PROTOCOLLO

CONSENSUS PSORIASI TOSCANA
PROTOCOLLO
A cura di:
Arezzo
Empoli
Firenze
Grosseto
Livorno
Lucca
Massa
Pisa
Pistoia
Prato
Siena
Versilia
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Antonio Castelli
Luca Brandini, Lauretta Amato
Francesca Prignano, Marzia Caproni, Valter Volpi, Paolo Fabbri*, Nicola Pimpinelli
Riccardo Sirna, Camilla Peccianti
Giovanni Bagnoni, Olimpia Eberle
Patrizia Martini, Carlo Mazzatenta
Silvio Battistini, Mauro Bellini
Gregorio Cervadoro, Valentina Dini
Roberto Cecchi, Laura Bartoli
Carla Cardinali, Giovanni Lo Scocco*, Maria Chiara Niccoli, F. Taviti
Michele Fimiani, Michele Pellegrino
Franco Marsili
*non più in servizio attivo al momento della definizione del PDTA Psoriasi da parte della Regione Toscana
per la Dermatologia
1
CONSENSUS PSORIASI TOSCANA
Firenze
|
Prato
|
per la Reumatologia
Marco Matucci Cerinic
Fabrizio Cantini
2
CONSENSUS PSORIASI TOSCANA
INDEX
□
DIAGNOSI
o INQUADRAMENTO GENERALE
o VALUTAZIONE CUTANEA
o VALUTAZIONE ARTICOLARE
o VALUTAZIONE ALTRE COMORBILITÀ
o GESTIONE COMORBILITÀ
o DEFINIZIONE GRAVITÀ MALATTIA
TERAPIA
o QUANDO INIZIARE UNA TERAPIA SISTEMICA
o PSORIASI MODERATA-GRAVE: OBIETTIVO TERAPEUTICO
o PSORIASI MODERATA-GRAVE: QUALE TERAPIA
o PSORIASI MODERATA-GRAVE: ESAMI PER TERAPIA SISTEMICA
o
□
FOLLOW UP
o MONITORAGGIO TERAPIA SISTEMICA
o GESTIONE TERAPIA SISTEMICA NEL LUNGO TERMINE
□
GESTIONE CASI PARTICOLARI
o PSORIASI & INTERVENTI CHIRURGICI
o PSORIASI & GRAVIDANZA
o PSORIASI IN ETA’ PEDIATRICA
o PSORIASI & HBV
o PSORIASI & HCV
o PSORIASI & HIV
3
CONSENSUS PSORIASI TOSCANA
DIAGNOSI
SEZIONE PER LO SPECIALISTA DERMATOLOGO
DIAGNOSI: ALGORITMO
4
CONSENSUS PSORIASI TOSCANA
INQUADRAMENTO GENERALE: SCHEDA PAZIENTE
•
•
DATI PERSONALI
□ Nome ___________________________________ Cognome _______________________________
□ Indirizzo___________________________________________________________________________
□ Telefono _________________________________ Email ___________________________________
□ CF _______________________________________________________________________________
□ Stato civile _______________________________ Lavoro __________________________________
□
□
□
□
□
Sesso
Età
Altezza
Peso
Circonferenza addominale
□M
□F
_________________
_________________
_________________
_________________
□
BMI
_________________
ANAMNESI CHECK LIST
□ Psoriasi (variante clinica)
□ Età insorgenza
□ Familiarità
□ Fumo
□ Alcol
□ Comorbilità:
Ipertensione
Dislipidemia
Diabete
Diabete
Altro (specificare cosa)
□
___________________
___________________
□ SI
□ NO
□ SI
□ NO
□ SI
□ NO
□ SI
□ NO
□ SI
□ NO
□ SI
□ NO
□ SI
NIDDM □ SI IDDM □ SI
___________________________
Screening anamnestico per malattie neoplastiche, demielinizzanti, gastrointestinali (celiachia, etc.)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
□
Farmaci in uso per altre patologie:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
□
Note particolari
___________________________________________________________________________________
5
CONSENSUS PSORIASI TOSCANA
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
VALUTAZIONE CUTANEA
•
ESAME OBIETTIVO
Descrizione
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
•
BIOPSIA IN CASO DI DUBBIO DIAGNOSTICO
•
VALUTAZIONE OGGETTIVA
□
□
•
PASI (Psoriasis Area Severity Index)
NAPSI (NAil Psoriasis Severity Index)
VALUTAZIONE SOGGETTIVA
PSODISK A CURA DEL PAZIENTE1
VALUTAZIONE ARTICOLARE
1
F.Sampogna et al. Results of the validation study of the Psodisk instrument,and determination of the cut-off scores for varying
degrees of impairment. JEADV 2014. DOI: 10.1111/jdv.12668 )
6
CONSENSUS PSORIASI TOSCANA
•
CLINICA
□ SEGNI CLINICI EVOCATIVI DI ARTROPATIA
– Dattilite (in atto o diagnosticata da un reumatologo)
– Una o più articolazioni tumefatte e dolenti
– Dolore al rachide di tipo infiammatorio definito come segue:
Criteri ASAS 2009 (Sieper J, et al. Ann Rheum 2009)
- età all’esordio <40 aa.
