APPARATO DIGERENTE: FUNZIONI

CORSO DI LAUREA “M” DELLE PROFESSIONI
SANITARIE IN INFERMIERISTICA
(Facoltà di Farmacia e Medicina)
INSEGNAMENTO DI INFERMIERISTICA IN AREA SPECIALISTICA
GASTROENTEROLOGIA
Prof. Carola Severi
UNIVERSITA’ SAPIENZA, ROMA
IL FEGATO
IL FEGATO
Più grande ghiandola del corpo,
è pesa tra i 1200 e 1500g. E’
costituito da 2 lobi destro e
sinistro suddivisi in segmenti.
Vena cava inferiore
Vene sovraepatiche
Segmenti epatici
1.
Vena Porta
Arteria epatica
Formato da
STROMA +:
PARENCHIMA EPATICO:
- epatociti
- cellule di Kupffer
- cellule stellate
- cellule sinusoidali
2. ALBERO
BILIARE:
colangiociti
RAMIFICAZIONI VASCOLARI INTRAEPATICHE
VENA CAVA INFERIORE
UNITA’ ANATOMICA: LOBULO EPATICO
lamine di epatociti separate dai
sinusoidi venosi derivanti dalla
ramificazione venosa portale
SECREZIONE BILIARE
CANALICOLI
BILIARI
EPATOCITI
FLUSSO BILIARE
700-800 ml/die
APPARATO DIGERENTE: FUNZIONI
Non deve essere considerato
esclusivamente un organo di
passaggio per le sostanze ingerite
ma un sistema deputato alla loro
elaborazione per renderle
assorbibili, e quindi utilizzate
dall’organismo, ed alla eliminazione
delle scorie.
Il fegato è l’organo deputato alla
sintesi di macromolecole (proteine,
lipidi e carboidrati) utilizzando gli
aminoacidi, gli acidi grassi ed i
monosaccaridi prodotti dalla
digestione luminale, e trasportati
al fegato dalla vena porta dopo
essere stati assorbiti.
FEGATO E APPARATO DIGERENTE
Il fegato riceve tutte le sostanze nutritive assorbite dall’intestino, che una
volta elaborate vengono ridistribuite all’intero organismo.
FUNZIONE DELL’EPATOCITA
1. Secrezione biliare e metabolismo della
bilirubina
2. Immagazzinamento di carboidrati (ie.
glicogeno)
3. Metabolismo dei lipidi e delle
lipoproteine necessarie per trasporto dei
grassi
4. Sintesi di proteine plasmatiche
(albumina, fattori coagulazione)
5. Formazione dell’urea , prodotto finale
del catabolismo proteico
6. Metabolismo di ormoni e farmaci e
detossificazione di sostanze tossiche
FISIOPATOLOGIA EPATICA
Principali alterazioni PARENCHIMA epatico:
- STEATOSI: accumulo di grasso causata da alcool, obesità,
diabete, dislipidemie
- EPATITE: lesione infiammatoria del fegato a eziopatogenesi
multipla (i.e. flogosi)
- NECROSI: processo irreversibile di danno cellulare per danno
ipossico, danno citopatico (i.e.virus), accumulo di metalli
MECCANISMI DI RIPARAZIONE:
- Rigenerazione
- Fibrosi
STEATOSI
La steatosi epatica, o fegato grasso o infiltrazione grassa del fegato, è l’accumulo di
grasso (trigliceridi) nelle cellule parenchimali del fegato. Viene suddivisa
in due grandi categorie:
- La steatosi epatica alcolica (AFLD, dall’inglese: Alcoholic Fatty Liver Disease)
la steatosi epatica non alcolica (NAFLD, dall’inglese: Non-Alcoholic Fatty
Liver Disease)
Nel quadro istologico epatico
dalla steatosi semplice si
riscontrano >5% di epatociti
con vacuoli di grasso, con o
senza minima infiammazione)
CONDIZIONE RELATIVAMENTE BENIGNA
EPATITE
•
ACUTA O CRONICA (>6MESI)
•
CAUSE:
EPATITI VIRALI
EPATITI NON VIRALI
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
……
ALCOOL
Virus epatitici
Virus non epatitici
EBV
CMV
ROSOLIA
HERPES
MORBILLO
Farmaci
Danno ischemico
Autoimmuni
Da accumulo (ferro, rame)
Steatoepatiti non alcoliche
EPATITE ACUTA
CLINICA
ASINTOMATICA (60-70% delle epatiti virali)
SINTOMATICA
EPATITE SINTOMATICA: Periodo prodromico con possibile malessere
generale, inappetenza, nausea, vomito, diarrea, febbre, rash cutanei, artralgie,
che precede la comparsa dell’ITTERO.
