Carcinoma della mammella a cellule chiare ricche in glicogeno con

© Springer-Verlag 2001
Pathologica (2001) 93:676-680
CASO CLINICO
L. Di Tommaso · G. Pasquinelli · G. Portincasa · D. Santini
Carcinoma della mammella a cellule chiare ricche in glicogeno con aspetti
di differenziazione neuroendocrina
Glycogen-rich clear cell carcinoma of the breast with neuro-endocrine features
Riassunto Il carcinoma a cellule chiare della mammella ricco in glicogeno (GCC) è un istotipo raro del carcinoma della
mammella. In genere, gli aspetti istologici del GCC sono sovrapponibili a quelli del carcinoma duttale, raramente a quelli del carcinoma lobulare, del carcinoma tubulare, del carcinoma duttulo-tubulare e del carcinoma midollare. La presenza di “numerose cellule con citoplasma chiaro” è stata descritta in alcuni casi di carcinoma della mammella con aspetti di differenziazione neuro-endocrina. Tuttavia, non è mai stato segnalato, in letteratura, alcun caso di GCC con aspetti di
differenziazione neuro-endocrina. Viene descritto il caso di
una donna di 33 anni portatrice di un nodulo della mammella destra. Il tessuto destinato all’esame istologico è stato fissato in formalina tamponata al 10% e incluso in paraffina. Dal
campione bioptico sono state allestite sezioni istologiche colorate in ematossilina-eosina, con colorazioni speciali quali il
PAS (periodic acid Schiff) e il PASd (PAS dopo diastasi) e con
L. Di Tommaso ()
Dipartimento di Oncologia, Sezione di Anatomia,
Istologia e Citologia Patologica “Marcello Malpighi”,
Ospedale Bellaria, via Altura 3, I-40139 Bologna, Italia
e-mail: [email protected]
Tel.: +39-051-6225523
Fax: +39-051-6225759
G. Pasquinelli
Dipartimento di Scienze Istopatologiche e Radiologiche,
Università di Bologna, Bologna, Italia
G. Portincasa
Divisione di Chirurgia,
Ospedale di Bentivoglio, Bentivoglio (BO), Italia
D. Santini
Secondo Servizio di Anatomia ed Istologia Patologica,
Policlinico S. Orsola-Malpighi
Università di Bologna, Bologna, Italia
tecniche di immunoistochimica per la cromogranina, la sinaptofisina, la vimentina e l’actina muscolo liscio. Il tessuto
destinato all’esame ultrastrutturale è stato fissato in una soluzione di gluteraldeide al 2.5% tamponata con cacodilato e
successivamente post-fissato in OsO4, disidratato in etanolo e
incluso in araldite. Le sezioni ottenute da tale materiale, trattate con contrasto, sono state esaminate con un microscopio
elettronico Philips 400T. Il nodulo, all’esame istologico, appariva costituito in modo esclusivo da cellule chiare neoplastiche. Una colorazione PAS-PASd dimostrava la presenza di
numerosi granuli intracitoplasmatici PAS positivi e PASd negativi, orientando per una diagnosi di GCC. Alcuni aspetti
istologici, ad esempio i margini netti degli aggregati neoplastici, la presenza di numerosi vasi e alcuni aspetti citologici,
quali l’aspetto monotono dei nuclei con cromatina fine, suggerivano una possibile differenziazione neuro-endocrina della
lesione descritta. L’indagine immunoistochimica e quella ultrastrutturale confermavano tale ipotesi. Viene dunque descritto il primo caso in letteratura di GCC della mammella con
aspetti di differenziazione neuro-endocrina.
Parole chiave Cellule chiare • Glicogeno • Aspetti neuro-endocrini • Cromogranina • Sinaptofisina
Key words Clear cells • Glycogen • Neuro-endocrine features • Chromogranin • Synaptophysin
Introduzione
Il carcinoma a cellule chiare ricche in glicogeno (GCC) è un
istotipo raro del cancro della mammella. Il GCC risulta costituito, in modo quasi esclusivo, da cellule chiare che presentano numerosi granuli PAS positivi e PAS diastasi negativi, nel citoplasma [1-6]. In una revisione di 1555 casi di
carcinoma infiltrante della mammella, Fisher e coll. [2] hanno riportato che circa il 3% dei casi presentava una quantità
di cellule di aspetto chiaro, ricche in glicogeno, superiore al
L. Di Tommaso et al.: Carcinoma della mammella a cellule chiare ricche in glicogeno
50% dell’intera popolazione neoplastica. Toikkanen e
Joensuu [5], prendendo in considerazione un campione di
461 donne e utilizzando un criterio più selettivo (cellule
chiare ricche in glicogeno superiori al 90% dell’intera popolazione neoplastica), hanno segnalato una incidenza del
GCC pari all’1.4%. Va infine sottolineato che Fisher e coll.
