Corso E.C.M.
Policlinico Tor Vergata
Aula Anfiteatro
4.12.2012
La strutturazione
dello spazio domestico
intorno al paziente
demente.
Gabriele Carbone
Responsabile medico
Centro Demenze – Unità Alzheimer
Italian Hospital Group – Guidonia (Roma).
Docente a contratto
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università Cattolica S. Cuore – Roma.
Le demenze e l’ambiente
Le sindromi demenziali si caratterizzano per la progressiva
compromissione delle funzioni cognitive e la conseguente
difficoltà di interazione tra il malato e l’ambiente (fisico e
umano) nel quale è inserito.
Il malato sviluppa progressivamente,
insieme ad altri disturbi cognitivi,
difficoltà ad orientarsi, inizialmente, in
ambienti nuovi, per poi perdere la
capacità di interpretare e padroneggiare lo
spazio anche in ambienti conosciuti.
Le demenze e l’ambiente
Sommandosi i deficit cognitivi, si riducono le abilità funzionali
del malato e, quindi, la capacità di fruire correttamente dello
spazio e degli oggetti in esso contenuti e ciò si ripercuote:
dapprima nelle attività più complesse (IADL)
poi anche nelle più semplici (ADL)
Le demenze e l’ambiente
Questa difficoltà di interpretazione – controllo - fruizione
dell’ambiente domestico e
della collocazione del sé nell’ambiente
può
provocare o esacerbare BPSD (aggressività e manifestazioni
oppositive, stati di agitazione, vagabondaggio e attività motorie
afinalistiche, disturbi del ritmo sonno veglia, allucinazioni e
deliri, ecc.) e
peggiorare i disturbi cognitivi
ridurre ulteriormente le autonomie
creare situazioni di pericolo per il malato
Le demenze e l’ambiente
L’ambiente domestico è tuttavia anche sede di molti ricordi e può
essere utile al malato
per il mantenimento delle autonomie e dell’identità personale
per trasmettergli tranquillità, benessere, familiarità.
L’ambiente domestico può quindi:
consentirgli o privarlo del mantenimento delle IADL – ADL
ridurre o accentuare i disturbi cognitivi (es. disorientamento S-T)
favorire o sfavorire il ricordo del sé, e il mantenimento dell’identità
personale.
facilitare il controllo o favorire l’esacerbazione dei BPSD
Le demenze e l’ambiente
Pertanto qualunque intervento voglia migliorare le manifestazioni
delle sindromi demenziali deve prevedere, insieme alla terapia
farmacologica, un
adattamento dell’ambiente fisico e umano
che circonda il malato tale da favorire il più alto livello di
stimolazione per mantenere le sue capacità cognitive e
funzionali con il maggior livello di sicurezza possibile:
ambiente fisico come risorsa terapeutica.
Come intervenire sull’ambiente fisico?
Bisogna adattare l’ambiente in base alle capacità cognitive e
funzionali ancora presenti al fine di non privarlo in anticipo di
abilità non ancora perse completamente o stimolarlo in modo
eccessivo.
Funzioni perse
Protesi
Deficit
compensato
Protesi adeguata
compensa il deficit
Dipendenza
Dipendenza
Funzioni perse
Protesi Eccessiva
Dipendenza
Disfunzione
Funzioni perse
Protesi
Stress
Insufficiente
Protesi eccessiva o
insufficiente, crea
dipendenza,
frustrazione, stress
e disfunzione
Ambiente Protesico solo per
mantenere le abilità residue….
….. E NON SOLO
E’ infatti ormai acclarato che anche comportamenti anomali
rientranti nella sfera sintomatologica di malati di Alzheimer
(aggressività, ansia, agitazione) si manifestano quando l’ambiente
fisico non è “idoneo” al paziente.
Qual’ è l’ambiente protesico perfetto?
LA NOSTRA CASA!
