ANCA
Il protocollo prevede la suddivisione dell’anca in 4 compartimenti: anteriore, mediale,
laterale e posteriore.
COMPARTIMENTO ANTERIORE
Check list:
• sartorio e tensore della fascia lata
• retto femorale
• ileo-psoas
• fascio vascolo-nervoso femorale
• articolazione coxo-femorale
Paziente in posizione supina, con arto inferiore in posizione neutra.
Fig.4.1
Fig.4.1 Posizione dell’arto inferiore per lo studio del compartimento anteriore.
1) SARTORIO E TENSORE DELLA FASCIA LATA
1
A paziente supino, reperire palpatoriamente la Spina Iliaca Antero-Superiore (SIAS) e
posizionare la sonda su di essa in posizione assiale (Fig.4.2A). Evidenziare l’aspetto
caratteristico a “pseudotiroide” (Fig.4.2B) con la SIAS iperecogena al centro, affiancata
dalle brevi inserzioni tendinee dei due muscoli sartorio (medialmente) e tensore della
fascia lata (lateralmente). Il muscolo tensore della fascia lata si dirige distalmente sul
versante laterale della coscia, mentre il muscolo sartorio si dirige medialmente passando
superficialmente al muscolo retto del femore (Fig.4.2C). Studiare i ventri muscolari
avvalendosi degli orientamenti assiale e longitudinale.
Fig.4.2A
Fig.4.2B
Fig.4.2C
Fig.4.2A Posizionamento sonda per lo studio delle inserzioni del sartorio e tensore della fascia lata.
Fig.4.2B La scansione ecografica dimostra le inserzioni tendinee dei muscoli sartorio (Sa) e tensore della
fascia lata (TFL) a livello della spina iliaca antero-superiore (SIAS).
Fig.4.2C Schema anatomico dell’inserzione prossimale del sartorio (Sa) e tensore della fascia lata (TFL) e
dei rispettivi ventri muscolari.
2) RETTO FEMORALE
Partire dalla posizione descritta precedentemente all’altezza della SIAS e scorrere il
trasduttore caudalmente, fino a raggiungere la Spina Iliaca Antero-Inferiore (SIAI)
(Fig.4.3A) sul cui versante laterale si inserisce il tendine diretto del muscolo retto
femorale, profondamente al muscolo ileo-psoas (Fig.4.3B). A partire da tale posizione,
effettuare una serie di scansioni cranio-caudali fino a raggiungere il ventre muscolare del
retto femorale (Fig.4.3C).
2
Fig.4.3A
Fig.4.3B
Fig.4.3C
Fig. Posizionamento sonda per lo studio dell’ inserzione prossimale del muscolo retto femorale.
Fig. La scansione assiale dimostra l’inserzione tendinea del retto femorale (punte di freccia) a livello della
SIAI. Ps= muscolo ileopsoas; SIAI= spina iliaca antero inferiore.
Fig. Schema anatomico dell’inserzione prossimale del retto femorale (RF) e i suoi rapporti con il muscolo
psoas (Ps). SIAI= spina iliaca antero-inferiore.
Ruotare il trasduttore di 90° per studiare con scansioni longitudinali le componenti
muscolo-tendinee del retto fino all’inserzione sulla SIAI (Fig.4.4A, Fig.4.4B).
Fig.4.4A
Fig.4.4B
Fig.4.4A Posizionamento sonda per lo studio longitudinale dell’inserzione del tendine retto femorale sulla
SIAI.
Fig.4.4B La scansione ecografica dimostra l’inserzione tendinea del retto femorale (punte di freccia) sulla
SIAI. RF= ventre muscolare del retto femorale; Ps= muscolo psoas; SIAI= spina iliaca antero inferiore.
Valutare le componenti tendinee del retto femorale rappresentate dal tendine diretto e
indiretto (Fig.4.5) con scansioni longitudinali (Fig,4.6A, Fig,4.6B) e assiali
(Figg.4.7A,4.7B,4.7C,4.7D).
