Virus EBOLA

nuove emergenze infettivologiche…
anno 2014/2015
Paola Vitiello
U.O Malattie Infettive
Ospedale di circolo di
Busto Arsizio
DEFINIZIONE
MALATTIA INFETTIVA EMERGENTE
Agente infettivo recentemente identificato e
precedentemente sconosciuto che causa
problemi di sanità pubblica localmente e/o
internazionalmente
ESEMPI DI MALATTIE EMERGENTI
Virus dell’epatite C
identificato per la prima volta nel 1989.
Nella metà degli anni ’90 la prevalenza globale
stimata era del 3%
Virus dell’epatite B
identificato nel 1965.
La prevalenza di malati varia da oltre il 10% in
Asia allo 0,5% negli Stati Uniti e in Europa
settentrionale
DEFINIZIONE
MALATTIA INFETTIVA RI-EMERGENTE
Agente infettivo noto da tempo, ormai così
raro da non essere considerato più un
problema di sanità pubblica, ma che ad un
certo
punto
dimostra
un
aumento
significativo in incidenza o prevalenza nel
mondo.
MALATTIE INFETTIVE EMERGENTI
Source: NATURE; Vol 430; July 2004;
www.nature.com/nature
EMERGENZE E RIEMERGENZE
• Ebola
• Virus influenzali
• Mers
• Bourbon virus
EBOLA
Febbri emorragiche
non trasmesse da Artropodi
Virus
Hantavirus
Arenavirus
Filovirus
Patologia
Distribuzione
F.emorragica con sindrome
NE.Asia - Europa Nord-
renale (HFRS)
Centro-Orientale
Lassa
C. e CW. Africa
Junin
Argentina
Machupo
Bolivia
Marburg
Uganda, Zaire, Sudan,
Ebola
Zimbabwe, Gabon, S. Africa
Febbri emorragiche da Artropodi
Virus
alphavirus
flavivirus
Bunyaviridae
nairovirus
Patologia
Distribuzione
Febbre Chikungunya
SE.Asia
Dengue
ubiquitaria
Febbre gialla
Africa - S.America
F. di Kyasanur
India
F.emorragica di Omsk
ex URSS
F. di Rift valley
Africa (prev. EST)
F.emorragica Congo-
C-E.Africa - E.Europa -
Crimea
M.Oriente - CS. - SE.Asia
Virus Ebola-Tassonomia
• Il Virus Ebola appartiene alla
famiglia dei Filoviridae come il Virus
Marburg
• Il nome deriva dal latino "filo" =
filiforme, hanno infatti un insolita
morfologia, si presentano come
forme filamentose di lunghezza
variabile fino a 14.000 nm
• Esistono 5 ceppi fino ad oggi
identificati:
– Zaire
– Sudan
– Bundibugyo
– Tai Forest
– Reston
Virus EBOLA: le origini
Zaire
Ebola
River
Il virus di Ebola
Il fiume Ebola
La storia
ll 26 Agosto 1976 in Yambuku, una città nel nord dello Zaire,
un insegnante di 44 anni, tornato da una piccola escursione,
manifesta febbre elevata.
Il giorno dopo viene visitato da un medico che prescrive
chinino pensando ad una malaria.
Una settimana più tardi, compare vomito incontrollato,
diarrea , dispnea e una sindrome emorragica.
Muore 14 giorni dopo l'insorgenza dei sintomi.
Così inizia la prima epidemia di infezione da virus Ebola.
Sono state infettate 313 persone di cui 280
decedute.
(88%) sono
OUTBREAKS PASSATI E PRESENTI…
Dr. Gilles Van Cutsem, CROI 2015
Pregresse epidemie di Malattia da Virus Ebola
ANNO
PAESE
SOTTOTIPO CASI
DECESSI LETALITA’
1976
Zaire (DRC)
Ebo-Z
318
280
88%
1976
Sudan
Ebo-S
284
151
53%
1977
Zaire (DRC)
Ebo-Z
1
1
100%
1979
Sudan
Ebo-S
34
22
65%
1994
Gabon
Ebo-Z
52
31
60%
1994
Costa d’Avorio
Ebo-IC
1
0
0%
1995
Liberia
Ebo-IC
1
0
0%
1995
DRC
Ebo-Z
315
250
81%
1996 (gen-apr) Gabon
Ebo-Z
37
21
57%
1996/1997
(lug-gen)
Gabon
Ebo-Z
60
45
74%
1996
Sud Africa
Ebo-Z
1
1
100%
ANNO
PAESE
SOTTOTIPO CASI
DECESSI LETALITA’
2000/2001
Uganda
Ebo-S
425
224
53%
2001/2002
(ott-mar)
Gabon
Ebo-Z
65
53
82%
2001/2002
(ott-mar)
CongoBrazaville
Ebo-Z
59
44
75%
2002/2003
(dic-apr)
CongoBrazaville
Ebo-Z
143
128
89%
2003 (nov-dic) CongoBrazaville
Ebo-Z
35
29
83%
2004 (magago)
Sudan
Ebo-S
17
7
41%
2005 (maggiu)
CongoBrazaville
Ebo-Z
12
9
2007 (lug-ott)
DRC
Ebo-Z
223
179
80%
2007/2008
(nov-gen)
Uganda
Ebo-U
149
37
25%
TOTALE
2232
1503
75%
66%
WHO UPDATE- 10 APRILE 2015
WHO UPDATE- 10 APRILE 2015
OUTBREAK INTERVENTION
4 PUNTI PER IL CONTENIMENTO
DELL’INFEZIONE
Dr. Gilles Van Cutsem, CROI 2015
Dr. Gilles Van Cutsem, CROI 2015
Dr. Gilles Van Cutsem, CROI 2015
Dr. Gilles Van Cutsem, CROI 2015
Dove si nasconde l’Ebola?
I pipistrelli della frutta sembrano implicati essere degli ottimi serbatoi
della malattia …
