lavoro per ebm - Centro di Riabilitazione, Struttura degenziale di
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25-04-2011 Addominali e perineo 4 pareti in sinergia tra loro La pratica sportiva e l’esercizio fisico hanno enfatizzato il rinforzo del retto addominale a scapito della globalità della muscolatura addomino perineale Foto silvia ddominali scorretti Gli esercizi che coinvolgono la parete addominale devono tenere conto delle ripercusssioni della loro contrazione sulla parete addominale sul diaframma e sulla zona lombare Obiettivo comune del rinforzo addominale • Diminuzione della massa adiposa addominale • Riduzione della circonferenza • Aumento della protezione della zona lombare • Miglioramento posturale prevenzione e miglioramento della diastasi del retto, dell’ernia ,delle pubalgie • Sostegno dei visceri Durante lo sforzo si produce un aumento della pressione intraddominale con un coefficiente di variazione =400% Gli aumenti di pressione intraddominale danneggiano la zona più debole, il perineo gli esercizi che aumentano la pressione intraddominale se non si equilibrano con il corrispettivo esercizio che rinforza il perineo LO DEBILITANO Fra i fattori eziologici che provocano incontinenza urinaria da sforzo al primo posto ci sono gli aumenti di pressione intraddominale per una cattiva pratica sportiva e un lavoro eccessivo degli addominali 1 25-04-2011 Il prolasso è espressione di una statica pelvica alterata alla cui origine frequentemente vi è una alterazione del tono dei muscoli del pavimento pelvico Disfunzioni sessuali Ipotonia del pp Riduzione dell’afflusso sanguigno Diminuzione della sensibilità sessuale Diminuzione della intensità dell’orgasmo o anorgasmia Uno studio realizzato in belgio con insegnanti di fitness ha dimostrato che il 50% delle frequentatrici della palestra aveva un prolasso di I o II grado Sensazione dolorosa durante il coito nella donna Difficoltà di erezione nell’uomo M.Cofriez,2004 Addome come unità funzionale La scuola francese propone una rieducazione globale toraco addomino pelvica affermando che la debolezza di un una delle componenti è conseguenza di un difetto di sinergia tra le 3 componenti il cui reclutamento non è dissociabile Liuc Guillarme 1994 MANOVRA DI HOLLOWING Manovra di rientro dell’addome con contrazione della muscolatura addominale trasversa e obliqua effettuata assieme ad una espirazione e un rilassamento del diaframma che consente di ridurre la resistenza della parete superiore all’aumento di pressione, facilitando la contrazione addominale che tenderebbe ad aumentarla RETTO DELL’ADDOME I muscoli più superficiali e verticali si attaccano in alto sullo sterno e sulle costole e in basso sul pube formano delle bande separate nel mezzo Per anatomia contraendosi non possono che avvicinare le spalle al bacino Tutte le loro contrazioni bloccano il diaframma spingono i visceri verso il basso e distendono il perineo Nella sua parte inferiore è contenuto in una guaina formata dalle aponeurosi dei muscoli obliqui interno ed esterno e dal trasverso 2 25-04-2011 I 2/3 superiori: aponeurosi dell’obliquo interno si divide Il 1/3 inferiore: le aponeurosi dell’obliquo interno ed esterno e del trasverso si congiungono per passare davanti al retto e avvolgono il muscolo piramidale MOLTO FORTE E RESISTENTE GLI OBLIQUI Il piccolo va dalle creste iliache verso le costole e il centro dell’addome verso l’aponeurosi come un ventaglio Il grande va dalle costole verso l’aponeurosi e verso le creste iliache dando l’impressione di fasci incrociati Questa separazione nella donna incinta e visibile a d occhio nudo TRASVERSI Il trasverso è costituito da 2 parti: nella componente più alta è molto profondo e la sua aponeurosi costituisce l’aponeurosi profonda del retto ma