Quindi: PROTESI AMBIENTALE
Spazio fisico
Programmi
Persone
Gli obiettivi (Gentlecare)
Non il recupero funzionale «diretto» delle abilità, ma il
recupero funzionale come effetto della riduzione dello
stress e dell’insicurezza derivante dalla alterata
conoscenza dell’ambiente
DEFINIZIONE di Ambiente protesico
Ambiente che aiuta a compensare i deficit cognitivi, i disturbi
comportamentali, le limitazioni funzionali e stimoli le
abilità residue adattando
1. Spazio (riconoscibilità, orientamento)
2. Arredi (comfort, sicurezza, usabilità)
3. Ausili (accessibilità)
4. Tecnologie (smart home technology)
Un ambiente protesico deve altresì soddisfare:
1. Bisogni (relax, attività occupazionali, ecc.);
2. Abitudini (ritmi di vita)
Ambiente protesico
• Semplificato, ma non povero di stimoli, e facilmente fruibile,
ben illuminato, tale da non favorire i BPSD.
• Flessibile: le soluzioni ambientali devono essere adattate al
modificarsi dei sintomi, solo così l’ambiente sarà adatto al
paziente con demenza
• Spazio esterno: es. un giardino con elementi naturali e vivi è
una preziosa fonte di stimoli emozionali e anti stress.
• Sicuro: il più alto livello di libertà ed autonomia con minima
necessità di sorveglianza o contenimento (minor stress per
malato e caregiver)
Come garantire la sicurezza?
Ridurre al minimo i rischi di
Fuga: mettere in sicurezza finestre, porte, balconi, terrazze,
Ferimento e contusioni accidentali verificare la sicurezza di pavimenti,
scale, vetri e vetrate, spigoli, bordi taglienti, (rivestirli con materiali
morbidi)
Ustioni, folgorazione: elettrodomestici, attrezzi e utensili vari,
Ingestione di sostanze tossicche: farmaci, disinfettanti, detersivi, piante.
Facilitare (e rendere sicuro) il movimento
durante le attività di vita quotidiana, frequenti cause di cadute (es. per
salire e scendere dal letto, per utilizzare il wc, la vasca da bagno o la
doccia):
• dotarsi di ausili (es. maniglioni in bagno, letto con spondine)
QUINDI, cosa fare per rendere un
ambiente “protesico”?
Conoscere CHI lo vivrà (le sue abitudini, i suoi interessi, le
caratteristiche familiari, ecc.) e le sue ABILTA’ RESIDUE
Collaborare tra attori (architetti, medici, terapisti) per sviluppare
un’idea che apprezzi tutti i particolari (colori,, arredo, ausili, ecc.)
Tenere d’occhio le leggi!…
Cercare di contenere i costi….
QUALI sono i deficit che possono essere
compensati da un ambiente protesico?
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•
Disturbi della vista e dell’udito
Orientamento topografico
Orientamento temporale
Identità personale
BPSD
Aprassia
Rallentamento motorio
Wandering
Agnosia
DISTURBI DELLA VISTA
(da senescenza o da MA)
Il campo visivo è più ristretto e asimmetrico
I movimenti dello sguardo di verticalità e lateralità si riducono,
con conseguente:
difficoltà dell’esplorazione dello spazio circostante
percezione degli oggetti in movimento.
Diventa difficile localizzare gli oggetti ed evitare gli ostacoli.
La percezione dei rapporti spaziali e dello sfondo è distorta
La sensibilità ai contrasti e nella discriminazione dei colori si
riduce
Ambiente protesico = adeguata illuminazione
La riduzione della sensibilità ai contrasti è stata ritrovata in
meno dell’1% dei controlli e nel 20-32% dei malati di
Alzheimer
Una riduzione di 2 volte comporta difficoltà da 3 a 5 volte
maggiore nelle ADL incluso vestirsi, fare il bagno e
mangiare.
