Dolore neuropatico
Classificazione del dolore
NOCICETTIVO
NEUROPATICO
(dovuto a danno/disfunzione
del sistema somatosensoriale)
MISTO
quando i sintomi deldolore nocicettivo
si sommano a quelli deldolore neuropatico
Strutture nervose e Dolore
Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE
Vie neuromodulatorie
discendenti
ENCEFALO
Corteccia
Stimolo
NEURONE DI
SECONDO ORDINE
CUTE O VISCERI
NEURONE DI
PRIMO ORDINE
MIDOLLO
RECETTORE
Dolore Nocicettivo
!
i recettori del dolore svolgono il loro compito,
segnalando al centro che i tessuti circostanti sono esposti a danno
Primo
Secondo neurone Terzo neurone
neurone Ganglio Corno
Talamo
dorsale
Nocicettore
Corteccia
Dolore Neuropatico
una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme
direttamente lungo le vie periferiche o centrali
che trasmettono il dolore
Tipologie descrittive di sintomi e segni
Dolore neuropatico
Spontaneo
Continuo
Evocato
Parossistico
Stimoli
termici meccanici
non nocicettivi
Allodinia
meccanica
Dinamica o statica
Stimoli
termici meccanici
nocicettivi
Allodinia Iperalgesia
termica meccanica
Iperalgesia
termica
Trasmissione del dolore (via anatomica dal neurone di 1° ordine a quello di 2°)
Proiezione
spinotalamica
Microglia
Neurone nocicettivo
(neurone di 2° ordine)
Proiezioni
discendenti
inibitorie
Neuroni inibitori GABAergici
Neurone con fibre
mielinizzate nonnocicettivo
Baron R, Lancet Neurology 2010
Esempio di trasmissione del
dolore (a livello molecolare)Membrana
Sinapsi tra afferente
dolorifico primario e
neurone dolorifico
midollare (di 2° ordine)
a riposo
presinaptica
Sostanza P
Glutammato
Membrana
postsinaptica
Tappo ioni
Mg
Rec. NMDA
Rec. AMPA
Membrana
presinaptica
Membrana
postsinaptica
dopo attivazione
intensa
Rec. NMDA
depolarizzato
Rec. AMPA
Dolore neuropatico patogenesi
Woolf CJ, Pain 2011
Dolore neuropatico patogenesi
Woolf CJ, Pain 2011
Fibre degenerata mielinizzata
Fibra non mielinizzata
Fibra degenerata non mielinizzata
Fibre mielinizzata
Neurone nocicettivo (di 2° ordine)
Baron R, Lancet Neurology 2010
NMDA: N-Metil-DAspartato
(glutammatergico)
NE: norepinefrina
5HT: serotonina
AMPA: alfa-Amino-3Idrossi-5-Metil-4isoxazolone propionato
(glutammatergico)
TRPV1: transient
receptor potential
cation channel
subfamily V member 1
(recettore nocicettivo)
Coesistenza di fibre
integre e
danneggiate
+
Complesse
modificazioni neuro
trasmettoriali e
recettoriali
=
Facilitazione in
senso eccitatorio
dei neuroni
nocicettivi che
diventa no
indipendenti dagli
stimoli periferici
Valutazione clinica del Dolore
CARATTERISTICHE Qualitative
Vengono in genere definite
attraverso
l’utilizzo di aggettivi ad es.
urente, a scarica elettrica,
compressivo, a tenaglia, a
morsa, a puntura…
Valutazione clinica del Dolore
CARATTERISTICHE Qualitative
Aiutano nell’Individuare
!
➢ causa:
che cosa provoca e
calma il dolore
➢ localizzazione: dove nasce
e dove si irradia
Valutazione clinica del Dolore
CARATTERISTICHE Quantitative
VENGONO IN GENERE VALUTATE
ATTRAVERSO SCALE DI VARIO TIPO
SEMANTICHE: aggettivi quantitativi
NUMERICHE:
0 - 10; 0 - 100; 0 - 3
ANALOGICHE: lineari, colori
Il Dolore nel Paziente
CARATTERISTICHE Temporali
!
DOLORE
ACUTO
!
segnale d’allarme in
presenza
di specifica
lesione tissutale
DOLORE CRONICO
dolore che si
automantiene, perdendo
il significato iniziale
e diventando a sua
volta una malattia
Semeiotica Dolore neuropatico
Sintomi/Segni
POSITIVI
!
MOTORI
Fascicolazioni
Distonia
!
SENSITIVI
Parestesie
Disestesie
Iperestesie
- Allodinia
- Iperalgesia
Sintomi/Segni
NEGATIVI
!
MOTORI
Paresi
Paralisi
!
SENSITIVI
-Ipoestesia
-Ipoalgesia
Dolore Neuropatico
Sintomi
DOLORE
SPONTANEO
-Dolore bruciante
-Dolore intermittente,
lancinante, a fitta
-Dolore parossistico
-Parestesie/Disestesie
Segni
DOLORE EVOCATO
-Iperalgesia
-Allodinia
Dolore evocato
(indicativo di sensitizzazione centrale)
Significato di
IPERALGESIA
Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso
stimoli che sono dolorosi
ALLODINIA
Una risposta dolorosa
conseguente a stimoli di
solito non dolorosi
La loro presenza ci dice che il SNC è
coinvolto
Valutazione clinica Allodinia
Iperalgesia e Allodinia
100
Risposta al dolore
Iperalgesia
Normale
Allodinia
0
Intensità dello stimolo
Martin WJ et al. Curr Biol 1998;
Dolore Neuropatico
Sindromi cliniche scatenanti
Origine centrale - SNC
!
Danno post-ictale
!
Sindromi siringomieliche
!
Sclerosi multipla
!
Patologie post-traumatiche con lesione
del midollo spinale
!
Dolore dell’arto fantasma
Dolore Neuropatico
Sindromi cliniche scatenanti
Origine periferica - SNP
Neuropatie post-infettive
Lyme)
(HIV, sifilide, m. di
Nevralgia del trigemino
Neuropatia diabetica
Neuropatie tossiche
(da alcol, farmaci, ecc.)
Neuropatie post-chirurgiche
Neuropatie ischemiche
Dolore Neuropatico
Sindromi cliniche scatenanti
Origine mista – SNC - SNP
Nevralgia
posterpetica
Avulsione di plesso
Terapia Dolore Neuropatico:
razionale
inibizione dei canali Na+
!
inibizione dei canali Ca++
!
riduzione della trasmissione glutamatergica
!
potenziamento della trasmissione GABAergica
!
potenziamento dei sistemi inibitori discendenti
Trattamento farmacologico Dolore
Neuropatico:
• Antiepilettici
– Carbamazepina
– Gabapentin
– Pregabalin
• Antidepressivi
– Amitriptilina
– Duloxetina
– Venlafaxina
• Oppiacei
– Ossicodone
– Tramadolo
• Terapie topiche
– Lidocaina
– Capsaicina
!
!
!
Livello d’azione dei trattamenti antalgici
ENCEFALO
Talamo
TECNICHE E FARMACI
AD AZIONE CENTRALE
NEURONE DI
TERZO ORDINE
Analgesici ad az. centrale (oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione
TECNICHE E
FARMACI AD
AZIONE SINAPTICA
(oppioidi)
NEURONE DI
SECONDO ORDINE
TECNICHE E FARMACI
AD AZIONE SULLA
CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione
FARMACI E TECNICHE
AD AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)
RECETTORE
MIDOLLO
NEURONE DI
PRIMO ORDINE
