Coppola. Elementi clinici essenziali sulle malattie infettive del SN

A.A. 2012/13
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia - Sede di Napoli
CORSO INTEGRATO SULLE “MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO”
a.a. 2012-2013
Elementi clinici
essenziali sulle
malattie infettive del
sistema nervoso e
delle meningi
Prof.ssa Cinzia Coppola
Tutte le infezioni si verificano quando l‘organismo capace di
causare la malattia incontra un ospite adeguato ed è in grado di
eludere con successo i meccanismi di difesa dell’ospite
Le difese dell’ospite comprendono barriere anatomiche ed il
sistema immunitario
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A.A. 2012/13
Cellule
gliali
Lume vasale
Neuroni
Le infezioni neurologiche possono produrre malattia
attraverso diversi meccanismi:
a. infezione diretta neuronale o gliale
b. formazione di massa lesionale
c. Infiammazione con conseguente edema,
blocco al deflusso del liquido
cerebrospinale (CSF), danno neuronale o
vasculopatia
d. secrezione di neurotossine
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A.A. 2012/13
L’approccio diagnostico al paziente con un’infezione del SN
deve prevedere l’individuazione di:
Segni cardinali di infezione in generale e del Sistema Nervoso in
particolare
Febbre
Cefalea o Algie alla colonna
Alterazioni neurologiche focali o generalizzate
Esordio sub-acuto e rapidamente ingravescente
(interazione patogeno-ospite)
Localizzazione neuro-anatomica
Qual potrebbe essere il patogeno interessato?
Storia di viaggi
Occupazione
Attività ricreative
Contatto con
animali
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A.A. 2012/13
Ci sono fattori che aumentano o influenzano la
vulnerabilità ad infezioni neurologiche?
Traumi precedenti
Procedure neurochirurgiche
Infezioni recenti (con
prevalente coinvolgimento di
occhi, orecchie, seni nasali,
denti)
Assetto immunitario
Uso di antibiotici
Uso cronico di steroidi
Chemioterapia
MENINGITI
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A.A. 2012/13
Meningiti batteriche
acute
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A.A. 2012/13
Soggetti maggiormente a rischio di infezioni batteriche
Bambini e anziani
Le meningiti batteriche possono svilupparsi come conseguenza di:
Infezioni (orecchio, seni nasali, denti o siti paraspinali)
Alterazioni delle barriere anatomiche (traumi o interventi
neurochirurgici)
Raramente rottura di ascessi cerebrali nel sistema ventricolare o
nello spazio subaracnoideo
Più frequentemente le meningiti batteriche si sviluppano
quando i batteri patogeni colonizzano il nasofaringe
determinando batteriemia e alterazione della BBB
Negli adulti con difese anatomiche ed immunitarie intatte
Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis (dormitori,
caserme) sono i patogeni più comuni per la loro capacità di colonizzare
il nasofaringe ed attraversare la BBB
Haemophilus influenza di tipo b prima dell’avvento del vaccino dava
molto frequentemente meningiti batteriche
Gli Stafilococchi ed in particolare, S. epidermidis e S. aureus, spesso
causano meningiti in pazienti con shunt ventricolare
I bacilli Gram-negativi possono anche causare meningiti in particolare
nei pazienti ospedalizzati e neutropenici
I pazienti più a rischio di meningite da Listeria monocytogenes sono I
neonati e persone età superiore a 50 anni, immunocompromessi
compresi gli alcolisti
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A.A. 2012/13
Sintomi
Febbre
Cefalea
Rigidità nucale
Fotofobia
Spesso ma non sempre ottundimento del
sensorio
Sintomatologia
1)
2)
3)
4)
5)
Segni e sintomi aspecifici
Sindrome meningea
Sindrome da ipertensione endocranica
Segni neurologici
Segni neurovegetativi
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A.A. 2012/13
Segni di irritazione meningea
rigidita' della nuca e del tronco, decubito laterale con testa ripiegata
all’indietro e cosce flesse sul bacino e gambe flesse (posizione a cane di
fucile); opistotono
segni o riflessi antalgici da impegno meningeo
S. KERNIG (in posizione seduta si flettono le gambe sulle
cosce)
S. BRUDZINSKI (alla flessione passiva della nuca le gambe si
flettono)
S. BINDA (alla rotazione passiva della testa si determina
sollevamento della spalla controlaterale)
S. LASEGUE
MANOVRA MENTO-TORACE
iperestesia cutanea
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A.A. 2012/13
La manovra viene considerata positiva se l’estensione della gamba, a coscia
flessa sul bacino, determina dolore e resistenza all’estensione della gamba.
E’ positiva se il dolore compare prima di raggiungere un angolo di 145°fra
coscia e gamba. Inoltre deve essere positiva bilateralmente altrimenti è
indice di una radicolopatia L5-S1
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A.A. 2012/13
La flessione passiva del capo sul torace incontra una resistenza antalgica (rigidità
nucale) laddove non è presente alla rotazione passiva del capo.
