GINECOLOGIA
A cura di Amilcare Spinapolice *
Il prolasso uterino ieri e oggi
eziologiche della “fuoriuscita dall’utero”.
Dopo la scuola ippocratica, fu Sorano di Efeso a trattare
questo argomento con conoscenza anatomiche più precise,
ma si deve all’arabo Albucasis la descrizione non solo
della patologia, ma anche della possibile terapia chirurgica.
Il grande chirurgo arabo nel “Tasrif”, monumentale opera
di chirurgia, farmacologia e psichiatria, propone per il
prolasso con scirro del collo, l’uso del cauterio o
l’escissione utilizzando per sutura un filo di seta cruda.
L’intraprendenza chirurgica del grande arabo fu un
episodio, poiché era difficile per quei tempi tentare
interventi chirurgici, nacquero così pessari di ogni foggia,
ne veniva descritta la forma e la modalità di utilizzo.
Ieri
Ambroise Parè, magnifica figura di ingegno
rinascimentale e, a buon diritto, considerato uno dei più
La ricerca storica è interessantissima sia per la ricchezza
grandi chirurghi della storia, descrive le alterazioni della
delle iconografie, sia perché testimone della evoluzione
statica uterina sia nella eziologia che nella terapia medica
del pensiero ginecologico.
e chirurgica ipotizzando persino l’intervento di isterectomia.
È risultato che gli antichi ritenevano l’utero capace di
Al capitolo XLVI del 23° libro, egli descrive la
vagare nel corpo. Tale convinzione è dovuta alla descrizione
sintomatologia:
“La donna avverte un dolore alle parti
che ne fa Platone nel “Timeo” (XLIV, b,cd):
cui la matrice è unita e attaccata, vale a dire ai fianchi,
“…e perciò l’organo genitale degli uomini,
ai lombi e all’osso sacro e può con le dita palpare un
naturalmente docile e imperioso, come animale sordo alla
tumore al collo della matrice; se questa è maggiormente
ragione spinto da furiose passioni si sforza di dominare
abbassata la si vede uscire dalla natura della donna come
su tutti: e per questa stessa cagione nelle donne la
una carne rosata di forma ovale… la donna proverà
cosiddetta matrice e la vulva somigliano a un animale
difficoltà ad andare di corpo e ad urinare, inoltre avverte
desideroso di fare figli, che, quando non produce frutto
nella natura pesantezza e un
per molto tempo dopo la stagione
grande disturbo che le impedisce
si affligge e si duole, ed errando
di camminare e praticare il gioco
qua e là per tutto il corpo e
di Venere”.
chiudendo i passaggi dell’aria e non
Nel capitolo successivo il
lasciando respirare, getta il corpo
Parè
descrive l’uso delle ventose
nelle più grandi angosce e genera
per
le
malposizioni, poi così
altre malattie di ogni specie…”
riporta
la terapia con pessari:
La concezione platonica fu poi
“Bisogna ungere il collo della
adottata da Ippocrate alla sua teoria
matrice e tutta la parte che da
sugli umori, gettando le basi del
questo fuoriesce con olio di giglio
pensiero ginecologico, influenzando
o burro fresco, grasso di gallina
tutti gli autori successivi. Infatti, il
e altri simili cose; poi spingendo
concetto della migrazione uterina
le dita la parte fuoriuscita sarà
è riportato sempre tra le cause © Istituto e Museo di Storia della Scienza
ncora oggi la patologia della statica uterina
occupa un posto percentualmente importante
nella pratica quotidiana del ginecologo, sia
come prassi chirurgica riparativa (colpoperineo
plastiche, interventi di sospensione), sia come chirurgia
demolitiva (colpoisterectomia). Una grande percentuale
di questo tipo di intervento viene eseguita per prolasso
genitale.
Dai dati attuali emerge quanto sia numericamente
rilevante questo tipo di patologia e l’importanza storica
che essa ha sempre avuto.
pugliasalute
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collocata in situ non con brusca
pressione ma un po’ alla volta con
l’aiuto di un panno fine…fatto ciò si
faranno fomenti con decotti di
sostanza astringente come il seguente:
corteccia di mela granata e di noce,
galle di cipresso, allume di rocca,
equiseto, berbero con acqua marziale,
sia fatto un decotto. Di questa sostanza
si farà anche una polvere per
cospargere le parti interessate; verrà
poi applicato un pessario di grossezza
media lungo otto nove dita circa…”.