[2] hanno descritto la presenza di occasionali cellule chiare
ricche in glicogeno in un 58% dei carcinomi della mammella di istotipo non a cellule-chiare.
L’età media di presentazione del GCC varia tra i 37 e i
78 anni. I dati disponibili indicano che il GCC, quando comparato in funzione dello stadio e del grado, non differisce dal
comportamento clinico del carcinoma duttale [7].
Anche l’aspetto istologico del GCC risulta sovrapponibile a quello del carcinoma duttale, sia per quanto concerne la
componente in situ sia per quella infiltrante: la componente
intraduttale può mostrare aspetti solidi, comedonici, cribriformi, papillari [6], quella infiltrante può presentare papille, nidi o cordoni [1-3]; in letteratura, sono stati descritti
rari casi di GCC con aspetti istologici sovrapponibili al carcinoma lobulare infiltrante (cinque casi), al carcinoma duttulo-tubulare (tre casi), al carcinoma midollare e tubulare
(un caso ciascuno) [2].
L’aspetto istologico dei carcinomi neuro-endocrini della mammella può essere estremamente variabile, come indicato da Papotti e coll. [8]. In alcune circostanze, è solo
il risultato dell’indagine immunoistochimica o di quella
ultrastrutturale che suggerisce la diagnosi di carcinoma
della mammella con aspetti di differenziazione neuro-endocrina: non stupisce pertanto che l’incidenza di questo
istotipo oscilli fra il 3% e il 25%, a seconda delle metodiche utilizzate in ogni singolo studio [7]. Tuttavia, non sono mai stati descritti in letteratura aspetti di differenziazione neuro-endocrina a carico dei GCC della mammella.
Quello che descriviamo appare quindi come il primo caso
in letteratura di GCC con aspetti di differenziazione neuro-endocrina.
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Il tessuto destinato all’esame ultrastrutturale è stato fissato in una soluzione di gluteraldeide al 2.5% tamponata con
cacodilato e successivamente post-fissato in OsO4, disidratato in etanolo e incluso in araldite. Le sezioni ottenute da
tale materiale, trattate con contrasto, sono state esaminate
con un microscopio elettronico Philips 400T.
Descrizione del caso
Aspetti clinici
La paziente, una donna di 33 anni, era giunta all’attenzione dei
clinici per la comparsa di un nodulo palpabile al quadrante supero-esterno della mammella destra. All’esame obiettivo, il nodulo risultava di consistenza dura e a margini ben definiti; una
mammografia evidenziava la presenza di microcalcificazioni
nel contesto dello stesso. Sulla base dei dati clinici e in seguito al risultato di un esame agoaspirato, che dimostrava la presenza di aggregati di cellule neoplastiche con nucleo ipercromico e nucleolo talora presente, la paziente veniva sottoposta
ad una mastectomia radicale con linfoadenectomia.
Aspetti morfologici e ultrastrutturali
Macroscopicamente, il nodulo misurava 4 cm di asse maggiore e risultava costituito da tessuto grigio-biancastro di
consistenza dura, a margini espansivi.
Microscopicamente, la lesione risultava costituita da elementi neoplastici strettamente coesi e disposti in aggregati a
margini ben definiti a tipo cordoni, nidi, lamine e strutture
plessiformi. Occasionalmente, alla periferia di questi aggregati, le cellule neoplastiche assumevano un aspetto cosiddetto “a palizzata” (Fig. 1). Lo stroma circostante aveva
Materiali e metodi
Il tessuto destinato all’esame istologico è stato fissato in formalina tamponata al 10% e successivamente incluso con
procedure di routine in paraffina. Dal campione bioptico sono state allestite sezioni istologiche colorate in ematossilinaeosina (E-E) e con colorazioni speciali quali il PAS (periodic
acid Schiff) ed il PASd (PAS dopo diastasi).