Tale manovra può causare la comparsa di midriasi (segno di Flatau) che è
verosimilmente una reazione simpatica al dolore
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A.A. 2012/13
Segni di ipertensione endocranica
cefalea oppressiva, pulsante, con fase di esacerbazione
parossistica
vomito cerebrale, a getto, improvviso, non accompagnato
da nausea o dolori addominali ed indipendente
dall'assunzione di alimenti
bradicardia
tensione della fontanella bregmatica (nei lattanti)
papilla da stasi, solo nei casi di ipertensione marcata e che
dura da giorni ( 1%)
Segni neurologici
ocompromissione dello stato di coscienza (torpore e/o crisi
di agitazione psicomotoria)
oconvulsioni (20-30%).
ofotofobia ed iperacusia o ipoacusia neurosensoriale (16%)
osegni cerebrali focali (deficit nervi cranici, emiparesi,
disfagia)
oriflessi cutanei-addominali ridotti o assenti
oriflessi tendinei simmetrici, piu' spesso vivaci ed accentuati
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A.A. 2012/13
Segni neurovegetativi
turbe del respiro e della frequenza cardiaca
dermografismo rosso con persistenza di una striatura
rossa quando si sfiora la cute (segno di Trousseau)
N.B. La presenza di eruzioni petecchiale, purpurica o ecchimotica indica
quasi sempre una infezione meningococcica
Esame del liquido cefalo-rachidiano
Pressione elevata
Proteine (Proteinorrachia) aumentate 100-500 mg/dl (v.n. 15-45)
Glucosio (Glicorrachia) ridotto (< 60% del glucosio sierico)
Pleiocitosi marcata 100-10.000/mm3 (v.n. fino a 5) con predominanza
di polimorfonucleati
La colorazione di Gram è positiva in almeno il 60% dei casi
Le colture su liquor sono positive nel 75% dei casi
Le colture su sangue rivelano l’agente causale nel 50% dei casi
E’ comune una leucocitosi
Studi di neuroimmagini possono essere negativi o evidenziare
eventuali complicazioni (edema cerebrale, idrocefalo comunicante o
ostruttivo, infarto cerebrale o trombosi dei seni venosi)
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A.A. 2012/13
RMI
Terapia
La terapia per tutti i tipi di meningiti batteriche include la somministrazione di
antibiotici ed il trattamento è urgente al fine di evitare complicazioni sistemiche e
neurologiche
La terapia deve essere iniziata il prima possibile, anche se empirica
Per I giovani adulti o adulti di mezza età, il tipico regime terapeutico prevede la
somministrazione di una cefalosporina di terza generazione e vancomicina
In pazienti di età superiore a 50 anni o a rischio d’infezione da L. monocytogenes
(alcolisti, soggetti affetti da IRC, immunodepressi), penicillina o ampicillina
dovrebbero essere aggiunte in quanto la vancomicina e le cafosporine non
coprono la Listeria
Nelle miningiti acquisite in ambiente ospedaliero (post-neurochirurgia,
neutropenici) bisognerebbe considerare la possibilità di un’infezione da
Pseudomonas e di conseguenza usare ceftazidime
La copertura antibiotica potrà essere ridotta una volta ottenuti i risultati delle
colture con relativa sensibilità
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A.A. 2012/13
Per le meningiti batteriche acquisite in
comunità
Il desametasone va somministrato prima o con
la prima dose di antibiotici e continuato per 4
giorni, in quanto riduce la morbidità e la
mortalità
Quando è dimostrata o si sospetta fortemente
una meningite meningococcica, il paziente va
posto in isolamento e deve essere iniziata una
terapia di profilassi per chiunque abbia avuto
stretti contatti con il paziente, compreso il
personale sanitario
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A.A. 2012/13
Complicanze
Meningite asettica
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A.A. 2012/13
Quando sospettiamo una meningite asettica?
Quando un paziente che sviluppa nel giro di ore/giorni segni, sintomi
ed profilo liquorale suggestivi di infiammazione meningea ma senza
evidenza di patogeni batterici o fungini o infezioni
parameningee
Quando non sono presenti alterazioni parenchimali cerebrali,
alterazione dello stato di coscienza, crisi epilettiche o deficit
neurologici focali.
Quando il decorso è benigno e si autolimita
Cause di meningite asettica
Infettive
Virus: Enterovirus (echovirus,Coxsackie virus, enterovirus 71),virus della
parotite, coriomeningite linfocitica (LCM), herpes virus ([HSV-1,HSV-2],
Epstein-Barr virus [EBV], varicella zoster virus [VZV], citomegalovirus [CMV]),
arbovirus, HIV (in particolare durante la fase di sieroconversione)
Spirochete: sifilide, malattia di Lyme, Leptospirosi
Altri: Clamidia, Rickettsia, Ehrlichia, Micoplasma, Brucella, Bartonella,
malattia di Whipple
Parainfettive
Meningiti batteriche parzialmente trattate, infezioni parameningee,
endocarditi/batteriemia, post-vaccinica
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A.A. 2012/13
Non infettive
Farmaci: FANS, trimetoprim, sulfametossazolo, azatioprina, gammaglobuline, OKT3 (Ab monoclonale murino diretto contro TCR/CD3
usato nel rigetto acuto), chemioterapia intratecale
Tumori: craniofaringioma, cisti epidermoide
Altre: sarcoidosi, sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada, malattia di
Behçet, emicrania, crisi epilettiche
Esame del liquido cefalo-rachidiano
Pleiocitosi 10–1,000/mm3 (generalmente linfociti e
monociti)
Lieve aumento della proteinorrachia (50–80 mg/dL)
Glicorrachia non patologica
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A.A. 2012/13
L’analisi liquorale va comunque estesa con l’esecuzione della
VDRL su liquor, ricerca dell’Ag streptococcico e fungino,
colture batteriche, colorazione di Gram, PCR per
l’identificazione del materiale genomico virale
L’approccio clinico nei casi di meningite
asettica va individualizzato
In pazienti, per es. ad alto rischio d’infezione da
HIV, un test per HIV inizialmente negativo
dovrebbe essere ripetuto a 3-6 mesi, dal momento
che la meningite asettica accompagna la
sieroconversione
Meningite cronica
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A.A. 2012/13
Quando sospettiamo una meningite cronica?