nella parte più bassa sotto l’ombelico è molto superficiale e diventa aponeurosi superficiale del retto • Favorisce la compressione dei visceri e interviene negli schemi dell’evacuazione La contrazione è evocata prevalentemente in modo riflesso.....dal colpo di tosse corretto..... Il solo modo di evocarlo correttamente è durante l’ ESPIRAZIONE ANTAGONISMO RETTO DELL’ADDOME - TRASVERSO SUPERFICIALE • Il suo lavoro deve essere sempre associato ad un gesto respiratorio • Importante rinforzarlo perché sostiene l’utero, la vescica e l’intestino • È alleato del perineo nel sostegno degli organi Le ricerche di Hodges (1999) hanno dimostrato che l’azione dei trasversi è legata all’azione dei muscoli del pavimento pelvico, del diaframma e del multifido L’alleanza obliqui-retti è contro i trasversi e di conseguenza contro il perineo 3 25-04-2011 Nella parte inferiore dell’addome il retti passano sotto l’aponeurosi del trasverso e degli obliqui Durante la sua contrazione, il muscolo aumenta di spessore e porta in fuori l’aponeurosi La contrazione del trasverso a questo punto risulta molto difficile I trasversi sono una zona debole deputata al sostegno di intestino vescica e utero Sono gli alleati del perineo .......e allora..... • Ricordarsi di fare gli esercizi in allungamento • Fare gli sforzi in espirazione • Cominciare l’espirazione con una contrazione del perineo poi mantenerla per tutto il tempo dello sforzo • Cominciare con una contrazione del perineo poi dei trasversi poi gli obliqui e per ultimo i retti • Non spingere verso il basso durante gli sforzi • Non accorciare i retti • Lavorare con i retti in contrazione isometrica ossia in lunghezza, che deve corrispondere allo stiramento della colonna LAVORO DI RINFORZO In ragione dell’anatomia dei trasversi,non è possibile farli lavorare che in tre modi: " Espirazione corretta, meglio se contro resistenza " Stiramento della colonna e quindi del retto addominale " Rotazione esterna dei femori contro resistenza MAI SENZA I TRASVERSI !!!!!! La loro azione deve essere costante bisogna quindi lavorare sul tono di base non solo sul reclutamento attivo Importante è che rimangano in tensione durante gli sforzi e che la contrazione degli altri addominali non ne provochi il rilassamento Posizione quadrupedica, Colonna in linea Immaginare di spingere un peso avanti con la testa e in dietro con i glutei facendo un autoallungamento della colonna Espirare come per fare delle bolle nell’acqua, dalla bocca, lentamente, senza incurvare la schiena Quando si avverte “il vuoto”, aprire la bocca e fare entrare l’aria Si sentirà la discesa brutale del diaframma e l ‘espansione addominale Ripetere l’espirazione evocando la contrazione dell’addome (ombelico alla colonna), la riduzione del diametro addominale, incominciando la contrazione dal perineo Supini Mani sotto la nuca Allungamento della colonna Incrociare le caviglie Tirare bene le punte dei piedi verso la testa Ginocchia distese Cercare di extraruotare i femori come per srotolare le caviglie I glutei si contraggono Bacino in retroversione Il perineo si contrae Il trasverso si contrae ATTENZIONE non andare in antiversione,non piegare le ginocchia Cosi facendo il bacino si retroverge, i glutei si contraggono con trasverso e il perineo 4 25-04-2011 Sul fianco Testa appoggiata sul braccio flesso L’altra mano appoggiata a gomito flesso davanti alla spalla Gamba destra distesa Piede sinistro davanti al ginocchio destro Contrarre il perineo Portare avanti il pube e contemporaneamente spingere il ginocchio piegato indietro Espirando Si avverte la contrazione di trasversi perineo e glutei Ruolo: inspirazione,sospensione dei visceri al mediastino,circolo sanguigno e linfatico, sodalizza nei movimenti con il perineo Il diaframma Inserzioni