FORMA FULMINANTE per necrosi massiva del fegato:
- Rara (<1%) ma con MORTALITA’ >80%
- Può essere causata da tutti gli agenti eziologici (virali e non virali)
- SINTOMI:
- Manifestazioni neurologiche (alterazioni del comportamento, agitazione,
convulsioni fino al coma con rigidità da decerebrazione)
- Insufficienza epatica: FLAPPING TREMOR , FOETOR HEPATICUS,
ITTERO. SEGNI CUTANEI DI ALTERATA COAGULAZIONE,
ALTERAZIONI CIRCOLATORIE (ipotensione, aritmie, arresto respiratorio)
DANNI CRONICI PARENCHIMA EPATICO
CIRROSI
STEATOSI EPATICA
VIRUS EPATITICI
PATOLOGIE
AUTOIMMUNI
INFIAMMAZIONE + IPOSSIA
RIGENERAZIONE
+ FIBROSI
NECROSI
EPATITE
CIRROSI EPATICA
La cirrosi epatica rappresenta il quadro
terminale di una compromissione del fegato
ed è il risultato di un processo cronico di
continuo danno e riparazione del parenchima
epatico con formazione di ponti fibrosi e
sovvertimento dell’anatomia della ghiandola.
Le manifestazioni cliniche sono dovute
all’insufficienza funzionale degli epatociti ed
all’instaurarsi dell’ ipertensione portale
EPATITE
•
ACUTA O CRONICA (>6MESI)
•
CAUSE:
EPATITI VIRALI
EPATITI NON VIRALI
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
……
ALCOOL
Virus epatitici
Virus non epatitici
EBV
CMV
ROSOLIA
HERPES
MORBILLO
Farmaci
Danno ischemico
Autoimmuni
Da accumulo (ferro, rame)
Steatoepatiti non alcoliche
L’alfabeto delle epatiti virali
Trasmissione enterale
• Epatite A
• Epatite E
Sono auto-limitanti
Trasmissione parenterale
• Epatite B
• Epatite C
• Epatite D
L’infezione può cronicizzare
e causare malattia cronica
Progressione delle epatiti virali
HBV
HCV
Epatite acuta
Epatite acuta
10%
70-80%
Epatite cronica
Epatite cronica
20-30%
10-30%
Cirrosi
5-15%
Epatocarcinoma
10-30
anni
Cirrosi
5-10%
Epatocarcinoma
EPATITE
CRONICA VIRALE
Possibili sintomi:
•
•
•
•
•
•
•
•
Astenia
Turbe digestive
Iporessia
Artralgie
Prurito – Lesioni da grattamento
Febbre
Epistassi – Gengivorragie
Modificazioni ponderali
EPATITE
CRONICA VIRALE
SEGNI:
• Epatomegalia
• Angiomi aracniformi
• Eritema palmare
• Subittero o ittero
• Ecchimosi
IPERTRANSAMINASEMIA (ALT) !!!
EPATITI VIRALI CRONICHE: HBV
EPATITE B: Il virus dell’epatite B non è direttamente citopatico e la
malattia di fegato e causata dalla reazione necroinfiammatoria
che il sistema immune scatena quando riconosce la presenza del
virus e cerca di eliminarlo aggredendo le cellule infette.
Candidati al trattamento sono i pazienti con malattia epatica
significativa, ossia con attiva replicazione virale (HBV-DNA >2000
UI/ml), transaminasi elevate ed evidenza istologica di fibrosi
epatica almeno moderata. Il trattamento e “obbligatorio” nei
pazienti cirrotici
I farmaci autorizzati sono gli interferoni e gli agenti antivirali orali
ad azione diretta.
