27/05/2010 Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia - Sede di Napoli CORSO INTEGRATO SULLE “MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO” a.a. 2009-2010 2009 2010 II Semestre S Encefalopatie trasmissibili per contagio, da agenti convenzionali e non convenzionali D.ssa Cinzia Coppola ENCEFALOPATIE SPONGIFORMI TRASMISSIBILI (Malattie da Prioni) 1 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 Prions (S.B. Prusiner, Science 1982) “Small proteinaceous particles that resist inactivation by procedures that modify nucleic acids” The Prion Protein is the major and necessary component of prions Proteina Prionica Cellulare La sua funzione fisiologica non è chiara: - proteina i sinaptica i i iimplicata li nella ll trasmissione i i GABA GABAergica i - implicata nella sopravvivenza a lungo termine delle cellule di Purkinje - implicata nella regolazione del ritmo sonno/veglia - simile nella struttura alle SOD (Cu(Cu-Zn binding site) È certo t che h : - topi transgenici PrPnull si sviluppano normalmente e sono resistenti alla trasmissione della malattia - la reintroduzione del gene della PrP ristabilisce la suscettibilità ad ammalarsi 2 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 Glycidic chains GPI Cell--membrane Cell La Proteina Prionica È una sialo sialo--glicoglico-proteina È altamente conservata nei mammiferi È costitutivamente espressa in tutti i tessuti CellCellcytoplasm PrPC - Medesimo peso molecolare - Medesima sequenza aminoacidica - Medesima ancora GPI - Medesime catene glicidiche legati ai residui 181 e 197 -non è associata a malattia -non è associata all’infettività -è completamente digerita da PK 3% 42 % ß-foglietto α-elica PrPSc •È associata alla malattia •È associata all’infettività •È resistente a PK con produzione di un frammento 27-30 kDa con medesima capacità infettiva •Tende ad aggregarsi in strutture rodlike quando esposta ai detergenti 43 % 30 % ß-foglietto α-elica 3 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 Dr. Jekyll and Mr. Hyde: Hyde le malattie prioniche dipendono dalla struttura Il prione buono (PrPc)…. e quello cattivo (PrPsc) S. Prusiner, Premio Nobel per la Medicina 1997 4 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 Teoria o Ipotesi Prionica ------------• Procedure che inattivano gli ac. nucleici non alterano l’infettività • Procedure che modificano le proteine annullano l’infettività • La Proteina Prionica co-purifica con l’infettività • Anticorpi anti-PrP neutralizzano l’infettività • Mutazioni del gene della PrP sono associate alle forme ereditarie di malattia • L’ablazione del gene della PrP nei topi previene la malattia e la sua propagazione • L’omologia della struttura primaria tra la PrP del donatore infetto e la PrP dell’ospite è alla base della “barriera di specie” BARRIERA DI SPECIE Esiste una barriera alla trasmissione dell’infettività dovuta alla differente sequenza aminoacidica tra la PrPSc del donatore e la PrPC dell’ospite LLa formazione f i di un eterodimero t di PrP P PSc/P /PrP PC rappresenta t llo step t Sc intermedio nella formazione della nascente PrP Il 100% di analogia tra la PrPSc del donatore e la PrPC dell’ospite non è sufficiente a sostenere il processo di conversione e propagazione del prione L’eterodimero o o PrPSc/ PrPC non o è ssufficiente da so solo o alla C conversione della PrP La riuscita del processo necessita della partecipazione attiva di un fattore cellulare che riconosce alcuni residui della PrPC dell’ospite “Proteina X” 5 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 La conversione PrPC PrPSc È l’evento molecolare chiave delle malattie da prioni •Evento casuale o dovuto a mutazione somatica, nella forma sporadica •Evento indotto da PrPSc esogena nella forma iatrogena o trasmessa •Conseguenza dell’instabilità della PrP mutata, nella forma familiare Classificazione Malattie animali Scrapie (pecora e capra) Encefalopatia trasmissibile del visone Malattia cachettica del daino e dell’alce