METASTASI EPATICHE
(TUMORI SECONDARI DEL FEGATO)
Cosa sono ?
Le metastasi epatiche sono tumori inizialmente insorti in sedi differenti dal fegato, che
raggiungono questo organo attraverso la sua elevata vascolarizzazione e, a causa della
funzione di "filtrazione" del fegato, qui si impiantano.
In termini medici, la sede iniziale del tumore si chiama lesione o neoplasia primaria, mentre
le metastasi che arrivano al fegato vengono definite lesioni o neoplasie secondarie,
indicando proprio che i tumori dalla loro sede iniziale arrivano successivamente (in un
secondo tempo) al fegato.
Spesso il termine "metastasi epatica" è seguito dal nome dell’organo da cui è iniziato il
tumore; ad esempio, il termine metastasi epatiche colo-rettali significa che le metastasi del
fegato provengono da un tumore iniziato nel colon-retto.
Perché si formano le metastasi ?
Le cause
Le metastasi epatiche sono una malattia molto comune. Il 30-50% dei pazienti affetti da un
tumore sviluppa metastasi al fegato nel corso della malattia. Particolarmente predisposte
alla diffusione a livello epatico sono le neoplasie del tratto gastro-intestinale (colon, retto,
intestino tenue, stomaco, ecc…) perché il sangue di tali organi arriva al fegato attraverso il
sistema venoso portale, che vascolarizza appunto il fegato.
Come si manifestano le metastasi ?
I sintomi
Le metastasi possono non dare alcun segno della loro presenza. Infatti, i tumori del fegato
di piccole dimensioni non causano alcun problema e la maggior parte dei pazienti rimane
asintomatica per un lungo periodo. La presenza di metastasi al fegato viene spesso rilevata
dagli accertamenti continui che i pazienti eseguono dopo o durante la malattia tumorale
iniziale. Per questo motivo è molto importante eseguire questo tipo di indagine in maniera
corretta e con costanza. Gli esami da eseguire variano in base al tipo di tumore iniziale.
Le metastasi epatiche provocano sintomi quando sono di grandi dimensioni ed occupano una
notevole parte del fegato: i sintomi si presentano quindi nelle fasi avanzate della malattia. I
disturbi causati sono aspecifici:
- astenia (sensazione protratta di stanchezza),
- - febbre (soprattutto al tardo pomeriggio o alla sera),
- - anoressia (calo a mancanza totale di appetito),
- - perdita di peso,
- - dolore sordo o senso di pienezza all’epigastrio (in conseguenza del volume della
metastasi),
- ittero (colorazione giallastra dell'occhio e della pelle),
- addome disteso per l’ascite (formazione di liquido all'interno dell'addome),
- massa palpabile (in conseguenza del volume della metastasi).
Un attento monitoraggio dei pazienti già operati per un tumore (in particolare dell’intestino)
è quindi di fondamentale importanza per una diagnosi precoce di metastasi epatiche che
non sempre risulta essere agevole.
Come sono fatte ?
L'aspetto
Le metastasi epatiche possono essere localizzate solo nel fegato o nel fegato ed in altri
organi. Le metastasi possono essere singole o multiple, localizzate solo a una parte del
fegato o a tutto il fegato. Le dimensioni possono variare da pochi millimetri a diversi
centimetri.
Le metastasi possono anche avere strette aderenze con strutture anatomiche importanti del
fegato, come la vena porta, la vena cava e il diaframma, condizioni che rendono il
trattamento più complesso, ma non impossibile.
Come appaiono le metastasi alle indagini ?
La diagnosi
La diagnosi di metastasi nella maggior parte dei casi è formulata attraverso una ecografia
dell'addome ed una TAC (tomografia assiale computerizzata).
Per alcuni tumori sono utilizzabili utili esami di laboratorio specifici (marker tumorali sierici):
ad esempio, per le metastasi epatiche da neoplasia del colon-retto, la determinazione del
marker CEA (antigene carcino embrionario) permette di migliorare l'efficacia dei test
radiologici. La biopsia epatica è indicata solo in rari casi e, in particolare, quando non è nota
la sede del tumore primitivo. .
L'ecografia è molto utile nella diagnosi delle metastasi epatiche, maggiore del 80%. Se è già
nota la presenza del tumore primitivo la diagnosi è assai semplice. I vantaggi dell'ecografia
sono che
- non è invasiva (non necessita di aghi o punture)
- è ripetibile con facilità
- è poco costosa.
All'ecografia le metastasi appaiono come noduli più scuri (ipoecogeni) circondati da un alone
all'interno del fegato.
Oggi è possibile eseguire questo esame con mezzi di contrasto sofisticati che permettono di
aumentare la possibilità di rilevare noduli non visibili in altri esami radiologici.
La TAC (tomografia assiale computerizzata) convenzionale o, meglio, con contrasto in fase
arteriosa (“arterial contrast enhancement”) è l'esame migliore, per la sua efficacia. La
tecnica di TAC spirale rende l’esame più veloce e confortevole per il paziente, permettendo
di elaborare immagini molto accurate e dettagliate per il chirurgo. Nella maggior parte dei
casi l’intervento è pianificato proprio in base a tale esame, che permette di distinguere quali
parti del fegato possano essere asportate e quali strutture anatomiche debbano essere
preservate.
La risonanza magnetica e l’angiografia possono essere utilizzate per meglio definire i
rapporti con strutture adiacenti al tumore, come la vena porta e la vena cava, ma in
generale non aumentano particolarmente l’informazione diagnostica fornita della TAC.