Quando il paziente presenta da 4 settimane ed oltre
cefalea, febbre, rigidità nucale e fotofobia
In genere il paziente giunge all’osservazione quando gli
sono state già somministrate terapie empiriche e
presenta un quadro clinico peggiorato con disturbi dello
stato di coscienza, deficit dei nervi cranici o altri
sintomi neurologici
Il decorso progressivo (piuttosto che autolimitantesi o
recidivante) distingue la meningite cronica dalla
meningite asettica o dalla meningite ricorrente
In pazienti sani le più comuni cause di meningite cronica
sono
Tubercolosi
Criptococcosi
Sifilide
In pazienti che hanno frequentato zone endemiche
Malattia di Lyme
Istoplasmosi
Coccidiomicosi
Cisticercosi
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A.A. 2012/13
Importanti cause non infettive includono
Farmaci
Diffusione meningea di un carcinoma o linfoma
Recente emorragia subarancoidea
Neurosarcoidosi
Vasculite sistemica o primaria del SNC
Sindromi uveo-meningitiche
Il riconoscimento della sindrome clinica generalmente non è difficile a
differenza del riconoscimento della causa specifica viste le molteplici possibilità
Un’anamnesi accurata potrebbe aiutarci…
Viaggi
Lavori
Possibili contatti infettivi
Calo ponderale e sospetta BPCO in un paziente con una
lunga storia di fumo
brucellosi
Una meningite cronica in un macellaio
Meningite
carcinomatosa
Un’esame clinico accurato potrebbe anch’esso aiutarci ulteriormente…
Uveite
sarcoidosi
Rash cutanei palmari
Malattia di
Behçet
Vogt-KoyanagiHarada
Sifilide
secondaria
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A.A. 2012/13
LEPTOMENINGITI GRANULOMATOSE
sub-acute/croniche
(meningite tubercolare)
Secondarie ad infezione primaria, polmonare o intestinale
- Esordio con confusione, febbricola ed alterazioni personalità
- Decorso cronico progressivo
- Segni di meningite basilare cronica
- Coma e morte nel giro di settimane (senza terapia)
Patologia
- Essudato infiammatorio cronico (granulomatoso) soprattutto alla base
dell’encefalo (cisterne della base, fessure silviane, tronco-encefalo, cisterna
magna)
- L’infiammazione spesso si estende alla barriera piale fino a coinvolgere il
parenchima cerebrale (può formare una massa lesionale o tubercoloma)
- La fibrosi leptomeningea, il coinvolgimento delle radici nervose e la
vasculite sono eventi comuni e responsabili di sequele come idrocefalo,
neuropatie craniali ed infarti cerebrali.
Esame del liquido cefalo-rachidiano
nella meningite tubercolare
Limpido, talvolta giallino, raramente smerigliato
(solo in fase molto iniziale Reticolo di Mya)
Pressione nettamente aumentata
Pleiocitosi linfomonocitaria
Aumento della proteinorrachia (>100 mg/dL)
Glicorrachia diminuita (<30 % del glucosio ematico)
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A.A. 2012/13
MD
C
MD
C
RMI: meningo-encefalite tubercolare (meningite e
granulomi parenchimali)
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A.A. 2012/13
Sano
Batterica
purulenta
Virale
Tubercolare
Aspetto
Limpido incolore
Smerigliato,
Lattescente,
Purulento
Limpido o
lievemente
opalescente
Limpido, talvolta
giallino, raramente
smerigliato (solo in
fase inizialissima
Reticolo di Mya)
Pressione
In decubito laterale:
10-20 cmH2O
Seduto: 20-40
cmH2O
Nettamente
aumentata
Aumentata
Nettamente
aumentata
Glucosio
50-60 %
Riduzione netta
ma di breve
durata
Normale o
modestamente
aumentato
Diminuita (<30 %=
m. tubercolare)
Proteine
20-40 mg/dl
Nettamente
aumentata
Lievemente
aumentate
Aumentate 100
mg/dl
Elementi
figurati
3-5 elementi,
prevalentemente
linfociti T, cellule
istiocitoidi meningee
pleiocitosi
neutrofila
Pleiocitosi
linfomonocitaria
Pleiocitosi
linfomonocitaria
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A.A. 2012/13
Ascesso cerebrale
I pazienti con ascesso cerebrale si presentano con segni e sintomi di una
lesione espansiva che determina
Cefalea progressivamente ingravescente
Stato confusionale
Deficit focali
Nausea e vomito
(in circa la metà dei casi)
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A.A. 2012/13
Vie di diffusione e cause
Per contiguità
Siti infetti del distretto cranico (traumi cranici aperti, precedente
intervento di neurochirurgia, ostomielite cranio-facciale)
Orecchio (ascesso cerebellare o del lobo temporale)
Seni nasali e paranasali (ascesso del lobo frontale)
Denti (in particolare i molari)
Via ematogena
Malattie cardiache congenite con shunt dx-sn
Fonti polmonari quali l’ascesso polmonare
Bronchiectasie
Fistole artero-venose
Streptococchi aerobi and microaerofili possono essere isolati dalla maggior
parte degli ascessi cerebrali
Altri importanti patogeni includono anaerobi, bacilli gram-negativi e S. aureus
Pneumococco con origine dai seni nasali e paranasali