Encefalopatia spongiforme bovina Encefalopatia spongiforme felina Malattie umane Kuru (85%) Malattia di Creutzfeldt-Jakob sporadica Malattia di Creutzfeldt-Jakob familiare 15% Malattia di Gerstmann-Staussler-Sheinker Insonnia Fatale familiare Malattia di Creutzfeldt-Jakob iatrogena Nuova variante della malattia di Creutzfeldt-Jakob } 6 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 KURU Trasmissione delle Malattie da Prioni da Uomo a Uomo Modalità di trasmissione (N° di casi riportati) Periodo di Incubazione Trapianto di dura madre (>80) Strumenti inadeguatamente sterilizzati (?) Elettrodi Stereotassici (2) 1.3--17 1.3 0.6-2.2 0.61.3--1.8 1.3 Trapianti di Cornea (2) 1.3--1.5 1.3 Ormone della crescita e gonadotropine umane (>100) 4-19 Trasmissione di Kuru attraverso il cannibalismo rituale (diverse migliaia) Possibile esposizione alla BSE 4-40 o più ? 7 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 Creutzfeldt--Jakob disease Creutzfeldt age onset SEGNI CLINICI MAGGIORI NELLA MALATTIA DI CREUTZFELDT-JAKOB SPORADICA Deficit Cognitivi (demenza), incluse le anomalie psichiatriche e comportamentali Mioclonie Segni piramidali Segni cerebellari % 100 Segni extraextra-piramidali >80 >50 >50 >50 Deficit visivi corticali >20 Movimenti oculari anomali >20 Crisi epilettiche <20 Deficit sensitivi Disfunzione vestibolare Segni di motomoto-neurone inferiore Segni disautonomici <20 <20 <20 <20 8 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 Creutzfeldt--Jakob disease Creutzfeldt EEG Onde lente (2-3 Hz) ed aguzze in complessi periodici Proteina 14.3.3 1. Liquor Pz CJD 2. Liquor Pz encefalopatia virale 3. Liquor Pz controllo 9 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 RMI Creutzfeldt--Jakob disease Creutzfeldt Criteri Diagnostici I. Segni clinici 1. Demenza 2 Cerebellari o visivi 2. 3. Piramidali o extrapiramidali 4. mutismo acinetico II. Indagini 1. Pseudoperiodismo all’EEG 2. positività per la 14.3.3 nel liquor (in pz con una durata di malattia <2 aa aa)) 3. iperintensità del caudato e putamen o di almeno 2 regioni corticali (temporaletemporale-parietaleparietale-occipitale) occipitale) in DWI o FLAIR CJD probabile: probabile: 2 del I e almeno uno del II CJD possibile: possibile: 2 del I e durata <a 2 aa I. Zerr et al. Brain 2009: 132; 2659 2659––2668 10 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 Creutzfeldt--Jakob disease Creutzfeldt Spongiosi Western blot PrPSc Type 1 and type 2 in sporadic CJD 3F4 11 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 PrPSc-immunoistochimica a Focale Perivacuolare Diffuso Focale “a placche” Focale Perineuronale ALLARME BSE 12 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 Lancet 1996; 347: 921- 25 A new variant of Creutzfeldt Creutzfeldt--Jakob disease in the UK R G Will, J W Ironside, M Zeidler, S N Cousens, K Estibeiro, A Alperovitch, S Poser, M Pocchiari, A Hofman, P G Smith VARIANT CREUTZFELDT-JAKOB DISEASE CURRENT DATA (OCTOBER 2006) COUNTRY TOTAL NUMBER OF PRIMARY CASES (NUMBER ALIVE) TOTAL NUMBER OF SECONDARY CASES: BLOOD TRANSFUSION (NUMBER ALIVE) CUMULATIVE RESIDENCE IN UK > 6 MONTHS DURING PERIOD 19801980 1996 UK 162 (6) 2 (0) France 21 (2) - 164 1 Republic of Ireland 4 (1) - 2 Italy 1 (0) - 0 USA 2 (0) - 2 Canada 1 (0) - 1 Saudi Arabia 1 (1) - 0 Japan 1* (0) - 0 Netherlands 2 (1) - 0 Portugal 1 (1) - 0 Spain 1 (0) - 0 *the case from Japan had resided in the UK for 24 days in the period 1980-1996. 