- esordio insidioso (da più di 3 mesi)
- miglioramento con il movimento
- non miglioramento con il riposo
- dolore notturno che migliora alzandosi
Per la diagnosi devono essere soddisfatti 4 dei 5 criteri (sensibilità: 77%; specificità: 91,7%)
□
PSORIASIS EPIDEMIOLOGY SCREENING TEST (PEST)2
1. Hai mai avuto una o più articolazioni infiammate (gonfie e dolenti)?
□ SI
□ NO
2. Un medico le ha mai fatto una diagnosi di artrite?
□ SI
□ NO
3. Ha piccole depressioni (pitting) sulle unghie?
□ SI
□ NO
4. Ha mai avuto dolore al tallone?
□ SI
□ NO
5. Ha mai avuto almeno un dito delle mani o dei piedi edematoso e/o dolente senza
motivi apparenti?
□ SI
□ NO
Assegnare ad ogni risposta affermativa un punteggio pari ad 1.
Punteggio ≥ 3 = indice di artrite psoriasica
2
Ibrahim GH, Buch MH, Lawson C et al. Evaluation of an existing screening tool for psoriatic arthritis in people with psoriasis and
the development of a new instrument: the Psoriasis Epidemiologic Screening Tool (PEST) questionnaire. Clin Exp Rheumatol
2009;27:469–74.
7
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VALUTAZIONE ALTRE COMORBILITA’
□
GASTRO | questionario di screening per le MICI (Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali)
1. Le è stata fatta una diagnosi di malattia infiammatoria cronica intestinale (Malattia
di Crohn o Rettocolite Ulcerosa)
□ SI
□ NO
2. Nella sua famiglia ci sono casi di malattie infiammatorie croniche intestinali (Malattia
di Crohn o Rettocolite Ulcerosa)
□ SI
□ NO
3. Ha subito interventi chirurgici maggiori sull'intestino?
□ SI
□ NO
4. Soffre di diarrea?
Se sì, specificare il n. scariche giornaliere di feci liquide o poco formate
Se sì, ha scariche diarroiche notturne?
□ SI
□ SI
□ SI
□ NO
□ NO
□ NO
5. Ha emissione di sangue con le feci?
□ SI
□ NO
6. Ha emissione di muco o pus con le feci?
□ SI
□ NO
7. Soffre di dolore addominale frequente?
Se sì, si risolve con l'evacuazione?
□ SI
□ SI
□ NO
□ NO
8. E' dimagrito negli ultimi mesi (senza fare una dieta)?
Se sì, quanti chili?______________ in quanti mesi? _______________
□ SI
□ NO
9. Ha febbre (T>38°C) senza cause apparenti?
□ SI
□ NO
Se sì, specificare quali___________________________________________________
CRITERI MAGGIORI: sufficiente un solo criterio positivo (evidenziati in blu) per sospetto di MICI
CRITERI MINORI: necessari due criteri positivi per sospetto di MICI
8
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GESTIONE COMORBILITÀ
DEFINIZIONE GRAVITÀ DELLA MALATTIA
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TERAPIA
QUANDO INIZIARE UNA TERAPIA SISTEMICA
□
□
□
□
□
□
□
Psoriasi moderata-grave
Psoriasi ungueale grave (NAPSI > 50)
Artrite psoriasica
Psoriasi palmo-plantare disabilitante
Effetto negativo sulla Qualità della Vita
Psoriasi di “zone sensibili” (genitali, cuoio capelluto)
Psoriasi refrattaria alla terapia topica (importante considerare la bassa compliance)
PSORIASI MODERATA-GRAVE: QUALE OBIETTIVO TERAPEUTICO
*Modificato da Mrowietz et al. Arch Dermatol Res 2011;303:1–10.
