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Addominali e perineo
4 pareti in
sinergia tra loro
La pratica sportiva e l’esercizio fisico
hanno enfatizzato il rinforzo del retto
addominale a scapito della globalità
della muscolatura addomino perineale
Foto silvia ddominali scorretti
Gli esercizi che coinvolgono la parete addominale
devono tenere conto delle ripercusssioni della loro
contrazione sulla parete addominale sul diaframma e
sulla zona lombare
Obiettivo comune del rinforzo addominale
• Diminuzione della massa adiposa
addominale
• Riduzione della circonferenza
• Aumento della protezione della
zona lombare
• Miglioramento posturale
prevenzione e miglioramento della
diastasi del retto, dell’ernia ,delle
pubalgie
• Sostegno dei visceri
Durante lo sforzo si produce un aumento della pressione
intraddominale con un coefficiente di variazione =400%
Gli aumenti di pressione
intraddominale danneggiano
la zona più debole, il
perineo
gli esercizi che
aumentano la
pressione
intraddominale se
non si equilibrano
con il corrispettivo
esercizio che
rinforza il perineo
LO DEBILITANO
Fra i fattori eziologici
che provocano
incontinenza urinaria
da sforzo al primo
posto ci sono gli
aumenti di pressione
intraddominale per
una cattiva pratica
sportiva e un lavoro
eccessivo degli
addominali
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Il prolasso è espressione di una statica pelvica alterata
alla cui origine frequentemente vi è una alterazione del
tono dei muscoli del pavimento pelvico
Disfunzioni sessuali
Ipotonia del pp
Riduzione dell’afflusso sanguigno
Diminuzione della sensibilità sessuale
Diminuzione della intensità dell’orgasmo o anorgasmia
Uno studio realizzato in belgio con insegnanti di fitness ha dimostrato
che il 50% delle frequentatrici della palestra aveva un prolasso di I o
II grado
Sensazione dolorosa durante il coito nella donna
Difficoltà di erezione nell’uomo
M.Cofriez,2004
Addome come unità funzionale
La scuola francese propone una rieducazione globale
toraco addomino pelvica affermando che la debolezza di
un una delle componenti è conseguenza di un difetto di
sinergia tra le 3 componenti il cui reclutamento non è
dissociabile
Liuc Guillarme 1994
MANOVRA DI HOLLOWING Manovra di rientro dell’addome con contrazione della muscolatura addominale trasversa e obliqua effettuata assieme ad una espirazione e un rilassamento del diaframma che consente di ridurre la resistenza della parete superiore all’aumento di pressione, facilitando la contrazione addominale che tenderebbe ad aumentarla RETTO DELL’ADDOME
I muscoli più superficiali e verticali si
attaccano in alto sullo sterno e sulle
costole e in basso sul pube formano
delle bande separate nel mezzo
Per anatomia contraendosi non
possono che avvicinare le spalle
al bacino
Tutte le loro contrazioni bloccano
il diaframma spingono i visceri
verso il basso e distendono il
perineo
Nella sua parte
inferiore è
contenuto in una
guaina formata
dalle aponeurosi
dei muscoli obliqui
interno ed esterno
e dal trasverso
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I 2/3 superiori: aponeurosi
dell’obliquo interno si
divide
Il 1/3 inferiore: le
aponeurosi
dell’obliquo interno ed
esterno e del trasverso
si congiungono per
passare davanti al
retto e avvolgono il
muscolo piramidale
MOLTO FORTE E
RESISTENTE
GLI OBLIQUI
Il piccolo va dalle creste
iliache verso le costole e il
centro dell’addome verso
l’aponeurosi come un
ventaglio
Il grande va dalle costole
verso l’aponeurosi e verso
le creste iliache dando
l’impressione di fasci
incrociati
Questa separazione nella donna incinta e visibile a d occhio nudo
TRASVERSI
Il trasverso è costituito da 2 parti: nella componente
più alta è molto profondo e la sua aponeurosi
costituisce l’aponeurosi profonda del retto ma nella
parte più bassa sotto l’ombelico è molto superficiale
e diventa aponeurosi superficiale del retto
• Favorisce la compressione dei
visceri e interviene negli schemi
dell’evacuazione
La contrazione è evocata prevalentemente in modo riflesso.....dal colpo di tosse
corretto.....