Per lo studio immunoistochimico, eseguito mediante la
tecnica di ABC, sono stati utilizzati i seguenti anticorpi: anti-cromogranina (Biogenex, clone LKH10, diluizione
1:100), anti-sinaptofisina (Dako, SY38, 1:10, microonde e
tampone citrato a pH 6), anti-vimentina (Dako, V9, 1:100) e
anti-actina muscolo liscio (Sigma, IA4, 1:6000). Tutte le sezioni sono state controcolorate in ematossilina di Mayer.
Fig. 1 La lesione risulta costituita da cellule chiare, disposte in aggregati a margini ben definiti, che mostrano talora aspetti cosiddetti
“a palizzata”; lo stroma circostante ha aspetto sclero-ialino e contiene numerosi vasi (E-E)
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L. Di Tommaso et al.: Carcinoma della mammella a cellule chiare ricche in glicogeno
Fig. 2 Le cellule chiare hanno citoplasma vacuolizzato, nuclei di
aspetto monomorfo, tondi o ovali, con cromatina finemente dispersa ed occasionale nucleolo (E-E)
Fig. 3 Le cellule chiare mostrano una diffusa e intensa positività
granulare intracitoplasmatica per la cromogranina
aspetto sclero-ialino e presentava solo rari elementi infiammatori, mentre le strutture vascolari apparivano numerose,
specie alla periferia della lesione, e talora permeate da elementi neoplastici isolati o aggregati.
Le cellule neoplastiche risultavano di aspetto poligonale
e caratterizzate, nella loro totalità, da citoplasma otticamente
chiaro. Questo aspetto chiaro era dovuto alla presenza di piccoli vacuoli otticamente vuoti addensati attorno al nucleo o
dispersi in modo diffuso nel citoplasma. I nuclei, di aspetto
monomorfo, di forma tondo-ovale e con cromatina finemente dispersa, solo occasionalmente presentavano un nucleolo
di piccole dimensioni (Fig. 2). Le mitosi erano frequenti, con
una media di 20 per 10 campi ad alto ingrandimento.
Erano presenti numerosi focolai di carcinoma intraduttale
in situ, ad alto grado nucleare e alto indice mitotico, di aspetto solido e con focolai di necrosi a tipo comedocarcinoma, costituiti da cellule neoplastiche ampie e di aspetto chiaro, sovrapponibile a quelle già descritte. Frammiste alle aree di necrosi si osservavano microcalcificazioni di aspetto granulare.
In uno dei 12 linfonodi esaminati era presente una metastasi.
All’indagine istochimica, tutti gli elementi neoplastici
mostravano numerosi granuli intracitoplasmatici PAS positivi; gli stessi granuli non venivano evidenziati se il PAS veniva fatto precedere da una digestione con diastasi.
L’indagine immunoistochimica con cromogranina evidenziava una diffusa e intensa positività granulare intracitoplasmatica degli elementi neoplastici (Fig. 3), mentre la sinaptofisina mostrava una intensa positività di membrana degli stessi. L’actina muscolo liscio evidenziava la presenza di
elementi mioepiteliali attorno ai focolai di carcinoma duttale in situ, mentre i focolai infiltranti risultavano privi di tali
elementi; nessuna cellula neoplastica chiara, né della componente in situ né di quella infiltrante, risultava positiva all’actina, né alla vimentina.
L’indagine ultrastrutturale dimostrava che le cellule chiare si disponevano in modo serrato, unite da rari desmosomi
e che le stesse risultavano prive di lamina basale. Il citoplasma presentava complessi di Golgi, reticolo endoplasmatico,
mitocondri, numerosi granuli neuroendocrini di 200 nm di
diametro e ammassi di glicogeno (Fig. 4).
