Dolore neuropatico
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Dolore neuropatico Classificazione del dolore NOCICETTIVO NEUROPATICO (dovuto a danno/disfunzione del sistema somatosensoriale) MISTO quando i sintomi deldolore nocicettivo si sommano a quelli deldolore neuropatico Strutture nervose e Dolore Talamo NEURONE DI TERZO ORDINE Vie neuromodulatorie discendenti ENCEFALO Corteccia Stimolo NEURONE DI SECONDO ORDINE CUTE O VISCERI NEURONE DI PRIMO ORDINE MIDOLLO RECETTORE Dolore Nocicettivo ! i recettori del dolore svolgono il loro compito, segnalando al centro che i tessuti circostanti sono esposti a danno Primo Secondo neurone Terzo neurone neurone Ganglio Corno Talamo dorsale Nocicettore Corteccia Dolore Neuropatico una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme direttamente lungo le vie periferiche o centrali che trasmettono il dolore Tipologie descrittive di sintomi e segni Dolore neuropatico Spontaneo Continuo Evocato Parossistico Stimoli termici meccanici non nocicettivi Allodinia meccanica Dinamica o statica Stimoli termici meccanici nocicettivi Allodinia Iperalgesia termica meccanica Iperalgesia termica Trasmissione del dolore (via anatomica dal neurone di 1° ordine a quello di 2°) Proiezione spinotalamica Microglia Neurone nocicettivo (neurone di 2° ordine) Proiezioni discendenti inibitorie Neuroni inibitori GABAergici Neurone con fibre mielinizzate nonnocicettivo Baron R, Lancet Neurology 2010 Esempio di trasmissione del dolore (a livello molecolare)Membrana Sinapsi tra afferente dolorifico primario e neurone dolorifico midollare (di 2° ordine) a riposo presinaptica Sostanza P Glutammato Membrana postsinaptica Tappo ioni Mg Rec. NMDA Rec. AMPA Membrana presinaptica Membrana postsinaptica dopo attivazione intensa Rec. NMDA depolarizzato Rec. AMPA Dolore neuropatico patogenesi Woolf CJ, Pain 2011 Dolore neuropatico patogenesi Woolf CJ, Pain 2011 Fibre degenerata mielinizzata Fibra non mielinizzata Fibra degenerata non mielinizzata Fibre mielinizzata Neurone nocicettivo (di 2° ordine) Baron R, Lancet Neurology 2010 NMDA: N-Metil-DAspartato (glutammatergico) NE: norepinefrina 5HT: serotonina AMPA: alfa-Amino-3Idrossi-5-Metil-4isoxazolone propionato (glutammatergico) TRPV1: transient receptor potential cation channel subfamily V member 1 (recettore nocicettivo) Coesistenza di fibre integre e danneggiate + Complesse modificazioni neuro trasmettoriali e recettoriali = Facilitazione in senso eccitatorio dei neuroni nocicettivi che diventa no indipendenti dagli stimoli periferici Valutazione clinica del Dolore CARATTERISTICHE Qualitative Vengono in genere definite attraverso l’utilizzo di aggettivi ad es. urente, a scarica elettrica, compressivo, a tenaglia, a morsa, a puntura… Valutazione clinica del Dolore CARATTERISTICHE Qualitative Aiutano nell’Individuare ! ➢ causa: che cosa provoca e calma il dolore ➢ localizzazione: dove nasce e dove si irradia Valutazione clinica del Dolore CARATTERISTICHE Quantitative VENGONO IN GENERE VALUTATE ATTRAVERSO SCALE DI VARIO TIPO SEMANTICHE: aggettivi quantitativi NUMERICHE: 0 - 10; 0 - 100; 0 - 3 ANALOGICHE: lineari, colori Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Temporali ! DOLORE ACUTO ! segnale d’allarme in presenza di specifica lesione tissutale DOLORE CRONICO dolore che si automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia Semeiotica Dolore neuropatico Sintomi/Segni POSITIVI ! MOTORI Fascicolazioni Distonia ! SENSITIVI Parestesie Disestesie Iperestesie - Allodinia - Iperalgesia Sintomi/Segni NEGATIVI ! MOTORI Paresi Paralisi ! SENSITIVI -Ipoestesia -Ipoalgesia Dolore Neuropatico Sintomi DOLORE SPONTANEO -Dolore bruciante -Dolore intermittente, lancinante, a fitta -Dolore parossistico -Parestesie/Disestesie Segni DOLORE EVOCATO -Iperalgesia -Allodinia Dolore evocato (indicativo di sensitizzazione centrale) Significato di IPERALGESIA Una risposta dolorosa incrementata e sproporzionata verso stimoli che sono dolorosi ALLODINIA Una risposta dolorosa conseguente a stimoli di solito non dolorosi La loro presenza ci dice che il SNC è coinvolto Valutazione clinica Allodinia Iperalgesia e Allodinia 100 Risposta al dolore Iperalgesia Normale Allodinia 0 Intensità dello stimolo Martin WJ et al. Curr Biol 1998; Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti Origine centrale - SNC ! Danno post-ictale ! Sindromi siringomieliche ! Sclerosi multipla ! Patologie post-traumatiche con lesione del midollo spinale ! Dolore dell’arto fantasma Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti Origine periferica - SNP Neuropatie post-infettive Lyme) (HIV, sifilide, m. di Nevralgia del trigemino Neuropatia diabetica Neuropatie tossiche (da alcol, farmaci, ecc.) Neuropatie post-chirurgiche Neuropatie ischemiche Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti Origine mista – SNC - SNP Nevralgia posterpetica Avulsione di plesso Terapia Dolore Neuropatico: razionale inibizione dei canali Na+ ! inibizione dei canali Ca++ ! riduzione della trasmissione glutamatergica ! potenziamento della trasmissione GABAergica ! potenziamento dei sistemi inibitori discendenti Trattamento farmacologico Dolore Neuropatico: • Antiepilettici – Carbamazepina – Gabapentin – Pregabalin • Antidepressivi – Amitriptilina – Duloxetina – Venlafaxina • Oppiacei – Ossicodone – Tramadolo • Terapie topiche – Lidocaina – Capsaicina ! ! ! Livello d’azione dei trattamenti antalgici ENCEFALO Talamo TECNICHE E FARMACI AD AZIONE CENTRALE NEURONE DI TERZO ORDINE Analgesici ad az. centrale (oppiodi) Antidepressivi, Neurolettici, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SINAPTICA (oppioidi) NEURONE DI SECONDO ORDINE TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SULLA CONDUZIONE An. locali, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALE Anestetici topici Antiinfiammatori non steroidei Elettrostimolazione (T.E.N.S.) RECETTORE MIDOLLO NEURONE DI PRIMO ORDINE
