Gli errori umani in Sanità. Prevenirli, gestirli e

Gli errori umani in Sanità.
Prevenirli, gestirli e controllarli
Prevenzione e gestione del Rischio Clinico
nella Sanità
Marco Rapellino
Direttore SCDO QRMA, AOU S.Giovanni Battista, Torino
Coordinatore Scientifico Gruppo Rischio Clinico Regione
Piemonte
I cultori di Risk Management in Sanità
L’Oratore
IIlIl Lavoratore
LL’Artista
LL’Osservatore
Lo Studioso
IlIl Mago
I cultori di Risk Management in Sanità
L’Inventore
L’Estroso
I cultori di Risk Management in Sanità
Condottieri?
Condottieri?
I cultori di Risk Management in Italia
Il Rischio in Sanità
EVENTO (Incident)
Ø
Ø
Ø
Ogni accadimento che ha causato danno, o
ne aveva la potenzialità, nei riguardi di un
paziente o di un operatore
Ovvero ogni evento che riguarda il
malfunzionamento, il danneggiamento o la
perdita di attrezzature
Ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo
a contenzioso
Evento evitato
(Near miss o close call)
Evento avverso, che non si verifica per
caso fortuito o perché intercettato (“Le
barriere di Reason”)
La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico, GLOSSARIO
Ministero della Salute, 2006
Fiandra - Glossario
Evento sentinella
(Sentinel event)
Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente
indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può
comportare morte o grave danno al paziente e che determina
una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio
sanitario. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una
sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda
opportuna a) un’indagine immediata per accertare quali
fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano
contribuito e b) l’implementazione delle adeguate misure
correttive.
La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico, GLOSSARIO Ministero della Salute,
2006
Errore medico
Non è sinonimo di errore “del medico”!
È il verificarsi di un evento insorto nel
corso di una procedura che può vedere
coinvolti anche altri professionisti sanitari
Fiandra - Glossario
Gestione del rischio clinico (Clinical Risk
Management)
Processo sistematico, comprendente sia la
dimensione clinica che quella gestionale,
che impiega un insieme di metodi,
strumenti e azioni che consentono di
identificare, analizzare, valutare e trattare i
rischi al fine di migliorare la sicurezza dei
pazienti
La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico, GLOSSARIO
Ministero della Salute, 2006
Fiandra - Glossario
Le fasi del Risk Management in Sanità
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Identificazione del rischio e degli eventi
avversi
Analisi degli eventi avversi
Impostazione e applicazione di misure di
prevenzione e correzione
Monitoraggio dei processi e degli
outcome
Revisione della situazione e nuove misure
Identificazione del rischio e degli
eventi avversi
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Reclami presso URP
Richieste di risarcimento o contenzioso
Analisi delle SDO
Analisi documentale delle cartelle cliniche
Riunioni con operatori
Analisi di eventi sentinella
Incident Reporting
Osservazione diretta dell’assistenza sul
paziente
Epidemiologia degli eventi avversi
(Ospedali Generali)
EA %
EA prev % EA sign % Metodo
Fonte
3.7
58
13.6 (+)
Docum
clinica
Leape 1991
USA
16.6
51
18.6
Docum
clinica
Wilson 1995
Austr
4
53
6.6 (+)
Docum
clinica
Kohn 1999
USA
10.8
47
8 (+)
Docum
clinica
Vincent 2001
UK
12.9
35
15
Docum
clinica
Davis 2002
NZ
12.7
30
4.5 (+)
Docum
clinica
Forster 2004
Canada
Epidemiologia degli eventi avversi
(Ospedali Generali)
EA %
EA prev % EA sign % Metodo
Fonte
7.5
37
20.8
Docum
clinica
Baker 2004
Canada
6.8
-
-
Docum
clinica
Eshani 2006
Australia
2.9-16.7
48-69
-
Docum
clinica
Von Laue
2003 Rev
4.2-5.4
62
-
Incident
reporting
Von Laue
2003 Rev
39
18
-
Prospettico
osservazion
Von Laue
2003 Rev
7
-
59.7
Interviste a
cittadini
Evans 2006
Australia
Analisi degli eventi avversi
Ø
Root Cause Analysis (Metodo reattivo)