L’innovazione più rivoluzionaria è però la descrizione
di un intrevento di estirpazione della matrice il giorno
dell’Epifania del 1575. Minuziosamente egli descrive la
storia clinica di una giovane donna abitante nel borgo di
Saint Germain des Prés che si confidò con il barbiere
chirurgo del borgo di nome Cristophe Monbeau. Ella sin
dal 1573 avvertiva tutti i sintomi del prolasso e il 27 dicembre
del 1574 assunse dell’antimonio che la fece vomitare
ripetutamente e con grandi sforzi. Il Parè fu chiamato il 6
gennaio del 1575 e insieme a Jacques Guillemeau, chirurgo
giurato di Parigi, e Antonio Du Vieux operò la paziente
decidendo di intervenire per gradi tanto che l’intervento
durò per due giorni. All’esame dei dottori Gaudin e Le
Fevre il pezzo fu giudicato essere la matrice. La donna
sopravvisse per tre mesi, poi morì di pleurite febbrile.
L’opera del grande chirurgo francese rimane un esempio
di capacità chirurgica.
Bisognerà aspettare l’800 prima che ci siano descrizioni
e innovazioni della terapia chirurgica. Vennero eseguite
varie tecniche fra cui ricordiamo l’obliterazione della vagina
di Vidal Dicassis (1856), la sutura delle grandi labbra di
Fricke (1833), Platt e altri, l’elitroraffia inferiore di Malgaigne
(1837), l’episioperineoraffia di Stolls (1859). Tutti questi
interventi non ebbero esito positivo tanto che difficilmente
le pazienti vi si sottoponevano. Il solco però era stato
tracciato.
La svolta si ebbe con James Simd che propose il
rimpicciolimento della parete vaginale anteriore per dare
un punto di appoggio alla vescica. Dopo molti tentativi per
chiudere la rima vulvare anche con mezzi chirurgici si
giunse all’intervento di Lefort che riesce per primo a
soddisfare le esigenze ottenendo un buon colpocleisi.
Si ricorse inoltre all’isterectomia sopravaginale con
accorciamento dei ligamenti larghi proposta da Jacobs e da
Regueu con fissazione del moncone cervicale all’angolo
inferiore della ferita addominale.
Cioppin nel 1867 eseguendo per la prima volta una
isterectomia vaginale aprirà la strada della modernità fino
a giungere ai collaudati interventi che oggigiorno vengono
ancora eseguiti nelle nostre sale operatorie.
Oggi
La statica pelvica è, quindi, il risultato dell’equilibrio
solidale dei tre organi pelvici maggiori: utero, vescica
e retto che, intimamente collegati tra di loro, partecipano
pugliasalute
alla dinamica del diaframma
pelvico attraverso i loro rapporti
con la vagina.
Il deterioramento
dell’insieme dei dispositivi che
regolano i rapporti tra questi
organi è alla base della etiologia
del prolasso nei diversi gradi,
cioè gli organi possono
“esternarsi” in maniera
anomala: quando a discendere
è il solo utero si ha il quadro
del prolasso uterino semplice, se invece, si accompagna
con una delle pareti vaginali, abbiamo il cistocele, se ad
essere interessati sono la vescica e la parete vaginale
anteriore, o il rettocele, se sono coinvolti la parete vaginale
posteriore ed il retto.
Quando l’utero discende gradualmente lungo
l’asse della vagina coinvolgendo la parete vaginale
stessa, si riconoscono vari gradi di prolasso uterino:
• I grado: la cervice è conservata ancora in vagina
ed affiora alla rima vulvare solo dopo uno sforzo;
• II grado: la cervice è visibile fuori della rima
vulvare ed è spesso ulcerata e congesta;
• III grado: il viscere uterino è completamente
esteriorizzato.
Complicanze
Il prolasso cronico causa “l’appiattimento” delle rughe
vaginali, l’epitelio si ispessisce e si cheratinizza. Compaiono
ulcerazioni, congestione e anche perdite ematiche causate
dalle ulcerazioni.
Il cistocele determina: un incompleto svuotamento
vescicale, causa, spesso, di cistiti recidivanti. Inoltre lo
stiramento degli ureteri derivante dalla trazione che viene
a crearsi può provocare patologie a carico dell’apparato
urinario assai gravi, quali l’idronefrosi e la dilatazione
degli ureteri.
Sintomatologia
I disturbi lamentati sono in genere legati alla riduzione
della qualità della vita.
