STUDI SPERIMENTALI Studi sperimentali Il metodo sperimentale • La validità nel metodo sperimentale risiede nel controllo diretto da parte del ricercatore sulla assegnazione dei soggetti ai gruppi di studio • Negli studi osservazionali, invece, il ricercatore accetta essenzialmente la situazione così come si presenta Epidemiologia sperimentale • Trial clinici – Rappresentano il “gold standard”, ossia la standard di riferimento, nella valutazione di efficacia di un intervento sanitario, sia esso di carattere preventivo, terapeutico, o riabilitativo Il trial clinico • Qualsiasi esperimento programmato che riguarda pazienti e che ha lo scopo di mettere in evidenza il trattamento più appropriato per futuri pazienti con una data condizione clinica – Inferenza: vogliamo utilizzare i risultati provenienti da un campione limitato di pazienti per identificare qual è il miglior trattamento per la popolazione generale di pazienti che richiederanno un trattamento in futuro Sperimentazione controllata • E’ possibile sperimentare: – farmaci – tecniche chirurgiche – vaccini – misure di sanità pubblica (es. screening) • Gli individui sono assegnati a due gruppi: – gruppo sperimentale – gruppo di controllo Aspetti etici • Dichiarazione di Helsinki (1960) • Non è etico condurre una ricerca che è mal programmata od eseguita – Confronta il trattamento A con il trattamento B solo se si è realmente indecisi su quale sia l’intervento migliore • Non è etico condurre un trial che ha scarse possibilità di raggiungere una qualsiasi conclusione – Bassa numerosità – Disegno dello studio carente Sperimentazione controllata • Cosa differenzia i due gruppi (“braccia”)? – Gruppo sperimentale • viene effettuato l’intervento – es. viene somministrato il farmaco in esame – Gruppo di controllo • non viene effettuato l’intervento, o viene effettuato uno pseudo-intervento, o comunque non si fa nulla di nuovo – es. viene somministrato il farmaco in uso nella pratica corrente, o un placebo (sostanza inerte come una pillola di zucchero o soluzione fisiologica) Sperimentazione controllata intervento Valutazione degli effetti dell’intervento non intervento Fasi di un RCT • • • • • Selezionare i partecipanti Effettuare misurazioni baseline Randomizzare (ad 1 o a più trattamenti) Effettuare l’intervento Follow-up—misurare l’outcome Trial Clinico Controllato Randomizzato Time 2 / Future Time 1 / Shortly I I Time 0 / Now I CHD I I I I I I I I I I CHD Intervention group randomly allocate CHD C C C C C C CHD C CHD C C C Control group future now Raj Bhopal. Concepts of Epidemiology: Integrating the Ideas, Theories, Principles and Methods of Epidemiology. Oxford University Press 2008 Randomizzazione • La randomizzazione è uno strumento con cui il ricercatore evita di introdurre distorsioni (bias) consce ed inconsce nel processo di assegnazione degli individui ai gruppi sperimentali e di controllo, aumentando il grado di confrontabilità Randomizzazione • Semplice – Lista di numeri casuali con probabilità del 50% (sono 2 trattamenti) di essere assegnati ad A o B • es. A se 0-4, B se 5-9 – 0527843741 – ABABBAABAA – Problema: è possibile uno sbilanciamento tra i gruppi • A blocchi a permutazione randomizzata – Per evitare lo sbilanciamento ogni numero casuale non assegna il trattamento ad un solo paziente, ma ad un blocco (es una coppia) • es. AB se 0-4, BA se 5-9 – 0 5 2 7 8 4 3 7 4 1 – AB BA AB BA BA AB AB BA AB AB Tabella dei numeri casuali Cecità e placebo • Tre sono gli attori che potrebbero condizionare il loro atteggiamento nei confronti dello studio alla conoscenza del regime di trattamento: – Il paziente (Singolo cieco) – L’ equipe di trattamento (Doppio cieco) – Il valutatore (“Triplo” cieco o cecità parziale) Svantaggi degli RCT • Costosi • Lunga durata • Possono rispondere ad una sola domanda 18 Abstract (1) Abstract (2) Alternative RCT designs: Cross-over • Nel disegno “classico” del RCT il confronto è tra pazienti diversi (es. Quelli sottoposti ad A e B) • Nello studio cross-over, il confronto è invece realizzato tra gli stessi pazienti Cross-over designs • Entrambi i trattamenti sono somministrati successivamente a tutti i soggetti • Ogni soggetto agisce da controllo di sè stesso, in ordine casuale • Diuretici vs. beta-bloccanti per l’ipertensione arteriosa – 1/2 assumono diuretici ed in seguito beta-bloccanti – 1/2 assumono beta-bloccanti ed in seguito diuretici Cross-over assumptions/limitations • Solo variabili continue • Nessun effetto carry-over • Necessità di una risposta rapida ed altrettanto rapida risoluzione • Periodo di “wash out” utile Altri RCT • Studio randomizzato a coppie appaiate (Matched pairs randomized) – Un elemento di ogni coppia viene assegnato ad ogni trattamento • es. I due occhi di un individuo (uno ad ogni trattamento) – Diabetic Retinopathy study TRIAL DI COMUNITÀ Community intervention trial • Nei trial di comunità, interi aggregati di individui sono assegnati al trattamento sperimentale o al trattamento di controllo • Sono spesso studi quasi-sperimentali – La randomizzazione è difficile da realizzare • Fluorazione dell’acqua e prevenzione della carie Esercitazione Il disegno dello studio Esercitazione • L'esercitazione sarà svolta attraverso un lavoro di gruppo – Ogni gruppo avrà il compito di scegliere e definire il disegno dello studio più adatto per lo studio di un determinato problema (ca. 20') • Al termine del lavoro, ogni gruppo sarà chiamato ad esporre al resto della classe il disegno dello studio prescelto (ca. 10'), che sarà quindi discusso dagli altri gruppi Compito • Definizione del disegno dello studio – Studio trasversale, caso-controllo, coorte, trial clinico randomizzato • Definizione del campione • Definizione delle fonti dei dati • Definizione della variabile di esposizione e della/e variabili d'effetto • Definizione delle misure di frequenza e/o misure di effetto Gli argomenti dell'esercitazione 1. È meno doloroso se un cerotto viene rimosso lentamente o rapidamente? 2. Qual è la frequenza di infortuni in chi fa giardinaggio, solleva pesi, fa danza aerobica, o va in bicicletta? 3. Bere tè verde protegge dal rischio di contrarre il tumore alla prostata? 4. L’esercizio fisico è utile nel migliorare l’equilibrio negli anziani? 5. La vaccinazione anti-epatite B è una causa della sclerosi multipla? 6. Il rischio di ictus ischemico aumenta immediatamente dopo l’attività fisica?