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Fig.4.5
Fig.4.5 Schema anatomico delle componenti tendinee del muscolo retto femorale. d= tendine diretto; i=
tendine indiretto; r= tendine riflesso; RF= muscolo retto femorale.
Fig. 4.6A
Fig.4.6B
Fig. 4.6A Posizionamento sonda per la valutazione secondo piani longitudinali delle componenti tendinee del
retto.
Fig. 4.6B La scansione longitudinale dimostra i tendini diretto (punte di freccia) e indiretto (asterisco) del
muscolo retto femorale. Si noti l’aspetto ipoecogeno della porzione più craniale del tendine indiretto
determinato dal cambio di orientamento del tendine (anisotropia)che si porta esternamente e obliquamente
rispetto al tendine diretto.
Fig.4.7A
Fig.4.7B
4
Fig. 4.7A Posizionamento sonda per la visualizzazione assiale dei tendini diretto e indiretto del retto
femorale.
Fig.4.7B Visualizzazione assiale dei tendini diretto (punte di freccia) e indiretto (asterisco) del muscolo retto
femorale. Sa= sartorio; F= femore.
Fig. 4.7C
Fig.4.7D
Fig.4.7C Posizionamento sonda per la visualizzazione dell’aponeurosi distale del muscolo retto femorale.
Fig.4.7D La scansione assiale dimostra l’aponeurosi tendinea distale (punta di freccia) del muscolo retto
femorale (RF) a forma di “C”. Vi= muscolo vasto intermedio; F= femore.
Il m uscolo retto fem orale è caratterizzato da una complessa organizzazione della componente
aponeurotico-tendinea prossimale, costituita da un tendine diretto che si inserisce in corrispondenza
della SIAI, un tendine indiretto che distalmente decorre come aponeurosi nel ventre muscolare mentre
prossimalmente decorre al di sotto del tendine diretto, per poi portarsi più esternamente, con andamento
obliquo rispetto al tendine diretto sovrastante, inserendosi sul tubercolo acetabolare. La terza piccola
componente tendinea àncora il complesso inserzionale del retto riflettendosi distalmente in prossimità
della grande tuberosità (tendine riflesso).
3) ILEOPSOAS
Effettuare una serie di scansioni assili portando il trasduttore più medialmente e
visualizzare il muscolo ileo-psoas, medialmente al retto femorale. In scansione assiale il
tendine iperecogeno si trova in posizione eccentrica postero-mediale nel contesto del
ventre muscolare (Fig.4.8A, Fig.4.8B). Scansionare il ventre muscolare avvalendosi degli
orientamenti assiale e longitudinale fino a raggiungere l’inserzione sul piccolo trocantere.
5
Fig. 4.8A
Fig. 4.8B
Fig. 4.8A Posizionamento sonda per la visualizzazione della giunzione miotendinea del muscolo psoas.
Fig.4.8BLa scansione assiale dimostra la giunzione miotendinea (asterisco) del muscolo psoas (Ps). F= testa
femorale.
Il m uscolo ileopsoas viene spesso considerato come un unico muscolo biarticolare, situato nella
regione lomboiliaca e nella regione anteriore della coscia. In realtà esso è formato da due porzioni
distinte: il muscolo grande psoas, e il muscolo iliaco .Origina dalle facce laterali dei corpi dell'ultima
vertebra toracica, dalle prime quattro vertebre lombari e dai dischi interposti, e dalla base dei processi
trasversi delle prime quattro vertebre lombari. Il corpo muscolare si porta obliquamente in basso e in
fuori; passa sotto al legamento inguinale e, giunto nella coscia termina sull'apice del piccolo trocantere.
Tra il muscolo iliaco ed il grande psoas decorre il nervo femorale.
Situata anteriormente tra la capsula articolare e la superficie posteriore del muscolo ileopsoas è presente
la borsa sinoviale più estesa del corpo umano, la borsa dell’ileopsoas, in comunicazione con lo spazio
articolare nel 15% dei casi.
4) FASCIO VASCOLONERVOSO FEMORALE
Medialmente al muscolo retto del femore, individuare con scansione assiale il fascio
vascolonervoso: in direzione latero-mediale, esso è costituito dal nervo femorale,
dall’arteria femorale comune e dalla vena femorale comune (Fig. 4.9A, Fig.4.9B).