13 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 “New Variant CJD” vs sporadic CJD - Età media d’esordio nettamente inferiore (15 ai 50 anni) - Durata di malattia maggiore (4 a 40 anni) - Differente Diffe ente sintomatologia all all’eso esordio dio (dist (disturbi bi com comportamentali) o tamentali) - EEG EEG: assenza delle tipiche alterazioni - RMI RMI: iniziale e prevalente coinvolgimento del pulvinar talamico - Genetica Genetica: no mutazioni e omozigosi Met/Met al codone 129 del PRNP in tutti i casi segnalati - Neuropatologia Neuropatologia: peculiare pattern lesionale (placche floride) - Biochimica: Biochimica peculiare pattern elettroforetico della PrP estratta dal tessuto cerebrale 14 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 NUOVA VARIANTE DELLA MALATTIA DI CREUTZFELDT-JAKOB DIAGNOSI Immunoistochimica Placca Florida NUOVA VARIANTE DELLA MALATTIA DI CREUTZFELDT-JAKOB DIAGNOSI Western Blot PrP PrP--Sc tipo 3 15 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 Le infezioni del SNC e dei suoi involucri DEFINIZIONE DEI TERMINI USATI PER DESCRIVERE le infezioni del SNC e dei suoi involucri - Ascesso parameningeo parameningeo:: infezione purulenta epidurale o subdurale - Pachi Pachi--meningite: infiammazione della dura - Leptomeningite (meningite) (meningite): infiammazione delle leptomeningi (pia(piaaracnoide; sostanzialmente è un’infezione dello spazio subaracnoideo LCS) - Encefalite: infiammazione diffusa dell dell’encefalo encefalo - Ascesso cerebrale: raccolta purulenta localizzata nel parenchima cerebrale - Mielite: infiammazione del midollo spinale 16 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 Le infezioni del SNC e dei suoi involucri Diagnosi ASPETTI NEUROLOGICI - Meningiti: cefalea, confusione, dolore e rigidità nucale, deficit nervi cranici - Encefaliti: disturbi cognitivi + segni neurologici focali - Ascesso cerebrale: lesione espansiva con segni neurologici focali ALTRI ELEMENTI DIAGNOSTICI - febbre, malessere, dolori - lo studio per imaging può suggerire l’eziologia infettiva - ipercitosi, i it i iiperproteinorrachia, t i hi ttalora l iipoglicorrachia, li hi talora t l positività iti ità colturale, identificazione microscopica dell’agente causale, elevazione del titolo anticorpale identificazione dell’agente causale mediante diagnostica molecolare (PCR) - in casi di eccezionale difficoltà diagnostica: biopsia cerebrale (coltura, aspetto microscopico della reazione tissutale e/o dell’agente infettivo) 17 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 Le infezioni del SNC e dei suoi involucri Classificazione relativa alla localizzazione prevalente del processo infiammatorio: Polioencefalite: sostanza grigia encefalica (flogosi virale) L Leucoencefalite f lit : sostanza t bi bianca encefalica f li ((encefaliti f liti d demielinizzanti i li i ti disseminate postpost-vacciniche, postpost-esantematiche, postpost-infettive) Panencefalite: sia sostanza bianca che grigia encefalica (PESS) Meningite:: coinvolgimento dell’aracnoide e dello spazio subaracnoideo (raro Meningite della dura madre con formazione dell’ascesso pachimeningeo) MeningoMeningo-encefalite: simultaneo coinvolgimento di encefalo e meningi EncefaloEncefalo-mieliti: simultaneo coinvolgimento di encefalo e midollo spinale Nevrassite: coinvolgimento simultaneo di encefalo, midollo e meningi Le infezioni del SNC e dei suoi involucri Vie attraverso le quali gli agenti infettivi accedono al SNC: - Ematogena da altri siti (polmone, valvole cardiache, ascesso orale) - Estensione diretta da strutture craniche (seni paranasali, orecchio) - Ferite aperte – chirurgiche o traumatiche - Nervi periferici 18 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 Le MENINGITI MENINGITI PURULENTE (acute) Suscettibilità etàetà-dipendente ai differenti batteri: - Prematuri e neonati: E. coli e Streptococcus gruppo B - Bambini in età prescolare: H. influenzae - Bambini e giovani adulti (comunità): Neisseria meningitidis ("meningococcus") - Anziani: Streptococcus pneumoniae; - Immunodeficienti - Klebsiella o altri batteri "opportunisti" Patologia: - Essudato purulento nello spazio subaracnoideo che spesso si estende sopra p le convessità cerebrali - Tromboflebiti o vasculiti dei vasi meningei o penetranti possono portare ad infarti focali - Edema cerebrale - Coinvolgimento dei nervi cranici e spinali - Sequele Sequele:: idrocefalo, (fibrosi leptomeningea, ependimite granulare), infarti focali e danno assonale delle radici nervose 19 