Modulo per la Segnalazione di MALATTIA INFETTIVA

Segnalazione di MALATTIA INFETTIVA
= comunicazione immediata
ULSS 3
Veneto
 = comunicazione non oltre le 48 ore
e comunque non oltre le 12 ore
al Servizio Igiene e Sanità Pubblica
tramite:
telefono: 0424 88 55 00
oppure
fax: 0424 88 55 55
N.B. dalle ore 17 alle ore 8 del giorno
successivo e, inoltre, nei giorni festivi e
prefestivi la comunicazione deve essere fatta
esclusivamente via telefono al medico
reperibile, tramite il centralino dell’Ospedale
San Bassiano tel. 0424 888111, sia per la
pianura sia per l’altopiano.
al Servizio Igiene e Sanità Pubblica
tramite:
telefono: 0424 88 55 00
oppure
fax: 0424 88 55 55
oppure
recapito in: via Cereria, 15
36061 BASSANO
per posta ordinaria o per posta interna
o con recapito manuale
BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA
Antrace 
Botulismo 
Legionellosi 
Leishmaniosi 
Brucellosi 
Campilobatteriosi 
Colera 
Leptospirosi 
Listeriosi 

Rabbia 

Rickettsiosi 

Rosolia 

Rosolia congenita 

Salmonellosi 
Criptosporidiosi 
Difterite 
Malaria 
Malattia da E. coli patogeno 
Malattia di Creutzfeldt-Jacob 
Echinococcosi 
Encefalite trasmessa da zecche 
Encefalite virale 
Malattia di Lyme 

Tetano 
Malattia invasiva da H.Influenzae  
Tifo esantematico 
Malattia invasiva da meningococco  
Tossinfezione alimentare 
Epatite virale A 
Epatite virale B 
Epatite virale C 
Malattia invasiva da pneumococco 
Meningite batterica 
Micobatteriosi non tubercolare 
Morbillo 
altra Epatite virale acuta 
Febbre gialla 
Paratifo 
Febbre ricorrente epidemica 
Febbre tifoide 
Febbre emorragica virale 
Giardiasi 
Parotite 

Scarlattina 

Shigellosi 

Toxoplasmosi 

Trichinosi 

Tubercolosi 

Tularemia 

Varicella 

Yersiniosi 
Pertosse 
Altro ....……………………………………..………

Peste 

....…………………………………………….…………..…
Poliomielite / paralisi flaccida acuta in

soggetto <15 anni 
DATI RELATIVI AL PAZIENTE
Cognome ……………………………………………………………………..……………………… Nome …………..………………………………….………………………………………………..……
sesso

M

F
data di nascita ……………………………………………………….….……………………..………………..…
Comune di NASCITA (o Stato estero) ………………………………………………………..……………………………… Provincia …………………………………………
Nazione di CITTADINANZA
……………………..………………….………………………………………………………………
Codice Fiscale (o, in mancanza, codice STP)
professione
……………………………………………………………………………………………………………………..………………………
segue sul retro
Comune di RESIDENZA
(o Stato estero)
…………………………………………….…………………………………..………..………
Provincia ……………….…………………………………
Via …………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………
solo se diverso dalla residenza:
Comune di DOMICILIO …………………………………………….…………………………………..………..……… Provincia ……………….…………………………………
(o Stato estero)
Via ……………………………………………………………….…………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………

senza fissa dimora
telefono fisso
…………………………………………………………………...….
cellulare
…………………………………………….………....…………………………………………
tipo di COLLETTIVITÀ frequentata
 asilo nido scuola  materna  elementare  media inferiore  superiore  casa di riposo
 caserma  altra collettività: specificare
…………………………………………………………………………………………………………………..…………
denominazione della collettività
indirizzo della collettività
 sì
altri casi correlati:
 sì
gravidanza:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……
………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….……..………
 no
 non noto
(indicare settimana di gravidanza:
)
………………………
 no
 non noto
INIZIO SINTOMI
data: ……………………….…………….…………….………… Comune di inizio sintomi: …………………….………………..…………………..………..………………………
(o Stato estero)
ricovero in luogo di cura:
 no
 sì indicare Ospedale e reparto:
criterio
diagnostico
 clinico
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………..………
 sierologico
 microscopico  colturale
 altro: specificare
……………………….………..……………..………………………
materiale di isolamento:
………………………..………………….…….………
STATO VACCINALE (se esiste vaccino nei confronti della malattia):
 non noto  NON vaccinato  VACCINATO (ultima dose effettuata nell’anno
commenti:
)
………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
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Medico segnalatore
recapito telefonico
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cognome
…………………………………………………………….………………….…..……..
…………………………………………………………………….………
Comune in cui viene compilata la scheda
.…….…………………….………………………………
data di compilazione della scheda
Nome
timbro e firma del medico