Gestione del paziente con acufene e terapia Zen
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Dati sull'Acufene sull Acufene Incidenza: • 15-20% della popolazione generale • 70-85% 70 85% d deii pazienti i ti iipoacusici i i • La maggioranza (80%) descrive l'acufene più come una presenza “irritante” irritante che come un problema vero e proprio • Una semplice rassicurazione e una introduzione all'amplificazione è sufficiente per molti. • Ricevere informazioni è apprezzato moltissimo da chi è affetto da acufene. F tti sull'Acufene Fatti ll'A f • Le difficoltà p più comuni: Riuscire ad addormentarsi Persistenza dell'acufene dell acufene Irritazione Concentrazione • L L'eziologia eziologia può variare Acufene e perdita uditiva Odds of Having Tinnitus Particolarità del Tinnitus 0 5 10 15 HLaat 4k Hz HL 4kHz Acufene Soggettivo Idiopatico Sensoriale Neurale Centrale • Acufene oggettivo gg •Vascolare •Muscolare 20 25 30 10-19 dB 20-29 dB 30-39 dB 40-49 dB 50-59 dB 60-69 dB 70-79 dB > 80 dB Da dove viene questa fastidiosa percezione? Teorie sull'origine dell'acufene • Disturbo dell'input uditivo (es.perdita uditiva) e conseguente aumento del guadagno (attività) all'interno del sistema uditivo centrale (inclusi il nucleo cocleare dorsale e corteccia uditiva) • Diminuzione Di i i d della ll ffunzione i iinibitoria ibit i ((efferente) ff t ) • Altri effetti somatosensoriali (disturbi cervicali, ecc.) • Associazione con senso di paura e minaccia (sistema limbico) • Aumento dell'attenzione a causa dell'interessamento del sistema limbico Meccanismi ecca s ipotizzati pot at • Attività correlata fra i nervi da blocco di fase – trasmissione efaptica • Neuroni extralemniscali, particolarmente nel nucleo cocleare dorsale, che riceve i segnali in entrata dal sistema somestetico • Sovra-rappresentazione delle frequenze limite (plasticità neurale) • Aumento dell'attività di un emisfero (destro o soprattutto sinistro,, ma mai insieme,, come succede durante la stimolazione sonora) • Aumento della banda gamma relativa all'attività (a riposo) d ll' d alfa dell'onda lf (d (deRitter) Ritt ) • Rimodellamento sensoriale del sistema uditivo centrale • Associazione con senso di paura e minaccia (sistema limbico) Nuovi meccanismi ipotizzati • Rauschecker et al, 2010 (Neuron, uscita g g ) del 24 giugno) • Cheung and Larsen, 2010 (Neuroscience, uscita di giugno 2010) Alcune sostanze Al t d descritte itt in i associazione con l'acufene l acufene • • • • • Salicilati Analgesici non narcotici Diuretici ototossici Antibiotici ototossici Cisplatina ototossica • • • • • Caffeina C ff i Alcool Cocaina Marijuana Contraccettivi orali Fattori aggravanti per l'acufene l acufene • • • • • Caffeina Alcool Nicotina Sodio Colesterolo alto, iperlipidemia, iper e ipotiroidismo • Esposizione al rumore • Stress Fattori scatenanti per ll'acufene acufene • Fisici (infezioni virali, farmaci, perdita uditiva (squilibrio fra neuroni eccitatori e inibitori), neurotossicità dovuta a rumore, influenze somatiche) • Psicologici g • Sindrome del pensionamento • Stress Questionario sull'acufene • • • • • • • • Otologico Medico Audiologico Dieta Esercizio fisico M d ll emozionale Modello i l Sonno Trattamenti precedenti Come individuare il problema dell'acufene • • • • • Tempo Comportamenti interessati Atteggiamenti e pensieri Cosa influisce sull'acufene? Come cambierebbe la vostra vita se non ci fosse l'acufene? P ti di partenza Punti t • Il cervello è in g grado di capire p quali q stimoli sono significativi e quali non lo sono. L attenzione è diretta verso gli stimoli "salienti" salienti • L'attenzione o che contengono informazioni Principio p della riabilitazione dall'acufene Terapia del Suono Abitudine Counselling Counselling • Direttivo: • Incentrato sul p problema, informativo ((es. TRT)) • Educazione a diminuire la forza della connessione neurale fra corteccia, sistema limbico e sistema nervoso autonomo con riferimento all'acufene all acufene Counseling • Non direttivo: • Incentrato sul cliente: autorealizzazione guidata dal personale medico • Terapia cognitivo-comportamentale cognitivo comportamentale (Sweetow, Henry e Wilson;) – ridurre il disturbo procato dall'acufene dall acufene mediante: • • • • Ristrutturazione cognitiva Training sul rilassamento/biofeedback Controllo dell'attenzione Training sull'uso sull uso di immagini Ricordarsi di parlare di di…. • Semplice anatomia del sistema uditivo e del cervello (sistema limbico), percezione