emocoltura - Nephromeet

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S.O.C. Nefrologia, Dialisi e Nutrizione Clinica
Direttore VIGLINO Giusto
Via P. Belli, 26 – 12051 ALBA (CN)
0173-316579 - Fax 0173-316574
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EMOCOLTURA
MATERIALE NECESSARIO:
• Laccio emostatico
• Garze sterili
• Clorexidina alcolica al 70%
• Tintura di iodio all’1 o 2 % o povidone-iodio al 10%
• Set da prelievo sottovuoto tipo “vacutainer” o siringa da 20-30 ml con aghi di vario calibro
• Flaconi da emocoltura forniti dal laboratorio, aerobio + anaerobio o pediatrici
ISTRUZIONI PER LA RACCOLTA:
• Selezionare un punto diverso per ogni prelievo
• Non aspirare sangue da cateteri a permanenza a meno che non sia possibile reperire una
vena periferica o si sospetti una sepsi da catetere endovascolare
• Disinfettare accuratamente il sito di prelievo con alcool etilico o isopropilico per rimuovere
sporco e unto; applicare poi il disinfettante iodoforo a cerchi concentrici dall’interno verso
l’esterno. Se il paziente è allergico allo iodio, effettuare il secondo passaggio con alcool.
Lasciare asciugare per 1-2 minuti e non toccare più la vena; se necessita ripalparla, usare
guanti sterili. Dopo il prelievo, i residui di iodio andranno rimossi con alcool per evitare
irritazioni cutanee. (NB. L’inquinamento in questa fase della procedura è molto facile ed i
falsi positivi possono produrre aumenti del tempo di degenza, terapie non necessarie e
induzioni di resistenze batteriche)
• Prima dell’uso, controllare che i flaconi di brodocoltura non presentino segni
contaminazione quali intorbidamento, rigonfiamento o depressione del tappo; nel qual caso
eliminare il flacone.
• Disinfettare il setto di gomma dei flaconi con alcool (meglio non usare iodio) dopo aver
rimosso il copritappo metallico.
• Effettuare il prelievo. In particolare:
se si usa una siringa cambiare l’ago ed inoculare prima il flacone anaerobico. Non
necessita cambiare l’ago tra un flacone e l’altro. Ripartire il sangue tra i due flaconi
in parti uguali agitandoli poi per miscelare bene il sangue al terreno.
se si usa il set di prelievo Vacuteiner: introdurre l’ago in vena collegare al set di
prelievo prima il flacone per anaerobi, e lasciare defluire il sangue fino alla quantità
desiderata, scollegare il flacone ed agitare ripetere l’operazione con il flacone per
batteri aerobi
Identificare i campioni con l’etichettatura prevista, evitando accuratamente di coprire i codici a
barre già presenti sul flacone. Non applicare nessun oggetto sul tappo di gomma.
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TRASPORTO E CONSERVAZIONE
• In orario di accettazione (8-10) alla segreteria interna
• Fino alle ore 16 direttamente in batteriologia
• Nei giorni festivi dalle 8 alle 12 al settore DEA
• Oltre tale orario vanno conservati in reparto a temperatura ambiente e portati in laboratorio
il mattino seguente
Non vanno refrigerati, non vanno messi in incubatori o accanto a fonti di calore (i flaconi
attualmente in uso garantiscono, se conservati a temperatura ambiente, la sopravvivenza dei
microrganismi, fino a 72 ore ).
E’ imperativo segnare sempre sulla scheda di accompagnamento eventuali terapie antibiotiche,
il sospetto di endocardite o di etiologia da parte di germi cosiddetti difficili (v. sotto).
TEMPI DI PRELIEVO E MODALITÀ PER UNA CORRETTA GESTIONE DELL’ESAME
Tempi di prelievo
Il momento migliore per ottenere il campione è l’ora che precede il picco febbrile; tuttavia ciò è
raramente fattibile.
Pertanto si consigliano i seguenti protocolli di prelievo:
• Sospetta sepsi, meningite, osteomielite, polmonite, pielonefrite, artrite acuta batterica: 2-3
prelievi da siti diversi nei primi 30-60 minuti, prima di iniziare la terapia antibiotica
• Sospetta endocardite acuta: 3 prelievi da siti diversi nell’arco di 30-60 minuti prima di
iniziare la terapia.
