Gli errori umani in Sanità. Prevenirli, gestirli e
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Gli errori umani in Sanità. Prevenirli, gestirli e controllarli Prevenzione e gestione del Rischio Clinico nella Sanità Marco Rapellino Direttore SCDO QRMA, AOU S.Giovanni Battista, Torino Coordinatore Scientifico Gruppo Rischio Clinico Regione Piemonte I cultori di Risk Management in Sanità L’Oratore IIlIl Lavoratore LL’Artista LL’Osservatore Lo Studioso IlIl Mago I cultori di Risk Management in Sanità L’Inventore L’Estroso I cultori di Risk Management in Sanità Condottieri? Condottieri? I cultori di Risk Management in Italia Il Rischio in Sanità EVENTO (Incident) Ø Ø Ø Ogni accadimento che ha causato danno, o ne aveva la potenzialità, nei riguardi di un paziente o di un operatore Ovvero ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature Ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso Evento evitato (Near miss o close call) Evento avverso, che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato (“Le barriere di Reason”) La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico, GLOSSARIO Ministero della Salute, 2006 Fiandra - Glossario Evento sentinella (Sentinel event) Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna a) un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito e b) l’implementazione delle adeguate misure correttive. La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico, GLOSSARIO Ministero della Salute, 2006 Errore medico Non è sinonimo di errore “del medico”! È il verificarsi di un evento insorto nel corso di una procedura che può vedere coinvolti anche altri professionisti sanitari Fiandra - Glossario Gestione del rischio clinico (Clinical Risk Management) Processo sistematico, comprendente sia la dimensione clinica che quella gestionale, che impiega un insieme di metodi, strumenti e azioni che consentono di identificare, analizzare, valutare e trattare i rischi al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico, GLOSSARIO Ministero della Salute, 2006 Fiandra - Glossario Le fasi del Risk Management in Sanità Ø Ø Ø Ø Ø Identificazione del rischio e degli eventi avversi Analisi degli eventi avversi Impostazione e applicazione di misure di prevenzione e correzione Monitoraggio dei processi e degli outcome Revisione della situazione e nuove misure Identificazione del rischio e degli eventi avversi Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Reclami presso URP Richieste di risarcimento o contenzioso Analisi delle SDO Analisi documentale delle cartelle cliniche Riunioni con operatori Analisi di eventi sentinella Incident Reporting Osservazione diretta dell’assistenza sul paziente Epidemiologia degli eventi avversi (Ospedali Generali) EA % EA prev % EA sign % Metodo Fonte 3.7 58 13.6 (+) Docum clinica Leape 1991 USA 16.6 51 18.6 Docum clinica Wilson 1995 Austr 4 53 6.6 (+) Docum clinica Kohn 1999 USA 10.8 47 8 (+) Docum clinica Vincent 2001 UK 12.9 35 15 Docum clinica Davis 2002 NZ 12.7 30 4.5 (+) Docum clinica Forster 2004 Canada Epidemiologia degli eventi avversi (Ospedali Generali) EA % EA prev % EA sign % Metodo Fonte 7.5 37 20.8 Docum clinica Baker 2004 Canada 6.8 - - Docum clinica Eshani 2006 Australia 2.9-16.7 48-69 - Docum clinica Von Laue 2003 Rev 4.2-5.4 62 - Incident reporting Von Laue 2003 Rev 39 18 - Prospettico osservazion Von Laue 2003 Rev 7 - 59.7 Interviste a cittadini Evans 2006 Australia Analisi degli eventi avversi Ø Root Cause Analysis (Metodo reattivo) Ø FMEA-FMECA (Metodo proattivo) Impostazione e applicazione di misure di prevenzione e correzione AOU S. Giovanni Battista (2004-2008) Ø Interventi strutturali (Accreditamento) Ø Procedure