I deficit visivi non possono essere modificati dagli occhiali
ma possono beneficiare dei cambiamenti ambientali
che
Migliorano le autonomie e riducono l’insorgenza
di BPSD
Difficoltà nella discriminazione dei colori:
accoppiare colori di massimo contrasto come rosso, giallo, arancio.
• l’uso di piatti rossi sia pranzo che cena ha portato:
– ad aumentare del 25 % il cibo assunto a pranzo
– del 24 % alla cena;
– lo stesso per i liquidi ( + 61 % e + 105 % rispettivamente).
• A distanza, usando piatti a contrasto blu invece che rossi e
controlli con piatti pastello chiaro si ottenne :
– Per i blu lo stesso aumento che per quelli rossi,
– Nessun aumento per i piatti chiari dimostrando che più che il
colore, è il contrasto che agisce positivamente
Dunne TE, Neargarder SA, Cipolloni PB, Cronin-Golomb A Visual contrast enhances food and liquid intake in
advanced Alzheimer's disease. Clin Nutr. 2004 ;23:533- 38
Quali colori ambientali ?
• Colori ben contrastati fra oggetti d’uso e sfondo
• Evitare l’uso di colori simili uno vicino all’altro
• Usare colori pieni piuttosto che decorati (fiorami, strisce, arlecchino)
• Contrastare i colori chiari con sfondi scuri e viceversa
Quale luce ambientale?
• Rendere minimi i riverberi e accertarsi che la luce sia distribuita in
modo uniforme nella stanza;
• Favorire il massimo di luce naturale possibile
• Usare luci “calde” e ridurre l’uso di neon blu/bianchi
• Usare luci che si accendono automaticamente di notte
più di 4 anziani su 5 non accendono luci quando scendono
dal letto di notte
Come favorire l’orientamento topografico?
Disporre i mobili in modo funzionale ai deficit del malato
evitando frequenti sconvolgimenti dell’assetto degli arredi.
Utilizzare ausili visivi riconosciuti dal malato per favorirne
l’orientamento
ad es. disegni indicanti un wc sulla porta del bagno.
Garantire una illuminazione adeguata in tutti gli ambienti di
vita del malato
Organizzare gli ambienti in modo da favorire l’orientamento
diurno e notturno
ad es. la collocazione del letto vicino al bagno se il
soggetto è ancora in grado di utilizzarlo, ma si perde lungo
il tragitto.
Come favorire il mantenimento di
elementi di identità personale?
Rendere ben visibili fotografie (personali e della famiglia),
facilitare l’utilizzo di arredi e suppellettili ancora identificati dal
malato soprattutto quando rivestono ancora valore affettivo.
Come favorire il controllo dei BPSD?
Eliminare/occultare:
elementi/oggetti potenzialmente fonte di fenomeni illusori o
di allucinazioni (TV, specchi, superfici lucide riflettenti, etc.).
Creare una nicchia/alcova/spazio privilegiato e sicuro (soft
corner) dove il malato possa ritirarsi per riposare o per fare
attività di tipo manipolativo/occupazionale.
Aprassia (difficoltà a compiere movimenti
coordinati) e rallentamento motorio
I pavimenti devono essere di norma piani, complanari tra loro e
non sdrucciolevoli. Eventuali differenze di livello devono essere
superate tramite rampe con pendenza adeguata in modo da non
costituire ostacolo al transito.
I grigliati utilizzati nei calpestii debbono avere maglie con vuoti
tali da non costituire ostacolo o pericolo rispetto a ruote, bastoni di
sostegno, ecc. Gli zerbini devono essere incassati.