Batterioidi ed Enterobatteri con origine dall’orecchio
Streptococchi anaerobi nelle infezioni polmonari
S. Aureus in pazienti con trauma cranico, recente neurochirurgia o
osteomieliti craniche
Negli immunocompromessi i patogeni frequentemente
implicati sono funghi e patogeni atipici
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A.A. 2012/13
TC e RMI
L’ascesso cerebrale appare come una lesione con presa di contrasto
ad anello circondata da edema
Il md.c. gioca un ruolo fondamentale della diagnosi neuroradiologica
per cui laddove si sospetti un ascesso cerebrale le immagini pre e postcontrasto devono essere eseguite
La presenza di multiple lesioni in genere suggeriscono una fonte
ematogena
Talvolta le immagini possono identificare infezioni dei seni e
dell’orecchio
TC
LT
GB
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A.A. 2012/13
RMI
ASCESSI EPIDURALE E SUBDURALE
- Subdurale (empiema): raccolta di pus tra dura ed aracnoide spesso
secondario ad infezione dell’orecchio o dei seni paranasali, può risultare
in tromboflebite. Sintomi sono cefalea, febbre, rigidità nucale, crisi
epilettiche e sintomi/segni focali con esordio acuto
- Epidurale: infezione che coinvolge lo spazio tra dura e teca cranica
dovuta ad un’estensione contigua di osteomielite (adiacente) o via
ematogeno da infezioni distanti, in particolare nell’ascesso spinale
epidurale. Il decorso è più lento
Subdurale (empiema)
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A.A. 2012/13
Terapia
Il successo del trattamento di un ascesso cerebrale richiede l’utilizzo di un
antibioticoterapia in tutti i pazienti e per molti il trattamento chirurgico
L’attuale terapia antibiotica empirica per un ascesso cerebrale include
Vancomicina
Metronidazolo
Cefalosporine di III generazione
(cefotaxime, ceftriaxone o
cefttazidime)
Terapia medica ulteriore prevede il trattamento dell’edema cerebrale con
desametasone o mannitolo
La terapia medica da sola può andare bene in quei pazienti con
ascessi inaccessibili (tronco-encefalo)
Numerose controversie persistono su quale scelta, tra
aspirazione ed escissione totale, produca migliori risultati
Risultano più fattibili, tra le alternative, aspirazioni
seriate tramite tecniche nerochirurgiche in stereotassi
TC guidate
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A.A. 2012/13
Encefaliti
Encefaliti virali acute
Quando sospettiamo un’encefalite virale acuta?
Esordio sub-acuto con
Febbre
Cefalea
Confusione ed alterazione dello stato di
coscienza
Evidenza del coinvolgimento del
parenchima cerebrale (deficit focali o
crisi epilettiche)
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A.A. 2012/13
Vie di diffusione
I virus entrano nel SNC attraverso
La via ematogena
(più comune con diffusione al SNC durante la viremia)
Le radici nervose
(pochi virus seguono questa via come HSV ed il virus della rabbia
Arbovirus
(pazienti anziani ed immunocompromessisono a più alto rischio)
Enterovirus (polio)
Paramixovirus (parotite e morbillo)
Enterovirus 71
(ha un neurotropismo simile a quello dei poliovirus ed è diventato una
causa importante di encefaliti e mieliti epidemiche)
Echovirus e Coxackie
(più frequentemente meningiti ma occasionalmente encefaliti)
Il virus Herpes Simplex è la principale e più comune causa di
encefalite focale non epidemica
Circa due terzi dei casi coinvolge individui di età superiore ai 40 anni
L’encefalite da HSV si sviluppa in seguito ad un’infezione primaria
(stomatite HSV di tipo 1 o infezione genitale HSV di tipo 2) che si
diffonde lungo il tratto olfattorio o in seguito alla riattivazione di
un’infezione nel ganglio trigeminale e ciò spiega la sua predilezione
per le cortecce orbito-frontale e temporale
La forme più comune di encefalite da herpes virus nell’adulto è legata
all’HSV di tipo 1 e non è chiaro se sia un’infezione primaria o una
riattivazione di un’infezione latente
L’HSV di tipo 2 è legato ad un’encefalite neonatale anche se
generalmente determina una meningite
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A.A. 2012/13
Reazione
plasmacellulare
e linfocitica
L’encefalite da HSV
di tipo 1 è un
processo
Inclusioni
intranucleari
nei neuroni e e
nelle cellule
della glia
Acuto
Necrotizzante
Emorragico
Asimmetrico
Coinvolgimento
dei lobi
temporale e
frontale
(predilezione per
strutture
limbiche)
Necrosi
cistica delle
regioni
coinvolte
Sintomi e segni
Febbre
Disturbi dello stato di coscienza
Disordini del comportamento
Deficit mnesici
Anosmia
Afasia
Emiparesi
Crisi epilettiche focali o generalizzate
Cefalea, vomito, rigidità nucale
Occasionalmente
Herpes labiale in
fase attiva
Le sequele sono
disturbi
comportamentali
e della memoria
Rapidamente
ingravescente
e porta a coma
o morte nel
giro di pochi
giorni