Fig.4.9A
Fig.4.9B
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Fig.4.9A Posizionamento sonda per la visualizzazione del fascio vascolonervoso femorale.
Fig.4.9B La scansione assiale visualizza le componenti del fascio vascolonervoso femorale: arteria femorale
(Af), vena femorale (Vf) e nervo femorale (Nf). Pe= muscolo pettineo.
5) ARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE
Medialmente e distalmente alla SIAS, con una scansione sagittale obliqua visualizzare
l’articolazione coxo-femorale in modo da rappresentare l’acetabolo femorale con la
porzione anteriore del labbro, il profilo capsulare anteriore e la testa femorale rivestita
dalla cartilagine articolare (Fig.4.10A, Fig.4.10B). Alla base della testa femorale è
presente il recesso capsulare anteriore che, in condizioni di normalità, non è
apprezzabile. È, al contrario, pressoché costantemente visualizzabile il profilo capsulare
anteriore come una struttura lineare iperecogena al davanti dello spazio articolare.
Fig.4.10A
Fig.4.10B
Fig.4.10A Posizionamento sonda per lo studio dell’articolazione coxo-femorale.
Fig.4.10B La scansione visualizza la testa femorale (F) rivestita da cartilagine articolare, l’acetabolo (Ac), il
labbro acetabolare (asterisco) e il profilo capsulare anteriore (punte di freccia vuote). Ps= muscolo psoas.
La capsula articolare si inserisce prossimamente sul contorno dell’acetabolo e sul labbro acetabolare, e
distalmente sulla linea intertrocanterica, in avanti, e su una linea posta al limite fra terzo medio e terzo
laterale del collo femorale, in dietro. In tal modo, la faccia anteriore del collo anatomico del femore è
intracapsulare,mentre la faccia posteriore lo è solo nei 2/3 mediali.
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COMPARTIMENTO MEDIALE
1) TENDINI E MUSCOLI ADDUTTORI
Paziente in posizione supina, con l’arto inferiore leggermente extraruotato (Fig.4.11,
Fig.4.12).
Fig.4.11
Fig.4.12
Fig.4.11 Posizione dell’arto inferiore per lo studio del compartimento mediale.
Fig.4.12 Schema anatomico dei muscoli adduttori. L’adduttore lungo è il più superficiale ed è rappresentato
in semitrasparenza. Nei piani più profondi vengono rappresentati rispettivamente adduttore breve e grande.
Visualizzare con una scansione sagittale il repere osseo dato dalla superficie anteriore del
pube per analizzare le componenti inserzionali dei muscoli adduttori (Fig.4.13A,
Fig.4.13B). Si riconosceranno tre strati muscolari: dal più superficiale al più profondo, il
m. adduttore lungo, il m. adduttore breve ed il m. grande adduttore. Orientare la
sonda sul decorso del singolo ventre muscolare, secondo i piani assiale e longitudinale.
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Fig.4.13A
Fig.4.13B
Fig.4.13A Posizionamento sonda per lo studio dell’ inserzione prossimale dei muscoli adduttori.
Fig.4.13B La scansione longitudinale dimostra l’inserzione tendinea (asterisco) dei muscoli adduttore lungo
(AL), adduttore breve (AB) e grande adduttore (GA) in corrispondenza dell’osso pubico.
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COMPARTIMENTO LATERALE
1) TENDINI E MUSCOLI GLUTEI
Paziente in decubito laterale (Fig.4.14).
Fig.4.14
Fig.4.15
Fig.4.14 Posizione in decubito laterale per la valutazione del compartimento laterale.
Fig.4.15 Schema anatomico che rappresenta, in senso antero-posteriore, il piccolo, il medio e il grande
gluteo (visualizzato in trasparenza).