• Hanno anticorpi contro
Ebola
• Posseggono sequenze di
geni di Ebola nel fegato e
nella milza
• Non mostrano sintomi della
malattia
Virus EBOLA: Trasmissione
Virus EBOLA: Trasmissione
Figure 2. Hypothesis of Ebola virus transmission at the human-animal interface
EBOLADIFFUSIONE
DEL VIRUS
Guinea, Dicembre 2013:
l’inizio dell’attuale
epidemia
Dr. Gilles Van Cutsem, CROI 2015
Baize S et al, NEJM 2014
Virus Ebola in Nigeria
Epidemia: cronologia degli eventi
• Dicembre 2013: inizio del focolaio con i primi casi in Guinea Conakry,
in seguito coinvolti Sierra Leone e Liberia
• Fine luglio 2014: arriva a Lagos (Nigeria), in aereo, un viaggiatore
sintomatico che infetta un certo numero di operatori sanitari e di
contatti prima di ricevere diagnosi di malattia da virus Ebola
• 29 agosto: confermato un caso in Senegal di una persona arrivata in
automobile dalla Guinea. Al 3 ottobre tutti i contatti di questo caso
hanno concluso il follow-up di 21 giorni per cui si può affermare che
non vi è stata alcuna trasmissione locale della malattia in Senegal
• 30 settembre 2014: il CDC ha annunciato il primo caso importato
negli Stati Uniti
Epidemia: cronologia degli eventi
• 6 ottobre 2014: le autorità spagnole hanno riportato un caso
confermato di malattia da virus Ebola di un’operatrice sanitaria
entrata in contatto con un paziente spagnolo rimpatriato in Spagna
• 12 ottobre e 13 ottobre 2014: il CDC ha confermato la positività per
malattia da virus Ebola in due operatori sanitari che hanno fornito
assistenza al caso importato negli Stati Uniti
• 23 ottobre 2014 : primo caso di Ebola in Mali, una bambina di 2 anni
deceduta pochi giorni dopo la comparsa dei sintomi; il 31 ottobre
denunciati altri 2 casi e l’11 un quarto caso
• 24 ottobre 2014: confermato caso di Ebola in un medico statunitense
rientrato a New York dalla Guinea
• 24 novembre 2014: rimpatrio in Italia di un medico di Emergency
diagnosticato affetto da Ebola in Sierra Leone
Meccanismi patogenetici a livello cellulare
Trasmissione naturale
• Nelle scimmie è possibile la trasmissione per via
aerea, ma nell’uomo NON ci sono casi
documentati di trasmissione per via aerea.
• Sede di ingresso del virus: la mucosa nasofaringea.
• Nelle scimmie infettate con il virus Ebola si registra
la presenza del virus:
–
–
–
–
nel faringe dopo 2-4 giorni dalla comparsa della febbre
nelle congiuntive dopo 5-6 giorni
nei tamponi rettali dopo 5-6 giorni
nella mucosa nasale dopo 5-10 giorni
Trasmissione interumana
• Si considera a rischio il contatto diretto con
sangue, tessuti infetti o fluidi corporei.
• Contatto di dita contaminate con congiuntive o
mucosa orale.
• Punture con aghi infetti.
• Preparazione dei corpi per inumazione
• Droplets
• Il rischio di trasmissione interumana è più elevato
negli stadi avanzati della sindrome, in cui sono
presenti vomito, diarrea ed episodi emorragici
EVD: Expected Diagnostic
Test Results Over Time
Critical information: Date of onset of fever/symptoms
IgM
IgG
viremia
0
3
10
days post onset of symptoms
Fever
RT-PCR
ELISA IgM
ELISA IgG
IgM: up to 3 – 6 monthsIgG: 3 – 5 years or more (life-long persistance?)
37
Quadro clinico
• Periodo di incubazione: 2-21 giorni.
– Non ci sono casi documentati di trasmissione delle FEV dopo
contatto con un paziente infetto in fase di incubazione (cioè
prima della comparsa della febbre).
• Esordio: febbre improvvisa con sindrome simil-influenzale
(mialgia, astenia, cefalea e faringodinia).
• Altri sintomi più o meno precoci: digestivi (grave diarrea
acquosa, dolori addominali, nausea e vomito), respiratori
(dolori toracici e tosse), cutanei (rash maculo-papuloso) e
neurologici (cefalea e confusione).
• Sintomi avanzati: manifestazioni emorragiche gravi
(solitamente dopo 5-7 giorni dalla febbre), stato di shock.
Diagnosi
• Solo in Laboratorio BSL 4
• Materiali: sangue, tampone faringeo, urine,
materiale bioptico
• Accertamenti: isolamento in coltura e PCR
• Invio in laboratorio: in triplo involucro
Febbri emorragiche
Diagnosi differenziale