Ø
FMEA-FMECA (Metodo proattivo)
Impostazione e applicazione di misure di prevenzione
e correzione
AOU S. Giovanni Battista (2004-2008)
Ø
Interventi strutturali (Accreditamento)
Ø
Procedure Clinico-Organizzative
Ø
Procedure Relazionali
Ø
Interventi Tecnologici
Procedure Clinico-Organizzative
Ø 2004- Gestione dei farmaci pericolosi in
reparto
Ø 2005 - Posizionamento paziente su letto
operatorio
Ø 2005 - Conteggio in sala operatoria di
garze, miscellanea e strumentario
Ø 2006 - Qualità documentazione clinica
Ø 2006 - Scheda segnalazione infortuni dei
pazienti
Procedure Clinico-Organizzative
Ø 2006 Prevenzione smarrimento protesi
dentarie mobili
Ø 2007 Check list anestesiologica e chirurgica
pre-intervento
Ø 2007 Razionalizzazione farmaci in sala
operatoria
Ø 2008 Procedura per diminuire l’incidenza di
avulsioni dentarie (intubazione)
Ø 2008 Scheda unica di terapia
Procedure Relazionali
Ø Gestione multiprofessionale del disservizio
Ø Gestione multiprofessionale del contenzioso
Ø Valutazione della qualità percepita di
pazienti e familiari
Ø Valutazione del benessere organizzativo
degli operatori
Interventi Tecnologici
Ø Metodi di identificazione sicura del paziente
(braccialetto con bar code e RFID)
Ø Scheda unica di terapia informatizzata
Ø Documentazione clinica informatizzata
Monitoraggio dei processi e degli
outcome
Ogni procedura viene implementata
mediante informazione e formazione
continua degli operatori. Ogni sei mesi
l’applicazione
delle
procedure
viene
monitorata tramite audit interni o chek list
di autovalutazione. Le criticità rilevate
portano a revisioni, modifiche e a interventi
diretti sulle Strutture Complesse
METODOLOGIA
AUDIT INTERNO
1) Composizione gruppo di lavoro
2) Analisi della procedura
3) Stesura questionario di rilevazione criticità
4) Invio alle SS.CC. informativa verifiche
5) Calendarizzazione
6) Effettuazione delle stesse sia in S.O. che in Degenza
7) Rilevazione ed elaborazione dati
8) Interventi correttivi
Revisione procedura
Problematiche specifiche
METODOLOGIA
CHECK LIST
1)
METODOLOGIA
CHECK LIST
1)
METODOLOGIA
CHECK LIST
1)
Monitoraggio dei processi e degli
outcome
Per il monitoraggio dei risultati vengono
utilizzati i metodi per l’identificazione degli
eventi avversi. Soprattutto l’incident
reporting, le segnalazioni di disservizio e la
valutazione delle richieste di risarcimento e
del contenzioso sono particolarmente utili
per avere un quadro dell’andamento del
rischio in Azienda
Gestione del Rischio Clinico
Regione Piemonte - Assessorato alla tutela
della Salute e Sanità
Determina gennaio 2007
Istituzione del Gruppo di Gestione del Rischio
Clinico a livello Regionale
Marco Rapellino, Giuseppe Rivetti, Cinzia Tudini,
Vincenza Palermo, Silvana Stecca, Angelo Penna,
Carlo Valenzano, Nicola Giorgione, Enzo Farina, Luigi
Ronco
Gestione del Rischio Clinico
Gruppo Regionale
Gestione del Rischio Clinico
ØPredisposizione questionario
ØInvio a tutte le 30 ASR
ØIncontri con i dirigenti delle ASR
ØRaccolta delle risposte (30/30)
ØElaborazione e presentazione risultati
Elementi valutati
ØStrategie per la gestione del rischio
ØSegnalazione/registrazione degli
eventi avversi
ØAzioni preventive/migliorative e
correttive degli eventi avversi
ØAttività di informazione/formazione
sul rischio clinico
Risultati
Si sono evidenziate varie criticità soprattutto per
quanto riguarda la gestione del rischio (scarsa
cultura
sull’argomento),
la
rilevazione
e
archiviazione degli eventi avversi e delle
segnalazioni, la informazione/formazione, la
gestione del disservizio e del contenzioso, la
gestione specifica di problemi legati alla sicurezza
dei pazienti
REGIONE PIEMONTE
Provvedimenti esecutivi
DGR 31 marzo 2008 B.U. n. 16 del 17 aprile 2008:
“Indicazioni alle Aziende sanitarie regionali per la
gestione del rischio clinico e l’attivazione dell’"Unità
di gestione del rischio clinico" e prime linee di
indirizzo su tematiche di particolare interesse”.