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A.A. 2012/13
Protocollo diagnostico
Esame del liquido cefalo-rachidiano
nelle encefaliti virali
Limpido talvolta xantocromico
Pressione aumentata
Pleiocitosi 50-100 /mm3 (generalmente linfociti e polimorfonucleati)
Lieve aumento della proteinorrachia (<200 mg/dL)
Glicorrachia non patologica
Il virus non può essere isolato dal liquor ma è possibile evidenziare gli
acidi nucleici virali tramite PCR
L’EEG può essere utile nell’encefalite da HSV ed evidenzia
grafo-elementi (PLEDs) epilettiformi lateralizzati
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A.A. 2012/13
DX
L’MRI può evidenziare un’alterazione di segnale del lobo
temporale o della corteccia orbito-frontale ed edema
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A.A. 2012/13
Terapia
Aciclovir e.v. ad alte dosi viene abitualmente somministrato in tutti i
pazienti con encefalite virale poiché è ben tollerato e migliora
l’outcome
L’insufficienza renale è il più grave effetto collaterale, anche se
reversibile e spesso evitabile con l’adeguata idratazione del paziente
La mortalità per l’encefalite da
HSV trattata con aciclovir è del
20%
Nei casi non trattati è del 70%
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A.A. 2012/13
HERPES ZOSTER
(VARICELLA)
Riattivazione di infezione latente dei gangli delle radici
dorsali
- Il virus risale attraverso le terminazioni nervose
localizzate nel dermatomero corrispondente, fino al
ganglio radicolare, nel quale l’infezione viene riattivata
- La sindrome sensitiva è molto dolorosa e può risultare in
una eruzione vescicolare cutanea
- Raramente il virus viaggia centripetamente per causare
una encefalomielite (generalmente in pazienti
severamente immunocompromessi)
L’Herpes Zoster si manifesta generalmente con
Parestesie e dolore in un dermatomero cranico o spinale
Tale sintomatologia
Talvolta
è preceduta da un prodromo virale e
Generalmente
Seguita da lesioni vescicolari nel dermatomero affetto
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A.A. 2012/13
La terapia va iniziata entro 72h
dalla comparsa del rash cutaneo
La complicazione più frequente è la
nevralgia post-erpetica, dolore
neuropatico persistente
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A.A. 2012/13
POLIOMIELITE
(POLIOENCEFALOMIELITE)
- Infezione da Poliovirus, virus enterico (stagionale – mesi estivi)
- Sporadica o epidemica
- Infezione enterica primaria seguita da infezione del SNC
- Trasmissione al SNC per via ematica, alcuni ceppi sono neuronotropi
- Estremamente rara dall’avvento del vaccino
Patologia:
- Meningite lieve e diffusa
- PMN, infiltrazione linfocitica e reazione microgliale nelle corna
anteriori del midollo spinale (predilezione per i motoneuroni
inferiori)
- Noduli microgliali, neuronofagia ed astrogliosi negli stadi avanzati
- I nuclei motori del tronco, la corteccia precentrale, etc., sono coinvolti
nei casi severi
Infezioni da Spirochete
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A.A. 2012/13
Treponema
Pallidum
Sifilide
Borrelia
Burgdorferi
Malattia di
Lyme
Leptospira
Interrogans
Leptospiros
i
Manifestazioni precoci, drammatiche ed
autolimitantesi
Coinvolgimento neurologico multifocale
(SNC e SNP)
Metodi diagnostici subottimali
Possibilità di recidiva anche dopo terapia
Neurolue
Sifilide
primaria
Sifilide
secondaria
Asintomatica
La forma neurologica non è una
caratteristica di questa fase
La diffusione asintomatica al SNC si
verifica nel 30% dei casi di sifilide
precoce
Malattia disseminata
Forma neurologica
Forma sistemica
Malattia simil-influenzale
e rash cutanei
Meningite
Neuropatia dei nervi cranici (ipoacusia)
Meningo-vascolare: infarto cerebrale o
spinale (entro 5 anni dall’infezione
primaria)
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A.A. 2012/13
Sifilide
terziaria
Forma cardiaca
Si sviluppano anni o talvolta
decadi dopo l’infezione
primaria
Forma neurologica
Demenza (Paralisi
progressiva)
Mielo-neuropatia
Tabe dorsale
La sifilide latente è asintomatica con positività solo della sierologia e
su liquor
Neurosifilide meningovascolare
cefalea, vertigini, scarsa capacità di concentrazione, stanchezza, insonnia,
rigidità del collo e visione offuscata. Possono manifestarsi anche
confusione mentale, crisi epilettiche, edema della papilla, afasia e mono-o
emi-plegia. Paralisi dei nervi cranici e anomalie della pupilla di solito
indicano una meningite basilare
La pupilla di Argyll Robertson
miosi bilaterale (pupille a punta di spillo), pupille di forma disuguale e
irregolare (aneucicliche e anisocoriche), che non si dilatano correttamente
con i farmaci midriatici e che non reagiscono alla luce, anche se tendono a
contrarsi per il riflesso di accomodazione (sede della lesione la zona dei nuclei pretettali.