Il solo modo di evocarlo correttamente è durante l’ ESPIRAZIONE
ANTAGONISMO
RETTO DELL’ADDOME - TRASVERSO SUPERFICIALE
• Il suo lavoro deve essere
sempre associato ad un gesto
respiratorio
• Importante rinforzarlo perché
sostiene l’utero, la vescica e
l’intestino
• È alleato del perineo nel
sostegno degli organi
Le ricerche di Hodges (1999) hanno dimostrato che l’azione
dei trasversi è legata all’azione dei muscoli del pavimento
pelvico, del diaframma e del multifido
L’alleanza obliqui-retti è contro i trasversi e di
conseguenza contro il perineo
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Nella parte inferiore dell’addome il retti passano
sotto l’aponeurosi del trasverso e degli obliqui
Durante la sua contrazione, il muscolo aumenta di
spessore e porta in fuori l’aponeurosi
La contrazione del trasverso a questo punto risulta
molto difficile
I trasversi sono una zona debole deputata al sostegno di
intestino vescica e utero
Sono gli alleati del perineo
.......e allora.....
• Ricordarsi di fare gli esercizi in allungamento
• Fare gli sforzi in espirazione
• Cominciare l’espirazione con una contrazione del perineo poi
mantenerla per tutto
il tempo dello sforzo
• Cominciare con una contrazione del perineo poi dei trasversi
poi gli obliqui e per ultimo i retti
• Non spingere verso il basso durante gli sforzi
• Non accorciare i retti
• Lavorare con i retti in contrazione isometrica ossia in
lunghezza, che deve corrispondere allo stiramento della
colonna
LAVORO DI RINFORZO
In ragione dell’anatomia dei trasversi,non è
possibile farli lavorare che in tre modi:
" Espirazione corretta, meglio se contro resistenza
" Stiramento della colonna e quindi del retto
addominale
" Rotazione esterna dei femori contro resistenza
MAI SENZA I TRASVERSI !!!!!!
La loro azione deve essere costante
bisogna quindi lavorare sul tono di base
non solo sul reclutamento attivo
Importante è che rimangano in tensione
durante gli sforzi e che la contrazione degli
altri addominali non ne provochi il
rilassamento
Posizione quadrupedica,
Colonna in linea
Immaginare di spingere un peso avanti con la testa e in dietro con i glutei
facendo un autoallungamento della colonna
Espirare come per fare delle bolle nell’acqua, dalla bocca, lentamente,
senza incurvare la schiena
Quando si avverte “il vuoto”, aprire la bocca e fare entrare l’aria
Si sentirà la discesa brutale del diaframma e l ‘espansione addominale
Ripetere l’espirazione evocando la contrazione dell’addome (ombelico alla
colonna), la riduzione del diametro addominale, incominciando la
contrazione dal perineo
Supini
Mani sotto la nuca
Allungamento della colonna
Incrociare le caviglie
Tirare bene le punte dei piedi verso la testa
Ginocchia distese
Cercare di extraruotare i femori come per srotolare le caviglie
I glutei si contraggono
Bacino in retroversione
Il perineo si contrae
Il trasverso si contrae
ATTENZIONE non andare in antiversione,non piegare le ginocchia
Cosi facendo il bacino si retroverge, i glutei si
contraggono con trasverso e il perineo
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Sul fianco
Testa appoggiata sul braccio flesso
L’altra mano appoggiata a gomito flesso davanti alla spalla
Gamba destra distesa
Piede sinistro davanti al ginocchio destro
Contrarre il perineo
Portare avanti il pube e contemporaneamente spingere il
ginocchio piegato indietro
Espirando
Si avverte la contrazione di trasversi perineo e glutei
Ruolo: inspirazione,sospensione dei visceri al
mediastino,circolo sanguigno e linfatico, sodalizza
nei movimenti con il perineo
Il diaframma
Inserzioni sul rachide
Pilastro posteriore di L2,L3,L4
Pilastro sinistro di L2
Inserzione sule coste
RUOLO DEGLI ADDOMINALI DURANTE
L’ATTIVITÀ RESPIRATORIA A RIPOSO
Inspirazione
