situazioni cliniche particolari

Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario - Linee Guida: situazioni cliniche particolari
Situazioni cliniche particolari
CARCINOMA MAMMARIO BILATERALE
L’incidenza del carcinoma bilaterale della mammella risulta di poco superiore al 3% di tutti i tumori mammari:
più esattamente i tumori sincroni (bilateralità contemporanea) rappresentano lo 0,6% mentre i metacroni
costituiscono il 2,2%. Sia per i tumori bilaterali sincroni, sia per il tumore controlaterale metacrono, il
trattamento va programmato considerando i due tumori separatamente tenendo conto del risultato estetico.
Per ciascuna mammella, quindi, in funzione del T, il trattamento seguirà quanto precedentemente indicato.
METASTASI LINFONODALI SENZA EVIDENZA DI TUMORE MAMMARIO
Per i casi di documentato interessamento metastatico dei linfonodi ascellari (diagnosi citologica o istologica),
da neoplasia epiteliale maligna (carcinoma) di probabile origine mammaria (<1% dei tumori della mammella)
non evidenziabile né clinicamente né con esami strumentali, in luogo di una mastectomia, che potrebbe non
condurre alla dimostrazione patologica della neoplasia, si indica la dissezione linfonodale chirurgica completa
dell’ascella seguita da radioterapia (60 Gy) sulla mammella stessa. Seguirà trattamento adiuvante sistemico.
CARCINOMA DELLA MAMMELLA MASCHILE
Il carcinoma della mammella maschile (frequenza pari all’ 1% circa del corrispondente nelle donne) non si
discosta dal carcinoma mammario del sesso femminile per storia naturale e prognosi. Il trattamento prevede la
mastectomia totale con dissezione ascellare seguita da radioterapia (sulla parete toracica o loco-regionale) nei
casi localmente avanzati. Un trattamento adiuvante con tamoxifen è da considerare standard nella malattia
endocrinoresponsiva
CARCINOMA NELL’ETA’ SENILE
La popolazione anziana è in costante aumento in Italia cosi come negli altri Paesi industrializzati, sia in termini
assoluti che relativi. Tale aumento reale è da correlare all’allungamento della sopravvivenza media. I dati
epidemiologici evidenziano che l’incidenza dei tumori maligni cresce con l’aumentare dell’età: il 55% dei tumori
maligni si manifesta in soggetti con età superiore ai 65 anni. Il tumore della mammella, a conferma di quanto
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detto, si diagnostica in più del 50% dei casi nelle donne con età superiore ai 65 anni e, i dati di mortalità tra
anziani e giovani non mostrano grosse differenze se corretti per le patologie associate.
Il limite dei 65 anni, considerato sino ad oggi come adito all’età geriatrica, sembra superato e pertanto si ritiene
più corretto pianificare i trattamenti avendo come riferimento almeno i 70 anni.
Dal punto di vista diagnostico la diagnosi è spesso clinica e si osservano più frequentemente neoplasie
metastatizzate rispetto alla donna giovane a causa di una certa negligenza da parte della paziente anziana. In
linea di massima ogni nodulo che compare in età senile è sospetto per cancro. La diagnostica per immagini ha
le stesse indicazioni della paziente più giovane. La citologia o la microbiopsia è particolarmente utile in quanto
oltre a confermare il sospetto diagnostico, può consentire una caratterizzazione biologica che è fondamentale
laddove non è possibile eseguire l’intervento chirurgico. La frequenza di positività recettoriale è la stessa che si
osserva nelle pazienti di 50 anni ma il tasso di recettori presenti è normalmente più elevato nella donna
anziana. L’attività proliferativa è normalmente meno elevata.
Il trattamento del cancro della donna anziana deve tener conto non soltanto dello stadio della neoplasia ma
anche dello stato generale e delle patologie associate. Il 40% delle donne anziane con carcinoma mammario
presenta al momento della diagnosi una patologia concomitante. Tuttavia l’analisi dei dati riguardanti il rapporto età/comorbilità/trattamento prescelto evidenzia come la stragrande maggioranza delle donne è in grado
di tollerare un trattamento definitivo adeguato; la presenza di comorbilità sembra influenzare
prevalentemente la prognosi e non i risultati e la tolleranza alla terapia. L’approccio terapeutico è in prima
istanza di tipo chirurgico, per le forme tecnicamente operabili come nelle altre fasce di età. Quando non
esistono controindicazioni l’anestesia generale e preferibile in quanto consente sia il trattamento del tumore
primitivo che la dissezione ascellare. Quando le condizioni della paziente lo controindicano è d’obbligo
ricorrere alla anestesia locale con la quale può essere eseguita una tumorectomia, una quadrantectomia e
talvolta anche una mastectomia totale.
Le indicazioni al trattamento conservativo e demolitivo sono sovrapponibili a quelle delle pazienti più giovani
ma devono tener conto della possibilità per la paziente, in caso di terapia conservativa. di poter accedere al
trattamento radioterapico adiuvante (pazienti disabili o portatrici di importante comorbilità). In pazienti di età
molto avanzata le indicazioni al trattamento radioterapico devono essere valutate caso per caso in funzione del
rischio di recidiva locale e dell’aspettativa di vita.
In presenza di malattia endocrinoresponsiva deve essere considerata una terapia ormonale adiuvante (es
tamoxifene o inibitore dell’aromatasi in accordo alle patologie concomitanti), la durata del trattamento va
discussa periodicamente in accordo alla tolleranza. .In caso di malattia non endocrinoresponsiva, data la
scarsità di dati sull’efficacia della chemioterapia in donne anziane, può essere discusso un trattamento
chemioterapico personalizzato, in accordo alle patologie concomitanti e ai desideri della paziente (es
antracilina settimanale, CMF modificato, capecitabina). Nelle neoplasie localmente avanzate
ormonoresponsive la terapia ormonale preoperatoria in prima istanza può essere impiegata.
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