Anatomia funzionale della muscolatura pelvica

Anatomia funzionale della muscolatura pelvica
Antonio Currà
UOS Neurologia Universitaria, Ospedale Alfredo Fiorini, Terracina
UOC Neuroriabilitazione ICOT, Latina, Dir. Prof. F. Pierelli
Terminologia
•
Pelvi
–
•
Egresso od outlet pelvico
–
•
Porzione comunicante o libera della pelvi
Perineo
–
•
bacino
proiezione superficiale cutanea dell’egresso pelvico
Pavimento pelvico
–
Insieme di muscoli (organizzati in diaframmi) che supportano visceri pelvici e mantengono
continenza
Pelvi o bacino
Anello osseo interposto fra corpi vertebrali e gli arti inferiori
Composto da 4 ossa: sacro e coccige dietro
Osso Iliaco
lateramente e davanti
Diviso da piano obliquo in grande e piccolo bacino
Circonferenza di tale piano detta linea terminalis o pelvic brim
passa attraverso prominenza sacro, linea arcuata e linea pettinea, e margine superiore sinfisi pubica
Egresso od outlet pelvico
porzione comunicante o libera della pelvi
• margini profondi sono
– di fronte, arco pubico e
legamento arcuato pube
– dietro punta coccige
– a ciascun lato rami inferiori
pube e ischio, legamento
sacrotuberoso
Il perineo
regione della superficie corporea corrispondente all’outlet della pelvi
• spazio a forma di losanga
• margini sulla superficie del
corpo sono
– di fronte lo scroto
– dietro le natiche
– a ciascun lato superficie
interna coscia
Diaframma pelvico
i muscoli che chiudono l’outlet pelvico
supportano visceri pelvici e mantengono continenza
Diaframma urogenitale
secondo strato del pavimento presente solo nella porzione anteriore
dei muscoli del perineo
regola funzione orifizi uro-genitali
Muscoli della tasca superficiale
porzione anteriore e posteriore dei muscoli del perineo
Neuroanatomia del pavimento pelvico
SNA (grande plesso addomino-pelvico)
Tronco simpatico e nn splancnici lombari e sacrali
Parasimpatico e nn (splancnici) pelvici
Plesso ipogastrico inferiore
Sistema nervoso somatico
•
Responsabile
–
attività motoria volontaria
•
–
funzione sensitiva
•
•
Neuroni sensitivi di secondo ordine e di integrazione
Nervo pudendo
–
–
–
•
Raggruppamenti di motoneuroni nella colonna ventrale sacrale
Motoneuroni per controllo rabdosfinteri e colonna per muscoli non sfinterici
Lamine I e II, III IV V, VII
–
•
Somatica e sessuale
Nucleo di Onuf e motoneuroni sacrali
–
–
•
Rabdosfinteri dell’uretra edell’ano, specifici muscoli del pavimento
Veicola fibre motorie per sfinteri uretrale ed anale
Veicola fibre motorie per muscoli del diaframma urogenitale
Veicola fibre sensitive provenienti dai muscoli del diaframma
Nervo proprio (del LA)
Nucleo di Onufrowicz occupa il bordo laterale del corno
ventrale dei metameri sacrali S2-S4
Rabdosfinteri e specifici muscoli del diaframma urogenitale e della tasca superficiale
Motoneuroni del nucleo di Onufrowicz ricevono da M1
Turnbull et al, 1999
Ma anche da ipotalamo mediale
nuclei dorsomediale e ventromediale coinvolti - fra l’altro - nel
comportamento riproduttivo e parentale
Motoneuroni per rabdosfintere uretrale in posizione
ventrolaterale
Motoneuroni per rabdosfintere anale in posizione dorsomediale
golden hamster, Gerritts et al, 1997
nel ratto, nuclei separati (Mook et al, 2000)
Motoneuroni per rabdosfinteri sono diversi dai
motoneuroni che innervano altri muscoli scheletrici
dimensioni uniformi, ridotte rispetto ad altri α-motoneuroni