La contrazione del diaframma
abbassa il centro frenico,
abbassamento è limitato dalla massa
addominale e dal tono della parete
addominale
La sua azione modifica 3 diametri toracici
• Verticale
• Trasverso
• Antero-posteriore
RUOLO DEGLI ADDOMINALI DURANTE
L’INSPIRAZIONE ATTIVA
Il centro frenico prende appoggio sui visceri
Gli addominali si contraggono (Tr+Oi)
Il diaframma diventa elevatore delle coste inferiori
Espirazione
Movimento passivo dovuto
all’arresto della contrazione dei
muscolo inspiratori
Partecipa al rilassamento del
diaframma
RUOLO DEGLI ADDOMINALI DURANTE
L’ESPIRAZIONE FORZATA
Il diaframma si rilassa
Gli addominali si contraggono
PIA aumenta
I visceri sono spinti verso l’alto
Il centro frenico sale
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Costituita da una serie di esercizi POSTURALI
STATICI, da eseguirsi secondo cronologia,e
ripetuti ritmicamente che permettono
l’integrazione (centro vestibolare cerebellare) e
la memorizzazione (corteccia somoestesica) di
messaggi propriocettivi sensitivi e sensoriali
associati ad una situazione posturale particolare
La sua pratica provoca una riduzione della
pressione intra addominale il cui ruolo è
fondamentale per l’attivazione riflessa ( di tipo
I ) del pavimento pelvico e della parete
addominale
Le riduzioni di pressione intraaddominale generata dalle tecniche
ipopressive inducono una serie di
riflessi di attivazione delle fibre
muscolari toniche , della parete
addominale e del perineo;
la ripetitività ritmata di questi
esercizi contribuisce ad un
aumento significativo del tono di
questi muscoli.
(M. Caufriez, 1997).
Happy Hour Pelvico Milano
risponde quindi perfettamente agli squilibri
funzionali posturali post-gravidanza e costituisce
una tecnica elettiva per la prevenzione delle
ptosi pelviche.
(M. Caufriez, 1997).
LAVORI IN FALSA
INSPIRAZIONE
D.Giraudo G.Lamberti
Stirare bene la colonna,
Gamba destra flessa
Piede sinistro appoggiato sul ginocchio dx
Mani intrecciate sotto la nuca, alla base del cranio
Espirare poi bloccare la glottide
Apnea, spingere la testa contro le mani, non
sollevare il mento
Inspirare a glottide chiusa,ombelico verso la
colonna ,gabbia toracica aperta
RUOLO DEGLI ADDOMINALI NELLA
STABILIZZAZIONE LOMBARE
L’attivazione dei trasversi e dell’obliquo
interno ( Juker, 1998) aumenta la
pressione intraddominale, STABILIZZANO
LA COLONNA
Formano una parete solida anteriormente
Fascia addominale anteriormente
Fascia toraco-lombare posteriormente (Mc
Gill 2002 2004)
STABILIZZANO IL RACHIDE
D.Giraudo G.Lamberti
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SANS
Neuromodulazione vescicale
mediante stimolazione elettrica
percutanea del nervo tibiale
(percutaneus tibial nerve
stimulation- PTNS-)
Corso avanzato dicembre 2010
• Descritta da Marshall Stoller per il
trattamento della vescica iperattiva negli
anni ’90
• Identificata con l’acronimo SANS (Stoller
Afferent Nerve Stimulation)
37
• Agopuntura tradizionale
cinese: il punto K 17 ,
localizzato 4-5 centimetri
cranialmente al malleolo
mediale, come uno dei
centri di controllo
vescicale
• Approvata dall’FDA nel 2000
Esperimenti sui ratti hanno dimostrato
come si possa ottenere un’inibizione
detrusoriale attraverso la stimolazione
del nervo tibiale.
Jiang C, Lindström S: Inhibitory effect of tibial nerve
stimulation on the micturition reflex in the rat. ICS congress
2002, Heidelberg (Germany), abstract 483.
I primi studi scientifici sull’uomo si
devono a McGuire, che, nel
1983, ha dimostrato gli effetti della
elettrostimolazione dei nervi tibiali nella
soppressione dell’instabilità detrusoriale
in soggetti neurologici.
McGuire EJ, Zhang SC, Horwinski ER, Lytton B: Treatment
of motor and sensory detrusor instability by electrical
stimulation. J Urol 1983;129(1):78-9.
