UNITA' LOCALE SOCIO SANITARIA N.2
U.O.C RADIOLOGIA
Tel. 0439/883236
CONSENSO INFORMATO PER ESAMI CONTRASTOGRAFICI INIETTIVI (MDC)
TAC
UROGRAFIA
ESAMI ANGIOGRAFICI
RADIOGRAFIE
Sig. / Sig.ra __________________________________nato/a il____________Peso (kg) ______
Gentile Signore/a
L’esame viene effettuato utilizzando una apparecchiatura a raggi x con radiazioni ionizzanti.
L’indagine sarà limitata ai dati indispensabili per il conseguimento del risultato diagnostico.
Nella sala diagnostica verrà disteso su un lettino che entrerà e uscirà più volte dalla macchina TAC, sarà sempre
controllato visivamente dagli operatori con i quali, se necessario, potrà comunicare in qualunque momento attraverso un
interfono. Durante l'esame Le sarà chiesto di fare dei respiri profondi e trattenere l'aria durante alcune scansioni
dell'esame.
Per alcuni tipi di indagini come da richiesta del Suo Medico e da valutazione del Medico Radiologo, può essere indicata
la somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto iodato, in questo caso Le sarà messo a livello del braccio un ago
per la somministrazione di tale farmaco.
Durante la somministrazione del mezzo di contrasto potrebbe avvertire una sensazione di calore diffusa a tutto il corpo,
anche di forte intensità, sapore metallico in bocca e urgenza di urinare.
Tale sostanza può, seppur raramente, causare reazioni avverse che possono andare dalla semplice reazione eritematosa
cutanea, all’insorgenza di conati di vomito sino, in rarissimi casi, a reazioni cardiovascolari o respiratorie severe che
potrebbero richiedere terapie di emergenza. Dopo l'esame resterà in osservazione nel nostro reparto per 15 minuti (tempo
entro il quale in genere si verificano le principali reazioni). Sono possibili anche reazioni ritardate (da 1 ora dall’inizio
fino a 7 giorni), che consistono più frequentemente in eruzioni cutanee, sindrome simil influenzale, disturbi
gastrointestinali. Nel caso in cui si manifestino reazioni allergiche ritardate le consigliamo di recarsi in Pronto Soccorso.
La preghiamo pertanto di segnalare eventuali pregresse reazioni di tipo allergico di qualsiasi genere e situazioni di
malattie croniche (cardiovascolari, renali, epatiche, dismetaboliche ed ematologiche) che possono controindicare
l' introduzione di contrasto iodato.
In caso di controindicazioni all'uso di mezzo di contrasto, l’indagine sarà eseguita senza mdc, l’accuratezza diagnostica
ne risulterà limitata, talora anche in modo cospicuo.
Per alcune particolari indagini potrà rendersi necessaria la somministrazione di un mezzo di contrasto per via orale o per
via rettale, per una corretta opacizzazione del tubo gastroenterico.
La preparazione all'esame contrastografico prevede il digiuno per le 6 ore precedenti l’indagine e la disponibilità al
momento dell’esecuzione di una serie di esami del sangue recenti (creatinina, eGFR) e un Elettrocardiogramma nel
caso in cui Lei sia cardiopatico.
I farmaci abitualmente assunti possono essere ingeriti con qualche sorso d’acqua ad eccezione di: diuretici;
betabloccanti; biguanidi.
La informiamo inoltre che la nostra struttura è dotata di tutte le apparecchiature idonee per portare adeguato soccorso e
porre rimedio alle rare reazioni avverse che potranno instaurarsi e la preghiamo di chiarire ogni Suo eventuale dubbio
con il personale Medico e paramedico che sarà disponibile al momento dell’esame.
IL SOTTOSCRITTO ______________________________________________________________
Dichiara, dopo aver letto il testo informativo relativo alle radiazioni ionizzanti e compreso quanto sopra, di essere stato
pienamente informato e, date le indicazioni cliniche, di:
ACCONSENTIRE
NON ACCONSENTIRE
all’esecuzione dell’esame.