A paziente posizionato sul fianco controlaterale, reperire il grande trocantere con
scansione assiale e poi spostarsi di poco cranialmente (Fig.4.16A). In modo simile allo
studio della cuffia dei rotatori della spalla, anche qui si incontrano tre gruppi muscolari con
le relative giunzioni miotendinee: dall’avanti all’indietro, il m. piccolo gluteo (profondo), il
m. medio gluteo ed il m. grande gluteo (più superficiale) (Fig.4.15, Fig.4.16B).
Superficialmente ad essi si trova la componente tendinea del tensore della fascia lata,
che ha aspetto nastriforme iperecogeno e risulta clivata dalla “cuffia” da una borsa
sinoviale e da piani di clivaggio adiposi (Fig.4.17A, Fig.4.17B).
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Fig.4.16A
Fig.4.16B
Fig.4.16A Posizionamento sonda per lo studio dell’ inserzione dei muscoli glutei sul grande trocantere.
Fig.4.16B La scansione assiale dimostra l’inserzione tendinea dei muscoli piccolo (asterisco), medio (@) e
grande gluteo (#) sul grande trocantere femorale (GT). Punte di freccia= tendine del tensore della fascia
lata).
Fig.4.17A
Fig.4.17B
Fig.4.17A Posizionamento sonda per lo studio longitudinale del tendine tensore della fascia lata.
Fig.4.17B La scansione longitunale dimostra il tendine del tensore della fascia lata (punte di freccia)
superficialmente al grande trocantere (GT).
Le borse trocanteriche si presentano in numero di due: la borsa trocanterica del gluteo m edio, che
separa l’omonimo tendine dal versante antero-superiore del grande trocantere, e la borsa trocanterica
del grande gluteo, spesso multiloculata, che separa il versante profondo del grande gluteo dalla
superficie ossea postero-laterale del grande trocantere.
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COMPARTIMENTO POSTERIORE
Check list:
• tendini ischio-crurali (hamstrings)
• nervo sciatico
1) TENDINI ISCHIO-CRURALI (HAMSTRINGS)
Paziente prono, con arto inferiore in posizione neutra (Fig.4.18).
Fig.4.18
Fig.4.19
Fig.4.18 Posizione dell’arto inferiore per lo studio del compartimento posteriore.
Fig.4.19 Schema anatomico dell’inserzione dei tendini ischio-crurali sulla tuberosità ischiatica e decorso del
nervo sciatico. BF= bicipite femorale; SM= semimembranoso; ST= semitendinoso; S= nervo sciatico.
A paziente prono e orientamento assiale della sonda, reperire la tuberosità ischiatica e
visualizzare l’inserzione tendinea congiunta dei muscoli ischio-crurali su di essa
(Figg.4.20A, 4.20B, 4.21A, 4.21B).
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Fig.4.20A
Fig.4.20B
Fig.4.20A Posizionamento sonda per lo studio dell’ inserzione degli hamstrings sulla tuberosità ischiatica
secondo un piano di riferimento assiale.
Fig.4.20B La scansione assiale dimostra l’inserzione tendinea dei muscoli capo lungo del bicipite femorale
(1), semitendinoso (2) e semimembranoso (3). Ti= tuberosità ischiatica.
In direzione latero-mediale si localizzano il tendine congiunto del capo lungo del bicipite
femorale e del semitendinoso e quindi il tendine del semimembranoso, il quale muscolo è
molto sottile e possiede una componente tendinea prossimale molto breve.
Fig.4.21A
Fig.4.21B
Fig.4.21A Posizionamento sonda per la visualizzazione longitudinale dell’ inserzione degli hamstrings.
Fig.4.21B La scansione longitudinale dimostra l’inserzione tendinea (asterisco) del semitendinoso (St) e
semimembranoso (Sm) sulla tuberosità ischiatica (Ti).
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2) NERVO SCIATICO
Lateralmente all’inserzione degli hamstrings, esaminare dapprima assialmente e quindi
longitudinalmente anche il nervo sciatico (Fig.4.22A, 4.22B).
Fig.4.22A
Fig.4.22B
Fig.4.22A Posizionamento sonda per lo studio del nervo sciatico secondo un piano di riferimento assiale.
Fig.4.22B La scansione assiale dimostra il nervo sciatico secondo l’asse corto.
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