Encefalopatie trasmissibili per contagio, da agenti convenzionali e

27/05/2010
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia - Sede di Napoli
CORSO INTEGRATO SULLE “MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO”
a.a. 2009-2010
2009 2010 II Semestre
S
Encefalopatie trasmissibili per
contagio, da agenti convenzionali
e non convenzionali
D.ssa Cinzia Coppola
ENCEFALOPATIE SPONGIFORMI
TRASMISSIBILI
(Malattie da Prioni)
1
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27/05/2010
Prions
(S.B. Prusiner, Science 1982)
“Small proteinaceous particles that resist inactivation
by procedures that modify nucleic acids”
The Prion Protein is the major and necessary
component of prions
Proteina Prionica Cellulare
La sua funzione fisiologica non è chiara:
- proteina
i sinaptica
i
i iimplicata
li
nella
ll trasmissione
i i
GABA
GABAergica
i
- implicata nella sopravvivenza a lungo termine delle cellule di
Purkinje
- implicata nella regolazione del ritmo sonno/veglia
- simile nella struttura alle SOD (Cu(Cu-Zn binding site)
È certo
t che
h :
- topi transgenici PrPnull si sviluppano normalmente e sono
resistenti alla trasmissione della malattia
- la reintroduzione del gene della PrP ristabilisce la
suscettibilità ad ammalarsi
2
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27/05/2010
Glycidic chains
GPI
Cell--membrane
Cell
La Proteina Prionica
È una sialo
sialo--glicoglico-proteina
È altamente conservata nei
mammiferi
È costitutivamente espressa in
tutti i tessuti
CellCellcytoplasm
PrPC
- Medesimo peso molecolare
- Medesima sequenza aminoacidica
- Medesima ancora GPI
- Medesime catene glicidiche legati
ai residui 181 e 197
-non è associata a malattia
-non è associata all’infettività
-è completamente digerita da PK
3%
42 %
ß-foglietto
α-elica
PrPSc
•È associata alla malattia
•È associata all’infettività
•È resistente a PK con produzione di
un frammento 27-30 kDa con
medesima capacità infettiva
•Tende ad aggregarsi in strutture rodlike quando esposta ai detergenti
43 %
30 %
ß-foglietto
α-elica
3
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27/05/2010
Dr. Jekyll and Mr. Hyde:
Hyde
le malattie prioniche dipendono dalla
struttura
Il prione buono (PrPc)…. e quello cattivo (PrPsc)
S. Prusiner, Premio Nobel per
la Medicina 1997
4
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27/05/2010
Teoria o Ipotesi Prionica
------------• Procedure che inattivano gli ac. nucleici non alterano
l’infettività
• Procedure che modificano le proteine annullano
l’infettività
• La Proteina Prionica co-purifica con l’infettività
• Anticorpi anti-PrP neutralizzano l’infettività
• Mutazioni del gene della PrP sono associate alle forme
ereditarie di malattia
• L’ablazione del gene della PrP nei topi previene la malattia
e la sua propagazione
• L’omologia della struttura primaria tra la PrP del donatore
infetto e la PrP dell’ospite è alla base della “barriera di
specie”
BARRIERA DI SPECIE
Esiste una barriera alla trasmissione dell’infettività dovuta alla
differente sequenza aminoacidica tra la PrPSc del donatore e la
PrPC dell’ospite
LLa formazione
f
i
di un eterodimero
t di
PrP
P PSc/P
/PrP
PC rappresenta
t llo step
t
Sc
intermedio nella formazione della nascente PrP
Il 100% di analogia tra la PrPSc del donatore e la PrPC dell’ospite
non è sufficiente a sostenere il processo di conversione e
propagazione del prione
L’eterodimero
o
o PrPSc/ PrPC non
o è ssufficiente da so
solo
o alla
C
conversione della PrP
La riuscita del processo necessita della partecipazione attiva di un
fattore cellulare che riconosce alcuni residui della PrPC dell’ospite
“Proteina X”
5
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27/05/2010
La conversione
PrPC
PrPSc
È l’evento molecolare chiave delle malattie da prioni
•Evento casuale o dovuto a mutazione somatica,
nella forma sporadica
•Evento indotto da PrPSc esogena nella forma iatrogena
o trasmessa
•Conseguenza dell’instabilità della PrP mutata,
nella forma familiare
Classificazione
Malattie animali
Scrapie (pecora e capra)
Encefalopatia trasmissibile del visone
Malattia cachettica del daino e dell’alce
Encefalopatia spongiforme bovina
Encefalopatia spongiforme felina
Malattie umane
Kuru
(85%)
Malattia di Creutzfeldt-Jakob sporadica
Malattia di Creutzfeldt-Jakob familiare
15%
Malattia di Gerstmann-Staussler-Sheinker
Insonnia Fatale familiare
Malattia di Creutzfeldt-Jakob iatrogena
Nuova variante della malattia di Creutzfeldt-Jakob
}
6
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27/05/2010
KURU
Trasmissione delle Malattie da
Prioni da Uomo a Uomo
Modalità di trasmissione (N° di casi riportati)
Periodo di
Incubazione
Trapianto di dura madre (>80)
Strumenti inadeguatamente sterilizzati (?)
