coroideremia percorso diagnostico terapeutico

AZIENDA POLICLINICO UMBERTO I
UOC Oftalmologia B - UOS Patologia Vitreoretinica
Medico responsabile: Prof. Romualdo Malagola
tel. 06 49975384 - [email protected]
Viale del Policlinico, 155 - Clinica Oculistica
COROIDEREMIA
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE
(elaborato nel mese di giugno 2016 a cura del Centro del Policlinico Umberto I
1. Inquadramento della malattia ……………….………………………………………………….…………..…………
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2. Strumenti per la diagnosi …………………………..…………………………………….……………….……………
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3. Terapia ……………………………………………………………………………………………………..………………
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4. Controlli di salute …………………………………………………..……………………..……….…………….………
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5. Modalità di accesso al Centro e servizi offerti ………………………………………………..……………………
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6. Collaborazioni del Centro con altri Centri nazionali e internazionali……………………………………..……
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7. Rapporti con le Associazioni………………………………………………………………..……….……...….…..…
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PDTA Coroideremia ______________________________________________________________ Policlinico Umberto I
1. Inquadramento della malattia
La coroideremia (CHM) è una distrofia corioretinica legata all'X con degenerazione progressiva della coroide,
dell'epitelio pigmentato della retina (RPE) e della retina. La prevalenza è di 1/50.000-1/100.000.
I maschi sviluppano nictalopia nella I-II decade, seguita da restringimento progressivo del campo visivo periferico,
associato a progressione da scotomi anulari a perdita concentrica del campo visivo. Il deficit dell'acuità visiva si
manifesta nell'età adulta intermedia.
Negli stadi avanzati, la sclera diventa visibile all'esame del fondo dell'occhio nelle aree di atrofia totale dell'RPE e della
coroide.
Le femmine portatrici di solito non presentano danno visivo grave ma possono sviluppare significative anomalie del
fondo.
La CHM è dovuta a mutazioni del gene CHM sul cromosoma X. CHM codifica per la proteina REP-1 (Rab escort protein)
legata alla Ras-GTPasi..
Se la mutazione è identificata in un familiare affetto, è possibile ricercare la condizione di portatore nelle femmine della
famiglia e monitorizzare le gravidanze a rischio con la diagnosi prenatale.
La CHM è trasmessa come carattere legato all'X. Le femmine portatrici hanno una probabilità del 50% di trasmettere la
mutazione ai figli.
I bambini devono essere monitorizzati regolarmente dal nefrologo pediatra: valutazione di peso e altezza, controllo della
pressione ematica, esame della funzionalità renale, misurazione della concentrazione dell'urina e valutazione
dell'eliminazione urinaria del sodio. La presa in carico precoce della NPHP può ritardare la progressione in insufficienza
renale e minimizzare le complicazioni secondarie. In caso di ESKP, i pazienti richiedono la dialisi o il trapianto renale. Al
momento nessun trattamento è in grado di prevenire la progressione della perdita della vista.
In assenza di una diagnosi e presa in carico tempestive, la prognosi dipende dalle complicazioni renali, la principale
causa di morte.
L’atrofia girata della coroide trova la sua causa principale nell'iperornitinemia ereditaria dovuta a sua volta ad un deficit
di ornitina aminotransferasi mitocondriale, a trasmissione autosomica recessiva. Si tratta di un enzima mitocondriale
reversibile, che consente la transaminazione dell'ornitina e dell'alfa chetoglutarato, per formare il delta-1-pirolina-5carbossilato. La vitamina B6 è il cofattore di questo enzima, che permette di distinguere due forme genetiche, una
sensibile e l'altra resistente alla piridossina. L'esordio avviene nel periodo neonatale con coma iperammoniemico, anche
se i livelli normali di ammonemia sono ristabiliti rapidamente e definitivamente subito dopo. L'espressione clinica
principale è l'atrofia convoluta della coroide e della retina, che insorge durante l'infanzia con miopia e cecità notturna,
seguite dal restringimento concentrico del campo visivo e l'aspetto molto particolare della retinopatia del fondo
dell'occhio. L'elettroretinogramma si appiattisce rapidamente. I pazienti sviluppano spesso una cataratta sottocapsulare
posteriore, nella seconda decade, e diventano virtualmente ciechi tra i 40 e i 55 anni. La maggior parte ha intelligenza
normale, ma alcuni presentano un ritardo mentale modesto e un coinvolgimento muscolare prossimale. La diagnosi si
basa sull'iperornitinemia plasmatica e urinaria, che risultano aumentati sulla cromatografia degli aminoacidi, confermata
dal dosaggio enzimatico sulle culture di fibroblasti. (http://www.orpha.net).