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 MENINGITI PURULENTE (acute) Sintomatologia 1) Esordio con segni e sintomi aspecifici (febbre, rachialgie diffuse, fotofobia) 2) Sindrome meningea atteggiamento antalgico (a cane di fucile) rigidità nucale e del dorso fino all’opistotono segni di Kernig Kernig,, Brudzinski, Brudzinski, Lasègue etc. 3) Sindrome da ipertensione endocranica cefalea - paralisi n.c. (III e IV) IV) vomito a getto - tensione della fontanella bregmatica (lattanti) bradicardia - compromissione dello stato di coscienza fino al coma papilla da stasi 20 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 L’esame del liquor nelle meningiti PURULENTE Meningiti purulente Neutrofili > 500 Proteinorrachia Glicorrachia > 50 mg/dl < 60% Colorazione di Gram positiva Pressione iniziale: spesso aumentata (vn < 150 mm H2O) MENINGITI PURULENTE (acute) RMI 21 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 MENINGITI PURULENTE Terapia d’attacco Età paziente Terapia antimicrobica 0-4 settimane Cefotaxime + Ampicillina 4-12 settimane tti Cefalosporine C f l i 3° 3° generazione g i +A Ampicillina i illi Cefalosporine 3° 3° generazione (+/ (+/-Ampicillina) o Ampicillina + Cloramfenicolo Cefalosporine 3° 3° generazione (+/ (+/-Ampicillina) 3 mesi mesi-- 18 anni 18--50 anni 18 > 50 anni Cefalosporine 3 3°° generazione + Ampicillina Immunodepressione Vancomicina + Ampicillina + Ceftazidime Fratture base cranica Cefalosporine 3° 3° generazione Traumi cerebrali, interventi nch. Vancomicina + Ceftazidime Shunt liquorali Vancomicina + Ceftazidime LEPTOMENINGITI GRANULOMATOSE sub sub--acute/croniche (meningite tubercolare) tubercolare) Secondarie ad infezione primaria, polmonare o intestinale Clinica - Esordio con cefalea cefalea, confusione mentale mentale, febbricola e alterazioni personalità - Andamento cronico progressivo - Segni di meningite basilare cronica - Coma e morte nel giro di settimane (senza terapia) Patologia - Essudato infiammatorio cronico (granulomatoso) soprattutto alla base dell’encefalo (cisterne della base, fessure silviane, troncotronco-encefalo, cisterna g il granuloma g può p essere necrotizzante magna), - L’infiammazione spesso si estende alla barriera piale fino a coinvolgere il parenchima cerebrale (può formare una massa lesionale o tubercoloma) - La fibrosi leptomeningea, il coinvolgimento delle radici nervose e la vasculite sono eventi comuni e responsabili di sequele come idrocefalo, neuropatie craniali ed infarti cerebrali. 22 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 L’esame del liquor nelle meningiti GRANULOMATOSE Meningite tubercolare Mononucleati < 500 Proteinorrachia Glicorrachia > 50 mg/dl < 60% Colorazione di Gram negativa LEPTOMENINGITI GRANULOMATOSE sub sub--acute/croniche (meningite tubercolare) RMI: meningo-encefalite tubercolare: meningite e granulomi parenchimali 23 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 MENINGITE ASETTICA (VIRALE) Usualmente un processo clinicamente lieve che può essere parte di una malattia virale sistemica Clinica: sindrome meningea meno grave che nelle forme purulente e granulomatose, a prognosi benigna Profilo LCS LCS:: - Pressione iniziale: normale - Conta cellulare: 20 20--1000 linfociti - Proteine: aumentate, spesso moderatamente - Glucosio: normale - Coltura: negativa ("asettica") per batteri, organismi virali difficili da identificare, eccetto che con PCR L’esame del liquor nelle meningiti ASETTICHE Meningiti virali Linfociti Proteinorrachia < 500 > 50 mg/dl Identificazione del DNA virale mediante PCR Colorazione di Gram: negativa 24 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 ASCESSO PURULENTO ASCESSO CEREBRALE - Clinicamente e radiologicamente la presentazione può mimare una neoplasia cerebrale - Fattori predisponenti: predisponenti: malattie congenite del cuore, cuore, infezioni polmonari croniche,, croniche - Sorgenti: Sorgenti: ematogena, ematogena, otogenica otogenica,, diretta (da infezioni pericraniche