Il recupero del sangue nel postoperatorio

LINEA GUIDA
“APPROPRIATO USO DELLE EMOTRASFUSIONI E GESTIONE DEL RISCHIO”
UPGRADING
IL RECUPERO DEL SANGUE NEL POSTOPERATORIO
INTRODUZIONE
Negli ultimi anni il riconoscimento dei rischi cui la trasfusione di sangue allogenica espone il
ricevente ha stimolato l'adozione di una serie di provvedimenti tecnici ed organizzativi
tendenti ad evitate, o quantomeno limitare, il ricorso alla trasfusione di sangue da donatore.
Tra questi provvedimenti, che hanno coinvolto globalmente l'intero "sistema sangue” grande
attrattiva ha esercitato, e tuttora esercita, la possibilità di "recuperare" e reinfondere al
paziente il sangue che egli stesso perde nel corso, dell’intervento chirurgico.
per questo motivo, a partire dalla immissione in commercio delle prime apparecchiature
dedicate (avvenuta sul fine degli anni 70), si è assistito ad una rapida diffusione dell'utilizzo
della metodica di recupero intraoperatorio delle perdite ematiche. Più recentemente sono stati
messi a punto dispositivi specificamente realizzati per consentire il recupero e la reinfusione
anche del sangue perso dai drenaggi chirurgici nel corso delle prime ore dopo l’intervento
(metodica nota con il termine di recupero postoperatorio ).
L’esperienza raccolta a partire dall'immissione in commercio di dispositivi dedicati ha
consentito di evidenziare che le tecniche di recupero intraoperatorio e postoperatorio (generalmente
riuniti sotto la dizione di recupero perioperatorio )rappresentano un metodo sicuro, semplice ed
efficace per ridurre l'uso di sangue da donatore nel paziente chirurgico.
Per questo motivo negli ultimi anni una particolare attenzione è stata posta per tentare di migliorare
il rapporto costo-beneficio delle tecniche di recupero intraoperatorio e postoperatorio. Tra gli
approcci proposti per il recupero postoperatorio vi è l'utilizzo di dispositivi semplici, il cui utilizzo
non richieda l'uso di macchine dedicate e la trasfusione del sangue raccolto senza sottoporlo al ciclo
di lavaggio.
L’adozione di queste strategie presenta notevoli vantaggi logistici in quanto il recupero
del sangue perso dai drenaggi può essere proseguito anche quando il paziente è stato
ricondotto nel reparto di degenza. Il sangue “recuperato”, infatti, può essere reinfuso
direttamente senza che si rendano necessarie manipolazioni e soprattutto senza
l’intervento di personale specificamente addestrato.
Criteri di esclusione
la presenza di infezioni o di neoplasia in sede di intervento.
Quando si applica il recupero postoperatorio
• Pazienti Inseriti o meno nel programma di predeposito standard .
candidati ad intervento di protesi totale d'anca
“
“
“
protesi totale di ginocchio
“
“
“ di revisione di protesi di anca o di ginocchio
Perché in questi pazienti si verificano rilevanti perdite postoperatorie che spesso determinano la
necessità di supporto trasfusionale.
Modalità pratiche di applicazione
Il dispositivo viene connesso ai drenaggi Chirurgici non appena ultimata la sutura cutanea
seguendo le modalità descritte nelle istruzioni per l’uso fornite dal produttore.
Il dispositivo permette cicli ripetuti di aspirazione e reinfusione ; consente inoltre di reinfondere il
sangue raccolto quando ritenuto utile dal medico quindi anche senza che sia stata completata la fase
di raccolta.
Il recupero postoperatorio verrà sospeso dopo 6 ore dal suo inizio. La procedura dovrà essere
sospesa anticipatamente qualora intervengano motivi clinici o logistici che impongano di
interrompere la procedura.
Qualora nel corso del recupero postoperatorio il flusso di sangue dovesse interrompersi a
causa della formazione di coaguli nei tubi di raccordo, il personale addetto dovrà tentare di
ripristinare la pervietà adottando esclusivamente misure atte a garantire la conservazione della
asepsi.
Il recupero verrà protratto per un massimo di 6 ORE (vedi raccomandazioni AABB-
American Association of Blood Bank)
Per ciascuno dei pazienti può essere determinato dai dati della cartella clinica:
1) Il volume di sangue intero di eritrociti recuperati postoperatoriamente.( IN ML)
2) Il volume netto di eritrociti recuperati postoperatoriamente.( VOLUME PER EMATOCRITO )
3)La perdita eritrocitaria il giorno dell'intervento (EMATOCRITO PREOPERATORIO –
EMATOCRITO POSTOPERATORIO)
4) La perdita eritrocitaria totale perioperatoria (dal preintervento al 3° giorno postintervento.)