Sostituiti i valori del DLQI con i corrispettivi valori PSODISK (Sampogna et al. J Eur Acad Derm Vener 2014)
10
CONSENSUS PSORIASI TOSCANA
PSORIASI MODERATA-GRAVE: QUALE TERAPIA
ALTRI BIOLOGICI
II LINEA
* possibile valutare l’utilizzo degli anti TNF e di Ustekinumab come prima linea di trattamento, seguendo la
normativa in vigore
11
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PSORIASI MODERATA-GRAVE: ESAMI PER TERAPIA SISTEMICA
ESAMI BASE IN CASO DI PSORIASI MODERATA-GRAVE e/o ARTRITE PSORIASICA PRO TERAPIA SISTEMICA
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Emocromo con formula
Glicemia
Assetto lipidico (Colesterolo totale, HDL, LDL; trigliceridi)
Funzionalità epatica (Transaminasi e Gamma GT)
Funzionalità renale (Creatininemia, Microalbuminuria)
Protidogramma
PCR
Marker Epatite B-C
HIV
Test di gravidanza (donne in età fertile)
Tipizzazione linfocitaria (CD3, CD4, CD8) quando possibile
Elettroliiti - solo per ciclosporina
TBC screening (quantiferon+TST) – solo per terapia biologica
ANA / ENA – solo per biologici
CMV – solo per biologici, se paziente HIV positivo
12
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FOLLOW UP
MONITORAGGIO TERAPIA SISTEMICA
CICLOSPORINA (LINEE GUIDA JEADV 2009)
Esami follow up:
□ Emocromo con formula
□ Glicemia, Elettroliti
□ Assetto lipidico (Colesterolo totale, HDL, LDL; trigliceridi)
□ Funzionalità epatica (Transaminasi e Gamma GT)
□ Funzionalità renale (Creatininemia, Microalbuminuria)
□ Protidogramma
□ Monitoraggio pressione arteriosa
Intervalli monitoraggio:
Primo controllo
1 mese
Controlli successivi
ogni due mesi
METOTRESSATO (LINEE GUIDA JEADV 2009)
Esami follow up:
□
□
□
□
Emocromo con formula
Glicemia
Assetto lipidico (Colesterolo totale, HDL, LDL; trigliceridi)
Funzionalità epatica (Transaminasi e Gamma GT) + Fibroscan se possibile e quando ritenuto
necessario
□ Funzionalità renale (Creatininemia, Microalbuminuria)
□ Protidogramma
□ Marker Epatite B-C (solo in pazienti con epatite)
Intervalli monitoraggio:
Primo controllo:
settimana 1 (solo emocromo con formula)
Secondo controllo
1 mese
Controlli successivi
ogni 3 mesi
ACITRETINA (LINEE GUIDA JEADV 2009)
Esami follow up:
□ Emocromo con formula
□ Assetto lipidico (Colosterolo totale, HDL, LDL; trigliceridi)
□ Glicemia
□ Funzionalità epatica (Transaminasi e Gamma GT)
□ Funzionalità renale (Creatininemia, Microalbuminuria)
□ Test di gravidanza mensile
Intervalli monitoraggio:
Primo controllo
1 mese
Controlli successivi
ogni 3 mesi
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BIOLOGICI (LINEE GUIDA JEADV 2009)
Esami follow up:
□
□
□
□
□
□
□
Emocromo con formula
Glicemia
Assetto lipidico (Colesterolo totale, HDL, LDL; trigliceridi)
Funzionalità epatica (Transaminasi e Gamma GT)
Funzionalità renale (Creatininemia, Microalbuminuria)
Protidogramma
PCR
+ ogni 18 mesi
□ Quantiferon (da non ripetere nei positivi al basale)
□ Tipizzazione linfocitaria (CD3-CD4 CD8) quando possibile
□ Marker Epatite B-C
□ HIV
□ ANA / ENA
□ CMV – solo paziente HIV, positivi al baseline
Intervalli monitoraggio:
Primo controllo
Controlli successivi
1 mese
ogni 3 mesi
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GESTIONE TERAPIA SISTEMICA NEL LUNGO TERMINE: TERAPIA TRADIZIONALE
CICLOSPORINA (U. Mrowietz et al. JEAD 2013 – Q1)