Discussione
La presenza di cellule chiare, occasionali o numerose, è stata
descritta sia nei tessuti della mammella normale sia in quelli
Fig. 4 Granuli neuroendocrini (200 nm) e ammassi di glicogeno
nel citoplasma delle cellule chiare
L. Di Tommaso et al.: Carcinoma della mammella a cellule chiare ricche in glicogeno
della mammella patologica (1-5, 9). Tuttavia, esiste accordo
generale nel ritenere l’aspetto chiaro di queste cellule un artefatto dovuto ai processi di fissazione; uno studio sui carcinomi della mammella esaminati in sede intraoperatoria, nel
corso del quale non è stato possibile dimostrare l’esistenza di
alcuna cellula chiara, conferma tale ipotesi [10]. L’aspetto
chiaro è stato messo in relazione alla presenza, nel citoplasma,
di accumuli di mucina, di glicogeno, di lipidi, di materiale sebaceo e di granuli apocrini. Occasionalmente anche elementi
neuro-endocrini e mioepiteliali possono mostrare aspetti di
chiarificazione del citoplasma [9]. Il caso che descriviamo è
una variante inusuale di carcinoma della mammella costituito
da una popolazione di cellule neoplastiche chiare, ricche in
glicogeno, con aspetti di differenziazione neuro-endocrina.
La lesione si caratterizzava per la presenza di cellule poligonali, otticamente chiare per la presenza di minuti vacuoli citoplasmatici, con nucleo tondo o ovale, disegno cromatinico fine e nucleolo talora presente, disposte in aggregati a
margini netti del tipo cordoni, nidi, lamine e strutture plessiformi. Talora, le cellule assumevano aspetto cosiddetto “a
palizzata” alla periferia degli aggregati neoplastici. Le mitosi erano frequenti (in media 20 per 10 campi ad alto ingrandimento). Si osservavano focolai di necrosi e microcalcificazioni nel contesto di numerosi aggregati neoplastici. Erano
presenti focolai multipli di carcinoma duttale in situ, estesi
aspetti infiltrativi e trombi neoplastici. Gli aspetti istologici
descritti orientavano per una diagnosi di carcinoma duttale
infiltrante della mammella ad alto grado istologico con focolai di carcinoma duttale in situ e aspetti di trombosi neoplastica, composto in modo esclusivo da cellule chiare maligne.
La possibilità diagnostica di un tumore a cellule chiare
di origine renale veniva esclusa in ragione della presenza dei
focolai di carcinoma duttale in situ, del fatto che la vimentina non marcava le cellule neoplastiche chiare e alla luce
del quadro clinico che escludeva ogni altra possibile sede
primitiva.
Una colorazione con PAS e PAS diastasi dimostrava la
presenza di granuli PAS positivi e PAS diastasi negativi, all’interno del citoplasma delle cellule chiare, suggerendo che
tali granuli potessero essere costituiti da glicogeno. Il dato
istochimico permetteva di escludere dalla diagnosi differenziale dei carcinomi a cellule chiare della mammella il carcinoma secretorio mucinoso e il carcinoma ricco in lipidi [9].
L’aspetto citologico di un agoaspirato, eseguito sul nodulo in fase pre-operatoria, e alcuni aspetti istologici descritti, quali i margini netti degli aggregati neoplastici, l’aspetto monotono dei nuclei con cromatina fine, la presenza
di numerosi vasi, suggerivano una possibile natura neuroendocrina della lesione [11-17]. L’indagine immunoistochimica mostrava un’intensa e diffusa positività per cromogranina
e sinaptofisina e confermava tale orientamento diagnostico
[8, 18-21], mentre l’indagine ultrastrutturale evidenziava la
presenza di granuli neuroendocrini all’interno del citoplasma delle cellule neoplastiche, unitamente a quella di ammassi di glicogeno.
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La possibile natura mioepiteliale delle cellule chiare poteva essere esclusa sulla base di tutti i dati acquisiti: morfologici (cellule fusate piuttosto che poligonali), immunoistochimici (le cellule neoplastiche non reagivano con il siero
anti-actina) e ultrastrutturali (assenza della lamina basale,
delle vescicole di pinocitosi e delle densità fusiformi con filamenti contrattili) [22].
L’ultimo aspetto della diagnosi differenziale, la possibile
natura apocrina della lesione, in assenza dell’anticorpo
GCDFP-15, veniva esclusa utilizzando il dato morfologico e
quello ultrastrutturale.