Clinico-Organizzative Ø Procedure Relazionali Ø Interventi Tecnologici Procedure Clinico-Organizzative Ø 2004- Gestione dei farmaci pericolosi in reparto Ø 2005 - Posizionamento paziente su letto operatorio Ø 2005 - Conteggio in sala operatoria di garze, miscellanea e strumentario Ø 2006 - Qualità documentazione clinica Ø 2006 - Scheda segnalazione infortuni dei pazienti Procedure Clinico-Organizzative Ø 2006 Prevenzione smarrimento protesi dentarie mobili Ø 2007 Check list anestesiologica e chirurgica pre-intervento Ø 2007 Razionalizzazione farmaci in sala operatoria Ø 2008 Procedura per diminuire l’incidenza di avulsioni dentarie (intubazione) Ø 2008 Scheda unica di terapia Procedure Relazionali Ø Gestione multiprofessionale del disservizio Ø Gestione multiprofessionale del contenzioso Ø Valutazione della qualità percepita di pazienti e familiari Ø Valutazione del benessere organizzativo degli operatori Interventi Tecnologici Ø Metodi di identificazione sicura del paziente (braccialetto con bar code e RFID) Ø Scheda unica di terapia informatizzata Ø Documentazione clinica informatizzata Monitoraggio dei processi e degli outcome Ogni procedura viene implementata mediante informazione e formazione continua degli operatori. Ogni sei mesi l’applicazione delle procedure viene monitorata tramite audit interni o chek list di autovalutazione. Le criticità rilevate portano a revisioni, modifiche e a interventi diretti sulle Strutture Complesse METODOLOGIA AUDIT INTERNO 1) Composizione gruppo di lavoro 2) Analisi della procedura 3) Stesura questionario di rilevazione criticità 4) Invio alle SS.CC. informativa verifiche 5) Calendarizzazione 6) Effettuazione delle stesse sia in S.O. che in Degenza 7) Rilevazione ed elaborazione dati 8) Interventi correttivi Revisione procedura Problematiche specifiche METODOLOGIA CHECK LIST 1) METODOLOGIA CHECK LIST 1) METODOLOGIA CHECK LIST 1) Monitoraggio dei processi e degli outcome Per il monitoraggio dei risultati vengono utilizzati i metodi per l’identificazione degli eventi avversi. Soprattutto l’incident reporting, le segnalazioni di disservizio e la valutazione delle richieste di risarcimento e del contenzioso sono particolarmente utili per avere un quadro dell’andamento del rischio in Azienda Gestione del Rischio Clinico Regione Piemonte - Assessorato alla tutela della Salute e Sanità Determina gennaio 2007 Istituzione del Gruppo di Gestione del Rischio Clinico a livello Regionale Marco Rapellino, Giuseppe Rivetti, Cinzia Tudini, Vincenza Palermo, Silvana Stecca, Angelo Penna, Carlo Valenzano, Nicola Giorgione, Enzo Farina, Luigi Ronco Gestione del Rischio Clinico Gruppo Regionale Gestione del Rischio Clinico ØPredisposizione questionario ØInvio a tutte le 30 ASR ØIncontri con i dirigenti delle ASR ØRaccolta delle risposte (30/30) ØElaborazione e presentazione risultati Elementi valutati ØStrategie per la gestione del rischio ØSegnalazione/registrazione degli eventi avversi ØAzioni preventive/migliorative e correttive degli eventi avversi ØAttività di informazione/formazione sul rischio clinico Risultati Si sono evidenziate varie criticità soprattutto per quanto riguarda la gestione del rischio (scarsa cultura sull’argomento), la rilevazione e archiviazione degli eventi avversi e delle segnalazioni, la informazione/formazione, la gestione del disservizio e del contenzioso, la gestione specifica di problemi legati alla sicurezza dei pazienti REGIONE PIEMONTE Provvedimenti esecutivi DGR 31 marzo 2008 B.U. n. 16 del 17 aprile 2008: “Indicazioni alle Aziende sanitarie regionali per la gestione del rischio clinico e l’attivazione dell’"Unità di gestione del rischio clinico" e prime linee di