________________________________________
FIRMA DEL PAZIENTE
(dei genitori in caso di minore/
Tutore/ Legale Rappresentante)
Compilazione a carico del paziente o chi per esso.
________________________________________
TIMBRO E FIRMA
DEL MEDICO RADIOLOGO
1. DICHIARAZIONE ANAMNESTICA PER USO
DEI MEZZI DI CONTRASTO IODATI PER VIA INIETTIVA
Si DICHIARA che
il Sig. / la Sig.ra _____________________________________________nato/a il____________
1. E' AFFETTA dalle seguenti condizioni patologiche che possono favorire l'insorgenza di reazioni collaterali di
tipo medio-grave in seguito all'introduzione di un mezzo di contrasto:
SI NO
Paraproteinemia di Waldenstrom
SI NO
Insufficienza epatica grave
SI NO
Mieloma multiplo
SI NO
Stati di grave sofferenza del miocardio o di insufficienza cardiocircolatoria
SI NO
Ipertiroidismo
SI NO
Ipersensibilità allo iodio
SI NO
Insufficienza renale moderata o grave (Creatinina___________ eGFR_________ )
(eGFR < 60 ml/min/1,73 m², creatinina sierica aumentata)
Sospendere i farmaci nefrotossici, mannitolo e diuretici dell'ansa almeno 24 ore prima dell'esame.
Idratare il paziente per via endovenosa con :
• 1000 ml di soluzione salina isotonica due ore prima della somministrazione del mdc
• 1000 ml dopo la somministrazione del mdc
Il Curante consideri di somministrare Acetilcisteina 600 mg 1 cp per os mattina e sera il giorno precedente
l'esame e il giorno dell'esame oppure Acetilcisteina (Fluimucil®) 600mg ev pre Tac + 600 mg ev post Tac
in corso di idratazione.
SI NO
Diabete mellito in trattamento con Biguanidi (Metformina):
» eGFR > 60 ml/min/1,73 m² continuare terapia con Metformina
» eGFR tra 30 e 60 ml/min/1,73 m² o creatinina sierica elevata, sospendere la terapia con Metformina 48
ore prima e 48 ore dopo la somministrazione del mezzo di contrasto.
» eGFR < 30 ml/min/1,73 m² la somministrazione di mezzo di contrasto deve essere attentamente
valutata in termini di rischio beneficio per il paziente.
In presenza di pazienti con sospetto clinico di patologia epatica, cardiaca, renale, mielomatosa o tiroidea, è
indicato procedere ai seguenti accertamenti: creatininemia, elettroforesi delle sieroproteine (rapporto
Kappa/Lambda) o determinazione della proteinuria di Bence Jones, transaminasemia, bilirubinemia, T3, T4, TSH.
2. C'E' IN ANAMNESI la presenza dei seguenti rilievi di natura allergica:
SI NO
SI NO
Precedenti reazioni allergiche a mezzo di contrasto
Precedenti reazioni allergiche a farmaci o altre sostanze
In presenza di precedenti reazioni allergiche a mezzo di contrasto, a farmaci o altre sostanze è
necessario eseguire la premedicazione desensibilizzante con:
• Prednisone 50 mg (Deltacortene®) per os 13 ore, 7 ore e 1 ora prima dell'esame
• Ranitidina 300 mg (Ranidil®) la sera prima e la mattina del giorno dell'esame
• Cetirizina 10 mg (Cerchio®) la sera prima e la mattina del giorno dell'esame
L’esame richiesto non verrà eseguito qualora il Paziente non risultasse premedicato con i farmaci
sopraelencati.
SI NO
SI NO
La paziente esclude di essere in STATO DI GRAVIDANZA
Sta ALLATTANDO (se SI sospendere l'allattamento per 24 dopo la Tac)
ESEGUITA PREMEDICAZIONE PER
SI
SI
NO
NO
INSUFFICIENZA RENALE
ALLERGIA
IL MEDICO CURANTE/RICHIEDENTE
____________________________________
Compilazione a carico del medico curante o richiedente l'esame.
In caso di mancata restituzione di questo documento, debitamente firmato e compilato in ogni sua parte l’esame
NON verrà eseguito.