• Sospetta endocardite subacuta: come per l’acuta, ripetendo eventualmente il giorno dopo.
• Febbre di origine sconosciuta: 2-3 prelievi ad almeno un’ora di distanza da vene diverse;
per 3 giorni consecutivi e, se possibile, due ulteriori campioni prima dell’atteso rialzo
febbrile
• Pazienti già in terapia antibiotica: 2 prelievi da siti diversi nell’arco di 30-60 minuti per tre
giorni consecutivi e lontano dalla dose del farmaco prescritto (cioè immediatamente prima
di quella successiva ).
Un solo prelievo non è sufficiente: può mancare di evidenziare una batteriemia intermittente e
rende difficile interpretare il significato clinico di certi isolamenti, possibili inquinanti.
Volume dei prelievi
E’ il fattore più importante per il recupero dei germi eventualmente presenti. E’ stato dimostrato
che un aumento da 2 a 20 ml. di campione aumenta il numero di colture positive del 30 al 50 %.
Una quantità eccessiva di sangue può d’altra parte alterare il corretto rapporto
sangue/brodocoltura necessario per minimizzare l’effetto di inibitori plasmatici della crescita
batterica. In generale si richiedono per bambini > 40 kg e adulti 10 ml per ogni flacone.
TEMPI DI RISPOSTA
Il laboratorio è tenuto a notificare telefonicamente al Curante la positività del campione con i
primi dati dell’indagine batterioscopica. In seguito verranno comunicati i risultati preliminari di
identificazione ed antibiogramma in attesa del referto definitivo.
I campioni negativi a tre giorni vengono refertati come “negativi dopo tre giorni di incubazione”
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e tenuti altri due giorni in incubazione; se vi è positivizzazione in questi ultimi due giorni, il
microrganismo in causa sarà indicato sotto la dicitura “incubazione prolungata”. Particolari
condizioni del paziente (es. antibioticoterapia, sospetta endocardite) o microrganismi
particolarmente esigenti (Brucella sp., Bartonella sp., batteri del gruppo HACEK, miceti, )
richiedono tempi di incubazione e quindi di risposta più lunghi, fino a 4 settimane.
INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI
La principale difficoltà nell’interpretazione dell’emocoltura è la sua possibile contaminazione
da parte della flora microbica cutanea, specialmente in caso di sospette endocarditi infettive, che
possono essere causate da microrganismi di origine cutanea. Questo problema può essere
superato da una meticolosa preparazione della cute con un agente battericida in modo da ridurre
la percentuale di contaminazioni in sede di prelievo.
I falsi positivi possono essere presuntivamente identificati in base a:
Criteri clinici:
decorso clinico atipico
assenza di leucocitosi o deviazione a sinistra
Criteri microbiologici:
- positività per flora polimicrobica
- positività tardiva per germi non a lenta crescita in assenza di terapia
- unico isolamento su più flaconi di un germe di origine cutanea
Il giudizio di vera positività deriva quindi da molteplici fattori che includono il numero di
giorni necessari alla positivizzazione del test, la presenza dello stesso germe in più campioni, i
dati clinici, la categoria del microrganismo.
Esiste peraltro la possibilità di falsi negativi (batteriemie con colture negative), legata a:
Situazioni cliniche:
- pregressa terapia antibiotica (60% dei casi di falsi negativi)
- uremia
Alla presenza di cosiddetti microrganismi “difficili”:
- batteri del gruppo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium,
Eikenella, Kingella)
- streptococchi nutrionalmente varianti (tiolo o piridossale dipendenti)
- miceti
- Brucella sp, Nocardia sp, Bartonella sp
Germi che necessitano di terreni particolari loro specifici, diversi da quelli di
routine:
- Micobatteri
- Legionella sp
- Leptospira sp
- Borrelia sp
Alla presenza di microrganismi non coltivabili sui comuni terreni, ma che sono
evidenziabili solo tramite prove sierologiche, colture cellulari o tecniche
biomolecolari:
- Chlamydia sp
- Coxiella burneti e altre Rickettsie