Dott. Dino Maschietto

“Il Trattamento Farmacologico
del Disturbo della Condotta in
età evolutiva”
28 Febbraio 2015
Dott. Dino Maschietto
I DISTURBI ESTERNALIZZANTI DEL
COMPORTAMENTO
I quesiti correlati alla operatività clinica quotidiana:
-Essere in grado di riconoscere , al di là della diagnosi nosografica e categoriale,
specifiche popolazioni- sottopopolazioni di pazienti “omogenei” o il cui
funzionamento sia riferibile a specifiche “dimensioni” cliniche ed attese
prognostiche conseguenti
-Essere in grado di offrire conseguentemente risposte terapeutiche più specifiche
sia di tipo riabilitativo, psicoterapico, psicoeducativo che farmacologico , sia nella
natura che nei tempi
-Essere in grado di riconoscere predittori di linee evolutive sfavorevoli al fine di
attivare interventi precoci, OVVERO
-quali sono i pazienti che potrebbero avere un’evoluzione sfavorevole ?
a) alcuni “sottotipi” in partenza più severi di altri (ad es. ADHD – profili
CBCL - DESR e CBCL Severe Disregulation )
b) alcune traiettorie evolutive a maggior rischio di prognosi sfavorevole
che ( ad es. profili callous anemozional
c) DOP comportamentali vsumorali
DESR
Deficient Emotional Self Regulation
T. spencer, S.V. Faraone et. al 2011
T. Spencer, S.V. Faraone et. al 2011
J. Biederman, C.R. Petty et al 2012
J. Biederman , T. Spencer et al. 2012
R.A. Barkley 2010, 2011
Scale anxiety/depression , Aggression, Attention (AAA) della
CBCL possono essere utilizzata per identificare due sottogruppi
di pazienti
-Un punteggio compreso fra 180 e 210 ( <1 e > 2 DS ) viene definito profilo
CBCL –DESR
-Un punteggio > 210 in queste scale è stato definito CBCL- Disregulation
Profile
DESR
Deficient Emotional Self Regulation
T. Spencer, S.V. Faraone et. al 2011
• Si tratta di un topic solo recentemente divenuto oggetto di
ricerca e riconosciuto come caratteristica clinica di un
sottogruppo di pazienti con ADHD
si riferisce a :
- Deficit nella capacità di autoregolare l’arousal fisiologico
causato da emozioni intense
- Difficoltà ad inibire comportamenti inappropriati in risposta
a stati emotivi intensi sia di tipo positivo che negativo
- Difficoltà nel rifocalizzare l’attenzione a partire dagli eventi
emotivamente scatenanti ( distraction & reappraisal)
- Disorganizzazione del comportamento finalizzato in
risposta ad attivazione emozionale
DESR
Deficient Emotional Self Regulation
T. Spencer, S.V. Faraone et. al 2011
Clinicamente tratti DESR includono :
-Bassa tolleranza alla frustrazione
-Impazienza
-Facilità alla rabbia
-Facile eccitabilità a seguito di reazioni/stimoli
emozionali
Tali sintomi non debbono essere confusi con i sintomi
emotivi dei disturbi bipolari , portando ad una
sovradiagnosi inappropriata
DESR
Deficient Emotional Self Regulation
T. Spencer, S.V. Faraone et. al 2011
• Il 44% di bambini affetti da ADHD contro il 2%
dei controlli presentano alle scale AAA della
CBCL punteggi > 1 e < 2 DS . Il profilo CBCLDESR è associato a maggiore incidenza di
comorbidità psichiatrica ( ansia e disturbi
dirompenti ma non depressione e bipolare) ,
maggiore compromissione funzionale nella
maggior parte degli ambiti del funzionamento
sociale ( SAICA – Social Adjustment Inventory)
rispetto a pz ADHD non DESR.
DESR
Deficient Emotional Self Regulation
T. Spencer, S.V. Faraone et. al 2011
• Le aree di funzionamento sociale compromesse includono
il funzionamento con fratelli, amici e genitori in tutti i
contesti di vita. Si ritiene che il profilo DERS sia
responsabile di una significativa parte del
disfunzionamento sociale presente nell’ADHD, evocando
reazioni negative da parte di fratelli , pari e genitori che
possono portare successivamente a scarsa responsività
sociale nel bambino
• Il profilo CBCL può aiutare ad identificare un sottogruppo
clinicamente significativo di pazienti , espressione di un
fenotipo “patologico continuo” transnosografico.
•
Severity of the AAA CBCL Profile Discriminates between Different Levels of Deficit in
Emotional Regulation in Youth with ADHD
J. Biederman, C.R. Petty et al. 2012
• 197 pz con diagnosi di ADHD e 224 senza ADHD
• Profilo CBCL - DESR per valori >1 < 2 DS sopra alla
media nelle scale AAA ( Aggression , Attention ,
Anxiety/Depression)
• Profilo CBCL-Severe Disregulation per valori > 2 DS
sopra alla media nelle scale AAA ( Aggression ,
Attention , Anxiety/Depression)
• Risultati : 36% pz ADHD e 2% controlli presentano
risultati positivi alla scala CBCL DESR
19% pz ADHD hanno CBCL –SD rispetto allo
0% dei controlli
Severity of the AAA CBCL Profile Discriminates between Different
Levels of Deficit in Emotional Regulation in Youth with ADHD
J. Biederman, C.R. Petty et al. 2012
• Il profilo Severe Disregulation differisce dal profilo DESR in termini di
• comorbidità con disturbi dirompenti e dell’umore,
•
maggiore compromissione anche nelle altre scale CBCL ,
• maggiore compromissione del funzionamento interpersonale,
scolastico e familiare, sia alla baseline che nella valutazione di follow
up ( 4 anni per i maschi e 5 anni per le femmine) ,
• più alti tassi di ospedalizzazione
• è selettivamente associato allo stesso profilo in fratelli
• .