Motoneuroni rabdosfinteri distinti anche per presenza di
fasci di dendriti orientati verso multipli set neuronali
proiettano lungo gli assi trasversale e longitudinale del midollo
Simili alle proiezioni dei neuroni parasimpatici pregangliari
Ricevono pertanto da aree simili del midollo spinale
Oltre alla unicità della morfologia peculiari proprietà
fisiologiche
•
•
•
•
scarsi input monosinaptici
non inibizione Renshaw
non inibizione disinaptica
specifiche proprietà passive
membrana
–
–
–
–
–
•
Alta R di ingresso
Bassa reobase
Breve IPP
Bistabilità
Risposta non lineare alle correnti
depolarizzanti
unicamente conduttivi per attività
tonica prolungata
Shefchyk, 2006
Ulteriormente distintive le proprietà farmacologiche
ruolo integrale di tali motoneuroni nel coordinare le funzioni somatiche e
viscerali durante la minzione, la defecazione, la copulazione
Fibre muscolari del rabdosfintere uretrale
•
Prevalentemente tipo I (fatigue
resistant)
–
tra il 65 ed 99 % dell’intera
popolazione
•
Diametro fibre I e II comunque
piccolo, compreso fra 21 e 34 µm
•
Consentono tono a riposo costante,
ma aumentabile rapidamente su
richiesta
•
Stimolate dal pudendo durante il
riempimento allo scopo di aumentare
la pressione uretrale al di sopra di
quella vescicale
I prolungamenti assonali dei motoneuroni del nucleo di
Onuf si raggruppano nei fascicoli dei rami ventrali
che emergono dai forami sacrali S2-S4
formando il plesso pudendo
non chiaramente distinto dal plesso sacrale
•
alcune branche emergono contenendo fibre provenienti da entrambi
che giace sulla parete posteriore della pelvi
di solito formato da
•
branche delle divisioni
anteriori dei nervi S2 e S3
•
intera divisione anteriore
di S4 ed S5
•
nervo coccigeo
Rami del Plesso Pudendo
•
dà origine a
–
–
–
–
–
Rr. Perf. Cutanei
N. Pudendo
Rr. Viscerali
Rr. Muscolari
N. Anococcigeo
2, 3
2, 3, 4
3, 4
4
4, 5S, Cc
Il nervo pudendo
•
branche ventrali del secondo, terzo, e quarto nervo sacrale (S2, S3, S4)
–
–
alcune controversie (contributo di S1, estraneità di S4)
possibile presenza di ramo prossimale (intrapiriforme) per EAS e EUS
Marani et al, 1993
Il nervo pudendo decorre fra i m. piriforme e coccigeo
Lascia la pelvi attraverso la parte inferiore del grande
forame ischiatico
Attraversa la spina dell’osso ischiatico, e rientra nella
pelvi attraverso il piccolo forame ischiatico
Accompagna i vasi pudendi interni lungo parete laterale
fossa ischiorettale
contenuto in foglietto fascia otturatoria (canale di Alcock)
Rami terminali del nervo pudendo
donna
•
Nervo dorsale del clitoride
•
Nervo perineale
•
Nervi anali inferiori
Rami terminali del nervo pudendo
Visione laterale, uomo
Nervi anali inferiori
Emessi appena attraversato grande forame ischiatico
attraversano fossa ischiorettale con vasi emorr inferiori
verso canale anale e porzione terminale retto
si distribuiscono al rabdosfintere anale e tegumenti ano
Nervo perineale
Ramo terminale più superficiale, più grande ed inferiore
Nervo perineale
Posto sotto arteria pudenda interna che accompagna
Si divide nei rami cutaneo posteriore scrotale (o labiale) e
branche muscolari
rabdosfintere uretrale, constrictor uretrae, sfintere uretrovaginale,
trasverso superficiale del perineo, ischiocavernoso, bulbocavernoso
Un ramo muscolare è ‘ricorrente’ ed innerva la parte
anteriore del rabdosfintere anale
Rami muscolari al levator ani?