sul rachide Pilastro posteriore di L2,L3,L4 Pilastro sinistro di L2 Inserzione sule coste RUOLO DEGLI ADDOMINALI DURANTE L’ATTIVITÀ RESPIRATORIA A RIPOSO Inspirazione La contrazione del diaframma abbassa il centro frenico, abbassamento è limitato dalla massa addominale e dal tono della parete addominale La sua azione modifica 3 diametri toracici • Verticale • Trasverso • Antero-posteriore RUOLO DEGLI ADDOMINALI DURANTE L’INSPIRAZIONE ATTIVA Il centro frenico prende appoggio sui visceri Gli addominali si contraggono (Tr+Oi) Il diaframma diventa elevatore delle coste inferiori Espirazione Movimento passivo dovuto all’arresto della contrazione dei muscolo inspiratori Partecipa al rilassamento del diaframma RUOLO DEGLI ADDOMINALI DURANTE L’ESPIRAZIONE FORZATA Il diaframma si rilassa Gli addominali si contraggono PIA aumenta I visceri sono spinti verso l’alto Il centro frenico sale 5 25-04-2011 Costituita da una serie di esercizi POSTURALI STATICI, da eseguirsi secondo cronologia,e ripetuti ritmicamente che permettono l’integrazione (centro vestibolare cerebellare) e la memorizzazione (corteccia somoestesica) di messaggi propriocettivi sensitivi e sensoriali associati ad una situazione posturale particolare La sua pratica provoca una riduzione della pressione intra addominale il cui ruolo è fondamentale per l’attivazione riflessa ( di tipo I ) del pavimento pelvico e della parete addominale Le riduzioni di pressione intraaddominale generata dalle tecniche ipopressive inducono una serie di riflessi di attivazione delle fibre muscolari toniche , della parete addominale e del perineo; la ripetitività ritmata di questi esercizi contribuisce ad un aumento significativo del tono di questi muscoli. (M. Caufriez, 1997). Happy Hour Pelvico Milano risponde quindi perfettamente agli squilibri funzionali posturali post-gravidanza e costituisce una tecnica elettiva per la prevenzione delle ptosi pelviche. (M. Caufriez, 1997). LAVORI IN FALSA INSPIRAZIONE D.Giraudo G.Lamberti Stirare bene la colonna, Gamba destra flessa Piede sinistro appoggiato sul ginocchio dx Mani intrecciate sotto la nuca, alla base del cranio Espirare poi bloccare la glottide Apnea, spingere la testa contro le mani, non sollevare il mento Inspirare a glottide chiusa,ombelico verso la colonna ,gabbia toracica aperta RUOLO DEGLI ADDOMINALI NELLA STABILIZZAZIONE LOMBARE L’attivazione dei trasversi e dell’obliquo interno ( Juker, 1998) aumenta la pressione intraddominale, STABILIZZANO LA COLONNA Formano una parete solida anteriormente Fascia addominale anteriormente Fascia toraco-lombare posteriormente (Mc Gill 2002 2004) STABILIZZANO IL RACHIDE D.Giraudo G.Lamberti 6 25-04-2011 SANS Neuromodulazione vescicale mediante stimolazione elettrica percutanea del nervo tibiale (percutaneus tibial nerve stimulation- PTNS-) Corso avanzato dicembre 2010 • Descritta da Marshall Stoller per il trattamento della vescica iperattiva negli anni ’90 • Identificata con l’acronimo SANS (Stoller Afferent Nerve Stimulation) 37 • Agopuntura tradizionale cinese: il punto K 17 , localizzato 4-5 centimetri cranialmente al malleolo mediale, come uno dei centri di controllo vescicale • Approvata dall’FDA nel 2000 Esperimenti sui ratti hanno dimostrato come si possa ottenere un’inibizione detrusoriale attraverso la stimolazione del nervo tibiale. Jiang C, Lindström S: Inhibitory effect of tibial nerve stimulation on the micturition reflex in the rat. ICS congress 2002, Heidelberg (Germany), abstract 483. I primi studi scientifici sull’uomo si devono a McGuire, che, nel 1983, ha dimostrato gli effetti della elettrostimolazione dei nervi tibiali nella soppressione dell’instabilità detrusoriale in soggetti neurologici. McGuire EJ, Zhang SC, Horwinski ER, Lytton B: Treatment of motor and sensory detrusor instability by electrical stimulation. J Urol 1983;129(1):78-9. 