Selezione e follow-up del paziente con desincronizzazione ventricolare: RUOLO DELL’ECOCARDIOGRAFIA Dott.ssa A.M. Larinto ASINCRONIA ELETTRICA = ASINCRONIA MECCANICA ? E C G DI SUPERFICIE L’attivazione elettrica ventricolare sull’ECG di superficie si compone della sommatoria vettoriale nel tempo e nello spazio di tutte le singole attivazioni elettrografiche regionali viste sul piano frontale e trasversale: come tale è poco sensibile e specifica per l’individuazione delle asincronie regionali di contrazione ventricolare. ECOCARDIOGRAFIA DI SUPERFICIE elevata sensibilità e specificità nell’individuazione delle asincronie ventricolari in quanto: 1: analizza la contrazione / rilasciamento quali “prodotto finito” dell’accoppiamento elettromeccanico. 2: consente un’esplorazione miocardica regionale. di tipo 3: si avvale di un’analisi “flussimetrica-doppler-temporale” dei flussi intra-cardiaci e delle strutture valvolari . 4: si completa con le “ tecniche doppler-tissutali” che consentono una precisa ubicazione spazio temporale della cinesi cardiaca regionale endo-miocardica . Assessment of CRT hemodynamic effects Systolic function parameters Ejection Fraction Fractional shortening Cardiac Output: (VTI x CSA x HR) Lv dP/dT max Assessment of CRT hemodynamic effects Diastolic function parameters Left Ventricular Filling Time Right Ventricular Filling Time E, A, E/A, DT Left IsoVolumic Relaxation Time Right IsoVolumic Relaxation Time Elements of Cardiac Dyssynchrony Atrioventricular Intraventricular Interventricular Cazeau, et al. PACE 2003; 26[Pt. II]: 137–143 Meccanismi Potenziali della Stimolazione I Meccanismo : La Stimolazione corregge la Contrazione Atrio - Ventricolare ► Ottimizza ► Riduce la sequenza di contrazione AV il rigurgito mitralico pre-sistole ► Migliora il contributo Atriale (precarico) al riempimento ventricolare ► Migliora il tempo di riempimento Meccanismi Potenziali della Stimolazione II Meccanismo : La Stimolazione ripristina la sincronia ventricolare La stimolazione ottimizza l’attivazione ventricolare ► Diminuisce il tempo di attivazione ► Aumenta la funzione di pompa ► Aumenta la funzione globale contrattile ► Riduce lo stress di parete locale ► ASINCRONIA ATRIO-VENTRICOLARE Ritardo di contrazione VENTRICOLARE rispetto agli atri: La sistole atriale “anticipa” e ne consegue: 1. Rigurgito mitralico telediastolico 2. Ridotto tempo di riempimento ventricolare Asincronia interventricolare ► Presente nel 13% dei pazienti con QRS <di 120 msec ► Assente nel 30% dei pazienti con QRS >di 150 msec GHIO e al. Eur.H J 2004 apr Asincronia intraventricolare Presente nel 30%-50% dei pazienti con QRS<di 120 msec Assente nel 30% dei pazienti con QRS>di 150 msec Ghio e al. Eur.H.J 2004 apr. Conseguenze del VCD Elettriche ► ► ► ► ► Incremento del tempo di preeiezione Ritardo interventricolare Durata maggiore della contrazione Incremento del tempo di rilassamento Riduzione del tempo di riempimento del VS Meccaniche ► ► ► ► Moto settale anormale Contrazione post-sistolica Decremento del picco + dP/dt Durata prolungata del rigurgito mitralico Che cosa dobbiamo aspettarci dopo CRT? ► Riduzione durata del QRS (?) ► Reverse remodeling ► Riduzione insufficienza mitralica ► Resincronizzazione meccanica Resincronizzazione efficace? Basale BV pacing Non basta . . . . . ASINCRONIA ATRIO-VENTRICOLARE E E A Long AVD E A Appropriate AVD A Short AVD CAZEAU S. Heart 2000;84:579 Ottimizzazione dell’intervallo AV: flusso transmitralico ► Razionale: Il riempimento diastolico spesso è ridotto con la dissincronia ventricolare a causa del prolungato intervallo PR e/o dell’aumentata durata della sistole Una corretta temporizzazione AV assicura la stimolazione biventricolare, permette un completo riempimento attivo, riduce il rigurgito mitralico presistolico e promuove la contrazione sincrona ventricolare ► Esperienza clinica: MUSTIC, MIRACLE, MIRACLE ICD e InSync III trial Meccanismi di azione della stimolazione biventricolare con ottimizzazione