Il perchè dell`importanza della riabilitazione del

Il perchè dell'importanza della riabilitazione del traumatizzato cranico in coma fin dalla fase acuta in terap
Martedì 09 Marzo 2010 20:48 - Ultimo aggiornamento Martedì 09 Marzo 2010 20:52
Il perchè dell'importanza della riabilitazione del traumatizzato cranico in coma fin dalla
fase acuta in terapia intensiva
Anna Mordhorst
Dottoressa in Fisioterapia, Centro di Riabilitazione “Giusti” - Firenze
[email protected]
FisiOnLine - 11, 2005
Ancora oggi, nonostante si predichi tanto l'attenzione e la cura del grave traumatizzato cranico
in stato di coma, la Terapia Intensiva e la Riabilitazione rappresentano nella maggior parte dei
casi due poli distanti sia da un punto di vista di collocazione spaziale che "culturale".
La degenza di questi pazienti in Terapia Intensiva per la loro condizione di gravità clinica e
per l'insorgere di fattori aggravanti, spesso si protrae a lungo, impedendo, di fatto, un
trasferimento in ambiente Riabilitativo. Si aggiungono inoltre, non di rado, la presenza di
problemi respiratori, di alimentazione, di nursering o manifestazioni di tipo disautonomico che
impediscono l'attuazione di un precoce programma riabilitativo.
Questi fattori, sommati ad un personale fisioterapico spesso ridotto all'interno dei reparti
ospedalieri con conseguente riduzione dei tempi dedicati alla fisioterapia per ogni singolo
paziente, nonchè la carenza di ambienti e attrezzature debitamente organizzati e specializzati,
comportano il più delle volte un intervento riabilitativo, durante la fase acuta, carente o
comunque insufficiente; quando invece è proprio in questa fase che una scelta fisioterapica
precoce e mirata potrà ridurre o comunque limitare l'incidenza e le gravità dei problemi
tardivi. Ricerche,analisi di dati ed esperienze cliniche confermano che l'incidenza e la gravità dei problemi tardivi e gran parte del recupero psico-fisico del paziente, dipendono in larga
misura dalle scelte terapeutiche precoci; perciò la Rianimazione e la Terapia Intensiva
assieme ad una fisioterapia mirata sono alla base di quella che è la prima fase della
Riabilitazione del trauma cranio-encefalico.[*1]
La Riabilitazione in fase acuta nel reparto di Terapia Intensiva ha l'obbiettivo di limitare
l'instaurarsi di quelli che vengono definiti "Danni Terziari".
Con "Danno Terziario" si intende la valutazione del grado di invalidità determinato da una
patologia da immobilizzazione.
Tale patologia si manifesta nel paziente in coma con: piaghe da decubito, retrazioni
muscolo-tendinee e capsulari,calcificazioni para-articolari, decalcificazione ossea, ipotrofie
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muscolari, infezioni dell'apparato polmonare e urinario, perdita dello schema motorio.[*2]
Nella primissima fase del coma e durante l'intero stadio in cui il paziente si trova in stato di
incoscienza, la fisioterapia deve mirare, mediante la mobilizzazione passiva di ogni singolo
segmento corporeo, a:
- Prevenire o limitare l'instaurarsi di problemi articolari, quali: blocchi articolari, retrazioni
muscolo-tendinei, calcificazioni periarticolari; lesioni che se vengono affrontate tardivamente
possono diventare di difficile correzione, richiedere interventi chirurgici correttivi e diventare
talvolta definitivamente e altamente invalidanti.
- Prevenire le trombosi venose profonde e l'embolia polmonare, conseguenze di
un'immobilizzazione prolungata,di stasi venose ed edemi legate al mancato o ridotto tono
muscolare e alla presenza di cateteri venosi centrali.
- Prevenire o limitare il formarsi di ulcere e piaghe da decubito legate alla prolungata
immobilizzazione o ad uno scorretto e non attento posizionamento del paziente.
E' perciò compito del fisioterapista oltre alla mobilizazione precoce (utile anche ai fini di
stimolazione del ritorno venoso e del ricambio e della riossigenzione del sangue in circolo)
anche quello del prestare attenzione che venga fatto un corretto allineamento e
posizionamento del paziente allettato.
Utile ai fini della prevenzione dei danni di tipo terziario risulta essere anche il lettino della
"statica", un apposito macchinario che permette di mettere in posizione verticale anche un
paziente in stato di coma e incosciente. Tale macchinario, oltre a portare beneficio a livello
delle funzioni ematiche ed arterio-venose e su quelle legate al carico (che viene distribuito
diversamente rispetto a quando è in posizione supina) ed antigravitarie, è uno stimolo sia per
la ricerca dell'attenzione che per una "visione diversa" dell'ambiente circostante.
Il paziente anche se inconscio viene in ogni caso stimolato nella percezione dei passaggi
posturali e nella percezione del proprio corpo e del proprio peso nello spazio.
Per questo tipo di riabilitazione però si necessita di: ambiente, strutture e macchinari
debitamente organizzati,nonché di un personale e di tempi di somministrazione della terapia
ben precisi e studiati. E' quasi certo che per avere un effetto in qualche modo incidente sul
paziente e sulla prevenzione delle retrazioni muscolo-tendinee e sulla decalcificazione ossea,
conseguenza del non carico, è necessario che il paziente rimanga sulla statica per almeno un
ora al giorno!
Al tempo in cui scrivevo la Tesi presso il Centro di Riabilitazione E. Medea di Bosisio Parini
(Lecco), non esistevano studi approfonditi in proposito. Si parlava di fare delle analisi più
accurate di tale ipotesi; mi auguro che ad oggi siano stati fatti studi più mirati al riguardo e
che si abbiano notizie più precise sui tempi,le modalità e i benefici che comporta la
rabilitazione sul lettino della statica, nei pazienti in coma.