(EMATOCRITO PREOPERATORIO – EMATOCRITO POSTOPERATORIO).
Viene inoltre determinata e registrata
5). La durata del recupero postoperatorio.(IN MINUTI)
6) a discrezione del medico :PT, PTT, Fibrinogeno, dimeri di fibrina e numero di piastrine CON IL CONTROLLO
EMOCROMOCITOMETRICO DEL GIORNO DOPO).
7). Le unità di sangue allogenico trasfuso (numero e tipo di emocomponenti)
8.) L 'insorgenza di effetti indesiderati.
Inoltre
I pazienti saranno sottoposti a profilassi antitromboembolica standard
a)i pazienti dovranno ricevere un trattamento trasfusionale che trae raccomandazioni dalle
indicazioni della linea guida per il buon uso del sangue aziendale attualmente in vigore.
b)le unità autologhe prelevate prima dell'intervento (predeposito)dovranno essere trasfuse nel corso
dell'intervento se ritenuto clinicamente opportuno dall'anestesista.In caso contrario tale sangue
autologo potrà essere trasfuso al termine dell'intervento , nei giorni seguenti o potrà essere non
trasfuso .
c) Il sangue recuperato postoperatoriamente verrà trasfuso al termine della procedura. Nel periodo
peri operatorio il paziente sarà trasfuso con unità autologhe predepositate(se presenti) o con sangue
allogenico seguendo le indicazioni della linea guida per il buon uso del sangue aziendale. In tali
casi il paziente dovrà essere trasfuso con il numero minimo di unità ritenute necessarie a mantenère
i valori di Hb al di sopra del valore “soglia “ di emoglobina (che è specifico per ogni paziente)o a
correggere la sintomatologia se presente.
Monitoraggio dei pazienti
Non si discosta sostanzialmente dal monitoraggio dei pazienti sottoposti a trasfusione di sangue
allogenico.
Tempo 0 (nelle 48 ore prima dell'intervento)
o Anamnesi
o Esame clinico
o Parametri vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa minima e massima,
temperatura Corporea)
o Esami di laboratorio come da normale routine tranne nei casi in cui clinicamente si
impongano ulteriori accertamenti
o Consenso informato all’intervento e alla trasfusione .
Fine Intervento
o Esami di laboratorio come da normale routine tranne nei casi in cui clinicamente si
impongano ulteriori accertamenti
o Parametri vitali (frequenza e ritmo cardiaco, pressione arteriosa minima e massima,
temperatura Corporea, diuresi)
Durante l’infusione del sangue recuperato
o Ogni 30’
o Parametri vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa minima e massima,
temperatura Corporea- solo se compaiono sintomi-diuresi)
Dopo 3 o 6 ore dal termine della infusione dell’ ultima aliquota di sangue recuperata
o Parametri vitali, frequenza cardiaca, pressione arteriosa.
o Esami di laboratorio come da normale routine tranne nei casi in cui clinicamente si
impongano ulteriori accertamenti
o
Nei giorni seguenti l’intervento fino alla dimissione
o Parametri vitali
o Esami di laboratorio come da normale routine tranne nei casi in cui clinicamente si
impongano ulteriori accertamenti
o Esame obbiettivo
Ha particolare importanza la rilevazione di
o Eventi indesiderati: I soggetti saranno indagati con particolare cura per evidenziare
segni o sintomi che possono indicare l:a comparsa di eventi indesiderati.
o Terapia Trasfusionale: Per ciascun paziente verrà registrata la data, l'ora il motivo, il
numero ed il tipo di ciascuna delle trasfusioni somministrate nel corso del periodo
postoperatorio.
o Terapia infusiva e Terapie Concomitanti: Le soluzioni cristalloidi e colloidi ed i
farmaci somministrati nel corso del periodo Postoperatorio saranno accuratamente
registrati -come sempre-.in cartella clinica
o Misurazione volume di sangue nella sacca di reinfusione .
o Esame emocromocitometrico sul sangue nella sacca di reinfusione(opzionale)
BIBLIOGRAFIA
Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion
PA Carless, DA Henry, AJ Moxey, DL O'Connell, DA Fergusson
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 2
Copyright © 2005 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
DOI: 10.1002/14651858.CD001888 This version first published online: 20 October 2003 in Issue 4, 2003
Date of Most Recent Substantive Amendment: 20 June 2003
Dr. Roberto Baricchi
Servizio di Immunoematologia e Trasfusionale