Human Papilloma Virus - Indagine statistica 2011/2012 (A cura della

Human Papilloma Virus - Indagine statistica 2011/2012
(A cura della Paziente)
Domanda 1- Che età aveva all'epoca della diagnosi di infezione da HPV?
 20-25
 26-30
 31-35
 36-40
 41-45
 Maggiore di 45
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Domanda 2- Quale è il suo grado di istruzione?
 Scuola secondaria di primo grado (scuola media)
 Scuola secondaria di secondo grado (scuola superiore)
 Istruzione superiore (Università)
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Domanda 3- Quanto frequenti erano i controlli prima della diagnosi?
 Regolari (ogni anno)
 Periodici (a intervalli di tempo maggiori di due anni)
 Occasionali (al bisogno)
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Domanda 4 - Di che nazionalità è?
 ______________________________________
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Domanda 5 - Se proviene da un paese estero, potrebbe indicare da quanti anni vive in Italia?
 Meno di 1 anno
 Da 1 a 5
 Più di 5 anni
anni
Domanda 6 – A che età ha avuto inizio una regolare attività sessuale?
 Meno di 14
 14 - 20
 21 - 30
 Più di 31
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Domanda 7 – Prima della diagnosi di HPV aveva partners stabili?
 SI
 NO
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Domanda 8 – A che età ha eseguito il suo primo Pap Test?
 ____________
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Human Papilloma Virus - Indagine statistica 2011/2012
Domanda 9 - Fa uso di contraccettivi orali?
 SI

(A cura della Paziente)
NO
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Domanda 10 – Quante gravidanze ha avuto?
 Nessuna
 1–3
 Più di 3
Domanda 11 - Indicare se la paziente ha avuto pregresse infezioni vaginali. Se si specificare quali.
 Nessuna
 Chlamydia trachomatis
 Mycoplasma hominis
 Altre ______________________________________
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Domanda 12 - Indicare se la paziente attualmente segue una terapia immunosoppressiva o se presenta condizioni cliniche legate ad immunosoppressione.
 Nessuna
 Gravidanza
 Pregresso trapianto
 HIV Positivo
 Terapia immunosoppressiva per altre cause
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Domanda 13- Indicare la tecnica impiegata per l'esecuzione della diagnosi citologica e i rusultati ottenuti dal Test:
 PAP Test tradizionale
 PAP Test su strato sottile (ThinPrep Pap)
Risultati del Test:
 LSIL - Lesione squamosa intraepiteliale di basso grado, comprendente HPV/displasia lieve, CIN1

HSIL - lesione squamosa intraepiteliale di alto grado, comprendente displasia moderata e grave, carcinoma in situ / CIN2, CIN3

AIS - cellule ghiandolari sospette per adenocarcinoma in-situ del collo dell'utero

ASC-US - cellule squamose atipiche, non ulteriormente classificabili

ASC-H - cellule squamose atipiche, non si esclude una HSIL

AGC - cellule ghiandolari atipiche, specificando se endometriali, endocervicali, ghiandolari o non altrimenti specificate

CTM - Cellule tumorali maligne non altrimenti specificabili
Human Papilloma Virus - Indagine statistica 2011/2012
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Domanda 14 - Indicare quale metodo è stato utilizzato per la tipizzazione virale.
 Digene
 PCR
 Real time PCR
 RNA
 Altre ______________________________________
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Domanda 15 - Indicare i tipi virali evidenziati per L.SIL. (cerchiare)
16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58
26 53 66 68 73 82
6 11 40 42 43 44 54 61 70 72 81
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Domanda 16 - Indicare i tipi virali evidenziati per H.SIL. (cerchiare)
16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58
26 53 66 68 73 82
6 11 40 42 43 44 54 61 70 72 81
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(A cura della Paziente)