Febbre tifoide

Meningococcemia

Rickettsiosi

Leptospirosi

Malaria

Vasculiti, Sindrome uremico-emolitica
Contatti
Casi
(Asintomatici)
(Sintomatici)
Classificazione
Contatti Casuali
Contatti casuali (B1*)
Definizione
Persone
asintomatiche
che
hanno avuto contatto casuale
con caso probabile o un caso
confermato o i suoi liquidi
biologici/tessuti negli ultimi 21
giorni.
Comprendono
soggetti
che
hanno viaggiato nello stesso
aereo o mezzo di trasporto, che
hanno soggiornato nello stesso
albergo. Alla stessa categoria
appartengono
gli
operatori
sanitari adeguatamente protetti.
Misure da adottare
Non è indicata nessuna misura
particolare di sorveglianza, dal
momento che gli agenti delle febbri
emorragiche non si trasmettono con
contatti casuali.
Paziente dimesso
(controllo ASL)
a
domicilio
Classificazione: Contatti Stretti
Contatti stretti (B2 e B3*)
Definizione
Persone asintomatiche che hanno avuto
contatto stretto con caso probabile o un
caso
confermato
o
i
suoi
liquidi
biologici/tessuti negli ultimi 21 giorni.
Comprendono soggetti che hanno vissuto
con il paziente, che lo hanno assistito
durante la malattia, che hanno abbracciato il
paziente, che hanno confezionato il corpo o
che
hanno
manipolato
campioni
di
laboratorio del paziente senza i necessari
mezzi di protezione.
A basso rischio
Contatto faccia a faccia senza DPI adeguati con malato febbrile
deambulante. Sono compresi anche i familiari e i sanitari che lo hanno
assistito durante la malattia (esame obiettivo, misurazione febbre o PA)
A rischio moderato
Contatto faccia a faccia senza DPI adeguati con malato grave (vomito,
tosse, diarrea, epistassi o altri sanguinamenti)
Ad alto rischio
Contatti mucose come bacio o rapporto sessuale o puntura accidentale
o ferita penetrante con contatto con materiali biologici di paziente grave
o con diagnosi accertata.
Misure da adottare
Queste
persone
devono
essere
identificate
e
sottoposte a sorveglianza
sanitaria in regime di ricovero
presso il reparto di malattie
infettive
in
regime
di
isolamento
La sorveglianza deve essere
proseguita per 3 settimane
dopo l’ultima esposizione
Criteri per la definizione di caso
CRITERIO CLINICO:
Il paziente presenta (o ha presentato prima del decesso)
• febbre [>38,6°C] o storia di febbre nelle ultime 24 ore
E
almeno uno dei seguenti sintomi:
• mal di testa intenso
• vomito, diarrea, dolore addominale
• manifestazioni emorragiche di vario tipo non spiegabili
• insufficienza multiorgano
oppure
• una persona deceduta improvvisamente ed inspiegabilmente.
Criteri per la definizioni di caso
CRITERIO EPIDEMIOLOGICO
Il paziente
• ha soggiornato in un’area affetta da EVD nei precedenti 21 giorni
oppure
• ha avuto contatto con un caso confermato o probabile di EVD nei
precedenti 21 giorni.
CRITERIO DI LABORATORIO
La positività ad uno dei seguenti:
• individuazione di acido nucleico del virus Ebola in un campione clinico e
conferma mediante sequenziamento o un secondo test su una diversa
regione del genoma
• isolamento del virus Ebola da un campione clinico
• evidenza di sieroconversione.
ALLARME
PROVENIENZA
+
+