e origine dell'acufene • L L'acufene acufene può essere una “normale” normale conseguenza della perdita uditiva • L L'acufene acufene può essere permanente permanente, ma non deve peggiorare • La vostra reazione all'acufene all acufene ha effetti sulla sua percezione • Lo scopo dell'intervento dell intervento è abituarsi all'acufene all acufene, non eliminarlo. Parlare di come la musica può venire in aiuto Il ruolo della terapia del suono • Fornire dei suoni di sottofondo per facilitare l'abitudine all'acufene. • Non mascherare mascherare, perché il mascheramento influisce sulla qualità dell'acufene rendendo difficile abituarsi. abituarsi Tinnitus Originale Originale Tinnitus Tinnitus Mascheramento Mascheramento Abitudine Abitudine Attuali trattamenti sonori • • • • Generatori di rumore Mascheratori Musica Apparecchi acustici (efficaci in oltre il 60% dei casi) • Combinazione di strumenti • Eseguiti a casa propria • CD (p.e. Personal Growth Tinnitus Relief, Petroff DTM) Perché l'apparecchio acustico può aiutare chi soffre di acufene • • • • Maschera l'acufene Riduce il contrasto Modifica la produzione periferica e/o centrale Una maggiore attività neurale permette al cervello ll di correggere un'anomala ' l riduzione id i dell'inibizione • Si crea un modello strutturato • Si riduce la fatica e lo stress così da dedicare più risorse alla lotta contro l'acufene • Rende più facile abituarsi Considerazioni particolari sul fitting degli apparecchi acustici • • • • • • • Espansione Riduzione del rumore Open fit Feedback Programmi multipli Compressione e massimo output Il periodo di prova potrebbe non essere adeguato • Le unità combinate dell’apparecchio acustico applicano il rumore (banda larga e banda larga filtrata) perché è facile da generare. • Il rumore permette di ridurre il contrasto o mascherare l'acufene: • L' L'effetto ff tt è più iù b breve • L'effetto è più periferico (cioè meno centrale) • Abituarsi può richiedere più tempo (la ( qualità dell'acufene è variabile) • Non N iinduce d il rilassamento il t né é riduce id llo stress t • E perché non la musica? Come viaggia la musica Lobo frontale / corteccia motoria Sistema limbico Corteccia uditiva Nucleo cocleare Giro di Heschl Planum temporale Base neurologica della musica e dell'emozione Corteccia cingolata anteriore Striatum Striatum ventrale I t l Ipotalamo Area orbitofrontale Amigdala g Musica in chiave maggiore Area tegmentale ventrale Amigdala Giro paraippocampale Musica in chiave minore Effetti fisiologici g della musica • La musica può modificare queste risposte fi i l i h fisiologiche • Ritmo cardiaco • Pressione del sangue • Frequenza respiratoria • Tensione muscolare • Temperatura T t della d ll pelle ll • Conduttanza della pelle • Pianto • Freddo • Rilascio di ormoni Lo Zen • Un programma di ascolto (o un'opzione) presente in tutti gli apparecchi acustici Passion, Min e Clear che riproduce senza interruzioni picchi sonori complessi usando gli algoritmi frattali frattali. • La produzione dei picchi sonori si basa sul capire quali proprietà musicali possano risultare più rilassanti (Robb et al., 1995): • Possibilità di selezionare la musica individualmente. • Ritmo corrispondente o prossimo alla frequenza cardiaca a riposo (60-72 battiti/minuto). fluido. • Movimento melodico fluido • Varietà di toni. • Elemento d'incertezza (Beauvous 2007). • Nessun cambiamento repentino dell'ampiezza. • Ascolto passivo. I cinque stili Zen Acqua Corallo Lavanda Verde Sabbia Ciascuno modellato secondo il sensogramma Produzionedimusica Notazione musicale Esecutore ProduzionedimelodieZen Numero Numero Sequenza Strumento AltezzaRitmo Sonorità Assegna Assegna Parametro Esecuzione 12generatori acustici i i Generatore Generatore suono Melodia Zen MelodiaZen Suonoamplificato Rumorecasuale Quando usare le singole opzioni Solo apparecchio acustico Solo Zen ¾ Udito in condizioni critiche ¾ Per rilassamento, rilassamento meditazione o distrazione ¾ Ascolto dei suoni non in condizioni critiche ¾Si può selezionare melodia o rumore AA + Zen ¾ Comunicazione giornaliera ¾ Imposta e dimenticatene AA + Zen + rumore ¾ Acufene fastidioso ¾ Uso iniziale, fase di transizione Stabilire delle aspettative temporali realistiche • L’effetto L’ ff può ò NON essere iimmediato di [[ma spesso llo è] • Criteri per ottenere successo: • • • • • • • • Non usare il volume dell’acufene come misura del miglioramento; g ; il volume non importa, il problema sta nell’impatto negativo sulla