Vengono ad essere bloccate così le connessioni tra le vie pupillari bilaterali ed i nuclei di Edinger-Westphal.
Sono interrotte le vie afferenti del riflesso fotomotore, ma rimangono integre le vie della contrazione pupillare
(miosi) dell'accomodazione)
L'interessamento midollare si manifesta con: sintomi bulbari, debolezza e
atrofia dei muscoli del cingolo scapolare e braccia, paraparesi spastica a
lenta progressione e, in rari casi, mielite trasversa con paraplegia flaccida
improvvisa e perdita del controllo degli sfinteri
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A.A. 2012/13
Neurosifilide parenchimatosa
(demenza paralitica o paralisi progressiva)
colpisce in genere pazienti di 40-50 anni
si manifesta con:
Deterioramento cognitivo e disturbi del comportamento
progressivo e può simulare una malattia psichiatrica o il morbo di
Alzheimer
Convulsioni
Afasia
Emiparesi transitorie
Irritabilità, difficoltà di concentrazione, deficit mnesici, insonnia o
spossatezza
Instabilità emotiva, astenia, depressione e manie di grandezza con
perdita dell'introspezione
L'igiene e l'aspetto generale del soggetto si deteriorano
Paralisi progressiva
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A.A. 2012/13
Tabe dorsale
Meningo-radicolite cronica con secondaria
degenerazione dei cordoni posteriori
La sintomatologia:
Areflessia profonda, specie crurale
Ipotonia muscolare
Deficit sensibilità profonde: dissociazione sensitiva
(dissociazione tabetica) in cui diminuisce o scompare la
sensibilità profonda o tattile ma resta indenne quella
termico-dolorifica
Atassia sensitiva
Pupilla di Argyll-Robertson
Nel sospetto di neurolue vanno eseguiti i test
sierologici (VDRL , TPHA, EIA e RIA) e liquorali
(VDRL) specifici per la ricerca del treponema
Una VDRL su liquor è molto specifica ma non
altamente sensibile per la diagnosi di neurolue
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A.A. 2012/13
Terapia
Per tutte le forme di neurolue la terapia raccomandata è:
Penicillina e.v. ad alte dosi
(3-4 milioni di unità ogni 4 ore) per 10-14 giorni
O
Benzatin penicillina i.m. con probenecid per os
L’esame del liquor va ripetuto ogni 6 mesi fino alla
negativizzazione
Neuroborrelliosi
Agente eziologico: Borrelia Burgdorferi (trasmessa dal morso di
zecca)
Sindromi neurologiche precoci
Neuropatia dei nervi cranici
(paralisi di Bell uni- o bilaterali)
Meningiti
Radicoloneuriti dolorose
Sindromi neurologiche tardive
Encefalomieliti
Neuropatie post-Lyme
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A.A. 2012/13
I stadio eritema migrante cronico
II stadio infezione sistemica con interessamento del SNC (20%)
III stadio infezione persistente con frequente interessamento
del SNC
Nel II e III stadio la compromissione neurologica può essere isolata
Il quadro classico di interessamento neurologico è la meningite asettica o meningoencefalite fluttuante con nevrite cranica o periferica
Esiste anche una forma mielitica con tetraparesi
La diagnosi è anamnestica e clinica: la certezza viene
raggiunta sulla base della positività dei test sierologici
specifici (Ab IgM e IgG anti-borrelia nel sangue
e liquor)
Terapia
Neuroborrelliosi precoce
Ceftriaxone o Cefotaxime e.v. per 2 settimane
Neuroborrelliosi tardiva
Ceftriaxone e.v. per 2-4 settimane
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A.A. 2012/13
Infezioni da Parassiti
Elminti e
Protozoi
Storia
di
viaggi
Sistema Nervoso
Meningiti o lesioni encefaliche
Raramente
Miopatria o Mielopatia
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A.A. 2012/13
Neurocisticercosi
Ingestione della
Taenia Solium
SNC
Forma parenchimale
Forma meningea
Forma intraventricolare
Talvolta coesistono
Quando sospettiamo una neurocisticercosi?