PERIODO MASSIMO DI SOMMINISTRAZIONE IN PAZIENTI CHE RISPONDONO AL TRATTAMENTO
1. Il trattamento con ciclosporina è generalmente utilizzato in modo intermittente: uno o più cicli di 3-6 mesi.
Quando necessario, la ciclosporina può essere somministrata a pazienti che rispondono al trattamento
continuativo, per un massimo di 2 anni.
2. In casi eccezionali, laddove non siano disponibili altre opzioni terapeutiche, il trattamento con ciclosporina può
essere esteso per più di 2 anni, con un adeguato monitoraggio.
3. L'uso prolungato della ciclosporina deve essere considerato con cautela a causa del rischio elevato di tossicità
renale, dello sviluppo di ipertensione arteriosa e dell'aumento del rischio di tumore della pelle specialmente
nei pazienti sottoposti in precedenza a numerose sedute di fototerapia (per es. ≥ 200 trattamenti PUVA).
TEMPI DI RISPOSTA CLINICA
1. Negli studi clinici condotti con la ciclosporina a dosaggi iniziali di 2,5-3 mg / kg / die, sono state osservate
risposte clinicamente significative (riduzione del 50% del PASI medio) dopo 4-6 settimane
2. Dosaggi più alti di partenza (≥5 mg / kg / die), portano ad una più rapida risposta clinica iniziale (riduzione del
50% dell'indice PASI nell'arco di un tempo medio di 3-4 settimane)
3. La risposta clinica alla ciclosporina in una popolazione di pazienti a dosi di 2,5-5 mg / kg / die raggiunge il suo
massimo di efficacia entro 5-12 settimane
METOTRESSATO (U. Mrowietz et al. JEAD 2013 – Q2-Q3)
PERIODO MASSIMO DI SOMMINISTRAZIONE IN PAZIENTI CHE RISPONDONO AL TRATTAMENTO
1. Il metotressato può essere somministrato ai pazienti finché rimane efficace e ben tollerato.
2. È richiesto lo screening e il monitoraggio dei pazienti in base alle linee guida esistenti.
3. Nella maggior parte dei casi, il rischio di tossicità epatica con la terapia con metotressato è basso, tuttavia,
dovrebbe essere preso in considerazione l'impatto di fattori di rischio aggiuntivi, come la presenza di:
 malattia epatica di base (compresi HBV o HCV)
 assunzione di alcol
 obesità
 diabete di tipo 2
 tossicodipendenza
 uso concomitante altri farmaci.
Il rischio di tossicità epatica può aumentare per dosi cumulative di metotressato.
4. Non vi è alcuna chiara evidenza a favore o contro un aumentato rischio di insorgenza di neoplasie o di gravi
infezioni nei pazienti affetti da psoriasi in terapia con metotressato
TEMPI DI RISPOSTA CLINICA
1. Risposta entro 16-24 settimane
2. Il metotressato orale può essere iniziato a dosaggi tra 5 e 15 mg / settimana con monitoraggio precoce (prima
della seconda dose). Se si seleziona una dose iniziale bassa, può essere preso in considerazione un rapido
aumento del dosaggio a 15 mg / settimana dalla settimana 3.
15
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3.
Se alla settimana 8 la risposta è insufficiente, può essere considerato un aumento del dosaggio fino a 20 mg /
settimana e si consiglia la sospensione del trattamento se alla settimana 16-24 non ha determinato il
raggiungimento dell’obiettivo terapeutico
ACITRETINA (LINEE GUIDA JEADV 2009)
PERIODO MASSIMO DI SOMMINISTRAZIONE IN PAZIENTI CHE RISPONDONO AL TRATTAMENTO
1.
Il trattamento con acitretina può essere proseguito sino a quando il farmaco rimane efficace e ben tollerato.
