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La chirurgia addominale nelle bovine da latte
1° Congresso Europeo Sivar 8-9 febbraio 2008
eventi
sivar
ADRIAN STEINER
Prof. Dr. Med. Vet, Dipl ECVS, Dipl ECBHM
Clinic for Ruminants, Vetsuisse-Faculty of Berna, Switzerland
ESAME CLINICO
Le informazioni anamnestiche importanti sono rappresentate dal momento di insorgenza e dall’evoluzione cronologica
del problema addominale, dall’effetto dei trattamenti analgesici, dall’appetito, dalla composizione e dalla modificazione
della dieta, dalla composizione e dalla quantità di urine e feci emesse, e dalla frequenza della minzione e della defecazione. L’esame clinico inizia durante la raccolta dell’anamnesi,
osservando la stazione ed il comportamento della bovina ed
il suo profilo addominale da dietro. Questa valutazione è seguita da un esame fisico generale, con particolare riguardo al
sistema cardiovascolare e agli organi addominali, mediante
auscultazione di entrambi i fianchi, percussione e succussione con auscultazione, doppia auscultazione del fianco sinistro, test per verificare la presenza di un corpo estraneo ed
esame rettale. Il riscontro di una risonanza timpanica (tintinnio, banda musicale) a livello del fianco sinistro è tipicamente indicativo di meteorismo del rumine e dislocazione a
sinistra dell’abomaso (LDA, left displacement of abomasum),
mentre nel fianco destro denota la dislocazione destra dello
stesso organo (RDA, right displacement of abomasum), la
RDA con torsione (RTA, right displacement of abomasum
with torsium), la dilatazione/dislocazione del ceco (CDD, cecal dilatation/dislocation) e lo pneumoretto, mentre se è concomitante in corrispondenza di entrambi i fianchi rivela la
presenza di gas in cavità addominale (peritonite secca, reticoloperitonite traumatica [TRP, traumatic reticuloperitonitis]). Se si ritiene che sia presente un aumento della quantità
del fluido addominale (peritonite), si ricorre alla paracentesi
addominale allo scopo di ottenere dei campioni di materiale
da destinare all’analisi per la determinazione di proteine totali, peso specifico e conteggio cellulare totale. Si effettua un
prelievo di succo ruminale che viene inviato in laboratorio
per stabilire la concentrazione di cloruro ruminale, che è elevata in caso di riflusso del contenuto abomasale (LDA, RDA,
indigestione vagale con stenosi funzionale pilorica, ostruzione prossimale del piccolo intestino). Se si dispone dell’ecografia (sonda da 3,5 o 5 MHz), bisogna impiegarla per visualizzare il reticolo (TRP) e il piccolo intestino (ostruzione
enterica), il fegato (ostruzione del deflusso biliare) ed i due
reni (ostruzione ureterale). Si può effettuare la ripresa di radiografie del reticolo per visualizzare un corpo estraneo
perforante nei casi di TRP.
ANATOMIA CHIRURGICA
Durante la laparotomia a livello del fianco destro, le strutture normalmente visibili attraverso la breccia sono rappresen-
tate dal grande omento con il duodeno discendente, mentre
quando l’intervento viene eseguito dal fianco sinistro si osserva il sacco dorsale del rumine. L’esplorazione manuale
della cavità addominale dal fianco destro consente l’identificazione di entrambi i reni, fegato, cistifellea, parti del diaframma, reticolo, omaso, abomaso, piloro, grande e piccolo
omento, anse intestinali, vescica, utero, ovaie, parti del rumine e porzioni più dorsali della milza. Dal fianco sinistro, è
possibile individuare bene manualmente milza, parti del diaframma e fegato, reticolo, rumine, rene sinistro, anse intestinali, vescica, utero ed ovaie.
CONTENIMENTO ED ANESTESIA
Gli interventi chirurgici nell’addome della bovina da latte
adulta si effettuano preferibilmente nell’animale non sedato
e in stazione. I capi vengono posizionati in uno scivolo chirurgico, al quale vengono fissati la coda ed un arto posteriore. Il fianco corrispondente viene preparato asetticamente
per la chirurgia. L’anestesia si ottiene mediante blocco paravertebrale, blocco a L capovolta o infiltrazione locale di anestetico in corrispondenza della sede di incisione.
