“CHE COSA SI DEVE CONTROLLARE NEL FOLLOW-UP

LE 5 COSE CHE TUTTI I CARDIOLOGI DEVONO SAPERE SU:
“CHE COSA SI DEVE CONTROLLARE NEL FOLLOW-UP DEI DISPOSITIVI CRT”
A cura di Donato Melissano
Il controllo del paziente portatore di un dispositivo impiantabile deve essere sempre
meno un follow-up tecnologico e sempre più un controllo clinico del paziente nel
suo complesso. Questo è ancor più pregnante per i pazienti portatori di un
dispositivo di resincronizzazione cardiaca tecnologicamente complesso, per i
molteplici parametri programmabili, per la mole di informazioni salvate nella sua
memoria e perché affetti da una cardiopatia severa.
Il ruolo del follow-up nella terapia di resincronizzazione cardiaca.
Il controllo del dispositivo deve essere sia un controllo del suo corretto
funzionamento, sia un controllo del risultato emodinamico dell’impianto stesso,
sia un controllo della terapia farmacologica del paziente.
1 - Controllo e ottimizzazione della terapia medica post-CRT:
- titolazione beta bloccanti,
- ottimizzazione terapia diuretica,
- riabilitazione fisica.
2 - Riconoscimento delle aritmie atriali
- Insorgenza della fibrillazione atriale e controllo della frequenza cardiaca (eventuale
indicazione all'ablazione del nodo A-V).
3 - Riconoscimento del pacing:
- Verifica stimolazione biventricolare a riposo e sotto sforzo (controllo continuo del
ventricolo sinistro mediante programmazione ritardo A-V ottimale).
4 - Verifica della necessità di ottimizzare la programmazione:
- valutazione risposta ecografica a medio termine,
- valutazione della necessità di ottimizzare gli intervalli programmati A-V e V-V.
5 - Valutazione ECG-grafica della stimolazione biventricolare
La stimolazione del ventricolo destro, indipendentemente dal sito di stimolazione (ad
eccezione della stimolazione parahissiana), genera un QRS con morfologia a tipo
blocco di branca sinistra nelle derivazioni precordiali, con complessi QRS stimolati di
polarità negativa nelle derivazioni inferiori in caso di stimolazione dell’apice del
ventricolo destro (il fronte di attivazione si allontana dalla parete diaframmatica). La
presenza talvolta di evidente onda R nelle derivazioni VI e V2 non è indice certo di
corretta stimolazione sinistra, o biventricolare: infatti può essere presente nell’8-10
% delle stimolazioni destre per la non corretta registrazione di VI-V2 nel 3° spazio
intercostale anziché nel 4°, in tal caso, la comparsa di complesso QS durante
registrazione dal 5° spazio intercostale conferma che la stimolazione è a destra,
mentre se a questo livello (nel 5° spazio intercostale) l’onda R rimane alta in VI - V2
indica che la stimolazione dal ventricolo destro avviene a livello medio-settale,
soprattutto se l’onda R scompare in V3-V4.
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Laint morfologia del QRS durante stimolazione epicardica sinistra
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dalla posizione del catetere nel sistema del seno coronarico.
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Pacing epicardico sinistro: da origine ad un complesso QRS con morfologia tipo
blocco di branca destra nelle derivazioni precordiali.
Pacing Ventricolare sinistro
Se il catetere ha una posizione apicale, il QRS in V4-V6 sarà negativo, se basale la
polarità del QRS sarà positiva nelle stesse derivazioni.
Pacing dalla vena cardiaca media (solco interventricolare posteriore)
Con il catetere posizionato in questa vena il QRS avrà polarità negativa nelle
derivazioni inferiori, mentre in VI-V2 sarà a tipo BBD. In caso di pregressi infarti
infero-settali, il QRS potrà avere morfologia tipo BBS.
Pacing dalla vena cardiaca magna (solco interventricolare anteriore)
In tal caso il QRS avrà morfologia tipo BBD con deviazione assiale destra.
Stimolazione Biventricolare
La morfologia del QRS dipende e dalla posizione del catetere per il ventricolo sinistro
e da quella del catetere per il ventricolo destro. Con catetere VD in apice, il QRS è
positivo in V1, invece se il catetere VD è a livello settale, il QRS rimane più
frequentemente negativo.
La perdita di onda q o Q in D1 deporrebbe per una perdita di cattura sinistra,
(specificità dl 100%).
Pacing BiVentricolare
Pacing BiVentricolare
Pacing BiVentricolare
Il follow-up del paziente inizia sin dalle prime fasi dopo l’impianto con la corretta
scelta della modalità di stimolazione e con il follow-up delle possibili complicanze.
La scelta della modalità di stimolazione, della upper e lower rate deve essere il più
possibile individualizzata: l’attivazione dei sensori rate-response, per esempio, va
riservata ai pazienti che presentano una incompetenza cronotropa documentata, al
fine di mantenere un certo grado di bradicardia “b-bloccante-indotta”, considerando
anche la superiorità della modalità VDD (atrio-guidata) rispetto a quella DDD
(bicamerale) nei pazienti con dispositivo biventricolare.
Controllo elettronico del dispositivo
Dal punto di vista delle performance elettriche degli elettrocateteri, il controllo del
dispositivo CRT non differisce rispetto ad un controllo standard. Ma i nuovi
dispositivi hanno una serie di funzioni dedicate al controllo “clinico” del paziente.