Elettrodi Stereotassici (2)
1.3--17
1.3
0.6-2.2
0.61.3--1.8
1.3
Trapianti di Cornea (2)
1.3--1.5
1.3
Ormone della crescita e gonadotropine umane
(>100)
4-19
Trasmissione di Kuru attraverso il cannibalismo
rituale (diverse migliaia)
Possibile esposizione alla BSE
4-40 o più
?
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27/05/2010
Creutzfeldt--Jakob disease
Creutzfeldt
age onset
SEGNI CLINICI MAGGIORI NELLA MALATTIA DI
CREUTZFELDT-JAKOB SPORADICA
Deficit Cognitivi (demenza), incluse le anomalie
psichiatriche e comportamentali
Mioclonie
Segni piramidali
Segni cerebellari
%
100
Segni extraextra-piramidali
>80
>50
>50
>50
Deficit visivi corticali
>20
Movimenti oculari anomali
>20
Crisi epilettiche
<20
Deficit sensitivi
Disfunzione vestibolare
Segni di motomoto-neurone inferiore
Segni disautonomici
<20
<20
<20
<20
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27/05/2010
Creutzfeldt--Jakob disease
Creutzfeldt
EEG
Onde lente (2-3 Hz) ed aguzze in complessi periodici
Proteina
14.3.3
1. Liquor Pz CJD
2. Liquor Pz
encefalopatia virale
3. Liquor Pz controllo
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27/05/2010
RMI
Creutzfeldt--Jakob disease
Creutzfeldt
Criteri Diagnostici
I. Segni clinici
1. Demenza
2 Cerebellari o visivi
2.
3. Piramidali o extrapiramidali
4. mutismo acinetico
II. Indagini
1. Pseudoperiodismo all’EEG
2. positività per la 14.3.3 nel liquor (in pz con una durata di malattia
<2 aa
aa))
3. iperintensità del caudato e putamen o di almeno 2 regioni corticali
(temporaletemporale-parietaleparietale-occipitale)
occipitale) in DWI o FLAIR
CJD probabile:
probabile: 2 del I e almeno uno del II
CJD possibile:
possibile: 2 del I e durata <a 2 aa
I. Zerr et al. Brain 2009: 132; 2659
2659––2668
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27/05/2010
Creutzfeldt--Jakob disease
Creutzfeldt
Spongiosi
Western blot
PrPSc Type 1 and type 2
in sporadic CJD
3F4
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27/05/2010
PrPSc-immunoistochimica
a
Focale Perivacuolare
Diffuso
Focale “a placche”
Focale Perineuronale
ALLARME BSE
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27/05/2010
Lancet 1996; 347: 921- 25
A new variant of Creutzfeldt
Creutzfeldt--Jakob disease in the UK
R G Will, J W Ironside, M Zeidler, S N Cousens, K Estibeiro, A
Alperovitch, S Poser, M Pocchiari, A Hofman, P G Smith
VARIANT CREUTZFELDT-JAKOB DISEASE
CURRENT DATA (OCTOBER 2006)
COUNTRY
TOTAL NUMBER OF
PRIMARY CASES
(NUMBER ALIVE)
TOTAL NUMBER OF
SECONDARY CASES:
BLOOD TRANSFUSION
(NUMBER ALIVE)
CUMULATIVE RESIDENCE
IN UK > 6 MONTHS
DURING PERIOD 19801980
1996
UK
162 (6)
2 (0)
France
21 (2)
-
164
1
Republic of Ireland
4 (1)
-
2
Italy
1 (0)
-
0
USA
2 (0)
-
2
Canada
1 (0)
-
1
Saudi Arabia
1 (1)
-
0
Japan
1* (0)
-
0
Netherlands
2 (1)
-
0
Portugal
1 (1)
-
0
Spain
1 (0)
-
0
*the case from Japan had resided in the UK for 24 days in the period 1980-1996.
