Segnalazione di MALATTIA INFETTIVA
= comunicazione immediata
ULSS 3
Veneto
= comunicazione non oltre le 48 ore
e comunque non oltre le 12 ore
al Servizio Igiene e Sanità Pubblica
tramite:
telefono: 0424 88 55 00
oppure
fax: 0424 88 55 55
N.B. dalle ore 17 alle ore 8 del giorno
successivo e, inoltre, nei giorni festivi e
prefestivi la comunicazione deve essere fatta
esclusivamente via telefono al medico
reperibile, tramite il centralino dell’Ospedale
San Bassiano tel. 0424 888111, sia per la
pianura sia per l’altopiano.
al Servizio Igiene e Sanità Pubblica
tramite:
telefono: 0424 88 55 00
oppure
fax: 0424 88 55 55
oppure
recapito in: via Cereria, 15
36061 BASSANO
per posta ordinaria o per posta interna
o con recapito manuale
BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA
Antrace
Botulismo
Legionellosi
Leishmaniosi
Brucellosi
Campilobatteriosi
Colera
Leptospirosi
Listeriosi
Rabbia
Rickettsiosi
Rosolia
Rosolia congenita
Salmonellosi
Criptosporidiosi
Difterite
Malaria
Malattia da E. coli patogeno
Malattia di Creutzfeldt-Jacob
Echinococcosi
Encefalite trasmessa da zecche
Encefalite virale
Malattia di Lyme
Tetano
Malattia invasiva da H.Influenzae
Tifo esantematico
Malattia invasiva da meningococco
Tossinfezione alimentare
Epatite virale A
Epatite virale B
Epatite virale C
Malattia invasiva da pneumococco
Meningite batterica
Micobatteriosi non tubercolare
Morbillo
altra Epatite virale acuta
Febbre gialla
Paratifo
Febbre ricorrente epidemica
Febbre tifoide
Febbre emorragica virale
Giardiasi
Parotite
Scarlattina
Shigellosi
Toxoplasmosi
Trichinosi
Tubercolosi
Tularemia
Varicella
Yersiniosi
Pertosse
Altro ....……………………………………..………
Peste
....…………………………………………….…………..…
Poliomielite / paralisi flaccida acuta in
soggetto <15 anni
DATI RELATIVI AL PAZIENTE
Cognome ……………………………………………………………………..……………………… Nome …………..………………………………….………………………………………………..……
sesso
M
F
data di nascita ……………………………………………………….….……………………..………………..…
Comune di NASCITA (o Stato estero) ………………………………………………………..……………………………… Provincia …………………………………………
Nazione di CITTADINANZA
……………………..………………….………………………………………………………………
Codice Fiscale (o, in mancanza, codice STP)
professione
……………………………………………………………………………………………………………………..………………………
segue sul retro
Comune di RESIDENZA
(o Stato estero)
…………………………………………….…………………………………..………..………
Provincia ……………….…………………………………
Via …………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………
solo se diverso dalla residenza:
Comune di DOMICILIO …………………………………………….…………………………………..………..……… Provincia ……………….…………………………………
(o Stato estero)
Via ……………………………………………………………….…………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………
senza fissa dimora
telefono fisso
…………………………………………………………………...….
cellulare
…………………………………………….………....…………………………………………
tipo di COLLETTIVITÀ frequentata
asilo nido scuola materna elementare media inferiore superiore casa di riposo
caserma altra collettività: specificare
…………………………………………………………………………………………………………………..…………
denominazione della collettività
indirizzo della collettività
sì
altri casi correlati:
sì
gravidanza:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……
………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….……..………
no
non noto
(indicare settimana di gravidanza:
)
………………………
no
non noto
INIZIO SINTOMI
data: ……………………….…………….…………….………… Comune di inizio sintomi: …………………….………………..…………………..………..………………………
(o Stato estero)
ricovero in luogo di cura:
no
sì indicare Ospedale e reparto:
criterio
diagnostico
clinico
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sierologico
microscopico colturale
altro: specificare
……………………….………..……………..………………………
materiale di isolamento:
………………………..………………….…….………
STATO VACCINALE (se esiste vaccino nei confronti della malattia):
non noto NON vaccinato VACCINATO (ultima dose effettuata nell’anno
commenti:
)
………………………………….…
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Medico segnalatore
recapito telefonico
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Cognome
…………………………………………………………….………………….…..……..
…………………………………………………………………….………
Comune in cui viene compilata la scheda
.…….…………………….………………………………
data di compilazione della scheda
Nome
timbro e firma del medico
