Patologie uroginecologiche

PATOLOGIE UROGINECOLOGICHE
Gli organi pelvici sono quelli contenuti all’interno del bacino e comprendono la vescica e
l’uretra, la vagina ,l’utero con annessi e ovaie, e il retto. Essi interagiscono tra di loro
durante la normale attività e un’alterazione di uno di questi, stante la stretta
vicinanza tra di loro, si ripercuote sulla funzione dell’altro. Così per esempio una
difficoltà di svuotamento del retto (defecazione ostruita) può comportare
un’incontinenza urinaria o un prolasso associarsi ad una difficoltà a fare la pipì o ad
andare di corpo. L’elemento anatomico che circonda e unisce strettamente tra di loro
tali organi è il pavimento pelvico, struttura muscolo connettivale costituita da:
• un muscolo di sostegno funzionale, l’elevatore dell’ano, che chiude inferiormente
il bacino e che, oltre a sostenere gli organi pelvici, con il suo movimento
determina la continenza urinaria e delle feci e permette l’attività sessuale;
• alcuni muscoli a funzione sfinteriale, come lo sfintere uretrale e quello anale,
fondamentali per il mantenimento della continenza
• numerosi legamenti, tra i quali spiccano: i legamenti sacrouterini, che appendono
l’utero al sacro ed i legamenti pubo uretrali e cardinali che contribuiscono a
mantenere la stabilità degli organi pelvici.
Un’alterazione di una di tali strutture può determinare la perdita di una corretta
statica pelvica di quella struttura che a cascata tenderà a ripercuotersi su tutti gli
altri organi pelvici amplificandone il problema.
Per questo è necessario che esista una stretta collaborazione tra i vari specialisti di
tali organi (urologo, coloproctologo, ginecologo, fisiatra) perché quando si verifica una
malattia del pavimento pelvico, in maniera più o meno evidente, tutti gli organi ne sono
coinvolti.
L’incontinenza Urinaria
E’ definita come la incapacità a trattenere le urine.
Essa può essere la conseguenza di uno sforzo, come camminare, saltare , correre,
starnutire,tossire, ed allora si chiama
INCONTINENZA URINARIA DA
STRESS
In questo caso le perdite, almeno
inizialmente sono minime, poche gocce,
ma possono diventare molto importanti
Oppure essere conseguente ad una improvvisa voglia di fare la pipì che non può essere
trattenuta fino all’arrivo in bagno, ed allora viene definita
INCONTINENZA URINARIA DA
URGENZA
Ed essere caratterizzata da una
perdita di pipì incontrollata,talvolta in
notevole quantità
Abbastanza spesso le due forme
coesistono ed allora si parla di
INCONTINENZA URINARIA MISTA
Molto più raramente l’incontinenza è da rigurgito ed allora sottindende una patologia
più complessa nella quale ad essere alterata è l’innervazione o la muscolatura vescico
uretrale o esiste un restringimento del canale uretrale.
La diagnosi:
Accertamenti indispensabili:
➢ Esame obbiettivo
➢ Esami ematochimici (creatininemia)
➢ Esame delle urine con urinocoltura
➢ Diario minzionale
Accertamenti opzionali:
➢ Esame urodinamico
➢ Esame ecografico pelvico
➢ Cistoscopia
L’esame cistoscopico si effettua in anestesia locale con uno strumento flessibile e permette
di valutare la vescica e l’uretra dall’interno per escludere patologie come tumori, calcoli,
fistole etc
L’esame urodinamico si effettua ambulatoriamente attraverso l’inserimento di un sottile
catetere che attraverso l’uretra giunge in vescica e permette di valutare il comportamento di
uretra e vescica durante il riempimento e lo svuotamento della vescica
Il diario minzionale non è altro che una attenta raccolta oraria degli atti minzionali avvenuti
durante la giornata e degli eventuali episodi di incontinenza intercorsi
La terapia dell’incontinenza urinaria
Può essere :
riabilitativa Consiste nel rafforzare i muscoli e i
legamenti del pavimento pelvico con
esercizi specifici rivolti al
rafforzamento del pavimento pelvico per
far recuperare la capacità di trattenere
le urine in seguito a sforzi
chirurgica
!
Consiste nel posizionare un nastro di supporto sotto l’uretra attraverso una
piccola incisione vaginale. Tale nastro a seguito di sollecitazione (sforzo addominale come
tosse, salto etc,) sostiene l’uretra dando il modo al muscolo sfintere di impedire la perdita
urinaria o, a volte, di iniettare attorno all’uretra una sostanza che crea dei cuscinetti che
restringono un pò il canale uretrale
Il prolasso degli organi pelvici
Una perdita di tono
dei muscoli del
pavimento pelvico
( tra i quali il più
importante è il
muscolo elevatore
dell’ano, ampio
muscolo che chiude il
bacino e circonda gli
organi pelvici) con una
serie di fionde,
e dei legamenti che ne
fanno parte (in particola
modo il legamento
uterosacrale) comporta
un cedimento degli organi
contenuti nel bacino che
tendono a scivolare
all’esterno (erniare o
prolassare) attraverso il
canale vaginale.