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27/05/2010
“New Variant CJD” vs sporadic CJD
- Età media d’esordio nettamente inferiore (15 ai 50 anni)
- Durata di malattia maggiore (4 a 40 anni)
- Differente
Diffe ente sintomatologia all
all’eso
esordio
dio (dist
(disturbi
bi com
comportamentali)
o tamentali)
- EEG
EEG: assenza delle tipiche alterazioni
- RMI
RMI: iniziale e prevalente coinvolgimento del pulvinar talamico
- Genetica
Genetica: no mutazioni e omozigosi Met/Met al codone 129 del
PRNP in tutti i casi segnalati
- Neuropatologia
Neuropatologia: peculiare pattern lesionale (placche floride)
- Biochimica:
Biochimica peculiare pattern elettroforetico della PrP estratta dal
tessuto cerebrale
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27/05/2010
NUOVA VARIANTE DELLA MALATTIA DI
CREUTZFELDT-JAKOB
DIAGNOSI
Immunoistochimica
Placca Florida
NUOVA VARIANTE DELLA MALATTIA DI
CREUTZFELDT-JAKOB
DIAGNOSI
Western Blot
PrP
PrP--Sc tipo 3
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27/05/2010
Le infezioni del SNC e dei suoi involucri
DEFINIZIONE DEI TERMINI USATI PER DESCRIVERE
le infezioni del SNC e dei suoi involucri
- Ascesso parameningeo
parameningeo:: infezione purulenta epidurale o subdurale
- Pachi
Pachi--meningite: infiammazione della dura
- Leptomeningite (meningite)
(meningite): infiammazione delle leptomeningi (pia(piaaracnoide; sostanzialmente è un’infezione dello spazio subaracnoideo LCS)
- Encefalite: infiammazione diffusa dell
dell’encefalo
encefalo
- Ascesso cerebrale: raccolta purulenta localizzata nel parenchima
cerebrale
- Mielite: infiammazione del midollo spinale
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27/05/2010
Le infezioni del SNC e dei suoi involucri
Diagnosi
ASPETTI NEUROLOGICI
- Meningiti: cefalea, confusione, dolore e rigidità nucale, deficit nervi
cranici
- Encefaliti: disturbi cognitivi + segni neurologici focali
- Ascesso cerebrale: lesione espansiva con segni neurologici focali
ALTRI ELEMENTI DIAGNOSTICI
- febbre, malessere, dolori
- lo studio per imaging può suggerire l’eziologia infettiva
- ipercitosi,
i
it i iiperproteinorrachia,
t i
hi ttalora
l
iipoglicorrachia,
li
hi talora
t l
positività
iti ità
colturale, identificazione microscopica dell’agente causale, elevazione
del titolo anticorpale identificazione dell’agente causale mediante
diagnostica molecolare (PCR)
- in casi di eccezionale difficoltà diagnostica: biopsia cerebrale (coltura,
aspetto microscopico della reazione tissutale e/o dell’agente infettivo)
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27/05/2010
Le infezioni del SNC e dei suoi involucri
Classificazione relativa alla localizzazione prevalente del processo
infiammatorio:
Polioencefalite: sostanza grigia encefalica (flogosi virale)
L
Leucoencefalite
f lit : sostanza
t
bi
bianca encefalica
f li ((encefaliti
f liti d
demielinizzanti
i li i
ti
disseminate postpost-vacciniche, postpost-esantematiche, postpost-infettive)
Panencefalite:
sia sostanza bianca che grigia encefalica (PESS)