EPATITI VIRALI CRONICHE: HCV
EPATITI VIRALI CRONICHE: HCV
L’iter diagnostico dell’epatite cronica da HCV prevede una
corretta valutazione del danno epatico e dell’assetto virologico.
La terapia prevede:
- Intervento sui fattori di rischio modificabili
- IFN peghilato a lento rilascio, in combinazione con la
ribavirina con efficacia diversa a seconda del genotipo.
- Farmaci di nuova generazione: Direct Acting Antivirals
(DAA) che interferiscono con funzioni del virus,
necessarie al suo ciclo biologico abbattendone la
replicazione.
IFN e ribavirina sono più efficaci nel genotipo 2 e 3 mentre nel
genotipo 1 è necessaria la loro associazione con i DAA.
EPATITE CRONICHE : CAUSE
EPATITI VIRALI
EPATITI NON VIRALI
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
……
ALCOOL
Virus epatitici
Virus non epatitici
EBV
CMV
ROSOLIA
HERPES
MORBILLO
Farmaci
Danno ischemico
Autoimmuni
Da accumulo (ferro, rame)
STEATOEPATITI NON ALCOLICHE
I DANNI DA ALCOOL ETILICO
ETANOLO
ASSORBITO dal tratto gastrointestinale
per semplice diffusione grazie alle sue
piccole dimensioni molecolari, la sua
moderata solubilità lipidica, e ottima
solubilità in acqua.
ALCOLEMIA = Livelli temporanei di
alcol etilico (etanolo) nel sangue, in
seguito a ingestione di bevande
alcoliche (grammi/Litro)
DISTRIBUITO rapidamente attraverso
alla circolazione sanguigna in tutti i
distretti con un tasso proporzionale al
contenuto di acqua di vari tessuti ed
organi.
Ampie variazioni individuali nell'assorbimento, distribuzione, e l'eliminazione di etanolo.
CONTENUTI IN
È definita MODERATA una quantità giornaliera di alcol equivalente a non più di 2-3 Unità
Alcoliche (36 grammi) per l’uomo, non più di 1-2 Unità Alcoliche (24 grammi) per la
donna e non più di 1 Unità Alcolica (12 grammi) per l’anziano.
ALCOLISMO: assunzione >80g/die oppure binge drinking (>5 drinks,
cioè 100g in 2 ore)
METABOLISMO DELL’ETANOLO
INGESTIONE DI ALCOL
Stomaco
Intestino tenue
Distribuzione
attraverso
l’acqua corporea
Eliminazione
con il respiro (1-2%)
Metabolismo in
altri tessuti (20%)
Eliminazione con
urine e sudore (1-2%)
Metabolismo epatico
70-80%
FEGATO E ETANOLO
Poiché il fegato riceve tutte le sostanze
nutritive assorbite, queste hanno un impatto
diretto sulla funzione epatica
- Il fegato è in grado di metabolizzare solo una
certa quantità di etanolo indipendentemente
dalla quantità ingerita.
- La metabolizzazione dipende dalla quantità e
qualità degli enzimi epatici determinate da fattori
genetici, dal sesso e dalla razza
Il danno epatico da alcol e strettamente legato allo STRESS OSSIDATIVO che,
attraverso un circolo vizioso, perpetua la produzione di radicali liberi, la
perossidazione lipidica, la deplezione di antiossidanti e il danno cellulare.
L’acetaldeide è particolarmente tossica per il fegato:
-altera citoscheletro e innesca la risposta immunitaria
-induce perossidazione delle membrane lipidiche e danneggia i mitocondri con
rilascio di caspasi che causano morte cellulare
- interagisce con il DNA cellulare con possibili effetti sulla cancerogenesi
EPATITE CRONICHE : CAUSE
EPATITI VIRALI
EPATITI NON VIRALI
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
……
ALCOOL
Virus epatitici
Virus non epatitici
EBV
CMV
ROSOLIA
HERPES
MORBILLO
Farmaci
Danno ischemico
Autoimmuni
Da accumulo (ferro, rame)
STEATOEPATITI NON ALCOLICHE
NAFLD: Non-Alcoholic Fatty Liver Disease
Nella maggior parte dei casi, la NAFLD viene considerata come
l’espressione epatica della “sindrome metabolica”
LA SINDROME METABOLICA
L’elemento patogenetico fondamentale alla base della
sindrome metabolica è l’INSULINO RESISTENZA
NAFLD: Non-Alcoholic Fatty Liver Disease
L’approccio terapeutico principale consiste nella modifica dei fattori di rischio, in
particolare dello stile di vita che puo sensibilmente influenzare qualsiasi approccio
terapeutico.