2.
E’ richiesto lo screening e il monitoraggio in base alle linee guida esistenti: particolare attenzione deve porsi
nei confronti dei pazienti a rischio di disfunzione epatica.
3.
La gravidanza rappresenta una controindicazione assoluta alla somministrazione del farmaco per il rischio di
malformazioni fetali: alle donne in età fertile sono raccomandati, inoltre, 2 anni di terapia contraccettiva
dopo l’interruzione del trattamento con acitretina.
4.
Il trattamento è controindicato in presenza di grave disfunzione renale ed epatica.
TEMPI DI RISPOSTA CLINICA
1.
Lo schema di somministrazione dell’acitretina prevede una prima fase di trattamento al dosaggio di 0,3 – 0,5
mg/Kg/die.
2.
Se alla settimana 4 la risposta è insufficiente, può essere preso in considerazione un incremento del dosaggio
a 0,5- 0,8 mg/Kg/die.
3.
La valutazione complessiva dell’efficacia del trattamento deve essere eseguita alla settimana 8: in caso di
comprovata efficacia il trattamento può essere proseguito fino a quando il farmaco è tollerato. In assenza di
riscontrato beneficio clinico, si consiglia la sospensione del trattamento
INTERRUZIONE TERAPIA SISITEMICA TRADIZIONALE (U. Mrowietz et al. JEAD 2013 – Q5)
1.
E’ necessaria una terapia continua per ottenere il controllo della malattia a lungo termine. Pertanto,
l’interruzione della terapia non è generalmente raccomandata.
16
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GESTIONE TERAPIA SISTEMICA: TRANSIZIONE DA TERAPIA TRADIZIONALE A TERAPIA BIOLOGICA
TRANSIZIONE DA FARMACO TRADIZIONALE A BIOLOGICO: WASH OUT SI/NO? (U. Mrowietz et al. JEAD 2013 – Q7)
IN GENERALE
□ Se la transizione da terapia sistemica tradizionale a terapia biologica è effettuata per ragioni di sicurezza, può
essere necessario un intervallo libero da qualsiasi trattamento fino a quando il parametro di sicurezza si sia
normalizzato o stabilizzato
□ Se la transizione da terapia sistemica tradizionale a terapia biologica è effettuata per mancanza di efficacia, la
transizione può essere attuata direttamente o con un periodo di sovrapposizione.
Nello specifico, se la transizione è effettuata per mancanza di efficacia:
□
WASHOUT
OVERLAPPING
PRO RIDUZIONE
RISCHIO REBOUND
ALLERT
CICLOSPORINA
NON RICHIESTO
POSSIBILE
PERIODO MAX 2-8 SETT.
MINIMA DOSE
METOTRESSATO
NON RICHIESTO
POSSIBILE
DONNE/UOMINI
FERTILE
ACITREINA
NON RICHIESTO
POSSIBILE
DONNE IN ETÀ FERTILE
IN
ETÀ
Quando si passa da farmaci sistemici tradizionali a farmaci biologici, devono essere utilizzati gli schemi
terapeutici approvati.
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CONSENSUS PSORIASI TOSCANA
IN CASO DI INSUFFICIENTE RISPOSTA TERAPEUTICA A UN FARMACO BIOLOGICO (cfr algoritmo sopra)
Non esistendo evidenze scientifiche che consentano di stabilire un protocollo preciso di comportamento, il clinico
potrà scegliere per il singolo paziente tra le seguenti opzioni prima di considerare uno switch:
1. associare un farmaco tradizionale/ fototerapia
2. attivare un percorso aziendale di autorizzazione all’uso off label di un farmaco per ridurre gli intervalli di
somministrazione / aumentare il dosaggio
Possibili terapie combinate:
+
CICLOSPORINA
+
METOTRESSATO
+
ACITRETINA
ADALIMUMAB
no evidenze
da utilizzare con cautela
MTX (5-15 mg / sett)
Sicura
+ efficacia a lungo termine
possibile
ETANERCEPT
no evidenze
da utilizzare con cautela
MTX (5-15 mg / sett)
Sicura
+ efficacia a lungo termine
ETA 25 mg /sett + acitretina
efficacia come ETA 2x25 mg/sett in
monoterapia (Gisondi et al. Br J
Dermatol. 2008)
INFLIXIMAB
no evidenze
da utilizzare con cautela
MTX (5-15 mg / sett)
Sicura
+ efficacia a lungo termine
no evidenze
probabile aumento efficacia
USTEKINUMAB
no evidenze
da utilizzare con cautela
Possibile
dati sicurezza /efficacia limitati
no evidenze
probabile aumento efficacia
IN CASO DI PROTRATTA RISPOSTA CLINICA: INTERRUZIONE DI TERAPIA BIOLOGICA?