Meningite:: coinvolgimento dell’aracnoide e dello spazio subaracnoideo (raro
Meningite
della dura madre con formazione dell’ascesso pachimeningeo)
MeningoMeningo-encefalite: simultaneo coinvolgimento di encefalo e meningi
EncefaloEncefalo-mieliti: simultaneo coinvolgimento di encefalo e midollo spinale
Nevrassite: coinvolgimento simultaneo di encefalo, midollo e meningi
Le infezioni del SNC e dei suoi involucri
Vie attraverso le quali gli agenti infettivi accedono al
SNC:
- Ematogena da altri siti (polmone, valvole cardiache, ascesso
orale)
- Estensione diretta da strutture craniche (seni paranasali,
orecchio)
- Ferite aperte – chirurgiche o traumatiche
- Nervi periferici
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27/05/2010
Le MENINGITI
MENINGITI PURULENTE
(acute)
Suscettibilità etàetà-dipendente ai differenti batteri:
- Prematuri e neonati: E. coli e Streptococcus gruppo B
- Bambini in età prescolare: H. influenzae
- Bambini e giovani adulti (comunità): Neisseria meningitidis
("meningococcus")
- Anziani: Streptococcus pneumoniae;
- Immunodeficienti - Klebsiella o altri batteri "opportunisti"
Patologia:
- Essudato purulento nello spazio subaracnoideo che spesso si estende
sopra
p le convessità cerebrali
- Tromboflebiti o vasculiti dei vasi meningei o penetranti possono
portare ad infarti focali
- Edema cerebrale
- Coinvolgimento dei nervi cranici e spinali
- Sequele
Sequele:: idrocefalo, (fibrosi leptomeningea, ependimite granulare),
infarti focali e danno assonale delle radici nervose
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27/05/2010
MENINGITI PURULENTE
(acute)
Sintomatologia
1) Esordio con segni e sintomi aspecifici (febbre, rachialgie diffuse,
fotofobia)
2) Sindrome meningea
atteggiamento antalgico (a cane di fucile)
rigidità nucale e del dorso fino all’opistotono
segni di Kernig
Kernig,, Brudzinski,
Brudzinski, Lasègue etc.
3) Sindrome da ipertensione endocranica
cefalea
- paralisi n.c. (III e IV)
IV)
vomito a getto
- tensione della fontanella
bregmatica (lattanti)
bradicardia
- compromissione dello stato
di coscienza fino al coma
papilla da stasi
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27/05/2010
L’esame del liquor nelle meningiti
PURULENTE
Meningiti
purulente
Neutrofili
> 500
Proteinorrachia
Glicorrachia
> 50 mg/dl
< 60%
Colorazione di
Gram positiva
Pressione iniziale: spesso aumentata (vn < 150 mm H2O)
MENINGITI PURULENTE
(acute)
RMI
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27/05/2010
MENINGITI PURULENTE
Terapia d’attacco
Età paziente
Terapia antimicrobica
0-4 settimane
Cefotaxime + Ampicillina
4-12 settimane
tti
Cefalosporine
C f l
i 3°
3° generazione
g
i
+A
Ampicillina
i illi
Cefalosporine 3°
3° generazione (+/
(+/-Ampicillina) o
Ampicillina + Cloramfenicolo
Cefalosporine 3°
3° generazione (+/
(+/-Ampicillina)
3 mesi
mesi-- 18 anni
18--50 anni
18
> 50 anni
Cefalosporine 3
3°° generazione + Ampicillina
Immunodepressione
Vancomicina + Ampicillina + Ceftazidime
Fratture base cranica
Cefalosporine 3°
3° generazione
Traumi cerebrali, interventi
nch.