pericraniche), ), cavità orale e lesioni traumatiche - Organismi: Organismi: Streptococcus, Staphylococcus, e bacilli Gram negativi enterici (spesso anaerobi anaerobi)) Patologia: Patologia: - Embolo settico che da origine ad un nidus di cerebrite acuta - Infiammazione suppurativa localizzata e necrosi - Formazione di capsula fibrosa (collagene collagene)) dal tessuto di granulazione derivata da fibroblasti vascolari (capsula è più dura nelle aree maggiormente vascolarizzate, vascolarizzate, es.. corteccia es corteccia> >sostanza bianca bianca)) - Edema e gliosi del parenchima circostante - L’ascesso in espansione e l’edema possono portare all’erniazione (ipertensione endocranica)) endocranica - La rottura nello spazio subaracnoideo o nei ventricoli è spesso fatale ASCESSI EPIDURALE E SUBDURALE - Epidurale: Epidurale: estensione contigua di osteomielite (adiacente) o via ematogeno da infezioni distanti, in particolare nell’ascesso nell ascesso spinale epidurale - Subdurale (empiema): (empiema): spesso secondario a sinusite paranasale, può risultare in tromboflebite Subdurale (empiema) 25 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 ASCESSO CEREBRALE RMI Le ENCEFALITI 26 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 Encefaliti Encefaliti primitive Encefaliti secondarie 1. Encefaliti acute (virali) 1. Encefaliti virali da virus Herpes - da arbovirus - da rabbia - da d enterovirus i - herpes simplex - herpes zoster - cytomegalovirus da mixovirus 2. Encefaliti croniche o lente - virus influenzale - virus parotitico - Demielinizzanti Leucoencef. Multif. Progressiva da virus dell’epatite da mononucleosi infettiva - Infiammatorie Panencefaliti subacute sporadiche di h Panencefalite progressiva da rosolia AIDS-dementia complex 2. Da rickettsie 3. Da batteri (ascesso cerebrale) 4. Da spirochete (meningo-encefalite luetica) 5. Da protozoi (toxoplasmosi) 6. Da miceti (criptococcosi) 7. Encefaliti allergiche (post-vacciniche, postinfettive, etc) Encefaliti Classificazione sulla base del periodo di incubazione e decorso Acute SubSub-acute Croniche (Lente) Da virus,, batteri,, rickettsie,, p protozoi,, miceti Immunomediate allergiche Encefalite morbillosa sub-acuta Complesso AIDS-demenza ? Leucoencefalopatia multifocale progressiva, Panencefalite sclerosante di Van Bogart, Rabbia, Panencefalite progressiva da rosolia 27 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 Encefaliti La sintomatologia può considerarsi espressione di tre eventi patologici fondamentali: 1. stato infettivo 2 compromissione del parenchima cerebrale 2. 3. compromissione meningea, accessoria ma frequente ENCEFALITE ACUTA Usualmente virali (talvolta da Rickettsie) ASPETTI PATOLOGICI COMUNI - Moderata infiltrazione linfocitica meningea e perivascolare - Attivazione microgliale e formazione di noduli - Necrosi e perdita neuronale - neuronofagia - Inclusioni virali intranucleari e/o citoplasmatiche in alcune infezioni virali 28 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 ENCEFALITE ACUTA HERPES SIMPLEX VIRUS - Causata dal virus Herpes simplex tipo I - L’infezione latente dei gangli trigeminali è comune (herpes orooro-faciale) - E’ la p più comune encefalite acuta sporadica p - Encefalite acuta necrotizzante (spesso emorragica) e lieve meningite; l’edema può essere severo - Siti di predilezione: lobi temporali bilaterali, bilaterali, regioni orbitali, corteccia insulare, giro del cingolo e troncotronco-encefalo - Inclusioni intranucleari - Biopsia può confermare la diagnosi attraverso la coltura, l’istologia o immunoistochimica - La ricerca del DNA virale con PCR nel liquor è altamente sensibile - Acyclovir è una terapia relativamente efficace - La morte può sopraggiungere in 1-3 settimane - Sequele - spesso deficit neurologici severi dovuti all’estesa necrosi tissutale; il coinvolgimento dei lobi temporali spesso risulta in disordini della memoria e/o crisi epilettiche - L’infezione congenita causata da HSV tipo 2 produce una