Parametri bioelettrici:
sensing, impedenze e soglie come per gli altri dispositivi.
Particolare attenzione alla soglia ventricolare sinistra, poiché una mancata cattura,
dovuta ad una maggiore “instabilità” del catetere, potrebbe rendere non efficace la
stimolazione sinistra e quindi non fornire risultati ottimali per quanto concerne il
meccanismo di resincronizzazione.
La soglia di stimolazione (pacing) del catetere per il ventricolo sinistro, posizionato a
livello epicardico (all’interno di un ramo del sistema coronarico) è generalmente più
elevata rispetto a quella del ventricolo destro. Per evitare perdite di cattura o per il
rischio di precoce esaurimento della batteria dovuto ad una programmazione ad
alto voltaggio (e durata d'impulso), è opportuno attivare l’algoritmo di autocattura,
così come dimostrato da Biffi ed al. e poi successivamente confermato da altri lavori,
con una affidabilità del 96-97%. Questo algoritmo pertanto, che mantiene un livello
di uscita allo step immediatamente superiore a quello per il quale si verifica la
perdita di cattura, è importante per assicurare una maggiore longevità della batteria
e va sempre impiegato e controllato.
Verifica della configurazione ottimale per la stimolazione sinistra:
innanzitutto verificare l’assenza di stimolazione frenica.
Con l’ausilio di un elettrocardiografo e\o di un ecocardiografo è importante scegliere
la configurazione di stimolazione sinistra tenendo conto dei parametri di ritardo di
attivazione interventricolare e la distanza geometrica degli elettrodi (in alcuni casi).
Esempi di configurazioni di stimolazione
Multi point Pacing
P4
M3
M2
10 LV Configurations
Ottimizzazione del ritardo atrio-ventricolare e offset del ventricolo sinistro:
Se l’obiettivo è quello di massimizzare la percentuale di stimolazione dei ventricoli al
fine di ottenere una più efficace contrazione degli stessi, è opportuno ottimizzare il
ritardo atrio-ventricolare. Si può utilizzare una valutazione ECG grafica e\o
ecocardiografica al fine di valutare quale sia, per quel paziente in quel momento
clinico, il ritardo A-V migliore che consenta un riempimento diastolico, una sistole
ventricolare più efficace (si rimanda ad un precedente capitolo di questa rubrica “Le
5 cose che…” per i dettagli elettrofisiologici e fisiopatologici).
AV Lungo
AV Breve
AV Ottimizzato
Ritmo spontaneo:
Stimolazione biventricolare
simultanea:
Stimolazione sinistra anticipata rispetto alla
stimolazione destra:
riduzione rigurgito mitralico
ulteriore riduzione del rigurgito mitralico
rigurgito mitralico severo
Istogrammi ed episodi (burden) di fibrillazione atriale:
È necessario osservare gli istogrammi delle frequenze atriali e ventricolari e la loro
distribuzione nei range di frequenza cardiaca e di tempo (ore, giorni), sia in caso di
ritmo sentito, (cioè spontaneo) sia in caso di ritmo stimolato. Importanti
informazioni quantitative sulla funzionalità cardiaca e per il riconoscimento
dell’incompetenza cronotropa.
Il burden di fibrillazione è estremamente utile per la verifica della presenza, della sua
insorgenza (quando e come insorge), della sua durata, della frequenza cardiaca
durante l’aritmia. Utile per la ben nota correlazione clinica tra scompenso cardiaco e
fibrillazione atriale e tra fibrillazione atriale e stroke, con le relative implicazioni
cliniche e scelte terapeutiche che ne conseguono. Dalla cardioversione elettrica
all’adeguamento della terapia per lo scompenso, alla terapia antiaritmica ed a quella
anticoagulante per la prevenzione delle tromboembolie.
Algoritmi per la valutazione dello scompenso:
La diagnostica presente sui dispositivi impiantabili ci consente di valutare lo stato di
compenso del paziente e diversi sono gli algoritmi che possono essere utilizzati come
indicatori (marker prognostici) della progressione della malattia.
La frequenza cardiaca media e la variabilità del ciclo R-R: miglioramenti clinici sono
indicati dall’aumento dell’area di lavoro cardiaco (frequenza minima\massima e
variabilità), dalla riduzione della frequenza media giornaliera e dall’aumento della
variabilità cardiaca.
Altri tipi di algoritmi rilevano invece la variazione della presenza di liquido all’interno
dei polmoni, misurando l’impedenza transtoracica e l’impedenza intracardiaca.
Questo tipo di parametro è molto utile in quanto la presenza di liquido all’interno dei
polmoni è un indice di peggioramento dello scompenso cardiaco.
Tutti questi parametri sono estremamente importanti al fine di prefigurare un
peggioramento o meno delle condizioni di compenso emodinamico e quindi ci
consentono un adeguamento terapeutico, sia farmacologico che elettrico, ma
ognuno di essi , considerato singolarmente non è predittivo di nulla. Si è infatti alla
ricerca di un algoritmo che correli tutti questi parametri, o altri ancora. A breve
dovremmo avere i primi risultati da studi disegnati ad hoc.
BIBLIOGRAFIA
1. “Trattato italiano di elettrofisiologia ed elettrostimolazione cardiaca”. AIAC, 2009.
2. “Dizionario degli algoritmi dei dispositivi ICD e CRT”. M. Giammaria ed al. Centro
Scientifico Editore, 2009.
3. “Cardiac Resynchronization Therapy”, Cheuk-Man Yu et al.