Vancomicina + Ceftazidime
Shunt liquorali
Vancomicina + Ceftazidime
LEPTOMENINGITI GRANULOMATOSE
sub
sub--acute/croniche
(meningite tubercolare)
tubercolare)
Secondarie ad infezione primaria, polmonare o intestinale
Clinica
- Esordio con cefalea
cefalea, confusione mentale
mentale, febbricola e alterazioni personalità
- Andamento cronico progressivo
- Segni di meningite basilare cronica
- Coma e morte nel giro di settimane (senza terapia)
Patologia
- Essudato infiammatorio cronico (granulomatoso) soprattutto alla base
dell’encefalo (cisterne della base, fessure silviane, troncotronco-encefalo, cisterna
g
il granuloma
g
può
p essere necrotizzante
magna),
- L’infiammazione spesso si estende alla barriera piale fino a coinvolgere il
parenchima cerebrale (può formare una massa lesionale o tubercoloma)
- La fibrosi leptomeningea, il coinvolgimento delle radici nervose e la vasculite
sono eventi comuni e responsabili di sequele come idrocefalo, neuropatie
craniali ed infarti cerebrali.
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27/05/2010
L’esame del liquor nelle meningiti
GRANULOMATOSE
Meningite
tubercolare
Mononucleati
< 500
Proteinorrachia
Glicorrachia
> 50 mg/dl
< 60%
Colorazione di
Gram negativa
LEPTOMENINGITI GRANULOMATOSE
sub
sub--acute/croniche
(meningite tubercolare)
RMI: meningo-encefalite tubercolare: meningite e
granulomi parenchimali
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27/05/2010
MENINGITE ASETTICA
(VIRALE)
Usualmente un processo clinicamente lieve che può essere parte
di una malattia virale sistemica
Clinica: sindrome meningea meno grave che nelle forme
purulente e granulomatose, a prognosi benigna
Profilo LCS
LCS::
- Pressione iniziale: normale
- Conta cellulare: 20
20--1000 linfociti
- Proteine: aumentate, spesso moderatamente
- Glucosio: normale
- Coltura: negativa ("asettica") per batteri, organismi virali
difficili da identificare, eccetto che con PCR
L’esame del liquor nelle meningiti
ASETTICHE
Meningiti
virali
Linfociti
Proteinorrachia
< 500
> 50 mg/dl
Identificazione del
DNA virale mediante
PCR
Colorazione di
Gram: negativa
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27/05/2010
ASCESSO PURULENTO
ASCESSO CEREBRALE
- Clinicamente e radiologicamente la presentazione può mimare una neoplasia
cerebrale
- Fattori predisponenti:
predisponenti: malattie congenite del cuore,
cuore, infezioni polmonari
croniche,,
croniche
- Sorgenti:
Sorgenti: ematogena,
ematogena, otogenica
otogenica,, diretta (da infezioni pericraniche
pericraniche),
), cavità orale
e lesioni traumatiche
- Organismi:
Organismi: Streptococcus, Staphylococcus, e bacilli Gram negativi enterici (spesso
anaerobi
anaerobi))
Patologia:
Patologia:
- Embolo settico che da origine ad un nidus di cerebrite acuta
- Infiammazione suppurativa localizzata e necrosi
- Formazione di capsula fibrosa (collagene
collagene)) dal tessuto di granulazione derivata da
fibroblasti vascolari (capsula è più dura nelle aree maggiormente vascolarizzate,
vascolarizzate,
es.. corteccia
es
corteccia>
>sostanza bianca
bianca))
- Edema e gliosi del parenchima circostante
- L’ascesso in espansione e l’edema possono portare all’erniazione (ipertensione
endocranica))
endocranica
- La rottura nello spazio subaracnoideo o nei ventricoli è spesso fatale
ASCESSI EPIDURALE E SUBDURALE
- Epidurale:
Epidurale: estensione contigua di osteomielite (adiacente)
o via ematogeno da infezioni distanti, in particolare
nell’ascesso
nell
ascesso spinale epidurale
- Subdurale (empiema):
(empiema): spesso secondario a sinusite
paranasale, può risultare in tromboflebite
Subdurale (empiema)
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27/05/2010
ASCESSO CEREBRALE
RMI
Le ENCEFALITI
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27/05/2010
Encefaliti
Encefaliti primitive
Encefaliti secondarie
1. Encefaliti acute (virali)
1. Encefaliti virali
da virus Herpes
- da arbovirus
- da rabbia
- da
d enterovirus
i
- herpes simplex
- herpes zoster
- cytomegalovirus
da mixovirus
2. Encefaliti croniche o lente
- virus influenzale
- virus parotitico
- Demielinizzanti
Leucoencef. Multif.