meningoencefalite ENCEFALITE ACUTA da HERPES SIMPLEX VIRUS RM: immagine coronale T1-pesata con m.d.c: diffusa captazione della corteccia temporale ed insulare bilaterale 29 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 HERPES ZOSTER (VARICELLA) Riattivazione di infezione latente dei gangli delle radici dorsali - Il virus risale attraverso le terminazioni nervose localizzate nel dermatomero corrispondente, fino al ganglio radicolare, nel quale l’infezione viene riattivata. - La sindrome sensitiva è molto dolorosa e può risultare in una eruzione vescicolare cutanea - Raramente R il virus i viaggia i i centripetamente i per causare una encefalomielite (usualmente in pazienti severamente immunocompromessi) ENCEFALITE ACUTA POLIOMIELITE (POLIOENCEFALOMIELITE) - Infezione da Poliovirus, virus enterico (stagionale – mesi estivi) - Sporadica o epidemica - Infezione enterica primaria seguita da infezione del SNC - Trasmissione al SNC per via ematica, alcuni ceppi sono neuronotropi - Estremamente rara dall’avvento del vaccino Patologia: Patologia: - Meningite lieve e diffusa - PMN, infiltrazione linfocitica e reazione microgliale nelle corna anteriori d l midollo del id ll spinale i l (predilezione ( dil i per i motoneuroni t i inferiori) i f i i) - Noduli microgliali, neuronofagia ed astrogliosi negli stadi avanzati - I nuclei motori del tronco, la corteccia precentrale, etc., sono coinvolti nei casi severi 30 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 INFEZIONI “OPPORTUNISTICHE” DEL SNC ENCEFALITE da CITOMEGALOVIRUS Infezione sporadica: - La più comune infezione opportunistica in AIDS; frequente anche nel trapianto d’organo - Può essere relativamente asintomatica, la corioretinite spesso è il problema più serio - Encefalite nodulare - noduli microgliali distribuiti random nell’encefalo - Inclusioni virali intranucleari con citomegalia Infezione congenita: - Infezione intrauterina in inapparente viremia materna - Infezione fetale precoce: malformazioni congenite - Infezione fetale tardiva : encefalite necrotizzante subacute con calcificazioni periventricolari (questa manifestazione può essere osservata nei pz. AIDS) - Trattata con ganciclovir INFEZIONI OPPORTUNISTICHE del SNC TOXOPLASMOSI (Toxoplasma gondii) - La più comune infezione protozoaria nell’occidente - L’infezione sistemica è comune nella p popolazione p generale ma usualmente è g asintomatica o causa solo lievi sintomi influenzali nei soggetti normali - La malattia del SNC usualmente si realizza nei soggetti con immunodeficienza; è frequente nell’AIDS immunodeficienza; - Lesioni multifocali nello studio per neuroimaging sono caratteristiche P Patologia: Patologia t l i : - Una cerebrite necrotizzante o lesioni multifocali con abbondanti microorganismi,, liberi (tachizoiti microorganismi tachizoiti)) o organizzati in cisti (bradizoiti bradizoiti)) - La risposta infiammatoria è variabile variabile;; PMNs e macrofagi sono molto rappresentati 31 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 INFEZIONI OPPORTUNISTICHE DEL SNC LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCALE PROGRESSIVA (PML) - Un’infezione da papovavirus (JC virus) usualmente occorrente in pazienti immunodeficienti o con tumori della serie linfoide (relativamente comune in AIDS) - Da infezione primaria o da riattivazione di infezione latente sistemica (l’infezione da JC virus è comune nella popolazione generale, ma la relativa malattia neurologica è rara) Patologia: - Il virus attacca l’oligodendroglia: focolai multipli di demielinizzazione - Particolarmente coinvolti gli emisferi cerebrali, ma non è esclusa la fossa cranica posteriore - La reazione infiammatoria è tipicamente scarsa - Gli oligodendrociti presentano inclusioni virali intranucleari - Gli astrociti reattivi spesso sono grandi e con nuclei pleiomorfi - Non esistono terapie efficaci e la morte sopraggiunge in 3 3--9 mesi dall’esordio, rari pazienti rispondono alla citosina arabinoside (AraC) 32 