1 I macrolidi sono un gruppo di composti lipofilici strettamente correlati, caratterizzati da un anello lattonico macrociclico (aglicone) contenente 14 15 o 16 atomi, cui sono legati uno o più spesso due zuccheri: un aminozucchero e uno zucchero neutro. Hanno carattere basico, notevole lipofilia, peso molecolare elevato. Presentano uno spettro d’azione di tipo medio, con attività prevalente sui batteri Gram positivi. Il meccanismo d’azione è caratterizzato dall’inibizione della sintesi proteica batterica per fissazione sulla subunità 50S. 2 I ribosomi eucarioti hanno una costante di sedimentazione 80S e sono costituiti da due subunità (60S e 40S) I ribosomi batterici hanno costante di sedimentazione 70S. Sono formati da due subunità : • 30S formata da 21 proteine e contenente un RNA di 16S • 50 S formata da 34 proteine e contenente due RNA di 5S e 23S A livello ribosomiale i vari aminoacidi (aa) sono trasferiti sull’mRNA da specifiche molecole di tRNA. Ogni tRNA ha due siti specifici: uno per l’attacco dell’aa e uno per l’anticodon. Nel complesso mRNA-ribosoma sono presenti due siti: accettore A e donatore (o P). La catena nascente è localizzata sul sito P. All’inizio della sintesi proteica il sito A viene occupato dal primo aminoacil-tRNA, che deve essere riconosciuto dal codon di mRNA, che scorre sulla sub 30S. Il complesso AA-tRNA viene allora traslocati dal sito A al P mediante che utilizza energia attraverso l’idrolisi del GTP ed è catalizzato da una translocasi. A questo punto un secondo complesso AA-tRNA occupa il sito A rimasto libero e si ha il trasferimento dal sito P del solo AA (Met) del primo AA-tRNA al sito A e l’unione con l’AA del secondo AA-tRNA situato nel sito A. Questa reazione è mediata da un enzima contenuto nella sub 50S (peptidiltransferasi). In questo modo sul sito accettore inizia a formarsi la catena polipeptidica che consta di due AA e di un tRNA: questo complesso è chiamato peptidil-tRNA. I macrolidi inibiscono il primo processo di traslocazione, cioè il trasporto del complesso aminoacilico iniziale dal sito A al P. Sono batteriostatici in quanto non contraggono legami irreversibili con le strutture bersaglio, e quindi l’arresto della sintesi proteica che determinano è solo temporaneo. 3 L’inibizione della sintesi proteica da parte dei macrolidi ha due caratteristiche distinte: 1) i macrolidi non inibiscono l’attività di formazione del legame peptidico dei ribosomi che hanno già iniziato la sintesi proteica; 2) i ribosomi, che non sono legati a peptidi nascenti, possono sintetizzare peptidi in presenza di alcuni macrolidi ma la sintesi termina prima della produzione di una catena a cinque aminoacidi • La lunghezza degli oligopeptidi sintetizzati in presenza dei macrolidi è determinata dall’estensione del sostituente zuccherino sul C5 dell’anello lattonico che penetra nel centro della peptidiltransferasi. • L’eritromicina, che come l’azitromicina ha un monosaccaride in questa posizione, permette la sintesi di peptidi più lunghi (tri o tetrapeptidi) di quelli che permette la spiramicina con il suo disaccaride (dipeptidi) o la carbomicina, meno permissiva per il prolungamento dell’isobutirrato sul disaccaride, che inibisce la formazione del primo legame peptidico 4 La durata dell’effetto post-antibiotico dipende dal tempo di contatto antibiotico/batteri e dalla concentrazione dell’antibiotico durante la fase d’impregnazione; più lunga è questa fase e più è elevata la concentrazione dell’antibiotico, più il EPA è prolungato. Un