Progressiva
da virus dell’epatite
da mononucleosi infettiva
- Infiammatorie
Panencefaliti subacute
sporadiche
di h
Panencefalite progressiva da
rosolia
AIDS-dementia complex
2. Da rickettsie
3. Da batteri (ascesso cerebrale)
4. Da spirochete (meningo-encefalite luetica)
5. Da protozoi (toxoplasmosi)
6. Da miceti (criptococcosi)
7. Encefaliti allergiche (post-vacciniche, postinfettive, etc)
Encefaliti
Classificazione sulla base del periodo di incubazione e decorso
Acute
SubSub-acute
Croniche
(Lente)
Da virus,, batteri,, rickettsie,, p
protozoi,, miceti
Immunomediate allergiche
Encefalite morbillosa sub-acuta
Complesso AIDS-demenza ?
Leucoencefalopatia multifocale progressiva,
Panencefalite sclerosante di Van Bogart,
Rabbia, Panencefalite progressiva da rosolia
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27/05/2010
Encefaliti
La sintomatologia può considerarsi espressione di tre
eventi patologici fondamentali:
1. stato infettivo
2 compromissione del parenchima cerebrale
2.
3. compromissione meningea, accessoria ma
frequente
ENCEFALITE ACUTA
Usualmente virali (talvolta da Rickettsie)
ASPETTI PATOLOGICI COMUNI
- Moderata infiltrazione linfocitica meningea e perivascolare
- Attivazione microgliale e formazione di noduli
- Necrosi e perdita neuronale - neuronofagia
- Inclusioni virali intranucleari e/o citoplasmatiche in alcune
infezioni virali
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ENCEFALITE ACUTA
HERPES SIMPLEX VIRUS
- Causata dal virus Herpes simplex tipo I
- L’infezione latente dei gangli trigeminali è comune (herpes orooro-faciale)
- E’ la p
più comune encefalite acuta sporadica
p
- Encefalite acuta necrotizzante (spesso emorragica) e lieve meningite; l’edema può
essere severo
- Siti di predilezione: lobi temporali bilaterali,
bilaterali, regioni orbitali, corteccia insulare, giro
del cingolo e troncotronco-encefalo
- Inclusioni intranucleari
- Biopsia può confermare la diagnosi attraverso la coltura, l’istologia o
immunoistochimica
- La ricerca del DNA virale con PCR nel liquor è altamente sensibile
- Acyclovir è una terapia relativamente efficace
- La morte può sopraggiungere in 1-3 settimane
- Sequele - spesso deficit neurologici severi dovuti all’estesa necrosi tissutale; il
coinvolgimento dei lobi temporali spesso risulta in disordini della memoria e/o crisi
epilettiche
- L’infezione congenita causata da HSV tipo 2 produce una meningoencefalite
ENCEFALITE ACUTA
da
HERPES SIMPLEX VIRUS
RM: immagine coronale T1-pesata con
m.d.c: diffusa captazione della corteccia
temporale ed insulare bilaterale
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27/05/2010
HERPES ZOSTER (VARICELLA)
Riattivazione di infezione latente dei gangli delle radici
dorsali
- Il virus risale attraverso le terminazioni nervose localizzate
nel dermatomero corrispondente, fino al ganglio radicolare,
nel quale l’infezione viene riattivata.