qualità della vita, quindi se il paziente ci pensa di meno, sta facendo progressi Consapevolezza dell’acufene Disagio Gravità Concentrazione Sonno Riduzione del tempo passato a pensare all’acufene Senso g globale di benessere • Usare lo Zen per 1-2 anni, finché non è più necessario o richiesto • In seguito usarlo solo quando occorre Vi it di ffollow-up Visite ll • Fare un follow-up del paziente (al telefono o di persona) dopo: • 1 settimana, 4 settimane, 3 mesi, 6 mesi e poi g 6 mesi fino al termine ogni • Il follow-up è più frequente per i pazienti con acufene che per quelli interessati da sola perdita acustica E id Evidenza di efficacia ffi i d dello ll Z Zen • Sweetow e Henderson, 2010 (JAAA) • Kuk et al (ORCA) (ORCA), 2010 (Sweetow & Henderson-Sabes, The Use of Acoustic Stimul in Tinnitus Management. JAAA 7, 2010 • Tuttiipazientieranoaffettida p acufenedaalmenounannoenon avevanoricevutotrattamentialternativi per almeno tre mesi prima dell’inizio peralmenotremesiprimadell inizio dell’esperimento. • Seriediquestionari=THI,TRQ,Stress, Serie di questionari THI TRQ Stress disagio,rilassamento. 0 20 dB HL • 20soggetti:14conacufene,6senza 20 tti 14 f 6 acufene • Tuttiipazienticonacufenesonostati visitatiallaUCSFperuntrattamento almenotremesiprimadellostudio– hannocompletatoilcounseling,ma mostravanoancoraunfortedisagio. 40 60 80 100 500 1000 2000 4000 Frequency (Hz) 8000 Programma di visite Vi it 1 Visita Fitting dell’apparecchio Fitti d ll’ hi acustico mind440 Visita 2 Visita 3 Introduzione allo Zen p Un mese dopo l’applicazione dello Zen Visita 4 3 mesi dopo l’applicazione l applicazione dello Zen 6 mesi dopo l’applicazione l applicazione dello Zen Visita 5 Classifficazione rrilassamento Classificazione del rilassamento 1 – molto rilassante, 2 – abbastanza rilassante, 3 – né rilassante né stressante, 4 – abbastanza stressante, 5 – molto stressante 5 4 3 2 1 Rilassamento Rilassamento maggiore 0 Acqua Corallo Lavanda Verde Classificazione rilassame ento Classificazione del rilassamento 1 – molto rilassante, 2 – abbastanza rilassante, 3 – né rilassante né stressante, 4 – abbastanza stressante, 5 – molto stressante 5 4 3 2 1 Rilassamento Rilassamento maggiore 0 Solo Zen Zen+Master Zen+Master+Rumore Disagio provocato dall’acufene 0 – nessun disagio, 1 – appena un po’ di disagio, 2 – leggero disagio, 3- moderato disagio, 4 – forte disagio, 5 – estremo disagio, 6 – massimo disagio possibile Valutazione disagio o acufene 6 5 4 3 2 1 0 Disagio Disagio minore -1 Niente Master Aqua Coral Lavender Green Rumore Valutazione dell’handicap da acufene (THI) • Lavalutazionedell’handicapTHIèminoreallavisitadopo6mesi. Questionario di reazione all'acufene ll' f • Lavalutazionemediadell La valutazione media dell'acufene acufenemiglioradi11.7puntidallavisitainziale migliora di 11 7 punti dalla visita inziale finoaseimesidalfitting. RISULTATI DELLO STUDIO Lo Zen si è dimostrato uno strumento efficace per migliorare il rilassamento e ridurre l’acufene nei pazienti affetti da lungo tempo. tempo Sia le melodie Zen che il rumore sono in grado di ridurre l’acufene, ma i pazienti p p preferiscono lo Zen nelle attività quotidiane. Studio Orca Zen: Rilassamento Moltorilassante Abbastanza rilassante Abbastanzarilassante Neutro Abbastanzastressante Moltostressante Lo Zen nel sondaggio sull'acufene ll' f • Pubblicizzato su WidexPro ed inviato per posta a tutti i distributori del mind440. • Sette mesi di raccolta dati; da compilare online o su carta (5 min). • Pervenuti 49 sondaggi da parte di 25 medici. • 43 sondaggi provenienti da 17 medici contenevano informazioni utili (altri non riportavano acufene) acufene). Caratteristiche dell'acufene Opzioni Zen per l'acufene LamaggiorparteusaAA+Zen Respondents[% %] Valutazione dell'acufene pre e post fitting SeverityofTinnitus Questionario di reazione all'acufene (TRQ) Tuttidescrivonouna d diminuzione Questionario di reazione al'acufene (TRQ) Gravità dell'acufene rispetto p a miglioramento g del TRQ A f Acufenemenograve=miglioramentomaggiore i li t i Risultati • Due terzi () dei pazienti usa più di uno stile Zen. Zen • Lo stile Aqua è usato solitamente; gli altri hanno una preferenza equivalente. equivalente • La maggior parte usa AA + Zen e/o AA + Zen + Rumore. • Le impostazioni p di default funzionano;; comunque la maggior parte delle operazioni di fitting g richiede una regolazione g individuale dei parametri Zen preimpostati. acufene = maggiore il beneficio. • Minore ll'acufene