Un calo ponderale di 7-10% rispetto al peso iniziale nell’arco di 6-12 mesi e
raccomandato dalle societa internazionali; un calo ponderale troppo rapido puo
esacerbare la necroinfiammazione epatica.
DANNO EPATICO DA FARMACI
CRITERI DIAGNOSTICI
1. Relazione temporale tra assunzione
del
farmaco ed esordio del quadro clinico
2. Tempo trascorso tra sospensione del
farmaco e normalizzazione dei
parametri (<6mesi)
3. Fattori di rischio (eta 55aa, alcool)
4. Farmaci concomitanti
5. Esclusione di altre cause
6. Manifestazioni extraepatiche: rash,
febbre, artralgia, eosinofilia (>6%)
7. Nuova esposizione accidentale o
intenzionaleal farmaco (rechallenge)
8. Segnalazione in letteratura di danno
epatico con il farmaco incriminato
ANALISI EMATOCHIMICHE PER STUDIO FUNZIONALITA’ EPATICA
- Danno epatocitario
-Transaminasi, LDH
- Funzione sintetica (albumina, fibrinogeno, INR)
- Funzione detossificante: ammonio
- Ostruzione biliare
- bilirubina
- fosfatasi alcaline
- GGT
DIAGNOSTICA STRUMENTALE PATOLOGIE EPATICHE
- ECOGRAFIA con studio doppler
- FIBROSCAN l’elastografia epatica (Fibroscan)
- BIOPSIA EPATICA
La TC e la RMN hanno particolare utilità nella valutazione delle
masse epatiche specie con l’impiego di un mezzo di contrasto
che accentua la differenza tra la lesione ed il parenchima epatico
circostante
Razionale per l’impiego della biopsia epatica nella
diagnosi dell’epatite cronica
•
•
•
•
•
Effettuare una diagnosi di certezza
Stabilire il grado di severità e di evolutività
Verificare l’eziologia
Escludere altre condizioni patologiche
Identificare i marcatori virali sul tessuto
ITTERO
• L’ittero è uno dei principali e più specifici segni di
malattia epatica
• Colorazione giallastra della cute e delle mucose visibili
che consegue all’accumulo della bilirubina nel siero
quando la sua concentrazione aumenta al di sopra dei
2,5mg/100ml.
• L’ittero tuttavia può essere espressione non solo di
malattia epatica, ma anche di condizioni morbose
extraepatiche che possono determinare un aumento
della formazione di bilirubina.
METABOLISMO DELLA BILIRUBINA
1.
2.
3.
4 STADI:
1. Produzione
2. Captazione-coniugazione
3. Escrezione
4. Transito
ITTERO
• Classificazione eziopatogenetica:
1. malattie emolitiche;
2. disordini isolati del metabolismo della bilirubina
di natura eredo-familiare, del neonato e da
farmaci;
3. malattie epatiche (sia acute sia croniche);
4. malattie ostruttive delle vie biliari (ittero
ostruttivo).
L’aumento della bilirubina può essere causato dalla forma
coniugata o non coniugata e la determinazione delle 2
forme consente una diagnosi differenziale.
CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA
DEGLI ITTERI
1. ITTERI DA IPERPRODUZIONE
• Emolisi
• Eritropoiesi inefficace
2. ITTERI DA ALTERATO METABOLISMO
• CONGENITI da difetto enzimatico
• ACQUISITI da difetto di captazione-coniugazione
(iatrogeni, danno epatocitario diffuso)
3. ITTERI DA OSTACOLATO DEFLUSSO (COLESTASI)
• Intra-epatico da difetto escretorio (farmaci, CBP)
• Extra-epatico da ostruzione extra-epatica (calcoli,
compressione dotti)
COLESTASI
•
Sindrome clinica con eziologia multipla caratterizzata dalla
ritenzione nel fegato e nel compartimento ematico di una o più
sostanze normalmente secrete nella bile, causata o da un deficit
completo o selettivo della secrezione biliare oppure dalla
presenza di una o più ostruzione dell’albero biliare intra od extra
epatico.