Nel paziente che esce lentamente dallo stato di coma per avanzare gradualmente nella fase
sub-acuta e di recupero della coscienza, risulta di notevole importanza, appena possibile ,
togliere le intubazioni e le ventilazioni meccaniche e la cannula tracheostomica (interventi che
devono essere eseguiti solo dopo un’attenta valutazione o nel caso in cui queste funzioni
non risultino più autonome, in quanto risultano particolarmente invadenti sul paziente sia per
quanto concerne l’alto rischio di problemi infettivi e respiratori ad essi legati, che per la
difficoltà , una volta rimossi, che il paziente riscontra nella rieducazione e nel riapprendimento
al respiro spontaneo e all’alimentazione).
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Un adeguato nursing, la mobilizzazione passiva e la fisioterapia respiratoria, vescicale e
alimentare precoci sono perciò di fondamentale importanza non appena si siano normalizzati
o standardizzati i parametri vitali.
Dai risultati ottenuti sui pazienti con trauma cranio encefalico seguiti con un programma
riabilitativo fin dalla fase del coma e dal ricovero in terapia intensiva è emerso che:
-Un intervento riabilitativo precoce e globale avrebbe permesso un migliore e più rapido
recupero riducendo così anche il numero di interventi chirurgici spesso necessari nel caso di
retrazioni muscolo-tendinei e le disabilità psico-fisiche legate alle forti spaticità instauratesi
laddove vi sia stato un prolungato periodo di allettamento e d’immobilità con mancanza di
mobilizzazione articolare.
-Un intervento fisioterapico iniziato a distanza di mesi dopo il trauma abbia una efficacia minore
sul potenziale di recupero del paziente.
-Un tale programma sia di stimolo alla riappropriazione della propria motricità in tutte le sue
componenti relazionali, finalistiche e cognitive, nonché ad un ritorno quanto più precoce
all’autonomia anche delle piccole cose quotidiane (lavarsi,mangiare,vestirsi,spostamenti).
-Un intervento fisioterapico che “accompagna” il riaffiorare della coscienza fin dalla fase
acuta in un tutt’uno con la riemergenza del movimento e delle funzioni corticali superiori,
faciliterà , in un secondo tempo, la reintegrazione e il reinserimento psico-sociale del paziente.
-Per favorire al meglio l’evoluzione, nel tempo, dei risultati psico-motori del paziente è
importante che egli possa, anche dopo la fase acuta, continuare il proprio iter riabilitativo in
strutture debitamente costruite e mirate.[*3]
POSTFAZIONE A QUELLA CHE E’ LA REALTA’ CLINICO-RIABILITATIVA DEL
GRAVE TRAUMATIZZATO CRANICO
Il paziente colpito da grave trauma cranico è una persona che spesso, anche in extremis e
stato “strappato” alla morte precoce, ma dobbiamo domandarci poi, a quale prezzo gli
viene “concessa” questa nuova vita; non possiamo permettere al giorno d’oggi
ch’egli sopravviva poi in uno stato vegetativo persistente o totalmente dipendente dagli
altri; da qui nasce l’esigenza di una più precisa determinazione delle possibilità di
riabilitazione, delle sue indicazioni, ma soprattutto di affrontare in modo complessivo il
problema culturale, organizzativo e di programmazione del management del grave
traumatizzato cranico.
E’ evidente come i problemi di Terapia-Riabilitazione coesistano drammaticamente nella
storia di questi malati e come la separazione temporale, spaziale e “culturale” tra i due
trattamenti specialistici costituisca un danno gravissimo.
La Riabilitazione, in questo senso, è una viaggio coinvolgente dalla morta alla vita, una lotta
contro una vita quasi morta, contro una qualità inferiore della vita, è una sfida appassionante
per ridare un’identità ed un ruolo ad una persona che la malattia ha letteralmente
cambiato, sconvolto, sconvolgendo insieme a lui anche l’ambiente che lo circostante.[*1]
[*2]
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
Atti del 1° Convegno Internazionale sulla Riabilitazione del Traumatizzato Cranico in coma,
svoltosi dall’Associazione Riabilitazione Comatosi (ARICO), a Milano nel novembre del
1983.
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[*1] Ospedale Cà Granda – Riguarda, Milano “DALLA TERAPIA INTENSIVA ALLA
RIABILITAZIONE - FATTORI CLINICI E ORGANIZZATIVI”; F. Broccaccio, A. Selenati, L.
Borselli
[*2] Facoltà di Medicina e Chirurgia – Università Statale di Milano, Cattedra di terapia
Fisica e Riabilitazione “APPROCCIO ALLA PROBLEMATICA RIABILITATIVA DEL
TRAUMATIZZATO CRANICO IN COMA”; Prof.ssa C. Morosini
[*3] “RIFLESSIONI SUI RISULTATI OTTENUTI IN ALCUNI CASI DI TRATTAMENTO
RIABILITATIVO DEL COMA POST-TRAUMATICO; G. Devalle, C. Corsaro, C. Cervelli, R. De
Angelis, P. Di Carlo, M. Forni, L. Mariani, R. Silvera, D. Sulich, A. Buretta, G. Zini, C. Morosini,
E. Repossini
Inoltre:
TESI DI LAUREA IN FISIOTERAPIA “Le Ankle-Foot-Orthoses nella rieducazione alla
statica e al cammino nel bambino con trauma cranico”; Anna Mordhorst, Aprile 2004
SITO INTERNET: www.amicidiluca.it
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