MODULO PER L’ACQUISIZIONE DEL CONSENSO ALLE ANALISI GENETICHE E AL TRATTAMENTO DEI DATI GENETICI Io sottoscritto/a: cognome _____________________________ nome__________________________ nato/a a _________________________________ il _______________________________________ a seguito del colloquio intercorso con il/la Dr./Dr.ssa: cognome ______________________________ nome______________________________________ dichiaro di essere stato esaurientemente informato, secondo quanto riportato sul foglio informativo che mi è stato consegnato, e di aver compreso: caratteristiche e significato dei test genetici richiesti modalità di prelievo benefici che derivano da queste analisi modalità e tempi di consegna Dichiaro, altresì, di aver letto e compreso l’informativa privacy (ai sensi dell’art. 13 del D.lgs 196/2003) in merito al trattamento dei dati genetici pertanto acconsento non acconsento al trattamento dei dati personali e dei dati genetici e all’esecuzione delle analisi genetiche sotto indicate: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nel caso il consenso venga negato non sarà possibile erogare le prestazioni richieste chiedo di essere informato sui risultati ottenuti e sul loro significato: sì no chiedo di essere informato sui risultati inattesi che dovessero emergere dall’analisi e sul loro significato: sì no All06PSp1PG3MQ7 rev00 data: 01/01/2013 Pag. 1 di 2 esprimo il consenso affinché il personale possa comunicare il risultato del test a: il Sig. / Sig.ra __________________________ tel. _____________________________________ il medico ___________________________ tel. _____________________________________ esclusivamente al sottoscritto Bergamo, il ___________________ firma dell’interessato _______________________________ Il campione biologico, debitamente codificato, potrà essere inviato ad altri centri/laboratori esterni, con cui l’azienda ospedaliera ha rapporti di collaborazione, previa acquisizione del suo consenso alla trasmissione. Bergamo, il ___________________ firma dell’interessato _______________________________ Il Paziente __________________________________________________________________________ Nato a _____________________________________ il _____________________________________ è un minore o un soggetto in uno stato di incapacità, pertanto, il consenso al trattamento dei dati è espresso da : Sig.ra ___________________ documento d’identità ________________ firma __________________ Sig. ____________________ documento d’identità ________________ firma ___________________ in qualità di : genitori rappresentante legale* Bergamo, il _____________________ * persona autorizzata a sostituire l’incapace nel compimento degli atti giuridici. Riservato al professionista che ha informato il paziente Sottoscrivo che il consenso informato all’esecuzione delle analisi genetiche e al trattamento dei dati genetici è stato espresso secondo le modalità descritte nella procedura aziendale e nelle linee guida relative, da persona adeguatamente capace e che ha compreso le informazioni ricevute nell’ambito del percorso informativo: è stato non è stato richiesto l’ausilio di un Interprete/Mediatore culturale Firma e timbro del mediatore culturale __________________________________________________ Bergamo, _____________ All06PSp1PG3MQ7 rev00 firma e timbro del medico/biologo _____________________________ data: 01/01/2013 Pag. 2 di 2