Se a cedere è la vescica si formerà un Cistocele,
in caso invece sia l’utero a cedere si parlerà di prolasso dell’utero
o, nel caso esso sia stato tolto, di prolasso della volta vaginale,
o, in ultimo, se è il retto a fuoriuscire attraverso la vagina, si parlerà di rettocele.
All’inizio il prolasso può passare inosservato ma a volte può essere così importante che
uno o più organi pelvici risiedono stabilmente al di fuori della vagina comportando
importanti problemi di minzione e defecazione oltre che che di rapporti intimi.
All’inizio il sintomo dominante è un senso di peso e poi una tumefazione che si affaccia
dopo sforzi o prolungata stazione eretta dalla vagina. E’ anche possibile che il retto
scivoli fuori dell’ano a realizzare l’intussuscezione retto anale.
Diagnosi La diagnosi di prolasso vaginale si basa sull’ anamnesi e la visita uro-ginecologica. Nei
casi più gravi
possono essere
richiesti ulteriori
accertamenti come
una ecografia, una
TAC, un esame
urodinamico
L’esame urodinamico
viene eseguito, in
anestesia locale, come
unico
esame
diagnostico della
giornata del paziente. Spesso può essere preceduto da una raccolta di dati relativa alla abitudine
minzionale nella settimana precedente l’esame, mediante il compilazione di un questionario che
prende nome di carta flusso-pressione. In corso dell’esame urodinamico al paziente viene chiesto di
giungere nello studio medico con un grado di riempimento vescicale corrispondente ad uno stimolo
minzionale normale. L’esame inizia con una minzione libera in una comoda collegata ad un
computer che determina la portata della minzione:la uroflussimetria.
o una cistoscopia.
esame che prevede il controllo della vescica attraverso uno strumento collegato ad
una telecamera e ad una luce
TRATTAMENTO Il trattamento del prolasso vaginale dipende dalla causa che lo ha provocato e dalla
gravità dei sintomi. In molti casi la patologia peggiora gradualmente col tempo fino a
richiedere il trattamento chirurgico.
La terapia conservativa si basa su:
•Modifica dello stile di vita
•Esercitazione di contrazione della muscolatura pelvica (Esercizi di Kegel)
•Elettrostimolazione e biofeedback
•Impiego di pessari vaginali
I protocolli di riabilitazione possono variare a seconda del centro clinico di riferimento, in funzione
della posizione della paziente, della durata di ogni contrazione, dell’intervallo temporale tra le
singole contrazioni, dal numero di contrazioni per seduta terapeutica, dal numero di esercizi da
eseguire ogni giorno e dalla durata del programma di riabilitazione.
Queste tecniche possono essere accompagnate da sistemi di registrazione della forza muscolare
esercitata dalla paziente come i perineometri, i sistemi elettromiografici, ecografici o di
stimolazione faradica, i coni vaginali.
Alla base della efficacia di questi protocolli rimane la capacità della paziente di capire il corretto
uso dei muscoli perineali, la sua abilità di eseguire le contrazioni e la motivazione nel completare il
periodo di training previsto.
•Terapia ormonale sostitutiva. In menopausa i livelli ormonali subiscono una notevole
alterazione per cui, in rari casi, associare una terapia a base di estrogeni può aiutare a
migliorare la situazione locale della paziente
Chirurgia
Se il prolasso vaginale è di grado severo e continua a peggiorare nonostante l’ impiego
di trattamenti conservativi può richiedere la
terapia chirurgica.
Esistono diverse
tecniche disponibili a
seconda del tipo di
prolasso, la gravità
del problema e la
preferenza del
chirurgo.
L’ intervento
chirurgico di
correzione del
prolasso vaginale è
effettuato sotto
anestesia regionale o
generale e può
essere eseguito per
via laparoscopica (ossia
attraverso piccole
incisioni usando strumenti
chirurgici molto piccoli e
una telecamera connessa a
un sistema video molto
avanzato) o
per via addominale
(attraverso un'incisione
addominale)
o per via vaginale ( tramite la vagina). In alcuni
casi, invece che usare i propri tessuti per
supportare nuovamente gli organi pelvici si può
ricorrere, in centri selezionati e con grande
esperienza, al posizionamento di reti
che
generalmente vengono ben tollerate ma che
possono essere responsabili di specifihe
complicanze
Prevenzione E’ consigliabile per le donne che presentano un rischio aumentato di sviluppare un
prolasso svolgere regolarmente gli esercizi di contrazione del pavimento pelvico
(esercizi di Kegel), evitare di sollevare pesi e mantenere il peso forma.