IL DISTURBO DA DEFICIT DI
ATTENZIONE ED IPERATTIVITA’
Neuropsichiatria infantile
Università degli Studi di Pavia
(ADHD)
Attention Deficit Hyperactivity Disorder
- disturbo ad esordio precoce (prima dei 7 anni)
- caratterizzato da iperattività-impulsività
e/o disturbo dell’attenzione
- non riferibile ad altri disturbi mentali
- presente da almeno 6 mesi
- si manifesta in diversi contesti (almeno due)
- determina una significativa compromissione
funzionale
Quanti sono i bambini con ADHD ?
La prevalenza del disturbo viene calcolata nel
•3-4% dei bambini in età scolare
• In pratica è verosimile che in una classe di
trenta bambini almeno uno di essi presenti il
disturbo
• Il disturbo appare da 6 a 8 volte più frequente
nei maschi che nelle femmine
• Nel 20-30% dei casi vi è una familiarità positiva
•
Iperattività
-
Incapacità di star fermi (movimenti delle
mani e dei piedi, impossibilità a star seduti)
- Attività motoria spesso incongrua
e afinalistica
- Gioco rumoroso e disorganizzato
- Eccessive verbalizzazioni
- Sentimenti soggettivi di irrequietezza
(adolescenti ed adulti)
- Limitate possibilità di inibizione motoria
Disattenzione
- Difficoltà a mantenere l’attenzione sui
compiti scolastici o le attività di gioco
- Facile distraibilità per stimoli banali
- Difficoltà ad organizzarsi nelle diverse
attività quotidiane
- Rapidi passaggi da un’attività all’altra
- Difficoltà nel seguire un discorso
- Evitamento di attività che richiedono
sforzo mentale protratto
Impulsività
- Difficile controllo sui propri comportamenti
- Incapacità a differire la risposta automatica
ad uno stimolo (es. una domanda)
- Difficoltà ad attendere il proprio turno
- Tendenza ad interrompere gli altri e ad
essere invadenti
- Scarsa capacità di riflessione
- Difficoltà nel valutare le conseguenze delle
proprie azioni
I principali sistemi classificativi forniscono
criteri precisi per porre la diagnosi di ADHD
ma differiscono tra loro in quanto:
il DSM IV (American Psychiatric Association)
permette di distinguere tre forme cliniche:
a) iperattiva-impulsiva;
b) inattentiva;
c) combinata
mentre
l’ICD 10 (World Health Organization) prevede solo
la forma combinata
Criteri (DSM IV) per l’ADHD
Sei (o più) dei seguenti sintomi di disattenzione sono
persistiti per almeno 6 mesi con un’intensità che provoca
disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo:
Disattenzione
a) spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette
errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre
attività.
b) spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione nei compiti o nel gioco
c) spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente
d) spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti
scolastici, le incombenze o i doveri sul posto di lavoro (non a causa
di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni)
e) spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti o nelle attività
f) spesso evita, prova avversione o è riluttante a impegnarsi in compiti
che richiedono sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a
casa)
g) spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività
h) spesso è facilmente distratto da stimoli estranei
i) spesso è sbadato nelle attività quotidiane
Sei (o più) dei seguenti sintomi di iperattività-impulsività
sono persistiti per almeno 6 mesi con un’intensità che
causa disadattamento e contrasta con il livello di sviluppo:
Iperattività
a) spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia
b) spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in
cui ci si aspetta che resti seduto
c) spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui
ciò è fuori luogo (negli adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a
sentimenti soggettivi di irrequietezza)
d) spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo
tranquillo
e) è spesso “sotto pressione” o agisce come se fosse “motorizzato”
f) spesso parla troppo
Impulsività
g) spesso “spara” le risposte prima che le domande siano state completate
h) spesso ha difficoltà ad attendere il proprio numero
i) spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per es., si
intromette nelle conversazioni o nei giochi)
Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione
che causano compromissione erano presenti prima dei 7 anni di
età
Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due
o più contesti(per es.,a scuola(o al lavoro) e a casa)
Deve esservi un’evidente compromissione clinicamente
significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo
I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso
di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, di Schizofrenia, o
di un altro Disturbo Psicotico, e non risultano meglio attribuibili
a un altro disturbo mentale (per es. Disturbo dell’Umore,
Disturbo d’Ansia, Disturbo Dissociativo o Disturbo di
Personalità)
Nota per la codificazione Per i soggetti (specie adolescenti e
adulti) che al momento hanno sintomi che non soddisfano più
pienamente i criteri, si dovrebbe specificare “In Remissione
Parziale”
I SINTOMI CARATTERISTICI
Iperattività motoria
Impulsività
Inattenzione
causano spesso
Difficoltà relazionali
Difficoltà scolastiche
Bassa autostima
Disturbi del comportamento
Difficoltà relazionali
- Emarginazione da parte dei coetanei
- Scarse amicizie durature
- Tendenza all’isolamento
- Rapporti con bambini più piccoli o più
instabili
Difficoltà scolastiche
-Difficoltà a mantenere l’attenzione per tempi
prolungati
- Disturbo della memoria sequenziale
- Stile cognitivo impulsivo
- Deficit nei processi di controllo e
indirizzamento delle risorse cognitive
La conseguenza è un rendimento inferiore alle
potenzialità cognitive con effetti sul piano
emotivo-comportamentale
Bassa autostima
- Rimproveri, rifiuto sociale, insuccesso scolastico e
sportivo, ecc.