Il quadro istologico, istochimico, immunoistochimico e
ultrastrutturale della lesione descritta depongono per una
diagnosi di GCC della mammella con aspetti di differenziazione neuro-endocrina.
Papotti e coll. [8] hanno segnalato, all’interno di una più
ampia casistica di carcinomi della mammella con aspetti di
differenziazione neuro-endocrina, quattro casi con “numerose cellule a citoplasma chiaro”, senza tuttavia illustrare la
natura di questo aspetto. Nella loro revisione dei carcinomi
a cellule chiare della mammella, Dina e Eusebi [9] hanno
suggerito l’ipotesi che l’aspetto chiaro delle cellule menzionate da Papotti sia da mettere in relazione alla presenza di
granuli neuro-endocrini nelle cellule neoplastiche. La lesione che descriviamo appare confermare l’ipotesi avanzata da
Dina e Eusebi [9]: infatti, sia il dato immunoistochimico sia
quello ultrastrutturale evidenziano come l’aspetto chiaro sia
da ricondurre ad una estrema ricchezza intracitoplasmatica
di granuli neuro-endocrini. Tale risultato sembrerebbe suggerire una diagnosi di carcinoma della mammella, con aspetti neuro-endocrini, ricco in glicogeno. Tuttavia l’aspetto istologico della lesione descritta coincide solo in minima parte
con quanto riportato in precedenza per i carcinomi neuro-endocrini della mammella [8, 11, 12]. Pertanto, l’ipotesi di un
carcinoma con aspetti neuro-endocrini, ricco in glicogeno,
deve essere considerata soprattutto di interesse speculativo,
in quanto avvicina i carcinomi con aspetti neuro-endocrini
della mammella ai tumori neuro-endocrini di altre sedi, come il carcinoma midollare della tiroide e i carcinoidi intestinali, che possono presentare cellule chiare dovute alla presenza di glicogeno, lipidi e muco. Quindi, è possibile che la
presenza di glicogeno, nei carcinomi neuroendocrini, sia un
fenomeno più frequente di quanto sia in realtà descritto.
In conclusione, viene descritto il primo caso di GCC della mammella con aspetti di differenziazione neuro-endocrina.
Ringraziamenti Gli Autori desiderano ringraziare il Professor V.
Eusebi (Bologna) per la revisione critica del manoscritto e il Signor
A. Busi per la gentile collaborazione per la parte fotografica.
Summary Glycogen-rich, clear cell carcinoma of the breast
(GCC) is a rare type of breast cancer. Histological features
are usually those of ductal carcinoma, but cases featuring
lobular, tubular, and mixed ductal-tubular carcinoma have
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L. Di Tommaso et al.: Carcinoma della mammella a cellule chiare ricche in glicogeno
been reported. The presence of “numerous cells with clear
cytoplasm” has been reported in some cases of primary neuro-endocrine tumors of the breast. Moreover, no case of
GCC of the breast with neuro-endocrine features has been
described. We report a case of 33-year-old woman with a
palpable lump of the right breast. Fresh tissue obtained from
the operating theatre was fixed in 10% formalin and routinely processed to paraffin. Serial sections were stained
with haematoxilin and eosin (H&E), periodic acid Schiff
(PAS) and PAS following diastase digestion (PASd); other
sections were processed for immunohistological detection of
chromogranin, synaptophysin, vimentin and smooth muscle
actin. For electron microscopy, the tissue was fixed in 2.5%
gluteraldehyde in cacodylate buffer. The samples were postfixed in osmium, dehydrated in ethanol and embedded in
araldite. Thin sections, counterstained in uranyl acetate and
lead citrate, were studied under a Philips 400T electron microscope. The lump at histological examination was enterely composed of optically clear, neoplastic cells. The cytoplasm was filled with numerous PAS-positive granules which
did not stain after the diastase digestion, leading to a diagnosis of GCC of the breast. Some histological (i.e. pattern of
growth, blunt edges of neoplastic glands and numerous vessels) and cytological features (i.e. nuclear monomorphism
and fine chromatin) prompted us to investigate the possible
neuro-endocrine differentiation of the lesion. Immunohistochemical and ultrastructural studies strongly support such
hypothesis. To the best of our knowledge, we report the first
case of GCC of the breast with neuro-endocrine features.
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