La branca terminale per il rabdosfintere uretrale decorre
sopra la superficie della muscolatura perineale
per poi penetrare e raggiungere rabdosfintere dall’aspetto laterale
Branca terminale profonda
viaggia nella tasca perineale profonda
N. Perineale
N. Perineale
Almeno 4 siti di intrappolamento del pudendo
Filler, 2009
Almeno 4 siti di intrappolamento del pudendo
intorno al piriforme al grande forame ischiatico
Filler, 2009
Almeno 4 siti di intrappolamento del pudendo
alla spina ischiatica
Filler, 2009
Almeno 4 siti di intrappolamento del pudendo
nel canale di Alcock sul lato del muscolo otturatore
interno
Filler, 2009
Almeno 4 siti di intrappolamento del pudendo
a livello delle ramificazioni distali
Nervo dorsale del clitoride
Nervo Perineale
Nervi anali inferiori
Filler, 2009
Muscoli del pavimento pelvico
(Muscoli del diaframma pelvico e del perineo)
Organizzazione muscolare del diaframma pelvico
•
Divisi in due gruppi
–
–
•
Obturator internus e Piriformis (arto inferiore)
Levator ani e Coccygeus
Classificazione in unico capitolo utile per la connessione con le fasce di rivestimento
–
–
Strettamente correlate l’una all’altra ed alla fascia profonda del perineo
Speciali connessioni con rivestimenti fibrosi dei visceri pelvici (tradizionalmente descritti insieme con il
termine di fascia pelvica)
Muscoli del diaframma pelvico
Obturator internus e Piriformis (arto inferiore)
Levator ani e Coccygeus
dall’alto
Da dietro, il Coccygeus
da spina ischiatica e leg. sacrospinoso, a margine inferiore sacro e coccige
Quindi l’Obturator internus
da perimetro forame otturatorio a membrana otturatoria
Si aggiunge il Levator Ani
Composto da più porzioni muscolari
Completa il Piriformis
Superf ant processo lat sacro e superf glutea ileo (margine gr. for. sciatico)
Bordo superiore grande trocantere
Il diaframma pelvico!
dal basso
Chiude l’egresso o outlet pelvico
porzione comunicante o libera della pelvi
•
•
fibre muscolari del levator ani e del coccygeus
tessuto connettivo che si estende dall’area sottostante la pelvi
Levator ani
•
adeso alla superficie interna del lato del piccolo bacino
•
si unisce al contralaterale per formare la gran parte del diaframma/pavimento della cavità pelvica
•
supporta i visceri ivi contenuti, e circonda le varie strutture che lo attraversano
Ilio-coccygeus
origina da spina ischiatica e parte posteriore arco tendineo fascia
pelvica
•
•
Adeso al coccige ed al rafe anococcigeo
Fibre accessorie parte posteriore talora note come Iliosacralis
Pubo-coccygeus
origina da sup. posteriore pube e parte anteriore fascia otturatoria
diretto indietro quasi orizzontalmente lungo lato canale anale verso coccige e sacro ove
si inserisce
•
Fra terminazione colonna e ano i 2 pubococcigei si uniscono e formano uno
strato spesso fibromuscolare che giace sul rafe formato dagli ileococcigei
Ischio-coccygeus
Rudimentario nell’uomo
•
Rappresenta poco più che il legamento sacrospinoso
Visione laterale
Il levator ani è innervato da un nervo proprio (LAN, S3-5)
uomo, scimmia scoiattolo, ratto
Posizione intrapelvica del LAN vicino alla spina ischiatica
favorevole alla stimolazione mediante elettrodo di St. Mark inserito nel
retto
consente l’anestetizzazione mediante iniezione per il blocco del pudendo (repere la spina)
soffre gli stessi siti di intrappolamento del pudendo
Il nervo pudendo non partecipa all’innervazione del LA
è l’innervatore dei rabdosfinteri
•
studi chirurgici sull’animale
•
diversa derivazione embrionale
– Sfinteri dalla cloaca (endoderma)
– Levator ani da mesoderma
•
compartimentalizzazione rigorosa dei rabdosfinteri dai muscoli perineali da
parte del connettivo (fasce)
•
differenze fenotipiche (dimensione e legame traccianti retrogradi) tra
motoneuroni pudendo per rabdosfinteri e motoneuroni sacrali del levator
ani
Possibili differenze specie-specifiche
I motoneuroni del LA giacciono in posizione mediale nelle
corna ventrali del midollo sacrale
diffusamente distribuiti rispetto ai neuroni impaccati dell’Onuf
Distribuzione bimodale dei motoneuroni del LA
presenza di fusi, fibre intrafusali innervate da γ-motoneuroni, fibre Ia
Levator ani muscle from a squirrel monkey stained with wheat germ agglutinin-rhodamine isothiocyanate showing a muscle
spindle and associated intrafusal fibers
Preponderanza di assoni grandi mielinizzati nelle branche
del LAN rispetto al pudendo
•
afferenti/efferenti 4:1; 25% RT-97+ (verosimilmente Ia e Ib); 50% RT-97(verosimilmente nocicettivi, CGRP+ Peptiderg +)
Componente sensitiva pudendo
•
assenza di fibre di grande calibro
in uscita da rabdosfinteri
–
assenza recettori muscolari
•
afferenti da rabdosfinteri *
terminano in lamine I V VII e
grigio commessurale
•
fibre da corpuscoli simil pacini
uretra
– sensori dinamici flusso urina per
inibire sfinteri
•
afferenti Aβ e Aδ da cute
perineale per lamine III e IV
* I traccianti diffondono però a retto e uretra!