indirizzo su tematiche di particolare interesse”. Gruppo Regionale sul Rischio Clinico Provvedimenti esecutivi Costituzione gruppi di lavoro interaziendali e produzione di linee di indirizzo su: ØInformazioni all’utenza per rischio infezioni a seguito di ricovero e/o procedura diagnosticoterapeutica ØApplicazione raccomandazione n. 2 Ministero Salute sulla prevenzione della ritenzione di materiale all’interno del sito chirurgico Gruppo Regionale sul Rischio Clinico Provvedimenti esecutivi Costituzione gruppi di lavoro interaziendali e produzione di linee di indirizzo su: ØApplicazione raccomandazione n. 3 Ministero Salute sulla corretta identificazione del paziente e del sito chirurgico ØCorretto utilizzo delle soluzioni concentrate di potassio (cloruro e altre) (Raccomandazione n.1) ØVigilanza regionale sui dispositivi medici ØGestione dei reclami Gruppo Regionale sul Rischio Clinico A livello ASR e Regionale Formazione Sono stati istituiti corsi per “formatori” , sfruttando le competenze del Gruppo di Lavoro allargato ad altri esperti. I “formatori” (3-4 per ASR) organizzano Corsi a livello ASR destinati agli operatori facenti parte del gruppo di lavoro Aziendale più i referenti per il Risk Management ed inizialmente Capi Dipartimento, Direttori di SC, Direzione Sanitaria di Presidio e di Distretto. Gruppo Regionale sul Rischio Clinico Attività futura A distanza di sei mesi dalla Deliberazione il Gruppo Rischio Clinico della Regione Piemonte ha deciso di valutare tramite un questionario inviato alle Direzioni Generali delle ASR la applicazione dei vari punti della Deliberazione. Per quanto riguarda il primo punto“Costituzione di un gruppo multidisciplinare e multiprofessionale per la Gestione del Rischio Clinico” tutte le ASR hanno provveduto alla istituzione. Gruppo Regionale sul Rischio Clinico Attività futura Per quanto riguarda l’applicazione delle Raccomandazioni e delle Procedure per la Sicurezza del paziente, sono state decise dall’Assessorato delle peer review nelle Aziende Sanitarie, coordinate dal Gruppo Rischio Clinico della Regione Piemonte, per valutare con appositi indicatori l’effettiva applicazione e i risultati in termine di miglioramento della qualità e della sicurezza delle pratiche diagnostiche e terapeutiche Gruppo Regionale sul Rischio Clinico Attività futura Fino ad ora le tematiche del Rischio Clinico sono state sempre discusse ed applicate in ambiente Ospedaliero, Universitario o comunque pubblico. A nostro parere esse devono essere estese sia alla medicina territoriale, sia alla ospedalità privata, in cui vi sono, accanto ad esempi di grande interesse e diffusa applicazione di norme di sicurezza, anche preoccupanti vuoti operativi (presenti d’altra parte anche in ampi settori della medicina pubblica). Gruppo Regionale sul Rischio Clinico Attività futura Nei mesi prossimi la rete dei referenti del Rischio Clinico della regione Piemonte sarà chiamata a discutere su un piano programmatico di interventi proattivi nelle ASR su questi temi generali: •Documentazione Clinica •Comunicazione •Formazione •Distribuzione e somministrazione dei farmaci •Pratiche chirurgiche •Gestione dei dispositivi Creazione di una nuova cultura nella gestione del rischio in Sanità Non sperare che nessuno sbagli, ma fare in modo che pochi sbaglino Non ci si libera di una cosa evitandola, ma solo attraversandola Cesare Pavese Siti utili www.ministerosalute.it www.molinette.piemonte.it www.salute.toscana.it http://asr.regione.emilia-romagna.it www.siquas.it www.sanita.regione.lombardia.it/risk_ma n/index.asp www.who.int/patientsafety/safesurgery/ en/index.html www.jointcommission.org/patientsafety /nationalpatientsafetygoals/