- La sindrome sensitiva è molto dolorosa e può risultare in
una eruzione vescicolare cutanea
- Raramente
R
il virus
i
viaggia
i
i centripetamente
i
per causare
una encefalomielite (usualmente in pazienti severamente
immunocompromessi)
ENCEFALITE ACUTA
POLIOMIELITE (POLIOENCEFALOMIELITE)
- Infezione da Poliovirus, virus enterico (stagionale – mesi estivi)
- Sporadica o epidemica
- Infezione enterica primaria seguita da infezione del SNC
- Trasmissione al SNC per via ematica, alcuni ceppi sono neuronotropi
- Estremamente rara dall’avvento del vaccino
Patologia:
Patologia:
- Meningite lieve e diffusa
- PMN, infiltrazione linfocitica e reazione microgliale nelle corna anteriori
d l midollo
del
id ll spinale
i l (predilezione
( dil i
per i motoneuroni
t
i inferiori)
i f i i)
- Noduli microgliali, neuronofagia ed astrogliosi negli stadi avanzati
- I nuclei motori del tronco, la corteccia precentrale, etc., sono coinvolti nei
casi severi
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27/05/2010
INFEZIONI “OPPORTUNISTICHE” DEL SNC
ENCEFALITE da CITOMEGALOVIRUS
Infezione sporadica:
- La più comune infezione opportunistica in AIDS; frequente anche nel trapianto
d’organo
- Può essere relativamente asintomatica, la corioretinite spesso è il problema più
serio
- Encefalite nodulare - noduli microgliali distribuiti random nell’encefalo
- Inclusioni virali intranucleari con citomegalia
Infezione congenita:
- Infezione intrauterina in inapparente viremia materna
- Infezione fetale precoce: malformazioni congenite
- Infezione fetale tardiva : encefalite necrotizzante subacute con calcificazioni
periventricolari (questa manifestazione può essere osservata nei pz. AIDS)
- Trattata con ganciclovir
INFEZIONI OPPORTUNISTICHE del SNC
TOXOPLASMOSI (Toxoplasma gondii)
- La più comune infezione protozoaria nell’occidente
- L’infezione sistemica è comune nella p
popolazione
p
generale ma usualmente è
g
asintomatica o causa solo lievi sintomi influenzali nei soggetti normali
- La malattia del SNC usualmente si realizza nei soggetti con
immunodeficienza; è frequente nell’AIDS
immunodeficienza;
- Lesioni multifocali nello studio per neuroimaging sono caratteristiche
P
Patologia:
Patologia
t l i :
- Una cerebrite necrotizzante o lesioni multifocali con abbondanti
microorganismi,, liberi (tachizoiti
microorganismi
tachizoiti)) o organizzati in cisti (bradizoiti
bradizoiti))
- La risposta infiammatoria è variabile
variabile;; PMNs e macrofagi sono molto
rappresentati
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INFEZIONI OPPORTUNISTICHE DEL SNC
LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCALE PROGRESSIVA (PML)
- Un’infezione da papovavirus (JC virus) usualmente occorrente in pazienti
immunodeficienti o con tumori della serie linfoide (relativamente comune in
AIDS)
- Da infezione primaria o da riattivazione di infezione latente sistemica
(l’infezione da JC virus è comune nella popolazione generale, ma la relativa
malattia neurologica è rara)
Patologia:
- Il virus attacca l’oligodendroglia: focolai multipli di demielinizzazione
- Particolarmente coinvolti gli emisferi cerebrali, ma non è esclusa la fossa cranica
posteriore
- La reazione infiammatoria è tipicamente scarsa
- Gli oligodendrociti presentano inclusioni virali intranucleari
- Gli astrociti reattivi spesso sono grandi e con nuclei pleiomorfi
- Non esistono terapie efficaci e la morte sopraggiunge in 3
3--9 mesi dall’esordio,
rari pazienti rispondono alla citosina arabinoside (AraC)
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LEUCOENCEFALITE MULTIFOCALE PROGRESSIVA
(PML)
Clinica
I sintomi sono espressione di sofferenza encefalica plurifocale
plurifocale::
demenza progressiva,
progressiva, emiparesi ed emianopsia sono le più
frequenti manifestazioni
RMI: lesioni multifocali della sostanza bianca
con iperintensità del lobo frontale sn e nei
lobi parietali bilaterali
Panencefalite Sclerosante Subacuta
Infezione morbillosa pregressa nella prima infanzia (in genere <2anni)
Intervallo libero 7 anni
Incidenza:
0.50.5-1:100,000 soggetti affetti da morbillo clinicamente manifesto
1:1,000,000 bambini vaccinati
Agente causale:
causale: virus del morbillo (elevato titolo Ab antianti-morbillo nel liquor e nel
siero, dimostrazione del virus in colture di cellule cerebrali, presenza nei nuclei dei
neuroni e cellule gliali di inclusioni eosinofile strutturalmente identiche al nucleonucleocapside del paramixovirus)
PRIMO STADIO: esordio insidioso di irrequietezza
irrequietezza,, riduzione rendimento
scolastico,, disturbi attenzione
scolastico
attenzione..