effetto post-antibiotico di lunga durata garantisce l’assenza di ricrescita batterica, anche quando le concentrazioni dell’antibiotico scendono sotto la concentrazione minima inibente. Soppressione persistente della crescita batterica dopo l’esposizione limitata ad un farmaco antimicrobico EPA = T – C T = tempo richiesto affinché nel test in vitro la conta batterica nella coltura aumenti di 10 volte rispetto a quella osservata immediatamente prima della rimozione del farmaco C = tempo richiesto affinché, in una coltura non trattata, la conta batterica aumenti di 10 volte 5 Varia a seconda del patogeno considerato, della concentrazione del farmaco, della durata del contatto, del pH. Tende ad essere più lungo verso i cocchi G+ 6 7 8 Attiva sui cocchi Gram-positivi (stafilococchi ≤ 0,5 μg/mL; streptococchi ≤ 0,25 μg/mL); spesso la resistenza di S. pneumoniae ai macrolidi coesiste con la resistenza alla penicillina Attiva sui bacilli Gram-positivi (Clostridium perfrigens 1 μg/mL, Corynebacterium diphtheriae 0,2-3 μg/mL, Listeria monocytogenes 0,254 μg/mL) Modesta attività verso microrganismi Gram-negativi (H. influenzae 1-32 μg/mL, N. meningitidis 0,4-1,6 μg/mL); buona attività verso molti ceppi di N. gonorrhoeae 0,12-2 μg/mL Attiva su M. pneumoniae 0,004-0,02 μg/mL, L. pneumophila 0,01-2 μg/mL, C. trachomatis 0,06-2 μg/mL, C. jejuni 0,5-4 μg/mL Attiva su alcuni micobatteri atipici Inattiva su Entreobacteriaceae e Pseudomonas 9 10 Livelli sierici di 0,1-2 μg/ml alla dose di 250 mg x 4vv/die per os Livelli sierici di 3-4 μg/ml alla dose di 200 mg ev (ERM lattobionato) 11 Dose orale: 1-2 g/die (adulti) o 30-50 mg/Kg/die (bambini) in 4 somministrazioni Evitare l’assunzione prima o subito dopo i pasti (base e stearato) Sconsigliata la somministrazione intramuscolo Somministrazione endovena solo nelle infezioni gravi (legionellosi): 0,5-1 g ogni 6 ore Attività sinergica con sulfisoxazolo (otite media nei bambini) 12 13 14 Livelli sierici di 2-3 μg/ml alla dose di 500 mg x 2vv/die 15 Dose orale: 250 mg/die (adulti) o 7,5 mg/Kg/die (bambini) in 2 somministrazioni Dosi maggiori (500 mg due volte/die) nelle infezioni più gravi (polmoniti) o causate da germi più resistenti (H. influenzae) 16 17 18 19 20 Dose di carico da 500 mg (picco plasmatico di 0,4 μg/ml), seguita da 250 mg/die x 4 gg (0,24 μg/ml). Somministrazione ev: infusione di 500 mg in un’ora (3-4 μg/ml). 21 Polmonite, faringite, infezione cutanee: 500 mg il primo giorno, 250 mg per altri 4 giorni In pazienti con AIDS: trattamento (500 mg/die) o prevenzione primaria (1,2 g/settimana) dell’infezione da M. avium-intracellulare Trattamento delle MST in gravidanza (tetracicline controindicate): singola dose da 1g per C. trachomatis e ulcera venerea molle, 1g/settimana per 3 settimane per granuloma inguinale o linfogranuloma venereo Bambini: otite media e polmonite (10 mg/Kg/die il primo giorno e 5 mg/Kg/die per altri 4 giorni), tonsillite e faringite (12 mg/Kg/die per 5 giorni) 22 23 Spiramicina Toxoplasmosi (anche in gravidanza), infezioni del parodonto, infezioni da micoplasmi, uretriti aspecifiche Assorbimento irregolare, emivita di metabolizzata, escrezione biliare (90%) 8 ore, scarsamente Non interazioni farmacologiche CYP3A mediate Adulto: 2-3 cp da 3.000.000 UI Bambino: 150.000-225.000 UI/Kg/die in 3-4 somministrazioni Rokitamicina Stesse indicazioni dell’ERM Emivita di 2 ore, metabolizzata (metaboliti attivi), escrezione biliare (98%) Non sono note interazioni con altri farmaci Adulto: 400 mg x 2-3 