– forme epatocanalicolare: il difetto funzionale colpisce le tappe metaboliche della
formazione della bile in cui e coinvolto l’epatocita
– forme duttali: e’ compromessa la funzione secretoria del colangiocita e/o il
deflusso biliare.
CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA: INTRA- ed EXTRA-EPATICA
E’ importante la diagnosi differenziale tra i 2 tipi perchè la colestasi intraepatica
necessita di Tx medica mentre quella extraepatica di terapia invasiva
COLESTASI - MANIFESTAZIONI CLINICHE
Sono conseguenti alla ritenzione nel sangue di soluti biliari (sali biliari,
bilirubina coniugata) ed al ridotto/assente deflusso di bile nell’intestino
RILIEVI ANAMNESTICI
1.
2.
3.
4.
5.
Ittero (i.e. luce naturale, zone povere di melanina)
Prurito (i.e. lesioni da grattamento)
Fattori di rischio (i.e.farmaci/droghe,alcool, trasfusioni,
alimenti etc…)
Fattori aggravanti (stress fisico, digiuno,…)
Eventuali sintomi/segni associati:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Dolore addominale (sede)
Nausea e vomito (i.e.occlusione acuta, distensione glissoniana)
Prurito
Febbre
Calo ponderale
Astenia, disturbi del sonno
Ipercromia delle urine o ipo/acolia delle feci
Ipercolesterolemia (i.e.xantelasmi)
Malassorbimento grassi e vitamine liposolubili (vit A, E, K, D)
APPROCCIO DIAGNOSTICI
ESAMI DI LABORATORIO:
1. Bilirubina
2. Indici di funzionalità epatica: transaminasi, INR, albumina
3. Indici di colestasi: γGT, fosfatasi alcalina
4. Emocromo
+ Markers per ricerca virus epatitici, autoimmunità/amilasi e
lipasi
ESAMI STRUMENTALI:
1. Ecografia
2. Colangio-RMN
3. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE)
4. Ecoendoscopia
5. TAC
6. Biopsia epatica
ALGORITMO DIAGNOSTICO COLESTASI
ECOGRAFIA per
Visualizzare vie biliari
DILATATE
NON DILATATE
COLESTASI
EXTRA-EPATICA
COLESTASI
INTRA-EPATICA
OSTRUZIONE
PATOLOGIE EPATOCELLULARI/DUTTALI
BILIARE
litiasi, stenosi
PANCREATICA
neoplasie, p.cronica
BIOPSIA EPATICA
CP-RMN
Ecoendoscopia
CPRE
TAC
COLANGIOPATIE
Gruppo eterogeneo di malattie colestatiche croniche che colpiscono i colangiociti,
cioe le cellule epiteliali che rivestono l’albero biliare accomunate dallo stesso
evento fisio-patologico finale che consiste in un danno cronico a carico dell’albero
biliare che porta a una progressiva distruzione dei dotti biliari, con “scomparsa”
degli stessi dagli spazi portali.
Nelle fasi piu avanzate di malattia, con apposizione di infiltrato infiammatorio e
tessuto collagene che possono portare a cirrosi
1. CIRROSI BILIARE PRIMITIVA: distruzione immunomediata dei dotti
epatici intraepatici di medio e piccolo calibro. Diagnosi: anticorpi antimitocondrio (AMA)
2. COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA: colpisce prevalentemente i
dotti biliari extraepatici e quelli intraepatici di calibro maggiore, dove
determina stenosi fibrotiche intercalate a dilatazioni sacciformi. Diagnosi:
studio colangiografico delle vie biliari. Principale fattore di rischio per
sviluppo colangiocarcinoma
CIRROSI
• Malattia cronica degenerativa in cui gli epatociti
vengono distrutti da vari agenti fattori
epatolesivi di diversa natura come virus, alcol o
sostanze tossiche e sostituiti da tessuto fibroso
- Definizione anatomopatologica: presenza
contemporanea di fibrosi e noduli di
rigenerazione nel parenchima epatico
- Principali conseguenze:
- Progressiva riduzione capacità funzionali del fegato
- Sovvertimento microcircolazione epatica con sviluppo
IPERTENSIONE PORTALE
Macroscopicamente la cirrosi epatica può essere
distinta in macronodulare e micronodulare a
seconda della dimensione dei noduli
rigenerativi
Progressione danno epatico
3.