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 LEUCOENCEFALITE MULTIFOCALE PROGRESSIVA (PML) Clinica I sintomi sono espressione di sofferenza encefalica plurifocale plurifocale:: demenza progressiva, progressiva, emiparesi ed emianopsia sono le più frequenti manifestazioni RMI: lesioni multifocali della sostanza bianca con iperintensità del lobo frontale sn e nei lobi parietali bilaterali Panencefalite Sclerosante Subacuta Infezione morbillosa pregressa nella prima infanzia (in genere <2anni) Intervallo libero 7 anni Incidenza: 0.50.5-1:100,000 soggetti affetti da morbillo clinicamente manifesto 1:1,000,000 bambini vaccinati Agente causale: causale: virus del morbillo (elevato titolo Ab antianti-morbillo nel liquor e nel siero, dimostrazione del virus in colture di cellule cerebrali, presenza nei nuclei dei neuroni e cellule gliali di inclusioni eosinofile strutturalmente identiche al nucleonucleocapside del paramixovirus) PRIMO STADIO: esordio insidioso di irrequietezza irrequietezza,, riduzione rendimento scolastico,, disturbi attenzione scolastico attenzione.. SECONDO STADIO: contrazioni miocloniche arti e tronco, tronco, crisi epilettiche generalizzate,, movimenti involontari, generalizzate involontari, agnosia agnosia--afasia afasia--aprassia aprassia,, disturbi campimetrici campimetrici,, cecità corticale TERZO STADIO: demenza progressiva, progressiva, rigidità da decorticazione, decorticazione, iperreflessia con BBK bilaterale. bilaterale. La morte sopravviene entro l’anno, rare le forme che superano i 2 anni, rarissime quelle che durano 55-7 anni 33 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 Panencefalite Sclerosante Subacuta EEG: caratterizzato da raffiche parossistiche, periodiche 6-8/min. di onde lente ad elevato voltaggio spesso coincidenti con le mioclonie (“delta periodico”) RMI: pz in terzo stadio; oltre alla ll dilatazione dil t i ventricolare, ti l in i T2 sono presenti aree diffuse di iperintensità della sotanza bianca di entrambi gli emisferi AIDS--dementia complex AIDS - HIV infetta macrofagi e microglia ma non neuroni, neuroni, oligodendroglia ed astroglia - LL’aspetto aspetto neuropatologico principale è costituito da aggregati di macrofagi e cellule multinucleate nella sostanza bianca - Atrofia encefalica con perdita neuronale si realizza solo nelle fasi tardive Quadro clinico: clinico: esordio insidioso ed evoluzione progressiva di demenza sottocorticale deficit motilità oculare volontaria coniugata, atassia della marcia, incoordinazione motoria, aprassia, tetra--iperreflessia tetra iperreflessia,, ipertonia mista, segni di liberazione frontale, coma apallico e morte (durata malattia 2 2--6 mesi) 34 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 Neurosifilide Neurosifilide 35 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 Paralisi progressiva Tabe dorsale Meningo Meningo--radicolite cronica con secondaria degenerazione dei cordoni posteriori La sintomatologia: - Areflessia profonda, specie crurale - Ipotonia muscolare - Deficit sensibilità profonde - Atassia statica e dinamica (manovra di Romberg positiva) - Conservazione sensibilità superficiale tattile e dolorifica - Pupilla di Argyll-Robertson 36 scaricato da www.sunhope.it 27/05/2010 Neuroborrelliosi - Malattia di LYME Agente eziologico: borrelia bugdoferi (trasmessa dal morso di zecca) I stadio - eritema migrante cronico II stadio - infezione sistemica con interessamento del SNC (20%) III stadio – infezione persistente con frequente interessamento del SNC Nel II e III stadio la compromissione neurologica può essere isolata Il quadro classico di interessamento neurologico è la meningite asettica o meningoencefalite fluttuante con nevrite cranica o periferica Esiste anche una forma mielitica con tetraparesi La diagnosi è anamnestica e clinica: la certezza viene raggiunta sulla base della positività dei test sierologici specifici (Ab IgM e IgG anti-borrelia nel sangue e liquor) 37 scaricato da www.sunhope.it