- Scarsa fiducia in sé stessi
- Sentimenti abbandonici
- Solitudine
- Demoralizzazione
- Rischio di un disturbo ansioso-depressivo o
di disturbi del comportamento
Disturbi del comportamento
- Comportamento negativista e provocatorio
- Crisi di collera
- Comportamento arrabbiato o rancoroso
- Comportamento dispettoso o vendicativo
- Frequenti litigi con gli adulti
- Incapacità di rispettare le regole
- Sistematica violazione delle regole sociali
- Aggressioni a persone o animali
- Distruzioni di proprietà
- Frodi o furti
ADHD in età prescolare
- Massimo grado di iperattività
- Comportamenti aggressivi
- Crisi di rabbia
- Litigiosità, provocatorietà
- Assenza di paura, condotte pericolose,
incidenti
- Disturbo del sonno
ADHD in età scolare
- Comparsa di sintomi cognitivi (disattenzione,
impulsività)
- Difficoltà scolastiche
- Possibile riduzione della iperattività
- Evitamento di compiti prolungati
- Comportamento oppositivo-provocatorio
ADHD in adolescenza
(possibili evoluzioni)
- 35%: superamento dei sintomi, prestazioni
scolastiche talvolta inferiori ai controlli.
- 45%: permanenza della sindrome, frequente
attenuazione
della
componente
iperattiva,
crescente compromissione emotiva (depressivoansiosa) e sociale
- 20%: permanenza della sindrome, disturbi
comportamentali di adattamento sociale
ADHD in adolescenza
(quadri clinici)
- Disturbo dell’attenzione: difficoltà
scolastiche e di organizzazione della vita
quotidiana (programmazione)
- Riduzione del comportamento iperattivo
ma sensazione soggettiva di irrequietezza
- Instabilità scolastica, lavorativa, relazionale
- Condotte pericolose
- Disturbi depressivo-ansiosi
ADHD in età adulta
-Difficoltà di organizzazione nel lavoro
(strategie per il disturbo attentivo)
- Intolleranza di vita sedentaria
- Condotte rischiose
- Rischio di marginalità sociale
Bassa autostima, tendenza all’isolamento sociale,
vulnerabilità psicopatologica
La diagnosi di ADHD è clinica
• deve essere formulata nell’ambito di una
valutazione globale del bambino e del suo ambiente
(famiglia)
• si basa sulla raccolta di informazioni da fonti
multiple (i genitori e gli insegnanti), sull’intervista
del bambino (DICA-R) e sull’osservazione diretta
• non può basarsi solo sui questionari (es. Conners) e
i test neuropsicologici
I questionari di Conners
(genitori e insegnanti)
sono però un importante complemento
diagnostico in quanto consentono:
la quantificazione del disturbo
il monitoraggio dei sintomi
la valutazione della risposta ai trattamenti
La valutazione neuropsicologica
• Test delle campanelle modificato (attenzione)
• Continuous Performance Test (attenzione)
• WCST (funzioni esecutive)
• Torre di Hanoi (strategie cognitive)
• WISC-R (cifrario, memoria di cifre, aritmetica)
• Apprendimenti scolastici
Consente una precisa definizione
delle componenti cognitive alterate
(sebbene non abbia di per sé valore diagnostico)
I quadri clinici e neuropsicologici sono
infatti interpretabili come alterazioni di
3 componenti cognitive fondamentali
sistema
attentivo di
allerta
reazione a
nuovi stimoli
funzioni
esecutive
sistema
attentivo di
orientamento
focalizzazione
su particolari
obiettivi
capacità di selezionare la risposta adeguata e di inibire quella
errata, di individuare il problema, definire l’obiettivo, formulare e
monitorare l’esecuzione di un piano, valutarne il risultato
Capacità compromesse
retrospezione
• previsione
• preparazione e imitazione di comportamenti
complessi
• autoregolazione del livello di attenzione e della
motivazione
• scomposizione di comportamenti osservati e
ricomposizione in nuovi comportamenti finalizzati
• freno alle reazioni immediate
• controllo del proprio comportamento
•
Eziopatogenesi