Danno epatico progressivo
2.
Danno epatico non progressivo
1.
4.
Cirrosi
Fegato normale
Eziologia cirrosi epatica

Virus B e C dell’epatite (HBV, HCV) 70%-80%

Alcool 10%


Autoimmunità 2%-5%
 Epatite autoimmune
 Cirrosi biliare primitiva
 Colangite sclerosante
Disordini metabolici
 Steatoepatite
 Deficit di 1-antitripsina

Iatrogena (metotrexate, alfa-metil-dopa)

Vascolari
CLINICA
• COMPENSATA: senza sintomi clinicamente rilevanti
• SCOMPENSATA (insorgenza complicanze):
– Ridotta sintesi di proteine epatiche e secrezione
di bilirubina
– Complicanze dell’ ipertensione portale:
• Sviluppo varici esofagee
• Ascite
• Encefalopatia
SVILUPPO RECENTE DELLA TERAPIA DOMICILIARE
INQUADRAMENTO CLINICO
Nella diagnosi di cirrosi il medico deve porsi i seguenti
obiettivi:
1. definire la causa della malattia;
2. stadiare la gravita;
3. accertare eventuali complicanze.
1. Definire la causa della cirrosi e molto importante perche in alcuni casi e
possibile intervenire neutralizzando il fattore eziologico consentendo di
migliorare la malattia o quanto meno di stabilizzarla
2. Stadiazione della gravita di malattia viene comunemente utilizzata la
classificazione di Child-Pugh basata sui valori di alcuni test di funzione
epatica e sull’eventuale presenza di ascite e/o encefalopatia oppure un
modello di sopravvivenza denominato Model for End stage Liver Disease
(MELD). Utile per inserimento in lista trapianti
3. Valutare la presenza di ipertensione portale, (varici con EGDS, ascite
con ECO) e di epatocarcinoma
Storia Naturale della Cirrosi
100%
80%
Compensata
60%
Probabilità di
sopravvivenza 40%
Dopo la comparsa della
1a complicazione
Decessi
Epato-correlati (70%)
Altre cause (30%)
20%
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Anni dalla diagnosi
Fattovich G, et al, Gastroenterology. 1997;112:466.
STADIAZIONE
classificazione di Child-Pugh
Per valutazione
prognosi e priorità
attesa in lista trapianti
classificazione di MELD
Mortalità a 3 mesi
IPERTENSIONE PORTALE
La cirrosi determina alterazioni del microcircolo epatico
responsabili dello sviluppo di ipertensione portale che a sua
volta è responsabile delle principali complicanze della cirrosi.
Sistema venoso
portale
Diagnosi clinica di cirrosi epatica
-
Esame obiettivo
- epatosplenomegalia
- spider naevi, caput medusae
- clubbing digitale
- ginecomastia
- ecchimosi o porpora
- eritema palmare
- segni da grattamento (prurito)
- ascite o edemi
- subittero/ittero
- alterazione stato coscienza o flapping tremor
Diagnosi cirrosi epatica: TEST DI
LABORATORIO
Segni di insufficienza epatica:
- indici di epatocitonecrosi: transaminasi
- indici di ridotta sintesi: albumina, colinesterasi,
fibrinogeno, fattori coagulativi, colesterolo
- indici di colestasi: bilirubina, fosfatsai alcalina, GGT
Segni di ipertensione portale:
- anemia (macrocitica), leucopenia e piastrinopenia
- ipergammaglobulinemia policlonale
- iperammonemia
Complicanze dell’ ipertensione portale
• Emorragie (rottura varici esofagee)
• Ascite
• Encefalopatia epatica
VARICI ESOFAGEE: POSSIBILI TERAPIE
1. FARMACOLOGICHE:
-
beta-bloccanti
Nitrati
2. ENDOSCOPICHE:
- legature
- scleroterapia
3.