7
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In effetti il nervo tibiale posteriore è un nervo
misto sensitivo e motorio le cui fibre derivano
dalle radici sacrali che innervano anche la vescica
e il piano perineale: in particolare, fibre del terzo
nervo sacrale (S3) sono rappresentate a livello
del nervo tibiale posteriore.
Tale caratteristica
anatomica consente una
stimolazione diretta (che
può essere definita
retrograda o afferente)
del metamero S3,
effettuata in una zona
non pertinente all’area
genitale (come accade in
altre ettrostimolazioni
urologiche) e
scarsamente sensibile
VANTAGGI
•
•
scarsa invasività
ottima tollerabilità della stessa da parte del
paziente.
• contrariamente alla neuromodulazione sacrale,
è una metodica non chirurgica, che non prevede
un impianto definitivo di “pace-maker”
sottocutaneo.
una volta applicata la corrente elettrica, la
flessione plantare dell’alluce o l’apertura “a
ventaglio” delle altre quattro dita testimonia il
corretto posizionamento dell’ago
La tecnica descritta da
Stoller, ed ancora utilizzata,
prevede la stimolazione
elettrica del nervo, tramite un
ago metallico percutaneo (34
G), inserito
perpendicolarmente alla cute
per 4 – 5 mm., 4 - 5 cm.
cranialmente rispetto al
malleolo tibiale
in un punto situato poco al di
sopra del malleolo mediale,
un elettrodo di superficie
sottomalleolare
Collegato ad un elettrostimolatore che eroga
corrente quadrata bifasica, a 9 Volts, 200
microsecondi di durata, 20 Hz., ed intensità
variabile tra 1 e 10 mA. (massima tollerata dal
paziente)
Le sedute di stimolazione durano trenta
minuti e sono
eseguite una volta alla settimane per dodici
settimane consecutive.
Stoller ML: Afferent nerve stimulation for pelvic floor
dysfunction. Eur Urol 1999;35(suppl 2):132.
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• È significativo che la flessione plantare
dell’alluce si ottenga anche mediante la
stimolazione diretta della terza radice
sacrale: ciò conferma che fibre di S3 sono
effettivamente contenute nel nervo tibiale
posteriore
• Inoltre la risposta motoria è un utile
marker che testimonia il corretto
posizionamento dell’ago: in altre parole, in
ciascun paziente si è sicuri di stimolare nel
punto giusto, se si ottiene tale risposta
SANS e iperattività detrusoriale
Risultati di tale metodica nel trattamento dell’iperattività detrusoriale
sono descritti in alcuni studi pubblicati.
Pur con alcune variazioni, legate tra l’altro alla valutazione dei risultati
ottenuti, al tipo di soggetti inclusi ed alla definizione di successo
terapeutico, i risultati pubblicati appaiono nel complesso comparabili,
con una percentuale di pazienti trattati con successo variabile fra il 60
ed il 70%
Klingler HC, Pycha A, Schmidbauer J, Marberger M.: Use of peripheral neuromodulation of theS3 region for
treatment of detrusor overactivity: a urodynamic-based study. Urology. 2000 Nov1;56(5):766-71.
Van Balken MR, Vandoninck V, Gisolf KW, Vergunst H, Kiemeney LA, Debruyne FM, Bemelmans BL.:
Posterior tibial nerve stimulation as neuromodulative treatment of lower urinary tract dysfunction. J Urol. 2001
Sep;166(3):914-8.
Govier FE, Litwiller S, Nitti V, Kreder KJ Jr, Rosenblatt P.: Percutaneous afferentneuromodulation for the
refractory overactive bladder: results of a multicenter study. J Urol. 2001 Apr;165(4):1193-8
.
Vandoninck V., van Balken M., Finazzi Agrò E., Petta F., Caltagirone C., Heesakkers J, Kiemeney L, Debruyne
F., Bemelmans B.: Posterior Tibial Nerve Stimulation (PTNS) in the treatment of urge-incontinence. Neurourol.
Urodyn. (in publ.).
SANS e ritenzione urinaria non
ostruttiva
cosa succede dopo le 12 settimane di
trattamento?
In analogia con quanto accaduto per la
neuromodulazione sacrale, anche la PTNS è
stata utilizzata in pazienti con ritenzione
urinaria non ostruttiva idiopatica. I risultati in tali
pazienti sono stati incoraggianti: infatti circa il
60% dei pazienti trattati ha mostrato un
miglioramento significativo
.