□
L’interruzione della terapia biologica non è generalmente raccomandata.
RECUPERO DI EFFICACIA DOPO INTERRUZIONE DI TERAPIA BIOLOGICA
(U. Mrowietz et al. JEAD 2013 – Q12B)
□
Una terapia biologica continuativa generalmente si traduce in più sensibile miglioramento in
termini di efficacia nel tempo rispetto alla terapia intermittente
18
CONSENSUS PSORIASI TOSCANA
□
La diminuzione di efficacia può essere più marcata maggiore con l'uso intermittente del
farmaco.
□
In caso di interruzione della terapia biologica per un periodo superiore a sei mesi, si raccomanda
di riprendere la terapia biologica, utilizzando gli schemi terapeutici approvati per l’inizio di
terapia, fatta eccezione per l’infliximab (a causa del maggior rischio di reazioni all'infusione).
SWITCH DA BIOLOGICO AD ALTRO BIOLOGICO (U. Mrowietz et al. JEAD 2013 – Q14)
a ADALIMUMAB
da ADALIMUMAB
a ETANERCEPT
a INFLIXIMAB
a USTEKINUMAB
DOPO 2 sett
DOPO 2 sett
DOPO 2 sett
DOPO 1 sett
DOPO 1 sett
da ETANERCEPT
DOPO 1 sett
da INFLIXIMAB
DOPO 2/4 sett
da USTEKINUMAB
DOPO 8/12 sett
DOPO 8/12 sett
DOPO 8/12 sett ma
ma effettuabile dopo 2/4ma effettuabile dopo 2/4effettuabile dopo 2/4
SETT
SETT
SETT
DOPO 2/4 sett
Valutazione risposta clinica (cfr algoritmo sopra): 16 SETTIMANE
Prima dello switch, considerare le opzioni di cui sopra.
19
DOPO 2/4 sett
CONSENSUS PSORIASI TOSCANA
GESTIONE CASI PARTICOLARI
PSORIASI & INTERVENTI CHIRURGICI
In caso di interventi di chirurgia maggiore (in anestesia totale con esposizione di ampie aree corporee), si consiglia
sospensione terapia biologica (Smith et al. British Association of Dermatologists’ guidelines for biologic interventions
for psoriasis 2009. BJD 2009; 161:987–1019 987)
□ Etanarcept: 2 settimane prima*
□ Adalimumab: 6-8 settimane prima*
□ Infliximab: 4-6 settimane prima*
□ Ustekinumab: 12 settimane prima*
Riprendere trattamento dopo guarigione della ferita*
PSORIASI & GRAVIDANZA
PSORIASI LIEVE
□
□
Corticosteroidi topici
Analoghi vitamina D3
PSORIASI MODERATA
□ fototerapia
PSORIASI GRAVE
□
Ciclosporina (in casi selezionati e dopo il III mese di gravidanza)
PSORIASI IN ETA’ PEDIATRICA
PRIMA LINEA
SECONDA LINEA
□
□
fototerapia
CsA (sospensione orale 2-3 mg/kg/die)
□
biologici approvati, da somministrare secondo gli schemi terapeutici previsti dalle schede
tecniche
20
CONSENSUS PSORIASI TOSCANA
PSORIASI & HBV
CONSULTARE EPATOLOGO / INFETTIVOLOGO, IN CASO DI:
□ Malattia attiva
□ Portatore cronico inattivo
□ Portatore occulto
EVITARE:
□
□
metotressato
acitretina
TERAPIA CON FARMACI BIOLOGI
□ effettuare screening HBV (sierologia e funzionalità epatica) 3
 Portatori cronici inattivi (HBsAg+):
 profilassi antivirale da somministrare da 2 a 4 settimane prima dell’inizio della
terapia con biologico e da continuare fino a 6-12 mesi dopo un’eventuale
sospensione. La durata e il tipo di profilassi antivirale per questi pazienti resta da
essere meglio definita.