PATOLOGIE
Le patologie addominali più frequenti che richiedono un intervento chirurgico sono rappresentate da dislocazione dell’abomaso (LDA, RDA, RTA), TRP, CDD ed ostruzione del
piccolo intestino.
Dislocazione a sinistra dell’abomaso
Le opzioni terapeutiche della LDA variano dal trattamento
conservativo (atterramento e rotolamento) all’intervento
chirurgico. La tecnica di atterramento e rotolamento è stata
descritta per la prima volta da Begg e Whiteford nel 1956. La
percentuale dei casi di guarigione permanente, tuttavia, è
stata giudicata inferiore al 25%. Inoltre, come complicazione
di questa tecnica è stata riferita la torsione destra dell’abomaso. Negli ultimi 50 anni, sono state descritte una serie di
tecniche differenti per la correzione chirurgica e la fissazione
della LDA. Elencate in ordine cronologico di prima apparizione in letteratura, queste sono rappresentate da abomasopessi paramediana destra (Lowe et al., 1965), omentopessi
del fianco destro (Dirksen, 1967), abomasopessi del fianco
sinistro (Ames, 1968), fissazione percutanea con chiodo a cavigliotto (Grymer e Sterner, 1982), riposizionamento e fissazione laparoscopici in due fasi (Janowitz, 1998), riposizione
e fissazione laparoscopica in una fase nell’animale in stazio-
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ne (Christiansen, 2004; Barisani, 2004), e fissazione laparoscopica ad una fase nell’animale in decubito dorsale (Babkine et al., 2006). Dal momento che queste tecniche sono di solito ben note in letteratura, verrà illustrata soltanto la fissazione laparoscopica in una fase, con l’animale in decubito
dorsale. Questa tecnica è adatta per le bovine da esposizione
di elevato valore, dato che la fissazione è sicura ed i portali laparoscopici sono situati nella parte ventrale dell’addome e,
di conseguenza, non risultano facilmente visibili nell’animale in piedi.
La dislocazione a destra dell’abomaso di solito costituisce una
situazione di emergenza. Nell’animale in stazione, si esegue
una laparotomia a livello del fianco destro, si esplora manualmente la cavità addominale e si identifica la potenziale
direzione della torsione dell’abomaso. Quest’ultimo, dopo
essere stato parzialmente sgonfiato, viene portato manualmente nella posizione normale, fissando l’omento alla parete addominale destra con due suture a forma di U (omentopessi), dopodiché la parete addominale viene chiusa secondo
le procedure di routine. L’evacuazione del contenuto abomasale liquido (fino a 50 litri) tramite sonda rinogastrica direttamente introdotta nell’abomaso attraverso un’incisione
praticata con la punta di un bisturi può essere indicata prima del riposizionamento manuale dell’abomaso in rari casi
di grave dilatazione e torsione abomasale.
Reticoloperitonite traumatica
Nell’animale in stazione, si esegue una laparotomia a livello
del fianco sinistro, con l’incisione situata 2 cm caudalmente
e parallelamente all’ultima costola. La cavità addominale viene esplorata manualmente. Se viene confermata la presenza
di aderenze o la formazione di ascessi nell’area del reticolo, si
effettua una ruminotomia esplorativa e si localizza e rimuove manualmente il corpo estraneo penetrante. I grandi ascessi del reticolo che risultano in continuità con la parete dell’organo possono essere incisi e drenati nel lume del reticolo
stesso. Per l’esteriorizzazione della parete luminale a livello
della sede di incisione e per la prevenzione della contaminazione dei margini della ferita e della cavità addominale, è
possibile utilizzare l’apparato di Weingarth (Fig. 1) o la tavola da rumine. L’organo viene chiuso con due suture introflettenti continue sieromuscolari, utilizzando materiale riassorbibile. La parete addominale viene accostata con la procedura di routine.