• La stazione eretta produce la sensazione di “qualcosa
che scende come se si perdesse”;
• Lombalgia dovuta allo stiramento dei legamenti
utero sacrali, ma anche spesso al soprappeso;
• Sensazione di premito dovuta alla congestione
venosa pelvica e alla pressione che i visceri addominali
esercitano su un pavimento pelvico insufficiente;
• Aumentata frequenza della minzione dovuta, come
detto, all’incompleto svuotamento;
• Difficoltà alla defecazione;
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In generale, questo quadro sintomatologico, appare
gradatamente e più frequentemente con il cessare della
fertilità in cui i tessuti del tratto genitale iniziano a perdere
il loro trofismo per la carenza degli estrogeni.
Diagnostica
La diagnostica clinica è sufficiente per evidenziare un
prolasso uterino. Nei casi in cui vi è implicazione della
vescica è opportuno prima di proporre qualsiasi terapia
studiare l’angolo del collo vescicale per poter scegliere il
migliore intervento.
Terapia
Consiste nell’utilizzo di presidi protesici e nella chirurgia.
Presidi protesici: con questo termine intendiamo il
classico pessario da inserire in vagina per distenderne le
pareti ed impedire la fuoriuscita del viscere.
non sono mai molto grandi, si accompagna spesso alla
ricostruzione di tutta la statica vaginale completandolo con
la plastica vaginale anteriore e posteriore e nei casi in cui
è possibile, con una colpocleisi. Oggi è possibile eseguire
questo intervento in maniera combinata facendosi assistere
anche laparoscopicamente. In laparoscopia si eseguono i
primi tempi liberando il viscere dai suoi legamenti e si
prosegue poi l’intervento per via vaginale sotto controllo
laparoscopico.
Ma non sempre è d’obbligo sacrificare l’utero, la tecnica
di Manchester ad esempio corregge il prolasso senza
asportare l’organo in toto ma solo il collo e la tecnica di
Le Fort, oggi in via di abbandono per i progressi delle
tecniche anestesiologiche, prevede l’inglobamento dell’utero
con la chiusura della vagina a “canna di fucile”.
Esistono numerose varianti a questi interventi principali,
ma sono raramente eseguite; la maggior parte dei ginecologi,
grazie ai progressi della antibioticoterapia e delle metodiche
anestesiologiche, preferisce risolvere il problema del prolasso
con il sacrificio dell’utero mediante una colpoisterectomia.
Le complicanze in alcuni casi possono essere la
recidiva con prolasso della cupola vaginale.
Interventi per via addominale
Questa via di accesso per le riparazioni ha
indicazioni limitate che servono o a fissare un
“ancora alta”, mediante l’uso di benderelle, o a
riparare delle complicanze o recidive di un precedente
intervento per via vaginale.
Esempi di pessario
Le indicazioni a questo presidio sono:
• età fertile e desiderio di ulteriori
gravidanze;
• paziente inidonea all’atto chirurgico;
• come propedeutica all’intervento;
• scelta della paziente.
Le indicazioni principali a questa chirurgia sono:
Oggigiorno i pessari più utilizzati sono di polietilene
semirigido, che viene compresso tra le dita dell’operatore
ed introdotto in modo che ritorni circolare appoggiandosi
alle pareti vaginali impedendo, di fatto, la fuoriuscita
dell’utero.
La terapia chirurgica volta a correggere i difetti della
statica pelvica, è caratterizzata da una vasta tipologia di
interventi, a volte anche combinati tra loro, per cui molto
spesso il chirurgo sceglie in base alla propria esperienza ed
alle condizioni della paziente.
Bisogna distinguere gli interventi in base alla via di
accesso vaginale o addominale.
• prolasso associato a patologie uterine o
annessiali tali da richiedere la via alta;
• prolasso recidivante;
• prolasso con elitroce;
• prolasso associato ad incontinenza uterina;
• prolasso del moncone residuo dopo una
isterectomia sopracervicale;
• in tutti quei casi in cui la paziente rifiuta
la mutilazione vaginale.
* Dirigente dell’Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia
della Casa di cura privata Villa Serena
Bibliografia
Interventi per via vaginale
Trattamenti chirurgici del prolasso, Perniceni, Hattab, Engelmann,
E.M.C. 41825
Chirurgia ginecologica, Greenhill, Edizioni Piccin
Colpoisterectomia semplice
È l’intervento classico per la risoluzione di un prolasso
uterino, prevede l’asportazione dell’utero attraverso l’ostio
vaginale, in genere nei casi di prolasso le dimensioni uterine
pugliasalute
Ginecologia illustrata, Garrey –Hodge-Callander, Pensiero scientifico
editore
Chirurgia ginecologica conservativa, G.Candiani –M.Candiani,
Edizioni Masson
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