Paziente proveniente da una zona
endemica
Crisi epilettiche
Idrocefalo
Multiple lesioni cerebrali
Meningite
Infezioni oculari
Eosinofilia
Ricerca di uova e
parassiti
Calcificazioni dei
tessuti molli
La titolazione sierica del
cisticerco può essere di
supporto alla diagnosi
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A.A. 2012/13
RMI
Le cisti inattive appaiono come piccole
calcificazioni
Le cisti attive appaiono come formazioni
cistiche che non prendono contrasto e senza
edema
Le cisti in fase di degenerazione invece
hanno una presa di contrasto ad anello e
generalmente sono circondate da edema
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A.A. 2012/13
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A.A. 2012/13
Esame del liquor
Un quadro liquorale compatibile con
una meningite asettica o eosinofila
Titolo positivo per cisticerco
supporta fortemente la diagnosi
Terapia
Antiepilettica
Antiedemegina
Cisti attive o in
fase di
degenerazione
=/>20
Albendazolo +
Corticoteroidi
Per minimo 4 settimane
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A.A. 2012/13
AIDS-dementia complex
E’ un'encefalopatia indotta dall'infezione da HIV e potenziata
dall'attivazione del sistema immunitario (soprattutto macrofagi e
microglia) a livello dell'encefalo. Tali linee cellulari sono infettate
da HIV e secernono composti neurotossici sia d'origine endogena
che virale
- L’aspetto neuropatologico principale è costituito da aggregati
di macrofagi e cellule multinucleate nella sostanza bianca
- Atrofia encefalica con perdita neuronale si realizza solo nelle fasi
tardive
Esordio insidioso e decorso progressivo di:
disturbi cognitivi
deficit motilità oculare volontaria coniugata
atassia della marcia, incoordinazione motoria
aprassia
tetra-iperreflessia, ipertonia mista
segni di liberazione frontale
coma apallico e morte (durata malattia 2-6 mesi)
Tutto ciò si manifesta dopo vari anni dall'infezione da HIV e si associa
con bassi linfociti CD4+ ed elevata carica virale plasmatica
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A.A. 2012/13
Altre manifestazioni cliniche di coinvolgimento
del Sistema Nervoso
Polineuropatia
simmetrica distale
Può essere una
manifestazione del
danno virale o una
complicanza di alcuni
farmaci antiretrovirali
(stavudina)
Miopatia
iatrogena da
zidovudina
Disordini
autoimmunitari che
coinvolgono il Sistema
Nervoso dovuti alla
Sindrome
infiammatoria da
ricostituzione
immunitaria
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A.A. 2012/13
Sindromi del Sistema Nervoso Centrale
Disordini cerebrali focali
– Toxoplasmosi cerebrale
– Linfoma primario del SNC
– PML
– Altre cause: stroke, ascesso cerebrale (batterico, fungino, parassitario), gomme sifilitiche
Disordini cerebrali diffusi
– HIV-correlati: AIDS dementia complex
– Altre cause: citomegalovirus (CMV), virus varicella zoster (VZV), encefalopatie metaboliche
Meningiti
– HIV-correlate: meningite asettica, meningiti ricorrenti, meningite cronica
– Criptococco neoformans
– Altre cause: sifilide, coccidiodi, histoplasma, tubercolosi
Mielopatie
– HIV-correlata
– Altri virus: VZV, herpes simplex,CMV,HTLV-I
– Lesioni compressive: limfoma, funghi, Toxoplasma
Sindromi neuromuscolari
Neuropatie periferiche:
– Neuropatie demielinizzanti: acute or croniche
– Neuropatie iatrogene
– Neuropatie da HIV
– Poliradicoliti da CMV
Miopatie
– Miopatia infiammatoria HIV-correlata
– Miopatia da Zidovudina
Patologie opportunistiche strettamente
connesse all’AIDS e che coinvolgono il Sistema
Nervoso sono:
Toxoplasmosi cerebrale
Leucoencefalopatia Multifocale progressiva
(PML)
Meningite da criptococco
Il rischio di andare incontro alle suddette patologie aumenta
quando la conta di linfociti CD4+ è inferiore a 200/mm3
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A.A. 2012/13
Toxoplasmosi cerebrale
L’encefalite da Toxoplasma è l’espressione della
riattivazione di un’infezione pregressa
I sintomi sono:
Febbre
Cefalea
Alterazione dello stato di coscienza
Deficit neurologici focali
Evolvono nel giro di giorni o settimane
Nel 70% dei casi, in RMI è possibile evidenziare multiple lesioni con
presa di contrasto ad anello e predilezione per i gangli della base e
giunzione tra sostanza grigia e bianca
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A.A. 2012/13
I titoli sierici di IgG per Toxoplasma sono generalmente
positivi
Essi da soli non permettono di fare diagnosi, ma la loro
negatività permette di prendere in considerazione eziologie
alternative
Terapia
Pirimetamine e sulfadiazine
(è necessaria la contemporanea somministrazione di ac.