vv/die (lontano dai pasti) Bambino: 50 mg/Kg/die in 3-4 somministrazioni 24 Josamicina Stesse indicazioni dell’ERM Assorbimento irregolare, emivita di metabolizzata, escrezione biliare (90%) 90 min, estesamente Inibizione CYP3A Adulto: 500 mg x 3-4 vv/die Bambino: 50 mg/Kg/die in 3-4 somministrazioni Miocamicina Stesse indicazioni dell’ERM Assorbimento irregolare, emivita di 60 min, estesamente metabolizzata (3 metaboliti attivi), escrezione biliare (95%) Inibizione CYP3A Adulto: 600 mg x 3-4 vv/die Bambino: 50 mg/Kg/die in 3-4 somministrazioni 25 Infezioni del tratto respiratorio: S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma, Legionella, Chlamydia: AZM e CAM possibili scelte per polmoniti acquisite in comunità lievimoderate; in pz ospedalizzati: macrolide + cefalosporina. Macrolidi, fluorchinoloni e tetracicline sono i farmaci di scelta nelle polmoniti da C. pneumoniae o M. pneumoniae, AZM è il farmaco di scelta nella legionellosi; AZM e CAM sono i farmaci alternativi per riacutizzazioni di bronchiti croniche, otite media acuta, faringite acute streptococcica, sinusite acuta batterica. Infezioni cutanee e dei tessuti molli: I macrolidi sono usati nel trattamento di erisipela e cellulite in pz allergici alla penicillina. Sono in aumento i ceppi di stafilococchi e streptococchi resistenti ai macrolidi Infezioni da clamidia: In caso di infezioni uretrali, endocervicali, rettali o epididimali non complicate si utilizza AZM in singola dose da 1 g. In gravidanza: ERM o AZM. In caso di polmonite da clamidia nel bambino e oftalmia neonatale: ERM Difterite: Per il trattamento delle infezioni acute o eradicazione dello stato di portatore si utilizza ERM Pertosse: ERM è il farmaco di scelta per il trattamento dell’infezione e per la profilassi dei soggetti esposti, ma CAM e AZM sono altrettanto efficaci. Possibile resistenza Infezioni streptococciche: Faringite, scarlattina, erisipela e cellulite da S. pyogenes e polmonite da S. pneumoniae rispondono ai macrolidi che sono un’alternativa nei pz allergici alla penicillina. Sono sempre più frequenti i ceppi resistenti Infezioni stafilococciche: ERM utilizzato come farmaco alternativo per il trattamento delle infezioni minori da ceppi di S. aureus sensibili o resistenti alla penicillina. Molti ceppi resistenti Infezioni da Campylobacter jejuni: ERM accelera l’eradicazione del microrganismo dalle feci e riduce la durata dei sintomi, nell’adulto è rimpiazzata dai fluorchinoloni Infezioni da H. pylori: Schema triplice: CAM + PPI + Amoxicillina. In caso di fallimento o di documentata resistenza schema quadruplo: PPI + Bismuto colloidale + Tetracicline + Metronidazolo Tetano: ERM è utilizzata per eradicare l’infezione in pz allergici alla penicillina. Sifilide: ERM è stata utilizzata in passato in pz allergici alla penicillina, attualmente si utilizzano le tetracicline Infezioni da micobatteri atipici: CAM e AZM sono di prima scelta per la profilassi e il trattamento delle infezioni diffuse da M. avium-intracellulare nei pz con AIDS e per il trattamento nei pz non affetti da AIDS. CAM + minociclina sono utilizzati per il trattamento della lebbra Usi profilattici: ERM è un’alternativa nei pz allergici alla penicillina per la profilassi della febbre reumatica ricorrente e per la prevenzione dell’endocardite batterica in seguito a 26 procedure dentarie 26 Stimolazione della motilità gastrointestinale con un meccanismo simile a quello della motilina endogena. I macrolidi si legherebbero a un suo recettore. 27 28