La coroidopatia elicoidale peripapillare è una malattia genetica rara a trasmissione autosomica dominante. Si
presenta nell’infanzia. All’esame del fundus si osservano aree di atrofia corioretinica a margini netti disposte radialmente
a partire dalla papilla ottica in lenta espansione. La prognosi è molto variabile da paziente a paziente.
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2. Strumenti per la diagnosi
Nella coroidemia la diagnosi clinica si basa sull'aspetto caratteristico del fondo dell'occhio, l'adattamento anomalo al
buio, la perdita del campo visivo periferico, l'evidenza di degenerazione dei coni e dei bastoncelli all'elettroretinogramma
e una storia familiare consistente con trasmissione legata all'X.
La diagnosi comprende l'analisi genetica del gene CHM a livello dell'mRNA e del DNA, per identificare mutazioni.
La diagnosi differenziale si pone con la retinite pigmentosa (RP), la sindrome di Usher tipo 1 (USH1), e l'atrofia girata
della coroide e della retina. La RP legata all'X si differenzia dalla CHM per la migrazione del pigmento nella retina.
L'atrofia coriocapillare e della retina con aree di sclera non coperta è presente solo nella CHM. La CHM si differenzia
dalla USH1 per la presenza di aree di degenerazione corioretinica a margini smerlati tipica solo della CHM. La sordità
profonda e i disturbi vestibolari sono molto rari nella CHM. L'atrofia girata si differenzia dalla CHM per le concentrazioni
elevate di ornitina nel plasma.
La diagnosi di atrofia girata della coroide si basa fondamentalmente sul riscontro di iperornitinemia sia plasmatica che
urinaria, associata all’aspetto caratteristico del fondo oculare. Il campo visivo mostra un restringimento concentrico,
l’ERG appare estinto nelle fasi tardive, tipica è l’insorgenza della cataratta sottocapsulare posteriore.
La diagnosi di coroidopatia elicoidale peripapillare si basa fondamentalmente su tipico aspetto del fondo oculare. Utili
risultano anche la FAG/ICG.
3. Terapia
A tutt'oggi non esiste una terapia capace di combattere le cause delle distrofie ereditarie della coroide.
Il trattamento dell’atrofia girata della coroide consiste nell'uso di piridossina, somministrata in dosi da 500 mg a 1
g/die, per almeno 15 giorni. I pazienti sensibili normalizzano la loro ornitinemia e devono essere trattati per tutta la vita. I
pazienti resistenti possono essere trattati con una dieta povera di proteine, associata o meno a supplementazione di
prolina, la cui efficacia è controversa.
4. Controlli di salute
I pazienti affetti da distrofie ereditarie della coroide devono seguire controlli periodici, circa ogni 6 mesi, con studio
approfondito del fondo oculare, campo visivo, esami elettrofunzionali, OCT ed eventuale FAG/ICG.
5. Modalità di accesso al Centro e servizi offerti
Tutti i pazienti con diagnosi o sospetta diagnosi di Malattia di Coats devono accedere al servizio di U.O.S. PATOLOGIA
Vitreo-Retinica del Policlinico Umberto I Roma sia mediante Sportello delle Malattie Rare (0649976914 - attivo dal lunedì
al venerdì ore 9.00 -14.00; martedì e giovedì dalle 15 alle 17.00) oppure tramite prenotazione mediante CUP regionale
80.33.33.
Ambulatori e numeri utili
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U.O.S. Patologia Vitreo-Retinica: Clinica Oculistica Policlinico Umberto I, secondo piano, stanza n°6
tel. 0649975384; email [email protected].
Ambulatorio Fluorangiografia: Clinica Oculistica Policlinico Umberto I, secondo piano, tel. 0649975385
OCT: Clinica Oculistica Policlinico Umberto I, secondo piano, U.O.S. Patologia Vitreo-Retinica
Ambulatorio campimetria: Clinica Oculistica Policlinico Umberto I, piano terra
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6. Collaborazioni del Centro con altri centri nazionali ed internazionali
Il Centro collabora, ai fini della diagnosi molecolare, con il Laboratorio di Genetica Molecolare della Fondazione S. Lucia
IRCCS Roma, responsabile Dr. E. Giardina.
7. Rapporti con le Associazioni
Il Centro collabora con diverse associazioni dei malati, quali M.I.R. (Movimento Italiano Malati Rari) e LAVORARE
ONLUS, le quali svolgono importanti funzioni di sensibilizzazione ed informazione in particolare organizzando convegni
e seminari.
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