Spigoli delle pareti protetti da paraspigoli
Arredo e porte privi di asperità (spigoli, forme appuntite)
Superfici vetrate devono essere mascherate o eliminate
Sedie con braccioli e poltrone alte e rigide
Arredi e attrezzature non devono intralciare i percorsi
Agnosia
(non riconoscimento e/o utilizzo improprio di oggetti)
Agnosia visiva: identificare gli
oggetti e le funzioni con scritte o
disegni
Agnosia acustica: evitare suoni intensi improvvisi (protezione
dall’esterno), acuti ed impulsivi (usare un tono di voce pacato,
lento, semplice e parlare con il malato guardandolo negli occhi);
Evitare ambienti dispersivi disordinati, affollati (panico e
ansia);
Wandering
Non percezione del pericolo (evitare fonti di
pericolo: fiamme libere, taglienti, vie di fuga ecc.);
Difficoltà nell’orientamento temporale e spaziale
(orologi, segnaletica);
La cucina…
Può essere di “incidenti” se il malato è ancora in grado di cucinare o
quando presenti particolari BPSD (bulimia, affaccendamento…).
Alcuni suggerimenti per rendere più sicura, fare in modo di
riporre le stoviglie sempre negli stessi posti
lasciare in uso le sole stoviglie che riconosce e utilizza
riporre in luogo sicuro coltelli e materiale tagliente
chiudere a chiave materiali potenzialmente tossici (detersivi, ecc)
applicare dispositivi di sicurezza per il rilievo delle fughe di gas
disattivare i piccoli elettrodomestici
applicare sistemi di premiscelazione dell’acqua che consentano
una erogazione attorno ai 37°
individuare sistemi di chiusura di sportelli, armadi, frigorifero,
freezer etc.
Il bagno …
Può essere sede di cadute a causa di superfici scivolose, per la
difficoltà di compiere movimenti di seduta/alzata in spazi ristretti e
privi di appoggi.
Per renderlo più sicuro
togliere sistemi di chiusura interna che potrebbero provocare
una chiusura involontaria del malato con incapacità di uscire
controllare che i pavimenti non siano scivolosi
eliminare tappetini non fissati al pavimento e applicare
tappetini antiscivolo al fondo della vasca o della doccia
applicare maniglioni di appoggio vicino al wc, alla vasca o alla
doccia
mascherare il bidet qualora si confonda lo stesso col wc oppure
differenziare il bidet e il wc con colori diversi (ciambella
colorata ad es.)
Il bagno …
fornire il wc di presidi per alzare il piano di appoggio
applicare alla vasca o alla doccia ausili che consentono di sedersi
durante l’operazione di lavaggio
maniglioni,
sgabelli o seggiolini con fori per lo scorrimento dell’acqua,
controllare la sicurezza di spine, prese e cavi dei piccoli
elettrodomestici (ad es. phon)
lasciare il bagno illuminato la notte
Il bagno …
chiudere a chiave detersivi e altri materiali
potenzialmente tossici compresi i medicinali
mascherare lo specchio con un drappo se il
malato non riconosce la propria immagine
riflessa e la scambia per intrusi/ladri presenti
in casa
applicare sistemi di premiscelazione
dell’acqua che consentano una erogazione
attorno ai 37°
lasciare in vista e sempre negli stessi posti
gli oggetti di uso comune (spazzolino da
denti, dentifricio, pettine,…) eliminandoli
dalla vista quando il malato non è più in
condizione di riconoscerne la funzione e di
utilizzarli adeguatamente
La camera da letto
Facilitare salita e discesa dal letto riducendo i rischi di caduta.
Rimuovere tappetini, scendiletto circostanti il letto
Facilitare l’accesso notturno al bagno con luci ed eliminando gli
ostacoli (o disporre una sedia comoda accanto al letto)
Semplificare l’ambiente lasciando solo oggetti e abiti utilizzati.
Garantire illuminazione notturna con lampada difficile da
rovesciare (se possibile fissa) e buona illuminazione centrale
Predisporre spazi (es. alcuni cassetti) ai
quali il malato possa accedere liberamente
(per es. per rovistare, riporre, e affaccendarsi
se presenta tale comportamento) contenenti
materiali che possa manipolare senza pericoli
(ad es. indumenti vecchi)
Il corridoio
Evitare la presenza di oggetti ingombranti o
ornamentali che possano intralciare il
cammino e favorire le cadute (tappeti, sedie)
soprattutto quando il significato affettivo di
tali oggetti viene meno.
