Il Dolore Neuropatico riconoscerlo e differenziarlo

Dolore neuropatico
Strutture nervose e Dolore
Talamo
NEURONE DI
TERZO ORDINE
ENCEFALO
Corteccia
Vie neuromodulatorie
discendenti
Stimolo
NEURONE DI
SECONDO ORDINE
CUTE O VISCERI
NEURONE DI
PRIMO ORDINE
MIDOLLO
RECETTORE
Classificazione del dolore
NOCICETTIVO
NEUROPATICO
(dovuto a danno/disfunzione
del sistema somatosensoriale)
MISTO
quando i sintomi del dolore nocicettivo
si sommano a quelli del dolore neuropatico
TIPI DI DOLORE: dolore nocicettivo
Il dolore nocicettivo è una reazione fisiologica ad
uno stimolo algogeno
Dolore Nocicettivo
i recettori del dolore svolgono il loro compito,
segnalando al centro che i tessuti circostanti sono esposti a danno
Primo
Secondo neurone Terzo neurone
neurone Ganglio Corno
Talamo
dorsale
Nocicettore
Corteccia
Dolore Neuropatico
una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme
direttamente lungo le vie periferiche o centrali
che trasmettono il dolore
Tipologie descrittive di sintomi e segni
Dolore neuropatico
Spontaneo
Continuo
Evocato
Parossistico
Stimoli
termici meccanici
non nocicettivi
Allodinia
meccanica
Dinamica o statica
Stimoli
termici meccanici
nocicettivi
Allodinia Iperalgesia
termica meccanica
Iperalgesia
termica
Trasmissione del dolore
(via anatomica dal neurone di 1° ordine a quello di 2°)
Proiezione
spinotalamica
Microglia
Neurone nocicettivo
(neurone di 2° ordine)
Proiezioni
discendenti
inibitorie
Neuroni inibitori GABAergici
Neurone con fibre
mielinizzate nonnocicettivo
Baron R, Lancet Neurology 2010
Esempio di trasmissione del dolore
(a livello molecolare)
Sinapsi tra afferente
dolorifico primario e
neurone dolorifico
midollare (di 2° ordine)
a riposo
Membrana
presinaptica
Sostanza P
Glutammato
Membrana
postsinaptica
Tappo ioni
Mg
Rec.
NMDA
Rec. AMPA
Membrana
presinaptica
Membrana
postsinaptica
dopo attivazione
intensa
Rec. NMDA
depolarizzato
Rec. AMPA
Dolore neuropatico patogenesi
Woolf CJ, Pain 2011
Dolore neuropatico patogenesi
Woolf CJ, Pain 2011
Fibre degenerata mielinizzata
Fibra non mielinizzata
Fibra degenerata non mielinizzata
Fibre mielinizzata
NMDA: N-Metil-D-Aspartato
(glutammatergico)
NE: norepinefrina
5HT: serotonina
AMPA: alfa-Amino-3-Idrossi5-Metil-4-isoxazolone
propionato (glutammatergico)
TRPV1: transient receptor
potential cation channel
subfamily V member 1
(recettore nocicettivo)
Neurone nocicettivo (di 2° ordine)
Coesistenza di fibre
integre e danneggiate
+
Complesse modificazioni
neurotrasmettoriali e
recettoriali
=
Facilitazione in senso
eccitatorio dei neuroni
nocicettivi che diventa no
indipendenti dagli stimoli
periferici
Baron R, Lancet Neurology 2010
Valutazione clinica del Dolore
CARATTERISTICHE Qualitative
Vengono in genere definite
attraverso
l’utilizzo di aggettivi ad es. urente, a
scarica elettrica, compressivo, a
tenaglia, a morsa, a puntura…
Valutazione clinica del Dolore
CARATTERISTICHE Qualitative
Aiutano nell’Individuare
causa: che cosa provoca e
calma il dolore
localizzazione: dove nasce
e dove si irradia
Valutazione clinica del Dolore
CARATTERISTICHE Quantitative
VENGONO IN GENERE VALUTATE
ATTRAVERSO SCALE DI VARIO TIPO
SEMANTICHE: aggettivi quantitativi
NUMERICHE:
0 - 10; 0 - 100; 0 - 3
ANALOGICHE: lineari, colori
Il Dolore nel Paziente
CARATTERISTICHE Temporali
DOLORE ACUTO
DOLORE CRONICO
segnale d’allarme in
presenza
di specifica
lesione tissutale
dolore che si
automantiene, perdendo
il significato iniziale
e diventando a sua
volta una malattia
Dolore Neuropatico
Sintomi
DOLORE
SPONTANEO
-Dolore bruciante
-Dolore intermittente,
lancinante, a fitta
-Dolore parossistico
-Parestesie/Disestesie
Segni
DOLORE
EVOCATO
-Iperalgesia
-Allodinia
Dolore evocato
(indicativo di sensitizzazione centrale)
Significato di
IPERALGESIA
Una risposta dolorosa
incrementata e
sproporzionata verso
stimoli che sono dolorosi
ALLODINIA
Una risposta dolorosa
conseguente a stimoli di
solito non dolorosi
La loro presenza ci dice che il SNC è coinvolto
Dolore Neuropatico
Sindromi cliniche scatenanti
Origine centrale - SNC
Danno post-ictale
Sindromi siringomieliche
Sclerosi multipla
Patologie post-traumatiche con lesione del
midollo spinale
Dolore dell’arto fantasma
Dolore Neuropatico
Sindromi cliniche scatenanti
Origine periferica - SNP
Neuropatie post-infettive (HIV, sifilide, m. di Lyme)
Nevralgia del trigemino ed altre nevralgie
Neuropatia diabetica e Neuropatie tossiche
Neuropatia a piccole fibre
Radiculopatie (ED/osteofitosi spinale)
Neuropatie post-chirurgiche
Neuropatie ischemiche
Dolore Neuropatico
Sindromi cliniche scatenanti
Origine mista – SNC - SNP
Nevralgia posterpetica
Avulsione di plesso
Classificazione del dolore neuropatico in accordo
alla localizzazione del danno e al tipo di patologia
Gilron I, Lancet Neurol 2013
PREVALENZA STIMATA DEL DOLORE NEUROPATICO
IN ITALIA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Neuropatia diabetica dolorosa
Nevralgia post-erpetica
Associata a tumori
Lesioni spinali
Causalgia
HIV-associata
Sclerosi multipla
Arto fantasma
Post-ictus
Nevralgia trigeminale
• Lombosciatalgia
130.000
100.000
40.000
25.000
20.000
15.000
10.000
10.000
6.000
3.000
400.000
359.000
Terapia Dolore Neuropatico:
razionale
inibizione dei canali Na+
inibizione dei canali Ca++
riduzione della trasmissione glutamatergica
potenziamento della trasmissione GABAergica
potenziamento dei sistemi inibitori discendenti
Livello d’azione dei trattamenti antalgici
ENCEFALO
Talamo
TECNICHE E FARMACI
AD AZIONE CENTRALE
NEURONE DI
TERZO ORDINE
Analgesici ad az. centrale (oppiodi)
Antidepressivi, Neurolettici,
Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione
TECNICHE E
FARMACI AD
AZIONE SINAPTICA
(oppioidi)
NEURONE DI
SECONDO ORDINE
TECNICHE E FARMACI
AD AZIONE SULLA
CONDUZIONE
An. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione
FARMACI E TECNICHE
AD AZIONE LOCALE
Anestetici topici
Antiinfiammatori non steroidei
Elettrostimolazione (T.E.N.S.)
RECETTORE
MIDOLLO
NEURONE DI
PRIMO ORDINE