Vandoninck V., van Balken M., Finazzi Agrò E., Petta F., Micali F.,
Heesakkers J, Debruyne F., Kiemeney L, Bemelmans B.: Posterior Tibial
Nerve Stimulation in the treatment of idiopathic non-obstructive chronic
voiding dysfunction. Urology (in publ.)
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La PTNS è efficace nei pazienti con
malattie neurologiche?
• Esiste (escludendo il vecchio lavoro di McGuire),
solo un lavoro preliminare presentato su 14
pazienti con iperattività detrusoriale neurogena
secondaria a sclerosi multipla(4), mielite (5),
lesione midollare incompleta (2), ictus (1) e
morbo di Parkinson (2)
• sono stati trattati con PTNS per 12 settimane.
9/14 (64%) pazienti dimostravano un
miglioramento clinico > 50% dopo il trattamento,
con una notevole percentuale di successo nei
pazienti con lesione midollare (82%).
Finazzi Agrò E., Petta F., Shestani T., Miano R., Parisi A. I., Heffawi N.,
Caltagirone C.:
Follow-up of percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS) treated
patients. Neurourol Urodyn
2002;21, 4: 401.
attraverso quali meccanismi agisce
la PTNS?
Chang e coll. hanno descritto una diminuzione
dell’espressione del gene C-fos (marker
dell’attività metabolica neuronale) a livello del
midollo sacrale di ratti, dopo stimolazione elettrica
del nervo tibiale
. Un effetto a tale livello può giustificare alcuni
risultati della stimolazione tibiale soprattutto
sull’iperattività detrusoriale e sul dolore pelvico;
effetti su centri encefalici possono essere allo
stesso modo ipotizzati
esistono alcune evidenze ottenute da lavori
scientifici.
Jiang e Lindstrom hanno dimostrato che una
stimolazione delle fibre Adelta del nervo pudendo
inibisce il riflesso minzionale nel gatto;
Jiang CH, Lindstrom S. Prolonged enhancement of the micturition reflex
in the cat by repetitive
stimulation of bladder afferents. J Physiol. 1999 Jun 1;517 ( Pt 2):
599-605.
• Blok ha descritto durante neuromodulazione
sacrale, con uno studio basato su
valutazione PET e RM funzionale, una
variazione del flusso ematico cerebrale a
livello di diversi distretti ed in particolare
delle aree corticale sensoriali e della
corteccia prefrontale: tali centri sono
coinvolti nella modulazione della sensibilità
vescicale e nel controllo minzionale
Blok B, Groen J, Bosch J, Veltman D, Lammertsma A: Brain
activation during sacral neuromodulation in urge incontinence: a
combined PET and MRI study. Neurourol Urodyn, 21, 4: 395,
2002.
Chang CJ, Huang ST, Hsu K, Lin A, Stoller ML, Lue TF. Electroacupuncture
decreases c-fosexpression in the spinal cord induced by noxious stimulation
of the rat bladder. J Urol. 1998Dec;160(6 Pt 1):2274-9.
.
Anche Braun ha dimostrato, con studi
elettrofisiologici, un’azione della
neuromodulazione sacrale sulla corteccia
sensoriale. Un’azione a tale livello è molto
probabilmente ottenuta anche dalla PTNS.
Braun PM, Baezner H, Seif C, Boehler G, Bross S, Eschenfelder
CC, Alken P, Hennerici M, Juenemann P. Alterations of cortical
electrical activity in patients with sacral neuromodulator Eur Urol.
2002 May;41(5):562-6; discussion 566-7.
.
10
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Protocollo originale nella vescica iperattiva:
Controindicazioni:
Pace-maker non schermati
Protesi vascolari ?
30 minuti, una volta alla settimana, per
almeno 4 mesi.