Motoneuroni LA proiettano a lamina VI e a ONUF
base neurale della coordinazione sfinteri-pavimento durante minzione
e defecazione
Area di terminazione delle fibre mieliniche di grande calibro, sede dell’hardware reflessologico segmentale
La IV parte del Levator Ani: puborectalis
Fibre formano una fionda intorno al retto e sono note
anche come sphincter recti
Origina da parte inferiore sinfisi pubica
e fascia superiore del diaframma urogenitale
Fascia endopelvica
incontra le corrispondenti fibre controlaterali intorno
parte inferiore retto
formando la fionda
La fionda puborettale crea un angolo nel retto a livello del
canale anale
concorrendo a mantenere la continenza fecale
Durante il ponzamento l’angolo diviene più ottuso
favorendo l’espulsione della scibala
Prospettiva completa ed azione
• Levatores ani elevano ed invertono terminale inferiore retto dopo
che è stato protruso ed evertito durante evacuazione feci
– costringe terminale inferiore di vagina e retto
– è muscolo di espirazione forzata
• Coccygei tirano in avanti e supportano il coccige, dopo che questo è
stato schiacciato indietro durante defecazione e parto
Muscoli del perineo
l’altra componente del pavimento pelvico
Muscoli del perineo
l’altra componente del pavimento pelvico
•
Perineo diviso da linea trasversa
intertuberosa in due porzioni
– posteriore, contiene terminazioni
canale anale (regione anale)
– anteriore, contiene organi
urogenitali esterni (regione
urogenitale)
•
muscoli perineo quindi suddivisi
in 2 gruppi
– Muscoli regione anale
– Muscoli regione urogenitale
maschile e femminile
Muscoli Regione Anale
• Corrugator cutis ani
• Rabdosphincter analis
– Ex sphincter ani externus
• Sphincter ani internus
Rabdosfintere anale (ex EAS)
Piano appiattito di fibre muscolari, di forma ellittica intimamente
aderente ai tegumenti circostanti il margine dell’ano
Concetto tradizionale
prevalentemente circolare diviso in 3 parti
Subcutanea
anello multifascicolare di fibre striate prive di inserzione
Superficiale
muscolo ellittico inserito al coccige
Profonda
si unisce al puborectalis
Rapporti fra muscolo puborettale e componente profonda
Singola entità anatomica e funzionale in tre loops
loop basale, fibre circonferenziali adese a cute anteriore ano
loop medio, adeso posteriormente al coccige (anteriormente fibre decussano e
si disperdono nei muscoli perineali più anteriori)
loop superiore, porzione profonda sfintere che si continua con il puborectalis
Bogduk, 1996
Fibre loop basale giacciono sotto il livello dello sfint. interno
separate dall’epitelio anale dalla sottomucosa
alcune fibre di ciascun lato decussano per formare commissure mediane anteriore e posteriore
Max fibre loop medio circondano parte inferiore sfint. interno
attaccate anteriormente al corpo perineale
posteriormente al coccige con il legamento anococcigeo
alcune fibre di ciascun lato decussano per formare commissure mediane anteriore e posteriore
Fibre loop superiore fondono con inferiori del puborettale
anteriormente alcune fibre decussano nel trasverso superf perineo
posteriormente alcune si attaccano al rafe anococcigeo
Lunghezza e spessore del rabdosfintere variano fra i sessi
porzione anteriore più corta, parete più sottile, forma cono asimmetrico
fonde con il trasverso del perineo ed il bulbocavernoso nella parte
inferiore del perineo
punto di fusione di trasverso perineale e bulbocavernoso è iI corpo perineale
Rabdosfintere separato dal corpo perineale
resta un piano di clivaggio tra EAS e perineo
Rociu et al, 2000
Azione peculiare del rabdosfintere anale
come altri muscoli in costante stato di contrazione tonica -- e privi di
antagonisti -- tiene il canale anale e l’orificio anale chiusi
•
con il suo punto fisso al coccige aiuta a fissare il punto centrale del perineo,
consentendo al bulbocavernoso di agire da tale punto
