MOD.07
COMUNE DI LATINA
Area Ambiente e Territorio
Servizio Ambiente - Ufficio Pubblicità
Via Cervone, 2
04100 L A T I N A
APPLICARE MARCA DA BOLLO
DA € 16,00
OGGETTO: RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER L’INSTALLAZIONE DI IMPIANTI
PUBBLICITARI TEMPORANEI.
Il sottoscritto _____________________________________________C.F.________________________________________
residente a __________________________________Via____________________________________________N°_______
in qualità di_____________________________ della Ditta/Società_____________________________________________
con sede a____________________________________Via____________________________________________N°_______
P.IVA__________________________________e-mail_______________________________________________________
Tel._________________________________________cell._____________________________________________________
Indirizzo P.E.C. ______________________________________________________________________________________
(Posta Elettronica Certificata)
Indicare i dati della ditta o del tecnico delegato a curare la pratica.
Ditta/Tecnico_________________________________________________________________________________________
Tel._____________________cell.______________________e-mail_____________________________________________
Indirizzo P.E.C. ______________________________________________________________________________________
(Posta Elettronica Certificata)
L’autorizzazione, tutte le comunicazioni ed eventuali avvisi cartacei, dovranno essere inviati a:
Cognome________________________________________ Nome_______________________________________________
Via________________________________________________________Città______________________CAP___________
Indirizzo P.E.C. ______________________________________________________________________________________
(Posta Elettronica Certificata)
CHIEDE DI ESSERE AUTORIZZATO AD INSTALLARE
1.
N°_____Striscione/i
Cartello/i di dimensioni di cm. _____ x cm. _____ come da bozzetto grafico a colori allegato.
2.
N°_____Striscione/i
Cartello/i di dimensioni di cm. _____ x cm. _____ come da bozzetto grafico a colori allegato.
3.
N°_____Striscione/i
Cartello/i di dimensioni di cm. _____ x cm. _____ come da bozzetto grafico a colori allegato.
4.
N°_____altro________________ di dimensioni di cm. _____ x cm. _____ come da bozzetto grafico a colori allegato.
5.
N°_____altro________________ di dimensioni di cm. _____ x cm. _____ come da bozzetto grafico a colori allegato.
6.
N°_____altro________________ di dimensioni di cm. _____ x cm. _____ come da bozzetto grafico a colori allegato.
Messaggio Pubblicitario______________________________________________________________________________
Periodo di Esposizione dal ____________________ al ____________________
ALLEGA
1.
QUIETANZA ORIGINALE DELLA TESORERIA COMUNALE ATTESTANTE IL VERSAMENTO DI EURO
30.99 A TITOLO DI DIRITTI DI ISTRUTTORIA. (OPPURE ATTESTAZIONE DEL VERSAMENTO SU C/C
N.12580049 INTESTATO AL SERVIZIO TESORERIA DEL COMUNE DI LATINA).
MOD.07
2.
DICHIARAZIONE DI VERIFICA STATICA E DI ANCORAGGIO A REGOLA D’ARTE IN CASO DI
ANCORAGGIO SU PONTEGGIO E/O CARTELLO PUBBLICITARIO DA CANTIERE.
DICHIARA DI ESSERE CONSAPEVOLE CHE
• l’autorizzazione verrà rilasciata fatti salvi i diritti di terzi e con obbligo di rimozione e ripristino dello stato dei
luoghi e delle cose.
• l’imposta sulla pubblicità, se dovuta, dovrà essere corrisposta contestualmente alla ricezione dell’autorizzazione,
per il tramite del concessionario del servizio di riscossione tributi DOGRE SRL, sita in Via Veio, 3 – Tel.
0773/603398.
• qualsiasi impianto pubblicitario installato senza aver ottenuto la necessaria autorizzazione comporterà le
sanzioni previste dall’art. 61 del regolamento sulla pubblicità e la rimozione degli impianti a spese del titolare
dell’attività.
Latina, lì __________________
IL RICHIEDENTE
_________________________
La presente istanza debitamente sottoscritta dal richiedente dovrà essere corredata da copia fotostatica del documento d’identità dello stesso
Via Cervone, 2 – Tel. 0773/410061 – e-mail: [email protected]