Proposte successive nella vescica
iperattiva, nel dolore e nella cistite
interstiziale:
idem, ma almeno tre volte alla settimana
D.Giraudo
Effetti collaterali:
Dolore all’inserimento dell’ago
D.Giraudo
H. SAN RAFFAELE MILANO
STIMOLAZIONE
STIMOLAZIONE
MAGNETICa PELVICA
MAGNETICa PELVICA
(extracorporeal magnetic innervation)
(extracorporeal magnetic innervation)
produzione di campi magnetici pulsanti
altamente convergenti
Paziente vestita, riceve dal basso campi
magnetici puntati sui muscoli del pavimento
pelvico
I muscoli si contraggono e si rilasciano
sollecitati da impulsi magnetici
D.Giraudo
H. SAN RAFFAELE MILANO
Indicata per la cura
dell’incontinenza non grave, sia da
stress che da iurge
Agisce sui muscoli del piano
perineale ripristinandone la forza
D.Giraudo
H. SAN RAFFAELE MILANO
H. SAN RAFFAELE MILANO
ipertono - dolore
… alterazioni funzionali in strutture
lontane
… dispendio energetico
… fatica
… umore depresso … perdita di appetito
… alterazione del sonno …
Corso avanzato dicembre 2010
65
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BEHAVIORAL THERAPY
• LIVELLO EVIDENZA 4
• GRADO DI RACCOMANDAZIONE C
Lamberti - Dolore Pelvico
67
sviluppato nel 1996 dal professore di urologia
Rodney Anderson e dallo psicologo David Wise
della Stanford University, è stato pubblicato nel
2005. Il protocollo consiste nella combinazione di
una "terapia psicologica" (la paradoxical
relaxation, che è un adattamento specifico di
una tecnica di rilassamento progressivo
sviluppato da Edmund Jacobson durante il XX
secolo), fisioterapia (basata sull'individuazione di
trigger point all'interno del pavimento pelvico e
sulla parete addominale) ed esercizi di stretching
che aiutano ad ottenere un maggiore
rilassamento del pavimento pelvico.
Si articola su 4 punti:
1)rilassamento paradossale (tecnica di rilassamento profondo
della muscolatura tesa)
2)rilassamento minuto-per minuto, vale a dire che durante il giorno
bisogna ricordarsi di lasciare andare la muscolatura pelvica un po’
come quando ci si prepara alla minzione ..questo il più volte
possibile, per aiutare i muscoli a “resettare” la loro memoria, cioè
a ri-insegnargli che la posizione corretta è quella rilassata e non
quella tesa.
3)Rilascio miofasciale e lavoro sui trigger points interni ed esterni
4)Esercizi di stretching specifici per allungare la muscolatura
contratta del pavimento pelvico e degli arti inferiori
Secondo questo approccio il dolore pelvico potrebbe
avere come sua unica causa iniziale l'ansia, (uno
scorretto reclutamento muscolare ) vissuta in maniera
compulsiva. È stato teorizzato che lo stress abbia la
capacità, in alcuni soggetti predisposti, di sensibilizzare la
zona pelvica conducendo ad un circolo vizioso di tensione
muscolare che aumenta con un meccanismo di feedback
neurologico (neural wind-up). L'attuale protocollo si
focalizza sul rilassamento dei muscoli pelvici ed anali
(che solitamente presentano dei trigger points) attraverso
sedute fisioterapiche interne (per via anale) e massaggi
esterni, oltre a tecniche di rilassamento progressivo che
hanno l'obiettivo di interrompere l'abitudine di focalizzare
l'ansia e lo stress sulla muscolatura pelvica.
Inserire il dito pollice fino
alla prima falange, dito
indice e medio sull’ano
Iniziare i movimenti,
circolari , risalendo fino ad
arrivare a ore 3 , ritorno al
centro, risalire a ore 9,
alternando i movimenti e
respirando lentamente
Ripetere per circa un
minuto, aumentando pin
piano la pressione
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Pian piano introdurre sempre di
più il pollice e aumentare lo
stiramento delle fibre verso
l’esterno
Ad ogni atto espiratorio stirare,
verso il coccige, i poi spostarsi a
raggiera
Fermarsi e poi ripetere il gesto
sulle zone che possono
aumentare il tono muscolare fino
ad arrivare al rilassamento
Tali manovre potrebbero evocare il
desiderio di defecare o mingere
Ottenere una buona
confidenza con la zona e una
ampia escursione
muscolare, aumentando
l’elasticità, faciliterà
l’inserimento tramite una
respirazione paradossa
dell’induzione al rilassamento
di un perineo particolarmente
contratto, superando
lentamente l’innesco delle
contrazioni di difesa
13