ALTRE:
- sonda Sengstaken-Balkemore
- TIPS
Tubo di Sengstaken-Blakemore
Utilizzo nel caso di fallimento del controllo
endoscopico del sanguinamento
Gonfiaggio pallone gastrico ed
eventualmente esofageo con rimozione
dopo 48 ore dopo aver sgonfiato il
pallone esofageo
Eventuale bridge prima di TIPS
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
(TIPS)
La TIPS consiste nella creazione di
uno shunt portosistemico mediante
cateterismo trans-giugulare con una
comunicazione tra il sistema venoso
cavale ed il sistema venoso portale
mediante il posizionamento di uno
stent a maglie metalliche
INDICAZIONI:
– ipertensione portale complicata,
- sindrome epato-renale,
- prevenzione secondaria nel
trattamento delle varici esofagee,
- ascite refrattaria.
ASCITE
• Definizione: accumulo di liquido libero nella cavità
peritoneale
• Rappresenta la complicanza più frequente di ricovero dei
pazienti cirrotici nei quali rappresenta un importante
fattore prognostico negativo
• CAUSE:
–
–
–
–
Cirrosi epatica (80%)
Neoplasie addominali (10%)
Scompenso cardiaco congestizio (5%)
Altre cause (4%): epatite acuta fulminante, sindrome di
Budd-Chiari, pericardite costrittiva, TBC addominale
SCOMPENSO ASCITICO
• 3 meccanismi patofisiologici:
– Ipertensione portale
– Ritenzione idrosodica
– ipoalbuminelmia
• Esame obiettivo:
–
–
–
–
–
Addome disteso con cicatrice ombelicale estroflessa
Edema scrotale
Edemi declivi (pretibiale, sacrali)
Reticoli venosi superficiali
Spider nevi, eritema palmare
PATOGENESI IPERTENSIONE PORTALE
NELLA CIRROSI
1.
Aumento delle resistenze intraepatiche
2.
Apertura circoli collaterali
3.
Aumento delle sostanze vasoattive circolanti
4.
Vasodilatazione splancnica
5.
Ipovolemia relativa (ridotta PA)
6.
Attivazione sistemi vasocostrittivi e sodio-ritentivi
con riassorbimento acqua e sodio
7.
Ipervolemia secondaria con aumento gittata
cardiaca (SINDROME IPERDINAMICA)
8.
Aggravamento ipertensione portale
Terapia della ASCITE
Paziente non complicato
Terapia
diuretica
Dieta e riposo
a letto
e
Paracentesi
evacuativa
Riposo a letto
il riposo a letto è opportuno nei pazienti che non
rispondono bene alla terapia diuretica (l’ortostatismo
attiva maggiormente il sistema renina-angiotensinaaldosterone e il sistema nervoso simpatico, con minore
escrezione di sodio e minore risposta alla terapia)
Dieta iposodica
40-80 mEq di sodio /die mobilizzano l’ascite di prima
comparsa e aumentano l’efficacia dei diuretici.
A.
B.
Peso corporeo
al mattino
a digiuno
Diuresi/24h
Monitoraggio
Tx ascite
C.
Obiettività
clinica
D.
Azotemia
creatininemia,
Na e K sierici
e urinari
(1 volta/sett.)
Paracentesi evacuativa
In caso di paracentesi somministrare 8 g di
albumina per ogni litro sottratto o emagel pari a
175 ml per litro sottratto.
La velocità di infusione non deve superare i 16
g/ora per l’albumina e i 250 ml/ora per l’emagel.
Monitorare PA e frequenza cardiaca.