L’illuminazione deve essere omogenea, non
devono cioè esservi sbalzi di intensità lungo il
corridoio e tra il corridoio e le stanze.
La presenza di colori in contrasto fra loro
tra il pavimento e le pareti del corridoio
facilita l’orientamento
Le scale…
Costituiscono frequentemente fonte di cadute per il soggetto demente.
Quando cominciano a presentarsi difficoltà di deambulazione, se la
casa è disposta su più piani, sarebbe opportuno ricavare l’ambiente di
vita del malato su un unico piano in modo da evitarne l’utilizzo.
Se devono essere utilizzate scale si suggerisce di:
dipingere con colore diverso il primo e
l’ultimo gradino
evidenziare il bordo di ogni gradino con
materiale antisdrucciolo di colore diverso
rispetto a quello dei gradini
munirsi di un corrimano bilaterale di
lunghezza uguale a quella della scala
valutare che l’illuminazione sia adeguata
Balconi e terrazze…
Il rischio principale è lo scavalcamento del parapetti/ringhiere
Alzarle a circa 160/170 cm. da terra facendole
inoltre risultare aggettanti verso l’interno nella
parte superiore.
Assicurarsi che non siano presenti arredi (tavoli,
sedie, sgabelli…) che facilitino lo scavalcamento
e piante che ……. possano essere ingerite.
Le finestre…
Obiettivo principale è evitarne lo scavalcamento.
adottare aperture a vasistas
sostituire le normali maniglie con maniglie a inserto estraibili
allontanare gli arredi che potrebbero costituire elemento
facilitante lo scavalcamento (sedie, tavoli, mensole.)
Le porte…
Possono diventare un problema quando danno
accesso a spazi esterni (rischio di ‘fuga’) o che
non devono essergli accessibili in quanto zone
‘pericolose’ (ad es. accessi a vano scale,
ripostigli, laboratori contenenti attrezzi….).
Suggerimenti…
colorare porta e maniglia con lo stesso
colore della parete per renderla meno
riconoscibile da parte del malato
applicare chiavistelli/catenaccini in posizione
non raggiungibile dal malato (es.in alto, dove il
malato tende a non guardare)
non sistemare attaccapanni in prossimità
della porta di uscita in quanto favoriscono il
suo riconoscimento
Le porte…
Alcune porte è importante che siano facilmente identificabili dal
malato per consentirne un comodo utilizzo (ad es. porta del bagno,
della camera da letto…)
Si suggerisce di:
evidenziare con colore diverso la maniglia rispetto alla porta e
la porta rispetto al muro
togliere la chiave per evitare che il malato possa chiudersi dentro
la stanza anche accidentalmente
applicare sulla porta elementi che ne
favoriscano il riconoscimento (es. segnali
che indicano la funzione dell’ambiente: il
disegno di un WC, il disegno di un letto…
fintanto che il malato è in grado di
riconoscerli)
I vetri…
Un altro problema può venire dalla comparsa di agitazione e/o
fenomeni allucinatori dovuti alla osservazione si spazi e persone
posti oltre i vetri e non raggiungibili e/o a errata interpretazione
delle immagini eventualmente riflesse.
Si suggerisce di:
applicare vetrofanie
rendere opaco il vetro
sostituirlo con altro materiale
non trasparente né riflettente
GRIGLIA DI VALUTAZIONE DELLA
SICUREZZA IN CASA
E’ stata validata in nella versione francese e inglese in tre province
canadesi (Quebec, Alberta, British Columbia).
Valuta il rischio di incidenti per un malato con demenza che vive a casa.
La versione corta è uno strumento di screening.
