MODULO ESPLICATIVO – CONSENSO INFORMATO
MOD24_IOqual001_ORG
TEST GENETICI per
TROMBOFILIA EREDITARIA
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Rev 00
Del 18/02/10
Le trombofilie ereditarie sono un gruppo di patologie caratterizzate dalla tendenza a soffrire di episodi
trombotici. Si ha un evento trombotico, venoso o arterioso, quando il sangue (anche in piccole quantità) si
coagula all'interno di un vaso sanguigno, aderisce alla sua parete e lo ostruisce in maniera parziale o completa,
impedendo il flusso del sangue. Il coagulo prende il nome di trombo. In particolare sono stati individuati tre geni
di suscettibilità alla trombosi: il gene del fattore V di Leiden, il gene del fattore II ed il gene del MTHFR.
Il test molecolare consente di individuare: la variante genica G1691A a carico del gene del fattore V
(definita variante di Leiden), la variante genica G20210A, a carico del gene del fattore II e le varianti C677T
ed A1298C a carico del gene del MTHFR. Sebbene l’identificazione di una di queste varianti, in eterozigosi o,
più raramente in omozigosi, sia di per sé caratterizzato da un più alto rischio di episodi trombotici, va
considerato come l’evento trombotico sia scatenato in più del 40% dei casi dall’interazione tra fattori congeniti
ed acquisiti, a conferma della natura multifattoriale della malattia. Pertanto il risultato del test deve essere
discusso con il medico specialista.
I risultati ottenuti con l'analisi del DNA sono strettamente confidenziali; potranno essere
comunicati ad altre persone solo dopo autorizzazione dell'interessato.
DICHIARAZIONE
Io sottoscritto/a___________________________________________nato/a_____________________
(in stampatello)
Cognome
Nome
il______________informato dal Dott. ______________________________in data____/____/______
Cognome
Nome
DICHIARO
•
•
•
•
•
di aver ricevuto una dettagliata informazione scritta relativa alle Trombofilie Ereditarie ed alle modalità di
esecuzione dell’indagine genetica per la ricerca delle mutazioni associate a questa malattia;
di aver ricevuto una dettagliata informazione circa il trattamento dei dati personali e dei dati genetici
(ALL100_IOqual001_ORG);
di aver compreso l’utilità ed i limiti del test genetico di cui alla presente richiesta;
di aver posto tutte le domande che ho ritenuto opportune e ricevuto risposte che considero esaurienti;
di essere a conoscenza della possibilità di revocare tale consenso in qualsiasi momento.
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TEST GENETICI per
TROMBOFILIA EREDITARIA
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Del 18/02/10
Pertanto, liberamente ed in piena coscienza:
ACCETTO
NON ACCETTO
di eseguire l’indagine genetica per le Trombofilie Ereditarie
DICHIARO INOLTRE DI :
1.
VOLERE
NON VOLERE
rendere disponibili i risultati del/dei test ai familiari
2.
VOLERE
NON VOLERE
rendere disponibili i risultati del test genetico al mio medico
di famiglia il dr. ___________________________
3.
VOLERE
NON VOLERE
che il DNA estratto dal campione biologico venga conservato e usato,
per altri studi, o ricerche scientifiche previa anonimizzazione
Responsabile della conservazione del campione: Dr. Massimo Valentini (Direttore Laboratorio Analisi Chimico
Cliniche e Microbiologiche - Patologia Clinica – AO “Ospedale San Salvatore” – Pesaro)
Il Personale sanitario che ha accesso ai dati personali si attiene alle norme della Legge sulla privacy:
- Decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 - Codice in materia di protezione dei dati personali
- Provvedimento Autorità Garante del 22/02/2007 (Autorizzazione al trattamento dei dati genetici).
Data _______________
Firma del dichiarante
_______________________________
SPAZIO RISERVATO ALLA VERIFICA DEL CONSENSO
Il Sanitario che ha verificato consenso /assenso ___________________________________Data _____________
Dichiarazione di revoca del consenso
Io sottoscritto/a ……………………………………..……………..in data …………………………
dichiaro di voler revocare il consenso ai seguenti punti:
Firma
Una copia di questo consenso informato resterà in mio possesso.