Gruppo Regionale sul Rischio Clinico
Provvedimenti esecutivi
Costituzione gruppi di lavoro interaziendali e
produzione di linee di indirizzo su:
ØInformazioni all’utenza per rischio infezioni a
seguito di ricovero e/o procedura diagnosticoterapeutica
ØApplicazione raccomandazione n. 2 Ministero
Salute sulla prevenzione della ritenzione di
materiale all’interno del sito chirurgico
Gruppo Regionale sul Rischio Clinico
Provvedimenti esecutivi
Costituzione gruppi di lavoro interaziendali e
produzione di linee di indirizzo su:
ØApplicazione raccomandazione n. 3 Ministero
Salute sulla corretta identificazione del paziente
e del sito chirurgico
ØCorretto utilizzo delle soluzioni concentrate di
potassio (cloruro e altre) (Raccomandazione n.1)
ØVigilanza regionale sui dispositivi medici
ØGestione dei reclami
Gruppo Regionale sul Rischio Clinico
A livello ASR e Regionale
Formazione
Sono stati istituiti corsi per “formatori” , sfruttando le
competenze del Gruppo di Lavoro allargato ad altri
esperti. I “formatori” (3-4 per ASR) organizzano Corsi a
livello ASR destinati agli operatori facenti parte del
gruppo di lavoro Aziendale più i referenti per il Risk
Management ed inizialmente Capi Dipartimento,
Direttori di SC, Direzione Sanitaria di Presidio e di
Distretto.
Gruppo Regionale sul Rischio Clinico
Attività futura
A distanza di sei mesi dalla Deliberazione il Gruppo
Rischio Clinico della Regione Piemonte ha deciso di
valutare tramite un questionario inviato alle
Direzioni Generali delle ASR la applicazione dei vari
punti della Deliberazione. Per quanto riguarda il
primo punto“Costituzione di un gruppo multidisciplinare
e multiprofessionale per la Gestione del Rischio Clinico”
tutte le ASR hanno provveduto alla istituzione.
Gruppo Regionale sul Rischio Clinico
Attività futura
Per quanto riguarda l’applicazione delle Raccomandazioni e
delle Procedure per la Sicurezza del paziente, sono state
decise dall’Assessorato delle peer review nelle Aziende
Sanitarie, coordinate dal Gruppo Rischio Clinico della
Regione Piemonte, per valutare con appositi indicatori
l’effettiva applicazione e i risultati in termine di
miglioramento della qualità e della sicurezza delle pratiche
diagnostiche e terapeutiche
Gruppo Regionale sul Rischio Clinico
Attività futura
Fino ad ora le tematiche del Rischio Clinico sono state
sempre discusse ed applicate in ambiente Ospedaliero,
Universitario o comunque pubblico. A nostro parere esse
devono essere estese sia alla medicina territoriale, sia
alla ospedalità privata, in cui vi sono, accanto ad esempi
di grande interesse e diffusa applicazione di norme di
sicurezza, anche preoccupanti vuoti operativi (presenti
d’altra parte anche in ampi settori della medicina
pubblica).
Gruppo Regionale sul Rischio Clinico
Attività futura
Nei mesi prossimi la rete dei referenti del Rischio
Clinico della regione Piemonte sarà chiamata a
discutere su un piano programmatico di interventi
proattivi nelle ASR su questi temi generali:
•Documentazione Clinica
•Comunicazione
•Formazione
•Distribuzione e somministrazione dei farmaci
•Pratiche chirurgiche
•Gestione dei dispositivi
Creazione di una nuova
cultura nella gestione del
rischio in Sanità
Non sperare che nessuno
sbagli, ma fare in modo che
pochi sbaglino
Non ci si libera di una cosa
evitandola, ma solo
attraversandola
Cesare Pavese
Siti utili
www.ministerosalute.it
www.molinette.piemonte.it
www.salute.toscana.it
http://asr.regione.emilia-romagna.it
www.siquas.it
www.sanita.regione.lombardia.it/risk_ma
n/index.asp
www.who.int/patientsafety/safesurgery/
en/index.html
www.jointcommission.org/patientsafety
/nationalpatientsafetygoals/