7 25-04-2011 In effetti il nervo tibiale posteriore è un nervo misto sensitivo e motorio le cui fibre derivano dalle radici sacrali che innervano anche la vescica e il piano perineale: in particolare, fibre del terzo nervo sacrale (S3) sono rappresentate a livello del nervo tibiale posteriore. Tale caratteristica anatomica consente una stimolazione diretta (che può essere definita retrograda o afferente) del metamero S3, effettuata in una zona non pertinente all’area genitale (come accade in altre ettrostimolazioni urologiche) e scarsamente sensibile VANTAGGI • • scarsa invasività ottima tollerabilità della stessa da parte del paziente. • contrariamente alla neuromodulazione sacrale, è una metodica non chirurgica, che non prevede un impianto definitivo di “pace-maker” sottocutaneo. una volta applicata la corrente elettrica, la flessione plantare dell’alluce o l’apertura “a ventaglio” delle altre quattro dita testimonia il corretto posizionamento dell’ago La tecnica descritta da Stoller, ed ancora utilizzata, prevede la stimolazione elettrica del nervo, tramite un ago metallico percutaneo (34 G), inserito perpendicolarmente alla cute per 4 – 5 mm., 4 - 5 cm. cranialmente rispetto al malleolo tibiale in un punto situato poco al di sopra del malleolo mediale, un elettrodo di superficie sottomalleolare Collegato ad un elettrostimolatore che eroga corrente quadrata bifasica, a 9 Volts, 200 microsecondi di durata, 20 Hz., ed intensità variabile tra 1 e 10 mA. (massima tollerata dal paziente) Le sedute di stimolazione durano trenta minuti e sono eseguite una volta alla settimane per dodici settimane consecutive. Stoller ML: Afferent nerve stimulation for pelvic floor dysfunction. Eur Urol 1999;35(suppl 2):132. 8 25-04-2011 • È significativo che la flessione plantare dell’alluce si ottenga anche mediante la stimolazione diretta della terza radice sacrale: ciò conferma che fibre di S3 sono effettivamente contenute nel nervo tibiale posteriore • Inoltre la risposta motoria è un utile marker che testimonia il corretto posizionamento dell’ago: in altre parole, in ciascun paziente si è sicuri di stimolare nel punto giusto, se si ottiene tale risposta SANS e iperattività detrusoriale Risultati di tale metodica nel trattamento dell’iperattività detrusoriale sono descritti in alcuni studi pubblicati. Pur con alcune variazioni, legate tra l’altro alla valutazione dei risultati ottenuti, al tipo di soggetti inclusi ed alla definizione di successo terapeutico, i risultati pubblicati appaiono nel complesso comparabili, con una percentuale di pazienti trattati con successo variabile fra il 60 ed il 70% Klingler HC, Pycha A, Schmidbauer J, Marberger M.: Use of peripheral neuromodulation of theS3 region for treatment of detrusor overactivity: a urodynamic-based study. Urology. 2000 Nov1;56(5):766-71. Van Balken MR, Vandoninck V, Gisolf KW, Vergunst H, Kiemeney LA, Debruyne FM, Bemelmans BL.: Posterior tibial nerve stimulation as neuromodulative treatment of lower urinary tract dysfunction. J Urol. 2001 Sep;166(3):914-8. Govier FE, Litwiller S, Nitti V, Kreder KJ Jr, Rosenblatt P.: Percutaneous afferentneuromodulation for the refractory overactive bladder: results of a multicenter study. J Urol. 2001 Apr;165(4):1193-8 . Vandoninck V., van Balken M., Finazzi Agrò E., Petta F., Caltagirone C., Heesakkers J, Kiemeney L, Debruyne F., Bemelmans B.: Posterior Tibial Nerve Stimulation (PTNS) in the treatment of urge-incontinence. Neurourol. Urodyn. (in publ.). SANS e ritenzione urinaria non ostruttiva cosa succede dopo le 12 settimane di trattamento? In analogia con quanto accaduto per la neuromodulazione sacrale, anche la PTNS è stata utilizzata in