SECONDO STADIO: contrazioni miocloniche arti e tronco,
tronco, crisi epilettiche
generalizzate,, movimenti involontari,
generalizzate
involontari, agnosia
agnosia--afasia
afasia--aprassia
aprassia,, disturbi campimetrici
campimetrici,,
cecità corticale
TERZO STADIO: demenza progressiva,
progressiva, rigidità da decorticazione,
decorticazione, iperreflessia con
BBK bilaterale.
bilaterale.
La morte sopravviene entro l’anno, rare le forme che superano i 2 anni, rarissime
quelle che durano 55-7 anni
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Panencefalite Sclerosante Subacuta
EEG: caratterizzato da raffiche parossistiche, periodiche 6-8/min. di onde lente
ad elevato voltaggio spesso coincidenti con le mioclonie (“delta periodico”)
RMI: pz in terzo stadio; oltre
alla
ll dilatazione
dil t i
ventricolare,
ti l
in
i
T2 sono presenti aree diffuse
di iperintensità della sotanza
bianca di entrambi gli emisferi
AIDS--dementia complex
AIDS
- HIV infetta macrofagi e microglia ma non neuroni,
neuroni,
oligodendroglia ed astroglia
- LL’aspetto
aspetto neuropatologico principale è costituito da aggregati di
macrofagi e cellule multinucleate nella sostanza bianca
- Atrofia encefalica con perdita neuronale si realizza solo nelle fasi
tardive
Quadro clinico:
clinico: esordio insidioso ed evoluzione progressiva di
demenza sottocorticale deficit motilità oculare volontaria
coniugata, atassia della marcia, incoordinazione motoria, aprassia,
tetra--iperreflessia
tetra
iperreflessia,, ipertonia mista, segni di liberazione frontale,
coma apallico e morte (durata malattia 2
2--6 mesi)
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Neurosifilide
Neurosifilide
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Paralisi progressiva
Tabe dorsale
Meningo
Meningo--radicolite cronica con secondaria
degenerazione dei cordoni posteriori
La sintomatologia:
- Areflessia profonda, specie crurale
- Ipotonia muscolare
- Deficit sensibilità profonde
- Atassia statica e dinamica (manovra di Romberg positiva)
- Conservazione sensibilità superficiale tattile e dolorifica
- Pupilla di Argyll-Robertson
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Neuroborrelliosi - Malattia di LYME
Agente eziologico: borrelia bugdoferi (trasmessa dal morso di zecca)
I stadio - eritema migrante cronico
II stadio - infezione sistemica con interessamento del SNC (20%)
III stadio – infezione persistente con frequente interessamento del SNC
Nel II e III stadio la compromissione neurologica può essere isolata
Il quadro classico di interessamento neurologico è la meningite asettica o meningoencefalite fluttuante con nevrite cranica o periferica
Esiste anche una forma mielitica con tetraparesi
La diagnosi è anamnestica e clinica: la certezza viene
raggiunta sulla base della positività dei test sierologici
specifici (Ab IgM e IgG anti-borrelia nel sangue e liquor)
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