alterazioni volumetriche e funzionali a carico
della corteccia prefrontale e dei gangli della
base (strutture implicate nelle funzioni esecutive
ed attentive)
• in
quelle stesse regioni vi è una maggior
espressione di trasportatori e recettori per la
dopamina
che
funzionano
in
maniera
quantitativamente differente rispetto ai soggetti
normali
•
Numerose ricerche dimostrano che
l’ADHD è un disturbo neurobiologico
ma in molti casi la causa del
disturbo o la “slatentizzazione” di una
predisposizione organica vanno invece ricercate
tra fattori di tipo psicosociale:
• contesto ambientale degradato o caotico
• condizioni educative incongrue
• inadeguatezza scolastica
• psicopatologia
o conflittualità in famiglia
incapacità di contenimento
I sintomi dell’ADHD si collocano in un
continuum tra normalità e patologia
• problema
“tipico”
della
psicopatologia
dell’infanzia (A. Freud)
•difficile stabilire una soglia di rilevanza clinica in
quanto legata alla specificità del contesto socioculturale considerato
•non mette in dubbio la validità nosografica della
sindrome
• deve sempre far riflettere il clinico prima di
porre una diagnosi ed avviare un trattamento
Bisogna escludere
disturbi neuroevolutivi
• Disturbi sensoriali (visivi, uditivi)
• Disturbi del linguaggio
• Disturbi specifici di apprendimento
• Livello intellettivo “borderline”
• Ritardo mentale
Bisogna effettuare una corretta
diagnosi differenziale “psicopatologica”
I sintomi dell’ADHD possono essere
individuati in diversi altri disturbi psichiatrici:
•Disturbo oppositivo-provocatorio
•Disturbo della condotta
•Disturbi dell’umore (depressione, distimia, mania)
•Disturbi d’ansia
•Sindrome di Tourette
•Disturbi pervasivi dello sviluppo
Come si possono aiutare
i bambini con ADHD ?
Interventi psicoeducativi
modificare il comportamento
e insegnare l’autocontrollo
Tecniche comportamentali messe in atto in
situazioni di gioco e in attività scolastiche:
• problem
solving (riconoscere il problema,
generare soluzioni alternative, pianificare la
risoluzione)
• autoistruzioni verbali (guida alla soluzione di
situazioni problematiche)
• riosservazione
delle
proprie
esperienze
(esprimere risposte alternative adeguate al
contesto)
In ogni contesto è importante:
dare immediate informazioni di ritorno
(feedback) sull’accettabilità dei comportamenti
• dispensare rinforzi sociali o materiali in
risposta ai comportamenti positivi
• ignorare i comportamenti lievemente negativi
• usare comandi diretti, precisi e semplici
• prendere provvedimenti coerenti e costanti per
i comportamenti inappropriati
•
Terapia farmacologica
insonnia,
inappetenza,
gastralgie,
cefalea,
vertigine,
ritardo
di crescita
e tics
Metilfenidato*
0.2-1.5
mg/kg/d
(3somm)
Pemolina*
60-100 mg/die
(1 somm)
Desamfetamina*
0.1-0.4 mg/die
preferibile in
soggetti
epilettici
anoressia
più marcata
ed
epatotossicità
Responders tra il 73% e il 94%
* non disponibili in Italia
Altri farmaci
Antidepressivi triciclici
imipramina, clorimipramina, nortriptilina:
dosaggio: 10-150 mg/die
utili in soggetti ansiosi e depressi
Responders tra il 68% e l’83%
• Clonidina:
dosaggio: 3-5 g/kg/die
indicata se tic o m. di Gilles de la Tourette
• Aloperidolo:
dosaggio: 0.25-0.50 mg/die (iniziali)
•
Come si può gestire correttamente
un paziente affetto da ADHD ?
iniziando con una diagnosi corretta dopo una
valutazione globale del bambino e del suo
ambiente
• coinvolgendo i genitori, gli insegnanti e lo stesso
bambino nella messa a punto del programma
terapeutico
• utilizzando
un approccio multimodale che
combina interventi psicosociali con terapie
mediche
• individualizzando l’intervento sulla base dei
sintomi più severi e dei punti di forza del
bambino
•
