Informativa e consenso test genetici

MODULO CONSENSO TEST GENETICI
E AL TRATTAMENTO DEI DATI
LAB_Doc_15
Rev. 0
Data
10/10/2013
Pag. 1 di 1
Io sottoscritto : cognome __________________________Nome_________________________
nato a ________________ il ______________recapiti__________________________________
______________recapiti__________________________________
a seguito del colloquio intercorso con il/la Dr./Dr.ssa:
cognome _____________________________
_____________________
nome______________________________________
ome______________________________________
dichiaro di essere stato esaurientemente informato,
informat , secondo quanto riportato sul foglio
informativo che è stato consegnato, e di aver compreso:
caratteristiche e significato dei
d test genetici richiesti
modalità di prelievo
benefici che derivano da queste analisi
modalità e tempi di consegna
Dichiaro altresì, di aver letto e compreso l’informativa privacy (ai sensi dell’art. 13 del
D.lgs 196/2003) in merito al trattamento
trattam
dei dati genetici,
pertanto
acconsento
 all’utilizzo del campione biologico
biolo
a scopo diagnostico e all’eventuale
eventuale invio del campione in
centri diagnostici specialistici collegati con MediClinic
si no
(tipologia del campione…………………………………….)
 al trattamento dei dati personali e dei dati genetici e all’esecuzione
all’
delle analisi genetiche sotto
indicate:
si no
___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
chiedo
 di essere informato sui risultati ottenuti e sul loro significato, anche in
relazione a benefici in termini di terapia, prevenzione o
consapevolezza sulle scelte riproduttive:
si
no
 di essere informato/i sui risultati inattesi che dovessero emergere
dall’analisi e sul loro significato:
si
no
esprimo il consenso affinché il personale possa comunicare il risultato del test a:
il Sig./Sig.ra_________________________ tel___________________________
il medico ___________________________ tel___________________________
tel___________________________.
________________________________
_____________________________________
esclusivamente al sottoscritto
MODULO CONSENSO TEST GENETICI
E AL TRATTAMENTO DEI DATI
LAB_Doc_15
Rev. 0
Data
10/10/2013
Pag. 2 di 1
Sono informato che in qualsiasi momento posso revocare il consenso
so espresso
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Firma dell’interessato:__________________________________________________________
dell’interessato:__________________________________________________________
Riservato al professionista che ha informato il paziente
Sottoscrivo che il consenso informato all’esecuzione delle analisi genetiche e al trattamento dei
dati genetici è stato espresso secondo le modalità descritte nella procedura
procedura aziendale e nelle linee
guida relative, da persona adeguatamente capace e che ha compreso le informazioni ricevute
nell’ambito del percorso informativo:
è stato
non è stato richiesto l’ausilio di un Interprete/Mediatore culturale
Firma e timbro dell mediatore culturale________________________________________________
culturale
_____________________________
Data_________firma e timbro del medico______________________________________