ASCITE - PARACENTESI
● 2 tipi
- EVACUATIVA: se ascite tesa
- DIAGNOSTICA: se ascite di n.d.d. e per indagare la presenza
di peritonite batterica spontanea (PBS)
● Esami richiesti su liquido ascitico:
 Conta dei globuli bianchi (PBS se neutrofili > 250 cellule/mm3)
 Concentrazione di albumina (Gradiente siero/ascite)
 Coltura del liquido (ricerca micobatteri)
 Attività delle amilasi
 Esame citologico
 Bilirubina
 Glucosio, LDH, pH
Controindicazioni alla paracentesi
Compromissione
renale
Emorragie
digestive
in atto
Alterazioni emostasi
(piastrine<20.000,
pt<30%)
Encefalopatia
severa
ASCITE: COMPLICANZE
• Peritonite batterica spontanea: liquido ascitico con
conta neutrofili > 250 PMN/mm3 in assenza di
infezione addominale nota
•
Ascite refrattaria: resistente e non trattabile con i
diuretici
• Sindrome epato-renale: grave insufficienza renale in
assenza di altre cause di danno renale
ENCEFALOPATIA
•
Alterazioni coscienza, personalità, funzioni neuromuscolari e comincia
con disturbi del tono dell’umore e/ o dell’attenzione
•
Si manifesta nel 20% dei pazienti nel corso della storia naturale della
cirrosi
•
Classificata in base alla gravità o alla presentazione e decorso clinico
(4 gradi)
•
Il più delle volte insorge in seguito a fattori precipitanti: stipsi,
emorragia digestiva, infezioni, diete iperproteiche, uso di
benzodiazepine, eccesso diuretici
ENCEFALOPATIA
•
GRADO I: lieve confusione e disorientamento, improvvisi cambi
d’umore, alterazioni ritmo sonno, parola lenta e impacciata, difficoltà
nella scrittura, sporadico flapping tremor
•
GRADO II: accentuazione grado I con tremore evocabile ma anche
spontaneo, ipereccitabilità
•
GRADO III: profonda alterazione del grado di coscienza con
confusione e disorientamento, paziente risvegliabile a stimoli verbali e
sensoriali
•
GRADO IV: coma senza risposta a stimoli verbali e dolorifici
ENCEFALOPATIA
FISIOPATOLOGIA
 AMMONIACA, prodotta dall’intestino, dalle
deaminasi batteriche e mucosali dell’intestino e nel rene
dalla glutaminasi
 FALSI NEUROTRASMETTITORI con prevalenza
della diffusione cerebrale di aminoacidi aromatici
 MERCAPTANI che derivano dalla metabolizzazione
della metionina
 SISTEMA GABAergico, con attivazione da parte di
ligandi endogeni
ENCEFALOPATIA
TERAPIA
• Trattare eventuale causa scatenante (stipsi, anemia,
disturbi elettrolitici, infezioni)
• Sospensione diuretici e sedativi; eventuale
somministrazione di antagonisti delle benzodiazepine
(Flumazenil) in caso di pregressa terapia con
benzodiazepine
• Diminuzione del catabolismo proteico con sufficiente
apporto calorico (ca. 2.000 kcal/die) sotto forma di
glucosio per via parenterale
• Riduzione introito proteico: 0.8-1 g/Kg di peso
• Clismi medicati con lattulosio
A domicilio
Controllo
settimanale
del peso corporeo
D peso > 3 kg / sett.
Controllo mensile
parametri di
laboratorio
Monitoraggio
diuresi
Assistenza
domiciliare
MEDICO
oligo-anuria.
Ricovero
CIRROSI - TERAPIA
Oltre alla terapia causale quando possibile, il trattamento della cirrosi si fonda
sulla prevenzione degli episodi di scompenso e delle complicanze.
NORME GENERALI: vita sana ed equilibrata accompagnata da una dieta varia
comprendente ogni alimento, evitando l’insorgere di iponutrizione.
- L’assunzione di alcol e sconsigliata con fermezza
- L’alvo stitico andra opportunamente corretto.
- Le eventuali infezioni o gli episodi febbrili andranno trattati
precocemente.
- Tra i farmaci, valutare attentamente quelli liposolubili a metabolismo
epatico, per evitare
fenomeni di accumulo o di danno epatocitario.
Il trapianto di fegato è naturalmente una possibilità terapeutica di grande
efficacia nei pazienti con l’insufficienza epatica terminale.