Un punteggio di 11-14 indica un rischio moderato di incidenti, mentre
un punteggio superiore a 15 indica un rischio elevato.
La versione lunga è utilizzata per una valutazione completa quando il
risultato alla versione breve è indicativo di rischio moderato o alto.
Versione corta
Vive da solo. Sì [1] No [0]
Resta a casa da solo. Sempre [4] Quasi sempre [3] Qualche volta [2]
mai [1]
Ha provocato bruciature da sigarette su mobili, pavimento o abbigliamento. Sì [1] No [0]
Le manopole del gas sono: sul davanti
[1] sopra la piastra (davanti) [2] sopra la piastra (di lato) [3]
GRIGLIA DI VALUTAZIONE DELLA SICUREZZA IN CASA
E’ in grado di accendere i fornelli del gas Sì [1] No [0] Non so [1]
Si riscalda il loro cibo. Sempre [4] Quasi sempre [3] Qualche volta [2] mai [1]
Dimentica una pentola sul fuoco. Molto spesso [4] Spesso [3] A volte [2] mai [1]
L'impianto di riscaldamento è ... elettrico [1] metano [2] a legna [3]
Mangia pasti consegnati a domicilio o altri piatti pronti?
Più di 1 volta al giorno [1] 1 volta al giorno [2]
2-6 volte a settimana [3] 1 volta a settimana o meno [4]
I pasti contengono cibi di diversi gruppi di alimenti (latte, carne o pesce, cereali, frutta, legumi e
verdura).
Sempre [1] Quasi sempre [2]
Qualche volta [3]
Mai [4]
Questa persona sa distinguere tra cibi freschi e avariati . Sì [0] [1]
Prende regolarmente i farmaci prescritti:
1-3 farmaci [2] 4-6 farmaci [3] 7 o più [4] Nessun farmaco [1]
Prende farmaci per dormire o per rilassarsi. Sì [1] No [0]
Soffre di problemi di salute fisica? Nessuno [1] Lievi [2] Moderati [3] Gravi [4]
Si fa aiutare per i suoi problemi di salute fisica. Sì [0] No [1] Non applicabile [0]
Si perde in luoghi familiari.
Molto spesso [4] Quasi sempre [3]
Qualche volta [2] Mai [1]
Si è già perso?
Sì [1]
No [0]
Sa ritrovare la strada di casa e rientrare da solo? Sì [0]
No[1]
Si veste in modo adeguato al tempo (caldo, freddo; in casa e fuori)? Sì [0] No[1]
Verso un Ambiente Protesico Attivo
L’evoluzione viaggia verso la nascita di un ambiente protesico
“attivo” utilizzando
sensori ambientali in grado di riconoscere la posizione e le
attività che si stanno svolgendo
biosensori che controllano i paramenti fisiologici più significativi
Obiettivi dell’ambiente protesico “attivo” sono:
• Assistere la persona in remoto per garantire il normale
svolgimento delle attività quotidiane (ADL);
• Aiutare a compensare i deficit nella fase di pianificazione e
esecuzione delle ADL intervenendo da remoto;
• Valutare lo stato delle funzioni cognitive del paziente;
Verso un Ambiente Protesico Attivo
Per tutti e 3 gli obiettivi è necessario un sistema capace di:
Osservare e valutare l’esecuzione delle IADL / ADL;
Riconoscere lo stato fisico (es. rischio di caduta);
Monitorare il paziente in remoto e produrre delle proiezioni di
comportamento su cui basare i suggerimenti considerando anche i
dati storici.
Questi sistemi si definiscono “sensibili al contesto” poiché agiscono:
Monitorando l’ambiente e le attività svolte al suo interno.
Elaborando queste informazioni fino a deviare le attività verso
un’evoluzione “standard” o segnalare situazioni di rischio.
DISPOSITIVI DI SICUREZZA
DISPOSITIVI DI SICUREZZA
Grazie per l’attenzione
