CUORE E GRAVIDANZA
Clinica di importanti cardiopatie
in età fertile
Giuseppe Scattolin
Monselice 27/10/2012
CARDIOPATIE IN ETA’ FERTILE
PROBLEMI CARDIOVASCOLARI
SPECIFICI DELLA GRAVIDANZA
• Priorità sanitarie : influenza reciproca madrebambino; salvaguardia della salute della
madre
• Vulnerabilità materna: rischio cardiovascolare
• Vulnerabilità fetale e neonatale: notevole
impegno fisiologico della madre nei confronti
del feto.
LA CIRCOLAZIONE FETALE
Anomalie cardiovascolari che espongono madre
e figlio a rischio estremamente elevato
• Evitare o interrompere gravidanza :
ipertensione polmonare (s. di Eisenmenger)
cardiomiopatia dilatativa scompensata,
s. di Marfan con dilatazione aortica,
cardiopatia congenite cianogene
• Predisporre counseling prenatale + f.u. clinico :
protesi valvolari,
coartazione aortica,
s. di Marfan,
miocardiopatia dilatativa asintomatica,
lesioni ostruttive.
Adattamenti cardiovascolari
durante la gravidanza
• Aumento oltre 40% della portata cardiaca, aumenta
con travaglio e parto, +30% ogni contrazione uterina
• Aumento della F.C., riduzione resistenze sistemiche
• + 30% MVO2 durante il parto
• + 30% flusso renale
• + 40-50% flusso cutaneo
• +100% flusso uterino
• Aumento di 6-8 litri dell’acqua corporea totale
Cardiopatie compatibili con la
gravidanza
• Malattia reumatica: (febbre, dolore articolare, noduli
sottocutanei, eritema marginato, corea, streptococco beta-emolitico
gruppo A)
• Stenosi mitralica: prevalentemente reumatica; 25% della pazienti
gravide sviluppano congestione vascolare polmonare; adeguato
mantenimento della volemia; correzione preventiva; valvuloplastica con
palloncino con adeguata protezione del feto da radiazioni
• Insufficienza mitralica: reumatica; prolasso della mitrale;
generalmente ben tollerata in gravidanza; complicanze (aritmie,
endocardite, embolie, scompeso cardiaco ecc.) rare; riduzione post-carico
(no Aceinibitori -> anomalie sviluppo rene); soffio; ecocardiografia
Cardiopatie compatibili con la
gravidanza
• Stenosi aortica: aorta bicuspide; no aumento della mortalità e
abortività; evitare ipovolemia; soffio sistolico rude; ecg; ecocardiografia
sostituzione chirurgica
• Insufficienza aortica: ben tollerata in gravidanza; soffio sistolico
e/o diastolico; ecg; no Aceinibitori; terapia chirurgica
• Protesi valvolari: la gravidanza aumenta il rischio (5%/anno
complicanze tromboemboliche o emorragiche, endocardite, disfunzione
della protesi, reintervento); controindicazione relativa alla gravidanza;
eparina no warfarin (attraversa placenta, 15/25% s. di embriopatia da
warfarin); ecocardiografia
• Malattia coronarica: più spesso dissezione coronarica, spasmo,
vasculite, Takayasu, Kawasaki; ecg; terapia medica e/o ptca o cabg
Cardiopatie compatibili con la
gravidanza
• Cardiopatie congenite: causa più comune di malattie cardiache
diagnosticate in donne in età fertile; aumentano morbilità e mortalità
della madre; incrementa rischio cardiopatie congenite e non nel feto (s.
Marfan, s. del QT lungo congenito, M.I.O.)
• Difetto interatriale:
ben tollerato; correzione chirurgica o
transcatetere; II° tono sdoppiato fisso, soffio sistolico; ecg; ecocardiografia
• Difetto interventricolare: chiusura sponatanea; ben tollerato; 58% feto con difetto cardiaco; ecg; ecocardiografia
• Dotto arterioso pervio: ben tollerato; ecocardiografia
Cardiopatie ad alto rischio in
gravidanza
• Tetralogia di Fallot: cianogena; alta mortalità materna; perdita
fetale; parto prematuro; ridotto peso alla nascita; 5-10% probabilità di
cardiopatia congenita nel figlio; se corretta i rischi calano
significativamente; ecg; ecocardiografia
• Coartazione aortica: 3-8% mortalità materna, se corretta 1%;
polsi; pressione arteriosa; ecocardiografia; correzione chirurgica o PTA
• M.I.O.: autosomica dominante; spesso scoperta casuale; 1-3% rischio di
morte improvvisa; soffio; ecg; ecocardiografia; beta-bloccanti durante
travaglio; evitare ipovolemia
• Miocardiopatia dilatativa peripartum: III° trimestre o prime 6 settimane
dopo parto; miocardite?; ecocardiografia; trattamento insufficienza
cardiaca, aritmie, fenomeni tromboembolici; bromocriptina
CARDIOMIOPATIA PERIPARTUM
Gravidanza dopo trapianto cardiaco
• Molte donne sono trapiantate in età fertile
• Rischi potenziali: insufficienza cardiaca materna, terapia
immunosopressiva, infezioni materne, indagini diagnostiche
• Ricerca francese su 16 gravidanze in 12 donne con trapianto
di cuore (6), cuore-polmone (5), fegato-polmone (1): 88% a
termine; ipertensione e diabete (25%); eclampsia, disfunzioni
renali (100%); 3 morti nelle 6 trapiantate di cuore.