Dilatazione/dislocazione cecale
Per la correzione chirurgica della CDD, si esegue una laparotomia a livello del fianco destro, praticando un’incisione verticale a metà distanza fra l’ultima costola e la tuberosità dell’anca sulla faccia dorsale della fossa paralombare destra. Dopo l’esplorazione manuale della cavità addominale, si identifica la punta del ceco, si esteriorizza delicatamente e con
molta cura il ceco stesso e se ne evacua il contenuto attraverso un’incisione praticata con un bisturi in corrispondenza
dell’estremità più distale. Al fine di ridurre al minimo il rischio di recidiva postoperatoria della CDD, è di importanza
cruciale effettuare un’ulteriore evacuazione dell’ansa prossimale del colon ascendente (PLAC, proximal loop of the ascending colon). Ciò si ottiene “mungendo” delicatamente il contenuto dalla parte intraddominale del ceco e della PLAC in
modo da sospingerlo verso la sede di incisione. Il ceco esteriorizzato viene risciacquato con abbondanti quantità di so-
Figura 1
luzione fisiologica (NaCl 0,9%) preventivamente riscaldata e
l’incisione all’estremità viene chiusa con una struttura continua introflettente sieromuscolare. L’organo viene riposizionato nella cavità addominale e valutato nuovamente a distanza di 10 minuti. Se si presenta marcatamente ricolmo, si
esegue una seconda cecotomia per liberare il ceco stesso e la
PLAC dalle digesta che possono essersi accumulate all’interno di questi segmenti per propulsione dall’ileo o per riflusso
dal colon spirale. La sede della cecotomia viene infine chiusa
per due volte con una sutura a sopraggitto. La parete addominale viene chiusa con le procedure di routine. Se si verifica una recidiva della CDD o se la parete cecale risulta devitalizzata, si deve ricorrere all’amputazione del ceco, lasciando
la giunzione ileocecale integra ed in sede.
Ostruzione del piccolo intestino
Se si sospetta la presenza di un’ostruzione del piccolo intestino, si effettua una laparotomia nell’animale in piedi praticando un’incisione verticale nell’area intermedia del fianco
destro. Per l’identificazione del tipo e della sede dell’ostruzione, risulta di importanza cruciale un’approfondita esplorazione manuale della cavità addominale, con particolare riguardo agli organi situati all’interno del recesso sopraomentale. Si esteriorizzano delicatamente le anse intestinali ostruite e, se possibile, si procede alla riduzione di intussuscezioni
(Fig. 2), volvoli, torsioni o strangolamenti. Al fine di determinare l’intervento chirurgico adatto, si effettua un’accurata
ispezione visiva per valutare i vari gradi di ischemia e di infarto emorragico dei tratti intestinali colpiti. In caso di ostruzione intraluminale con conservazione della vitalità intestinale, il bezoar/coagulo ematico ostruente viene delicatamente ridotto con tecnica manuale frammentandolo in piccoli
pezzi attraverso la parete intestinale integra, fino a che non
risulta evidente la totale risoluzione dell’ostruzione. Se la ri-
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to chirurgico, mentre per la LDA è indispensabile l’immediato ritorno alla dieta normale, al fine di sostenere il metabolismo del glucosio e ridurre al minimo i deficit energetici.
Bibliografia
Figura 2
duzione manuale non è possibile, si esegue un’enterotomia
longitudinale antimesenterica, si rimuove il tessuto ostruente e si richiude la breccia con una sutura continua introflettente, utilizzando un materiale riassorbibile monofilamento
4-0. Se la parete intestinale del piccolo intestino colpito è devitalizzata, si attua un’enterectomia segmentale seguita da
un’anastomosi termino-terminale. Per l’adattamento dei
segmenti intestinali, si eseguono una o due suture continue
introflettenti in materiale riassorbibile monofilamento 4-0. È
necessario stare attenti a mantenere al minimo la riduzione
del diametro dell’intestino in corrispondenza del sito di sutura, al fine di evitare lo sviluppo di una stenosi intestinale
iatrogena.
CONSIDERAZIONI GENERALI PER
IL TRATTAMENTO POSTOPERATORIO
DOPO INTERVENTI CHIRURGICI
ADDOMINALI
Il trattamento postoperatorio prevede la correzione degli
squilibri idrici, energetici, elettrolitici ed acidobasici, la somministrazione di succo ruminale, antimicrobici, agenti antitossici/antinfiammatori e farmaci modulatori della motilità,
se disponibili. Nei casi di RDA, TRP, CDD ed ostruzioni del
piccolo intestino, l’alimentazione viene gradualmente riportata alla normalità nell’arco di diversi giorni dopo l’interven-
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