pazienti con ritenzione urinaria non ostruttiva idiopatica. I risultati in tali pazienti sono stati incoraggianti: infatti circa il 60% dei pazienti trattati ha mostrato un miglioramento significativo . Vandoninck V., van Balken M., Finazzi Agrò E., Petta F., Micali F., Heesakkers J, Debruyne F., Kiemeney L, Bemelmans B.: Posterior Tibial Nerve Stimulation in the treatment of idiopathic non-obstructive chronic voiding dysfunction. Urology (in publ.) 9 25-04-2011 La PTNS è efficace nei pazienti con malattie neurologiche? • Esiste (escludendo il vecchio lavoro di McGuire), solo un lavoro preliminare presentato su 14 pazienti con iperattività detrusoriale neurogena secondaria a sclerosi multipla(4), mielite (5), lesione midollare incompleta (2), ictus (1) e morbo di Parkinson (2) • sono stati trattati con PTNS per 12 settimane. 9/14 (64%) pazienti dimostravano un miglioramento clinico > 50% dopo il trattamento, con una notevole percentuale di successo nei pazienti con lesione midollare (82%). Finazzi Agrò E., Petta F., Shestani T., Miano R., Parisi A. I., Heffawi N., Caltagirone C.: Follow-up of percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS) treated patients. Neurourol Urodyn 2002;21, 4: 401. attraverso quali meccanismi agisce la PTNS? Chang e coll. hanno descritto una diminuzione dell’espressione del gene C-fos (marker dell’attività metabolica neuronale) a livello del midollo sacrale di ratti, dopo stimolazione elettrica del nervo tibiale . Un effetto a tale livello può giustificare alcuni risultati della stimolazione tibiale soprattutto sull’iperattività detrusoriale e sul dolore pelvico; effetti su centri encefalici possono essere allo stesso modo ipotizzati esistono alcune evidenze ottenute da lavori scientifici. Jiang e Lindstrom hanno dimostrato che una stimolazione delle fibre Adelta del nervo pudendo inibisce il riflesso minzionale nel gatto; Jiang CH, Lindstrom S. Prolonged enhancement of the micturition reflex in the cat by repetitive stimulation of bladder afferents. J Physiol. 1999 Jun 1;517 ( Pt 2): 599-605. • Blok ha descritto durante neuromodulazione sacrale, con uno studio basato su valutazione PET e RM funzionale, una variazione del flusso ematico cerebrale a livello di diversi distretti ed in particolare delle aree corticale sensoriali e della corteccia prefrontale: tali centri sono coinvolti nella modulazione della sensibilità vescicale e nel controllo minzionale Blok B, Groen J, Bosch J, Veltman D, Lammertsma A: Brain activation during sacral neuromodulation in urge incontinence: a combined PET and MRI study. Neurourol Urodyn, 21, 4: 395, 2002. Chang CJ, Huang ST, Hsu K, Lin A, Stoller ML, Lue TF. Electroacupuncture decreases c-fosexpression in the spinal cord induced by noxious stimulation of the rat bladder. J Urol. 1998Dec;160(6 Pt 1):2274-9. . Anche Braun ha dimostrato, con studi elettrofisiologici, un’azione della neuromodulazione sacrale sulla corteccia sensoriale. Un’azione a tale livello è molto probabilmente ottenuta anche dalla PTNS. Braun PM, Baezner H, Seif C, Boehler G, Bross S, Eschenfelder CC, Alken P, Hennerici M, Juenemann P. Alterations of cortical electrical activity in patients with sacral neuromodulator Eur Urol. 2002 May;41(5):562-6; discussion 566-7. . 10 25-04-2011 Protocollo originale nella vescica iperattiva: Controindicazioni: Pace-maker non schermati Protesi vascolari ? 