Severity of the AAA CBCL Profile Discriminates between Different
Levels of Deficit in Emotional Regulation in Youth with ADHD
J. Biederman, C.R. Petty et al. 2012
• Appare perciò che i punteggi ottenuti alle
scale AAA della CBCL possano permettere di
distinguere due sottopopolazioni di pz ADHd
che differiscono per rischio di comorbidità e
per disfunzionamento
Il trattamento farmacologico con MPH per
entrambi i due gruppi di pazienti ADHD, specie
se precoce (6-7 anni) e prolungato (almeno 34 anni) permette, nella nostra casistica, di
evitare un’evoluzione sfavorevole (DC, abusodipendenza da sostanze e/o alcool, disturbo di
personalità antisociale) indicativamente nel
98% dei casi
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DOP
- Anti psicotici atipici in associazione con MPH qualora sia
presente ADHD in comorbidità, indipendentemente dal livello
di gravità di quest’ultimo disturbo
- Risperidone nel DOP umorale protratto sino all’adolescenza,
con sospensioni di durata variabile a seconda dell’intensità e
frequenza delle condotte aggressivo-provocatorie (dirette e/o
indirette) e della tollerabilità
- Aripiprazolo nel DOP comportamentale: favorisce i processi di
mentalizzazione con conseguente acquisizione della
reciprocità cognitiva ed emotiva. Trattamento prolungato di
durata variabile a seconda dell’efficacia della terapia
cognitivo-comportamentale
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DISTURBO DELLA
CONDOTTA “CONCLAMATO”
• L’opzione farmacologica è in funzione del
sintomo aggressività:
necessaria se precoce, intenso, imprevedibile,
persistente e resistente, generalizzato
piuttosto che contestualizzato, vantaggiosa
per chi agisce.
Inoltre può rendere più permeabili questi
pazienti ad altri tipi di intervento
• Al momento non abbiamo certezze circa le indicazioni
farmacologiche perché:
• L’aggressività è la risultante di meccanismi alterati di
funzionamento di tipo neutrotrasmettitoriale,
neuroendocrino e neuroanatomo funzionale
• Pochi trials in doppio cieco con gruppo di controllo in
placebo, nei quali il DC è la diagnosi primaria, stante le
difficoltà di reclutamento di questi pazienti e la loro
scarsa compliance alla terapia
• Il DC è spesso associato ad elevati tassi di comorbidità
psichiatrica ed è ipotizzabile che quest’ultima influenzi
la risposta
• Importante la sottotipizzazione del DC sulla
base delle tipologie dell’aggressività (impulsiva
e/o proattiva) o sulla base di caratteristiche
psicologiche () o sulla base di comorbidità
(ADHD-Disturbo dell’Umore)
• L'ospedalizzazione , quanto accettata, può avere
un effetto terapeutico sul comportamento
aggressivo dei DC, e probabilmente coloro che
rispondono a questo tipo di condizione, avranno
un outcome diverso da coloro che non
rispondono.
• Utilizzare strumenti standardizzati pre e post
trattamento: specifico è l’Aggression Questionaire
con 10 item (5 per l’aggressività predatoria, 5 per
l’aggressività impulsiva-reattiva)
• I farmaci utilizzati appartengono a 5 classi:
• Antipsicotici (tipi e atipici); stabilizzatori dell’umore, stimolanti
(MPH), Non adrenergici e serotoninergici.
• Tipici (aloperidolo): efficaci ma abbandonati per la loro
tossività cognitiva, la sedazione, l’alto rischio di effetti
extrapiramidalizzanti
• Risperidone: efficace in nuemerosi studi in cieco e in aperto,
anche in soggetti con QI< alla norma.
Effetti collaterali: sedazione , aumento di peso,
alterazioni metaboliche, comparsa di ansia,
amenorrea
Sistemi extrapiramidali
Per tale motivo farmaco di
elezione nei DC-CU
• Quetiapina:alcuni studi in aperto ne
dimostrano l’efficacia nel ridurre l’aggressività
più di tipo impulsivo che proattiva. Sintomi
umorali sottosoglia? Ansia sottostante?
• Aripipraziolo: 2 studi che domostrano
l’efficacia sull’aggressività fisica (auto ed etero
diretta) che verbale
• Litio: maggior efficacia e minore affetti collaterali rispetto agli
atipici, anche a lungo periodo: riduzione significativa di aggressività
e labilità, miglioramento dell’umore (tono serotoninergico)
Può a lungo termine efficacia dimostrata sull’aggressività
impulsiva non su quella predatoria; inoltre effetto
anestetizzante
Indicato nei DC con sottostanti sintomi depressivi
«Carenziali», non nei CU
• VALPROATO: uno studio su 20 bambini-adolescenti affetti da DOP o
DC trattati per 3 mesi ne dimostra l’efficacia nel ridurre
l’aggressività impulsiva
• Clonidina: 1 studio di efficacia in DC
Più efficace nei DC+ADHD se associata al MPH
SSRI: trazodone: riduce l’impulsività meno
l’aggressività
Fluoxetina
• Associazione nei CU
Aripiprazolo- Risperidone?
• Trattamento farmacologico d’elezione
• MPH+RISPERIDONE?
• L’associazione con Risperidone dipende da
gravità del DC; presenza o meno di
discontrollo degli impulsi