FEBBRE > 38.6
ALMENO UNO TRA
Cefalea
Mialgie intense
Vomito
Diarrea
Dolore addominale
Emorragie spontanee
Possibile rischio di diffusione in Europa
Tre possibili scenari:
-
Un paziente colpito dall’infezione da Ebolavirus in paese epidemico, evacuato in Europa per
motivi sanitari
Questo scenario dovrebbe costituisce un rischio relativamente basso di diffusione in quanto si tratta di
situazione pianificata. Tuttavia il rischio non può essere azzerato e, ogni volta che sono coinvolti esseri
umani, possono verificarsi casi in cui gli eventi sfortunati possono portare ad infezione di un contatto (es.
Spagna)
-
Paziente sintomatico che si imbarca su un volo commerciale, forse per cercare cure
mediche in Europa
L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha raccomandato, per questo, screening in uscita nei paesi
colpiti. Con questa precauzione il rischio di esportazione può essere minimizzato. Lo screening
supplementare al punto di entrata può integrare lo screening in uscita, in quanto può rilevare i pochi casi
sintomatici sfuggiti al controllo in uscita o diventati sintomatici durante il volo
-
Persona che viaggia mentre sta incubando la malattia e sviluppa i sintomi dopo essere
entrato nel Paese
TERAPIE-VACCINI
www.who.int
ALTRE STRATEGIE
www.who.int
FARMACI IN SPERIMENTAZIONE
www.who.int
INFLUENZA
ANNO 2014-2015
• In Europa e USA sono circolati:
-Influenza A H3N2, virus scarsamente riconosciuti
dagli antisieri sviluppati contro il virus del vaccino
di tipo A/Texas/50/2012 (efficacia vaccinale negli
USA:18%)
- Influenza A H1N1, antigenicamente simili a
quello contenuto nel vaccino
A/California/07/2009
- bassa l’incidenza di virus B, comunque simili al
virus B/Brisbane/60/2008
www.ecdc.europa.eu
www.cdc.gov
In Italia…
Vaccino stagione 2015-2016
Ecco la nuova composizione vaccinale 2015/2016:
Report WHO-26 febbraio 2015
MALATTIE EMERGENTI
MERS-CoV
• Middle East Respiratory syndrome-coronavirus,
isolato in Arabia Saudita nel 2012
• Sintomi: febbre, tosse e dispnea, più rari sintomi
gastrointestinali
• Isolato in 23 paesi: penisola arabica, Europa,
Filippine, Maghreb, USA
• Fino ad oggi 1110 casi (erano 189 casi nell’aprile
2014) nel mondo, 456 (41%) fatali
MERS-distribuzione dei casi
OMS-aggiornamento al 22marzo 2015
• 15 nuovi casi confermati tra l’11 e 22 marzo:
in Arabia Saudita
RESERVOIR: ancora sconosciuto, si ipotizzano i
cammelli dromedari in Medio Oriente.
La trasmissione interumana è amplificata tra i
contatti familiari e in ambienti assistenziali.
www.salute.gov.it
www.ecdc.europa.eu
BOURBON VIRUS
• Appartiene al genere thogotovirus, famiglia
Orthomyxoviridae
• Virus ad RNA
• Trasmesso mediante puntura di zecca o altri insetti
• Identificato nella contea di Bourbon in Kansas, USA
nell’estate 2014
• 1 solo caso isolato in un uomo in Kansas in primavera
2014, esitato in decesso
• SINTOMI: febbre, astenia, anoressia, nausea, vomito
e rash maculopapulare
• TERAPIA: nessuna
www.cdc.gov
Quale sarà il futuro?
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Per tenersi aggiornati..
www.cdc.gov
www.ecdc.europa.eu
www.who.int