30 minuti, una volta alla settimana, per almeno 4 mesi. Proposte successive nella vescica iperattiva, nel dolore e nella cistite interstiziale: idem, ma almeno tre volte alla settimana D.Giraudo Effetti collaterali: Dolore all’inserimento dell’ago D.Giraudo H. SAN RAFFAELE MILANO STIMOLAZIONE STIMOLAZIONE MAGNETICa PELVICA MAGNETICa PELVICA (extracorporeal magnetic innervation) (extracorporeal magnetic innervation) produzione di campi magnetici pulsanti altamente convergenti Paziente vestita, riceve dal basso campi magnetici puntati sui muscoli del pavimento pelvico I muscoli si contraggono e si rilasciano sollecitati da impulsi magnetici D.Giraudo H. SAN RAFFAELE MILANO Indicata per la cura dell’incontinenza non grave, sia da stress che da iurge Agisce sui muscoli del piano perineale ripristinandone la forza D.Giraudo H. SAN RAFFAELE MILANO H. SAN RAFFAELE MILANO ipertono - dolore … alterazioni funzionali in strutture lontane … dispendio energetico … fatica … umore depresso … perdita di appetito … alterazione del sonno … Corso avanzato dicembre 2010 65 11 25-04-2011 BEHAVIORAL THERAPY • LIVELLO EVIDENZA 4 • GRADO DI RACCOMANDAZIONE C Lamberti - Dolore Pelvico 67 sviluppato nel 1996 dal professore di urologia Rodney Anderson e dallo psicologo David Wise della Stanford University, è stato pubblicato nel 2005. Il protocollo consiste nella combinazione di una "terapia psicologica" (la paradoxical relaxation, che è un adattamento specifico di una tecnica di rilassamento progressivo sviluppato da Edmund Jacobson durante il XX secolo), fisioterapia (basata sull'individuazione di trigger point all'interno del pavimento pelvico e sulla parete addominale) ed esercizi di stretching che aiutano ad ottenere un maggiore rilassamento del pavimento pelvico. Si articola su 4 punti: 1)rilassamento paradossale (tecnica di rilassamento profondo della muscolatura tesa) 2)rilassamento minuto-per minuto, vale a dire che durante il giorno bisogna ricordarsi di lasciare andare la muscolatura pelvica un po’ come quando ci si prepara alla minzione ..questo il più volte possibile, per aiutare i muscoli a “resettare” la loro memoria, cioè a ri-insegnargli che la posizione corretta è quella rilassata e non quella tesa. 3)Rilascio miofasciale e lavoro sui trigger points interni ed esterni 4)Esercizi di stretching specifici per allungare la muscolatura contratta del pavimento pelvico e degli arti inferiori Secondo questo approccio il dolore pelvico potrebbe avere come sua unica causa iniziale l'ansia, (uno scorretto reclutamento muscolare ) vissuta in maniera compulsiva. È stato teorizzato che lo stress abbia la capacità, in alcuni soggetti predisposti, di sensibilizzare la zona pelvica conducendo ad un circolo vizioso di tensione muscolare che aumenta con un meccanismo di feedback neurologico (neural wind-up). L'attuale protocollo si focalizza sul rilassamento dei muscoli pelvici ed anali (che solitamente presentano dei trigger points) attraverso sedute fisioterapiche interne (per via anale) e massaggi esterni, oltre a tecniche di rilassamento progressivo che hanno l'obiettivo di interrompere l'abitudine di focalizzare l'ansia e lo stress sulla muscolatura pelvica. Inserire il dito pollice fino alla prima falange, dito indice e medio sull’ano Iniziare i movimenti, circolari , risalendo fino ad arrivare a ore 3 , ritorno al centro, risalire a ore 9, alternando i movimenti e respirando lentamente Ripetere per circa un minuto, aumentando pin piano la pressione 12 25-04-2011 Pian piano introdurre sempre di più il pollice e aumentare lo stiramento delle fibre verso l’esterno Ad ogni atto espiratorio stirare, verso il coccige, i poi spostarsi a raggiera Fermarsi e poi ripetere il gesto sulle zone che possono aumentare il tono muscolare fino ad arrivare al rilassamento Tali manovre potrebbero evocare il desiderio di defecare o mingere Ottenere una buona confidenza con la zona e una ampia escursione muscolare, aumentando l’elasticità, faciliterà l’inserimento tramite una respirazione paradossa dell’induzione al rilassamento di un perineo particolarmente contratto, superando lentamente l’innesco delle contrazioni di difesa 13