Può essere posto in condizioni di maggiore contrazione su
base volontaria e riflessa
durante sforzi espiratori non connessi alla defecazione, tosse o sniff
consente l’analogo processo dinamico uretrale della “pressione di trasmissione”
Sfintere anale interno
anello ben definito di fibre muscolari lisce orientate obliquamente che
si continua con la muscolatura circolare del retto
Termina alla giunzione fra loop medio e basale del
rabdosfintere
Spessore varia fra 1.5 e 3.5 mm a seconda della porzione e della distensione del canale
E’ innervato dal sistema nervoso autonomo mediante
fibre che discendono dal retto
•
Fibre Simpatiche originano dalla
porzione L4-L5 del tronco
(metameri T12-L2)
–
–
•
arrivano dal plesso ipogastrico
inferiore
determinano contrazione
Fibre Parasimpatiche originano da
S2-S4
–
–
arrivano dal plesso ipogastrico
inferiore
determinano rilasciamento
Muscoli Regione Urogenitale
Muscoli Regione Urogenitale
Maschile
• Transversus perinæi
superficialis
• Ischiocavernosus
• Bulbocavernosus
• Transversus perinæi profundus
• Sphincter urethræ
membranaceæ
MSU
Muscoli Regione Urogenitale
Femminile
• Transversus perinæi
superficialis
• Ischiocavernosus
• Bulbocavernosus
• Transversus perinæi profundus
• Sphincter urethræ
membranaceæ
MSU
MSU
Nome collettivo delle strutture impegnate nel controllo
flusso urinario dalla vescica (MSU)
•
chiusura uretra garantita da
–
–
–
muscolatura uretrale liscia (sfintere interno, al collo vescicale)
muscolatura uretrale striata (rabdosfintere uretrale et al)
elementi vascolari della sottomusosa (plesso venoso sottomucoso)
Ciascuna componente ritenuta contribuire equamente alla pressione di chiusura di riposo dell’uretra
Elemento dominante del MSU è il rabdosfintere
fibre muscolari striate in configurazione circolare nella porzione media
dell’uretra ed in configurazione strap-like distalmente
Storicamente indicato con altri nomi
sfintere uretrale esterno, sfintere uretrale striato, muscolo uretrale
striato
•
abbandonato il termine “sfintere uretrale esterno”
– perchè nei fatti NON è esterno al tratto urinario inferiore
– circonda infatti la porzione mediana dell’uretra
•
“rabdosfintere uretrale”
– dal Latino “rhabdo” (striato) e “sphincter” (che si aggrappa strettamente)
Thor and de Groat, 2010
Nella sua porzione sfinterica il rabdosfintere è intermixed
con poche fibre muscolari circolari lisce
che circondano lo strato ben sviluppato di fibrocellule muscolisce lisce
longitudinali
Uretra attraversa parete vescicale a livello del collo
dove le fibre del detrusore si estendono sotto il meato
uretrale interno fino al 15’ percentile
circondano la muscolatura liscia della parete uretrale
Il rabdosfintere inizia al termine delle fibre detrusoriali e
si estende fino al 64’ percentile
fibre arrangiate in configurazione circolare
circondano la muscolatura liscia della parete uretrale
Dal 54’ percentile iniziano le fibre striate del diaframma
urogenitale, il constrictor urethrae
le fibre non sono più a configurazione circolare
Continuano le fibre striate del rabdosfintere e si estendono fino al 74’ percentlie
Le fibre del constrictor urethrae passano oltre l’uretra
per inserirsi nel connettivo adiacente la membrana perineale vicino al
ramo pubico
Lo sfintere uretro-vaginale circonda sia uretra che vagina
benderella muscolare (strap-like) SOPRA la membrana perineale
Nell’uomo l’organizzazione è analoga
Constrictor urethrae
•
Formato da
– Transversus perinæi profundus
– Sphincter urethræ membranaceæ
•
Transversus perinæi profundus
– origina da rami inferiori ischio
– decorre su linea mediana dove si
unisce al contralaterale in un rafe
tendineo
– giace sullo stesso piano dello
Sphincter urethræ membranaceæ
Sphincter urethræ membranaceæ
Circonda intera lunghezza porzione membranosa uretra, racchiuso in
fascia diaframma urogenitale
