CONSENSO
CONSENSO
ULSS N. 13 - MIRANO
PRESIDIO OSPEDALIERO: DOLO
Dipartimento: Fisiopatologia Cardiovascolare
U.O.C. : Cardiologia - Dolo
CONSENSO INFORMATO
DOPPLER TRANSCRANICO
Revisione N° 1
del 01/08/2012
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CONSENSO INFORMATO DOPPLER TRANSCRANICO
Il Doppler transcranico è una procedura che utilizza una sonda ad ultrasuoni che, appoggiata al
capo del Paziente, permette di esplorare la circolazione all’interno del cervello.
Indicazioni
Un’utilizzazione del tutto recente del Doppler transcranico è nei Pazienti che sono incorsi
in accidenti cerebrovascolari e nei quali si sospetti un’origine cardiaca dell’ischemia cerebrale in
rapporto all’esistenza di un passaggio di sangue dalle sezioni destre alle sezioni sinistre del cuore.
Se nel cuore esiste una comunicazione tra il circolo venoso e il circolo arteriosa (la più comune è il
forame ovale pervio), il mezzo di contrasto (in genere soluzione fisiologica agitata) passa
direttamente dalle sezioni destre alle sezioni sinistre e quindi nelle arterie ed è riconosciuto dal
Doppler transcranico delle arterie cerebrali con un caratteristico segnale.
Modalità di esecuzione
Il Paziente viene fatto distendere sul lettino in posizione supina. Vengono applicati
elettrodi sul torace per monitorizzare l’elettrocardiogramma e viene posizionata, nella vena del
braccio, un’agocannula per l’iniezione del mezzo di contrasto. Il mezzo d contrasto
ecocardiografico è soluzione fisiologica agitata in modo tale che all’interno della siringa si formino
bolle d’aria. Il Paziente viene fatto giacere sul fianco sinistro o destro a seconda del distretto
venoso cerebrale da esplorare (finestra acustica) e circa 10 cc di contrasto ecocardiografico
vengono iniettati dopo un’espirazione forzata a naso e bocca chiusi. Il medico registra il segnale a
livello della tempia o della parte posteriore del collo.
Effetti collaterali e rischi.
Non si sono mai verificati effetti collaterali durante l’esecuzione di Doppler transcranico
e il mezzo di contrasto è del tutto innocuo. L’esame non è doloroso, né fastidioso, non prevede
alcuna preparazione specifica e può essere definito come assolutamente privo di rischi.
MODULO DI CONSENSO INFORMATO
Nel rapporto tra medico e Paziente si ritiene necessario ed eticamente corretto un ruolo
consapevole e attivo di quest’ultimo in relazione al trattamento e agli esami diagnostici a cui
volontariamente si sottopone.
Per questa ragione con questo documento Lei viene informato, e il Medico che glielo sottopone e
glielo illustra Le fornirà ogni più ampia e chiara informazione necessaria alla sua comprensione e
si accerterà che Lei abbia ben compreso quanto viene qui di seguito
sottoposto alla Sua
attenzione e alla finale sottoscrizione. E’ importante che Lei ritenga le spiegazioni fornite
esaurienti e chiare ed in particolare abbia ben presente quanto Le viene proposto per ottenere una
diagnosi corretta e attendibile al fine di sottoporla poi, se necessario, al trattamento terapeutico più
appropriato. Di seguito, pertanto, Le verranno indicati i benefici in relazione a quanto Le verrà
praticato in questa fase diagnostica, i possibili rischi e le possibilità alternative in modo da
consentirLe una volontaria e consapevole decisione in merito, Per questo Le viene fornita
un’informazione scritta quanto più dettagliata e completa possibile per rendere il più esauriente
l’esposizione. Se lo ritiene necessario, non abbia alcun timore nel richiedere le ulteriori
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ULSS N. 13 - MIRANO
PRESIDIO OSPEDALIERO: DOLO
Dipartimento: Fisiopatologia Cardiovascolare
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DOPPLER TRANSCRANICO
U.O.C. : Cardiologia - Dolo
Revisione N° 1
del 01/08/2012
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informazioni che considera utili al fine di risolvere eventuali dubbi o chiarire alcuni aspetti di
quanto esposto che non ha pienamente compreso. La invitiamo pertanto, primo di esprimere il Suo
consenso scritto, firmando il presente modulo, a chiarire con il medico che glielo sottopone, ogni
aspetto che non le appaia sufficientemente comprensibile.
Preso atto di quanto sopra richiamato, confermo che il Dottor ………………………………….
Mi ha illustrato la natura del trattamento ed il metodo con il quale viene effettuato, le
problematiche cliniche che ne giustificano l’effettuazione, i rischi ad essa connessi e le eventuali
alternative possibili.
In particolare sono stato informato che il DOPPLER TRANSCRANICO viene eseguito nei
Pazienti con accidenti cerebrovascolari o emicrania in cui cu sua il sospetto che la malattia origini
dal cuore in rapporto al passaggio di sangue tra le sezioni destre e le sezioni sinistre del cuore.
Sono stato inoltre informato che:
• Saranno applicati elettrodi al torace per monitorare il ritmo cardiaco e sarà posizionata
un’agocannula per la somministrazione del contrasto ecocardiografico.
• Il contrasto ecocardiografico è soluzione fisiologica agitata in modo che nella siringa si formino
delle microbolle.
• Circa 10 cc di contrasto ecocardiografico verranno iniettati mentre farò un’espirazione forzata a
naso e bocca chiusi per 10 secondi (manovra di Valsalva) durante la quale il medico registrerà il
tracciato Doppler nel circolo cerebrale.
Mi viene confermato che sarà presente in ambulatorio durante la procedura, personale qualificato a
far fronte a qualsiasi necessità clinica e che verranno usate le apparecchiature tecniche conformi
alle necessità specifiche.
Certifico di essere maggiorenne. Nel caso in cui non avessi raggiunto a maggiore età, i miei
genitori o che esercita la tutela legale sulla mia persona, firmerà unitamente a me il presente
modulo, dopo aver ricevuto le stesse informazioni che sono state date a me.
Io sottoscritto…………………………………………………nato il………………………..........
letto quanto sopra con quanto allegato e ritenendo di averlo correttamente compreso e ottenuti i
chiarimenti richiesti ACCONSENTO di essere sottoposto a DOPPLER TRANSCRANICO.
Data............................................
Firma................................................................................
Sottoscrive il Medico che ha raccolto il consenso e fornito le informazioni
Firma...........................................