Folico per prevenire la soppressione midollare da
pirimetamina)
Terapia steroidea
per l’edema perilesionale che può indurre aumento della
pressione intracranica
Panencefalite Sclerosante Subacuta
(PESS)
Si ritiene che la PESS rappresenti un'infezione persistente da virus del
morbillo
Il virus è stato dimostrato nel tessuto cerebrale con il microscopio
elettronico ed è stato isolato da biopsie cerebrali; è stata dimostrata la
presenza dell'antigene del morbillo nel tessuto cerebrale mediante
tecniche che impiegano anticorpi fluorescenti
Incidenza
Circa 6-22 casi di morbillo su 1 milione
Con il vaccino l'incidenza è anche più bassa, di circa 1 caso per milione di
dosi di vaccino
I maschi sono colpiti più frequentemente delle femmine
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A.A. 2012/13
Elementi clinici utili per porre il
sospetto diagnostico
Esordio prima dei 20 anni di età, insidioso
Stadi clinici
I stadio
II stadio
III stadio
IV stadio
alterazioni del comportamento e della
personalità, scarso rendimento
scolastico
frequenti e massive crisi miocloniche,
crisi epilettiche con altro fenotipo
demenza
sindrome piramido-extrapiramidale
progressivo mutismo
coma, stato vegetativo, disturbi
disautonomici, mutismo acinetico
Criteri diagnostici
Maggiori
1.Alto titolo di Ab diretti contro il virus del morbillo nel liquor
2.Storia clinica tipica o atipica
Tipica: esordio subacuto e decorso rapidamente ingravescente
esordio insidioso decorso ingravescente
esordio insidioso decorso recidivante-remittente
Atipica: crisi epilettiche, stadio I prolungato, età insolita
(infanzia/età adulta)
Minori
3. EEG tipico (complessi periodici)
4. IgG aumentate nel liquor
5. Biopsia cerebrale
6. Test non convenzionali: test diagnostico molecolare per identificare il
genoma mutato del virus del morbillo
Generalmente sono richiesti 2 criteri maggiori +1 minore
Più è atipica la presentazione della PESS più sono necessari i criteri 5 e/o 6
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A.A. 2012/13
Complessi periodici caratterizzati da onde puntute ogni 2 sec
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DEFINIZIONE
Malattia demielinizzante acquisita diffusa del SNC ad esordio subacuto e decorso rapidamente ingravescente associata alla riattivazione del Polyomavirus JC
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A.A. 2012/13
EZIOLOGIA
Virus a DNA bicatenario circolare, con capside icosaedrico e privo di envelope, responsabile, come altri membri della famiglia Polyomaviridae, di infezioni inapparenti nei soggetti immunocompetenti
Virus BK
Polyomavirus
Virus JC
Virus SV40
PATOGENESI E
NEUROPATOLOGIA
 Infezione inapparente nel 55 – 85% degli individui
 Latenza a livello del rene, dell’urotelio, delle tonsille e del midollo osseo
 Riattivazione a seguito di deficit dell’immunità cellulo‐mediata
 Infezione abortiva negli astrociti e produttiva negli oligodendrociti, con demielinizzazione
 Infezione delle cellule granulari del cervelletto
 Scarse cellule infiammatorie
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A.A. 2012/13
FATTORI DI RISCHIO
 Sieropositività HIV e AIDS (80% dei casi totali)
 Immunosoppressori: natalizumab, rituximab, efalizumab (ritirato)
 Immunosoppressione in pazienti trapiantati
 Malattie disimmuni: artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, anemia emolitica autoimmune
 Malattie infiammatorie croniche: tubercolosi, sarcoidosi
In TUTTI i casi finora osservati, la PML derivava
da una riattivazione di una pregressa infezione
latente, MAI da una infezione primaria!
CLINICA
 Esordio subacuto di segni e sintomi quali:
• Deficit visivi, cecità corticale
• Segni piramidali, atassia, disartria
• Disturbi cognitivo‐comportamentali, fino a franca demenza
• Deficit della sensibilità
• Raramente: segni extrapiramidali, movimenti involontari, cefalea, crisi epilettiche
 Decorso rapidamente ingravescente
 Morte entro 2 – 6 mesi nei pz HIV+, 6 – 12 mesi nei pz HIV‐
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A.A. 2012/13
DIAGNOSI
 Risonanza Magnetica dell’encefalo
T2
DIAGNOSI
 Risonanza Magnetica dell’encefalo
T2
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A.A. 2012/13
DIAGNOSI
 Risonanza Magnetica dell’encefalo
Sindrome infiammatoria da immunoricostituzione (IRIS)
T1 + Gd-DTPA
DIAGNOSI
 Ricerca del Polyomavirus JC mediante PCR
Nelle urine: non significativo!
Nel sangue: predittivo ma non diagnostico!
+
Nel liquor: diagnosi di conferma (sensibilità: 75%, specificità: 100%)

Biopsia cerebrale
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A.A. 2012/13
DIAGNOSI DIFFERENZIALI

Nei pazienti HIV‐: Sclerosi Multipla, Encefalomielite Acuta Disseminata (ADEM), malattie disimmuni (connettiviti e vasculiti), leucodistrofie dell’adulto (rare)
 Nei pazienti HIV+: demenza HIV‐associata, altre encefaliti da agenti opportunisti, linfoma primitivo del SNC, toxoplasmosi
TRATTAMENTO
Nessuna terapia efficace
 La sola terapia antiretrovirale ad alta efficacia (HAART) nei pazienti sieropositivi ha dimostrato di prolungare la sopravvivenza e migliorare i deficit
 Molti altri trials clinici si sono conclusi con risultati non soddisfacenti
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A.A. 2012/13
Cause di meningite asettica
La maggior parte dei casi di meningite asettica è dovuta a virus
Gli enterovirus, come Echovirus e Coxsackie, sono gli agenti virali comuni, sia
in forma sporadica che in forma epidemica estiva
Recentemente è stato messo in evidenza che l’ Enterovirus 71 causa meningite
asettica ed in aggiunta romboencefalite ed un’infezione dei motoneuroni che
ricorda la poliomielite
Un altro agente coinvolto nella meningite asettica è il paramixovirus con
predilezione per il periodo invernale e primaverile
Gli Arbovirus causano più frequentemente encefalite ma possono causare anche
questa forma di meningite con orevalenza durante il periodo estivo
I virus herpetici (HSV-1, HSV-2, varicella zoster [VZV], Epstein-Barr [EBV], e
cytomegalovirus [CMV]) possono causare meningite, encefalite o entrambe
L’HIV può causare meningite asettica in particolare durante la sieroconversione
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