MODULO PER L`ACQUISIZIONE DEL CONSENSO - ASST-PG23

MODULO PER L’ACQUISIZIONE DEL CONSENSO ALLE ANALISI GENETICHE E AL
TRATTAMENTO DEI DATI GENETICI
Io sottoscritto/a: cognome _____________________________ nome__________________________
nato/a a _________________________________ il _______________________________________
a seguito del colloquio intercorso con il/la Dr./Dr.ssa:
cognome ______________________________ nome______________________________________
dichiaro di essere stato esaurientemente informato, secondo quanto riportato sul foglio informativo che
mi è stato consegnato, e di aver compreso:
caratteristiche e significato dei test genetici richiesti
modalità di prelievo
benefici che derivano da queste analisi
modalità e tempi di consegna
Dichiaro, altresì, di aver letto e compreso l’informativa privacy (ai sensi dell’art. 13 del D.lgs 196/2003)
in merito al trattamento dei dati genetici
pertanto
acconsento
non acconsento
al trattamento dei dati personali e dei dati genetici e all’esecuzione delle analisi genetiche sotto indicate:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nel caso il consenso venga negato non sarà possibile erogare le prestazioni richieste
chiedo di essere informato sui risultati ottenuti e sul loro significato:
sì
no
chiedo di essere informato sui risultati inattesi che dovessero emergere dall’analisi e sul loro
significato:
sì
no
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data: 01/01/2013
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esprimo il consenso affinché il personale possa comunicare il risultato del test a:
il Sig. / Sig.ra __________________________ tel. _____________________________________
il medico
___________________________ tel. _____________________________________
esclusivamente al sottoscritto
Bergamo, il ___________________
firma dell’interessato _______________________________
Il campione biologico, debitamente codificato, potrà essere inviato ad altri centri/laboratori esterni,
con cui l’azienda ospedaliera ha rapporti di collaborazione, previa acquisizione del suo consenso alla
trasmissione.
Bergamo, il ___________________
firma dell’interessato _______________________________
Il Paziente __________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _____________________________________
è un minore o un soggetto in uno stato di incapacità, pertanto, il consenso al trattamento dei dati è
espresso da :
Sig.ra ___________________ documento d’identità ________________ firma __________________
Sig. ____________________ documento d’identità ________________ firma ___________________
in qualità di :
genitori
rappresentante legale*
Bergamo, il _____________________
* persona autorizzata a sostituire l’incapace nel compimento degli atti giuridici.
Riservato al professionista che ha informato il paziente
Sottoscrivo che il consenso informato all’esecuzione delle analisi genetiche e al trattamento dei dati
genetici è stato espresso secondo le modalità descritte nella procedura aziendale e nelle linee guida
relative, da persona adeguatamente capace e che ha compreso le informazioni ricevute nell’ambito del
percorso informativo:
è stato
non è stato richiesto l’ausilio di un Interprete/Mediatore culturale
Firma e timbro del mediatore culturale __________________________________________________
Bergamo, _____________
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firma e timbro del medico/biologo _____________________________
data: 01/01/2013
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