• Possono affrontare una gravidanza con un margine di
sicurezza accettabile solo donne trapiantate giovani senza
segni di rigetto.
FARMACI CARDIOVASCOLARI E GRAVIDANZA
• Diuretici: possono essere usati nello scompenso
cardiaco congestizio (furosemide, tiazidici); no negli
edemi declivi
• Digossina: attraversa la placenta; solo in casi di reale
necessità
• Betabloccanti: attraversano la placenta; senza effetti
dannosi; beta1-selettivi
• Ca-antagonisti: nifedipina perché induce
rilasciamento della muscolatura uterina
FARMACI CARDIOVASCOLARI IN GRAVIDANZA
• Antiaritmici: adenosina prima scelta nelle aritmie
atriali sincronizzate; chinidina non ha effetti dannosi
sul feto; amiodarone aumenta probabilità di aborto e
deformità del feto; lidocaina può essere usata per via
endovenosa
• Vasodilatatori: nitroprussiato agisce subito e per
poco tempo; nitroglicerina e.v. e s.l.; metildopa
usato efficacemente; ace-inibitori aumentano
probabilità anomalie del rene
Farmaci antitrombotici in gravidanza
• Warfarin: attraversa la placenta; 15-25%
malformazioni ‘’s. di embriopatia da
warfarin’’(anomalie facciali,atrofia ottica, anomalie
delle dita, deficit mentale)
• EBPM è preferibile (non attraversa la placenta)
• EBPM nei primi 3 mesi poi warfarin
• ASA può essere somministrato con ragionevole
sicurezza
Misure per prevenire la caduta di volume
ematico centrale
Posizione
- decibito laterale sinistro a 45-60°
- Trendelenburg a 10°
- Calze a ‘’tutta gamba’’
Farmaci
- Evitare vasodilatatori
- Reintegrazione liquidi ed efedrina se
ipotensione
refrattaria
“Cuore e gravidanza” – Monselice 27.10.2012
Riassunto relazione Dr. Giuseppe Scattolin
Durante il primo approccio medico con una donna cardiopatica che voglia
affrontare una gravidanza, alcuni concetti basilari devono essere tenuti in
considerazione:
1) Priorità sanitarie in quanto madre e bambino si influenzano a vicenda.
2)Vulnerabilità materna in quanto la gravidanza attraverso le
modificazioni emodinamiche espone la madre ad un certo rischio.
3) Vulnerabilità fetale e neonatale dipendendo il feto completamente dalla
madre per apporto di ossigeno e sostanze nutritive.
Le modificazioni emodinamiche comportano un aumento della portata
cardiaca e del consumo di ossigeno. Vi è una ridistribuzione del flusso
sanguigno ed un aumento dell’acqua totale. Esistono condizioni in cui si
raccomanda di evitare o interrompere la gravidanza (S. di Eisenmengher,
Cardiomiopatia dilatativa scompensata, cardiopatie congenite cianogene) e
condizioni in cui è raccomandato un counseling prenatale e follow up
clinico ( protesi valvolari, coartazione aortica, cardiomiopatia dilatativa
asintomatica). L’ecocardiografia rappresenta l’esame più importante nella
diagnosi di malattia cardiaca in questo tipo di pazienti. Per ogni patologia
cardiaca vengono riassunti i rischi connessi con la gravidanza. Una
particolare cardiomiopatia è legata alla gravidanza (peripartum) e sembra
essere una entità clinica autonoma. Pazienti con precedente trapianto di
cuore o altri tipi di trapianti, in una serie molto ridotta, hanno dimostrato
una mortalità non accettabile.
Tutti i farmaci cardiologici vengono presi in considerazione segnalando la
loro compatibilità o meno con lo stato gravidico. In particolare viene
segnalata la sindrome da embriopatia da warfarin per cui nelle donne
gravide che necessitano di anticoagulazione è indicato l’uso di eparina a
basso peso molecolare che non attraversa la placenta.
Take home message: solo la collaborazione tra cardiologo e ostetrico può
garantire una sensibile riduzione del rischio nelle donne cardiopatiche in
gravidanza.