•
Fibre esterne originano
–
–
–
–
–
•
da giunzione rami inferiori di pube e ischio e si estendono
per 1.25 - 2 cm
da fasce circostanti
passano ad arco davanti a uretra e ghiandole
bulbouretrali
circondano uretra
si uniscono dietro di essa con fibre controlaterale in un
rafe tendineo
Fibre più interne
–
rivestimento continuo circolare dell’uretra membranosa
La muscolatura uretrale assicura la continenza in vari
modi
• A livello del collo vescicale fibre lisce a forma di U del detrusore
– circondano la porzione prossimale dell’uretra favorendo al chiusura
costringendo il lume
• Al livello sottostante il rabdosfintere urogenitale
– composto prevalentemente di fibre tipo I (slow twitch) mantiene un
tono costante e consente riflessi di guardia
• Distalmente il diaframma urogenitale striato
– composto da constrictor uretrae e sfintere uretrovaginale, comprime il
lume
Contribuisce alla continenza il prominente plesso vascolare
circonda lume uretra formando un sigillo a tenuta stagna coalescendo
con la superficie mucosa
Intorno al plesso vi è strato longitudinale interno
circondato dallo strato circolare che giace all’interno dello strato
interno del rabdosfintere
Gli strati muscolari lisci sono presenti per i 4/5 dell’uretra
porzioni circolari costringono il lume insieme al rabdosfintere
strato longitudinale interno si ritiene attivo per l’emissione delle urine
Ashton-Miller, 2007
Muscolatura uretrale liscia
“Sfintere uretrale interno”
•
Cilindro di tessuto collagenomuscolare
•
Si estende dal collo vescicale alla
membrana perineale, delineato da
urotelio
•
Fibre muscolari si mescolano a quelle
collagene in porzione media
•
Strato muscolare controllato da
efferenti simpatici T10-L2
Muscolo bulbocavernoso
“Ejaculator urinæ; Accelerator urinæ”
•
innervato da N. perineale
•
giace su linea mediana del perineo, di
fronte all’ano
•
composto da 2 parti simmetriche
unite lungo linea mediana da rafe
tendineo
•
origina da centro tendineo perineo e
da rafe mediano di fronte ano
•
fibre divergono “like the barbs of a
quill-pen”
–
–
circondano bulbo, CC uretra
fibre ant su ischiocav e pube
Muscolo bulbocavernoso
Azione
•
svuota canale uretrale, dopo che
vescica ha espulso il proprio
contenuto
•
durante maggior parte minzione fibre
sono rilassate
–
•
fibre mediane assistono erezione
corpo cavernoso dell’uretra
–
•
iniziano a contrarsi solo a fine
processo
comprimendo tessuto erettile del
bulbo
fibre anteriori contribuiscono anche
all’erezione del pene
–
–
comprimendo vena dorsale profonda
perché inserite su - ed in
continuazione con - fascia del pene
Muscolo bulbocavernoso
“Sphincter vaginae”
•
circonda orificio vagina
•
copre parti laterali dei bulbi
vestibolari
–
•
Inserito posteriormente al centro
tendineo perineo, dove si mescola
con rabdosfintere anale
fibre passano avanti su ciascun lato
vagina per inserirsi sui corpi cavernosi
del clitoride
–
un fascicolo attraversa corpo clitoride
(comprimendo vena dorsale
profonda)
Muscolo bulbocavernoso
Azione
•
riduce orificio vagina
•
fibre anteriori contribuiscono ad
erezione clitoride
–
–
poiché inserite su - ed in
continuazione con - fascia del
clitoride
comprimendo vena dorsale profonda
durante contrazione
Riassumendo
Riassumendo
componenti muscolari del pavimento pelvico nell’uomo e nella donna
Il diaframma pelvico
1. Puborectalis
2. Pubococcygeus
3. Iliococcygeus
4. Coccygeus
5. Piriformis
6. Obturator Internus
Dall’alto
Il diaframma urogenitale
1. Trasverso Perineale Profondo
2. Trasverso Perineale Superficiale
3. Rabdosfintere urinario
4. Levator Ani
5. Obturator Internus
dal basso
Lo strato più superficiale
1. Bulbocavernoso
2. Ischiocavernoso
3. Rabdosfintere anale
4. Trasverso Perineale Profondo
5. Trasverso Perineale Superficiale
6. Levator Ani
7. Obturator Internus
dal basso
Anatomia di superficie
Grazie