dell’intervallo AV ► Riduzione del rigurgito mitralico 1, 2, 3 ► Incremento del riempimento ventricolare 4, 5, 6 ► Miglioramento del dP/dt del VS 7, 8 1. Nishimura et al. J Am Coll Cardiol 1995;25: 281 2. Etienne et al. European Journal of Heart Failure 1999;1:61 [abstract] 3. Brecker et al. Lancet 1992;340:1308 4. Chatoor et al. PACE 1999; 22:906, [abstract] 5. Nishimura et al. J Am Coll Cardiol 1995;25: 281 6. Auricchio et al. PACE 1997;20:313 7. Kass et al. Circulation 1999;99:1567 8. Auricchio et al. Circulation 1999;99:2993 Normal RV ejection RV filling LV ejection IVCT LV filling IVRT LBBB RV ejection RV filling LV ejection IVCT LV filling IVRT Asincronia meccanica: ASINCRONIA INTERVENTRICOLARE ► ► Il ritardo nell’inizio della contrazione e del rilasciamento ventricolare Sn si traduce in un alterato movimento del setto interventricolare con anomala distribuzione del lavoro meccanico Asincronia meccanica: ► ASINCRONIA INTRAVENTRICOLARE ► Una contrazione ventricolare Sn coordinata dipende da una normale attivazione: se una regione è attivata prematuramente genera contrazione sia precoce che tardiva Calculation of Stroke volume based on Aortic VTI • Obtain Pulsed Wave Doppler of LVOT with several different sequential ventricular intervals • Select the largest VTI • CSA is assumed constant, therefore variations in SV is based on VTI alone pre Post-CRT Assessment of CRT hemodynamic effects Diastolic function parameters MPI Systolic function parameters Che cosa dobbiamo aspettarci dopo CRT? ► Riduzione ampiezza del QRS (?) ► Reverse remodeling ► Riduzione insufficienza mitralica ► Resincronizzazione meccanica Che cosa dobbiamo aspettarci dopo CRT? ► Riduzione ampiezza del QRS (?) ► Reverse remodeling ► Riduzione insufficienza mitralica ► Resincronizzazione meccanica Conseguenze di una sequenza anormale di attivazione del VS • Rigurgito Mitralico “Funzionale” • Meccanismi primari – Allargamento dell’anello mitralico – Disfunzione dell’apparato sub-valvolare – Anomalie nel moto regionale della parete VS – Modifica della forma VS (sfericità della camera) Kono. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1594-8 Boltwodd. Circulation 1983; 68: 498-508 Mitral regurgitation area RVP BiVP Paziente nonresponder ► Immediato - Mancanza appropriati criteri di selezione - Condizioni cliniche (inotropi e.v., Classe NYHA IV) - Etiologia ischemica - Malposizionamento elettrodo (vena target) - Mancata ottimizzazione A-V e/o V-V ► Tardivo - Aumento soglia di stimolazione (microdislocazione) - Macrodislocazione - Condizioni di aggravamento dello SC Che cosa dobbiamo aspettarci dopo CRT? ► Riduzione ampiezza del QRS (?) ► Reverse remodeling ► Riduzione insufficienza mitralica ► Resincronizzazione meccanica CICLO PRESSIONE/VOLUME Impianto Programmazione: • Detection / terapie anti-tachicardiche • Parametri stimolazione / mantenimento CRT • Ottimizzazione AV e VV Dimissione e programmazione Follow-up Dimissione e programmazione FU Follow-up ogni 3-6 mesi: Valutazione della diagnostica (% stimolazione ventricolare, eventi aritmici, trends scompenso cardiaco, istogrammi delle frequenze) • Eventuale variazione terapia farmacologica • Eventuale riprogrammazione • Eventuale ottimizzazione AV / VV Occorrenza di aritmie / interventi ICD Scompenso cardiaco Sì No CONCLUSIONI I ► L’ecocardiografia di superficie, assieme alla clinica del paziente è uno strumento fondamentale al follow-up della resinronizzazione cardiaca. ► Nelle sue varianti M-mode, B-mode, Doppler PW, CW, Color,Tissutale, fornisce numerosi parametri utili all’indicazione nonchè alla valutazione degli effetti della CRT. CONCLUSIONI II La metodica condiziona in maniera importante la diffusione dell’ indicazione alla CRT in quanto: è in grado di individuare i “responders” alla terapia prima dell’impianto; ► consente una programmazione ottimale dei parametri elettrici di resincronizzazione. ► offre una precisa valutazione quali-quantitativa dei risultati di performance miocardica. ►