La PET (tomografia ad emissione di positroni) è un esame molto costoso che si basa sul
rilievo del metabolismo cellulare presenti nelle cellule tumorali. L' esame è molto sofisticato
e permette di evidenziare anche la presenza di metastasi non viste (occulte) da altri esami.
Esplora non solo il fegato, ma anche tutti gli altri organi. Per l’elevato costo della metodica,
essa va riservata a particolari tipi di tumore e a casi selezionati. Non tutti gli ospedali ne
sono in possesso.
La biopsia epatica nella maggior parte dei casi non è necessaria. Nei casi dubbi può essere
utilizzata come elemento di conferma e non di esclusione della malattia. Inoltre alcuni
esperti mondiali sconsigliano tale procedura per il rischio di impianto di metastasi.
Come si curano le metastasi ?
La terapia
La terapia delle metastasi epatiche varia in base al:
- tipo di tumore primitivo
- numero di metastasi
- localizzazione all'interno del fegato delle metastasi
- condizioni generali del paziente.
La terapia più efficace in assoluto è la chirurgia.
Chirurgia: quando le metastasi (in particolare quelle del colon, del retto e quelle
neuroendocrine) sono rimuovibili attraverso un intervento chirurgico, allora bisogna
proporre al paziente l'operazione. Tutti i pazienti portatori di metastasi dovrebbero sempre
essere valutati da un chirurgo esperto nella chirurgia del fegato, oltre che da un oncologo.
I limiti della chirurgia consistono nelle cause di non-resecabilità della metastasi, quali le
dimensioni del tumore o il numero dei noduli. Queste limitazioni sono state ulteriormente
ridotte dai progressi della chirurgia, rese possibili grazie a particolari tecniche come
l'embolizzazione portale e le "resezioni in due tempi" (la possibilità di eseguire due resezioni
a breve distanza di tempo basata sulla capacità del fegato di rigenerare spontaneamente).
La sopravvivenza dei pazienti operati dopo 5 anni dall'intervento supera il 30%. È possibile
eseguire anche più di una resezione nello stesso paziente nel corso della sua malattia.
Indispensabile, nel corso dell’intervento, l'uso dell’ecografia intra-operatoria (esame che
viene effettuato appoggiando la sonda direttamente sul fegato), che permette di rilevare
lesioni piccole, profonde e non palpabili, metastasi occulte, una delle cause più importanti
della ripresa della malattia dopo l'operazione.
Inoltre, si stanno effettuando nuove ricerche tese a studiare la possibilità di rendere
operabili metastasi non operabili mediante cicli di chemioterapia preoperatoria.
Per le metastasi epatiche da tumori del colon-retto e da tumori neuro-endocrini la terapia
chirurgica rappresenta l’opzione principale. Il ruolo primario della chirurgia è invece meno
evidente e in fase di studio per le metastasi epatiche secondarie a tumori primitivi differenti
da quelli citati precedentemente. Per queste metastasi epatiche secondarie ad altri tumori,
come quello della mammella, dello stomaco, dell’ovaio ecc…, l’indicazione ad eseguire
l’intervento chirurgico è più complessa, a causa del diverso comportamento biologico di tali
neoplasie e pertanto viene posta in casi selezionati.
L'unico ruolo del trapianto di fegato nella cura delle metastasi è riservato ad alcune forme,
molto selezionate, di metastasi neuroendocrine. Non c'è invece indicazione per gli altri tipi di
metastasi epatiche.
Chemioterapia: I tipi di chemioterapia che possono essere applicati in caso di metastasi
epatiche sono molteplici e dipendono dalle caratteristiche del tumore primitivo (quello che
ha dato origine alle metastasi). I farmaci possono essere somministrati in tutto l’organismo
(terapia sistemica) o soltanto al fegato (terapia locoregionale) grazie a particolari cateteri,
che vengono posizionati a livello dei vasi sanguigni del fegato. La chemioterapia è la
disciplina da cui più si attendono nuovi risultati, essendo spesso la malattia diffusa;
continuamente si sperimentano nuovi farmaci, si cerca di realizzare una terapia che aumenti
la resecabilità e che riduca le recidive, aumentando così la sopravvivenza dei pazienti.
Inoltre, molti sforzi sono rivolti a stabilire il ruolo della chemioterapia locoregionale e della
sua possibile associazione con quella sistemica.
Trattamenti percutanei: la radiofrequenza e l'alcoolizzazione percutanea (sono entrambe
sistemi di rimozione delle metastasi epatiche mediante la loro distruzione, ottenuta
mediante l'inserimento di aghi o sonde nel fegato attraverso la parete addominale), ha un
ruolo assai marginale nel trattamento di questi tumori. Vengono considerati solo in casi
assai selezionati di pazienti che, per un qualunque motivo, non possono essere operati.
Le conoscenze sulle caratteristiche biologiche dei tumori hanno permesso notevoli progressi
nella terapia, la ricerca in tale settore è pertanto di fondamentale importanza. Molto
probabilmente il progresso chirurgico necessiterà di affiancarsi ad altre discipline, si riuscirà
ad incrementare la percentuale dei pazienti resecabili attraverso un miglioramento della
diagnosi nelle fasi iniziali (o quando il coinvolgimento epatico non è ancora massivo) e
mediante una riduzione del volume delle metastasi per via chemioterapica. Grande interesse
riserva la terapia genica, a causa delle molteplici conoscenze sulla genetica dei tumori.