 Portatori occulti (HBsAg-, anti-HBc+):
 profilassi non necessaria (controllo replicazione virale almeno ogni 3 mesi)
PSORIASI & HCV
CONSULTARE EPATOLOGO / INFETTIVOLOGO
PRIMA LINEA
□
□
cisclosporina
acitretina
□
metotressato
EVITARE:
TERAPIA CON FARMACI BIOLOGI
□ In caso di infezione da HCV esiste un basso rischio di riattivazione o peggioramento correlato
all’utilizzo degli anti-TNF
□ Nell’epatite cronica l’effetto degli anti-TNF potrebbe essere potenzialmente benefico poiché è stato
mostrato che il TNF-α è coinvolto nella patogenesi della fibrosi epatica, attraverso la stimolazione del
pathway apoptotico
□ Paziente candidato a terapia biologica:
 screening HCV (sierologia e funzionalità epatica)
3
Cfr. Viganò M et al. Expert Opin. Biol. Ther 2012;12(2):193-207; Abramson A et al. J Am Acad Dermatol 2012;67:1349-61; Hsu S et al. Arch
Dermatol. 2012;148(1):95-102; Prignano et al. Br J Dermatol 2011;164(3): 645–647; Laurenti et al. Clin Dev Immunol. 2013;Vol 2013: Article ID
410521; Fotiadou C et al. JEADV 2011;25:471–474; Nosotti et al. Br J Dermatol 2010;162:1395–1416.
21
CONSENSUS PSORIASI TOSCANA

ogni 3 mesi: monitoraggio della funzionalità epatica (AST, ALT,
ALP, γ-GT, Bilirubina, Albumina, Piastrine)
IMPORTANTE:
□
monitorare gli indici di funzionalità epatica ogni tre mesi
PSORIASI & HIV
CONSULTARE EPATOLOGO / INFETTIVOLOGO
FOTOTERAPIA:
□
□
Narrow band UVB
UVA1 (ove possibile)
□
□
Ciclosporina (azione sui CD4+)
Evitare Metotressato
EVITARE:
TERAPIA CON FARMACI BIOLOGICI
□ Sono riportati in letteratura casi di pazienti con infezione da HIV trattati con successo con antiTNF ma non sono stati effettuati studi clinici di efficacia e sicurezza degli anti-TNF in pazienti
affetti da infezione da HIV o AIDS
□ In ogni caso si deve tenere presente il ruolo del TNF nella patogenesi dell’infezione da HIV:
 coinvolgimento nella replicazione e disseminazione del virus
 deplezione linfocitaria
 apoptosi delle cellule CD4+
□ Paziente candidato a terapia biologica, si consiglia nello screening di effettuare la ricerca degli
anticorpi anti-CMV al baseline e, se positivo al baseline, al follow up
22
CONSENSUS PSORIASI TOSCANA
SEZIONE DI PERTINENZA REUMATOLOGICA.
1.Algoritmo per la diagnosi e la gestione del paziente con Artrite Psoriasica.
23
CONSENSUS PSORIASI TOSCANA
2.Algoritmo per la valutazione clinica dell’Artrite Psoriasica
1. Taylor W, et al. Arthritis Rheum 2006.
24
CONSENSUS PSORIASI TOSCANA
2. Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68 777-83.
3. Van Gestel AM, et al. Arthritis Rheum 1998.
4. Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2014:73:6-16.
5. Garrett S, et al. J Rheumatol 1994.
6. Machado P, et al. Ann Rheum Dis 2011.
3.Algoritmo terapeutico
1. Ritchlin CT, et al. Ann Rheum Dis 2009.
25
CONSENSUS PSORIASI TOSCANA
Algoritmi decisionali.
1.Paziente con AP sospetta senza evidenza di psoriasi.
26
CONSENSUS PSORIASI TOSCANA
2.Paziente con Artrite e Psoriasi nota o evidente
27
CONSENSUS PSORIASI TOSCANA
Screening per la TB latente prima dell’inizio della terapia biologica.
28
CONSENSUS PSORIASI TOSCANA
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