“Sapienza” Università di Roma
Facoltà di Medicina e Psicologia
Corso teorico pratico di Nefrologia Interventistica
Roma, 25-26 Maggio 2015
Complicanze degli accessi vascolari:
studio ECD
Loredana Fazzari
CdC Nuova Itor
Roma
Vantaggi ECD
Metodo accurato
Identificazione in corso d’esame della sede della
lesione
Quantificazione della lesione
Studio mirato alle possibili soluzioni della lesione
NKF KDOQI GUIDELINES American Journal of Kidney Disease,48,1,S12006:S210-S233
Svantaggi ECD
Esecuzione dell’esame nell’intervallo interdialitico
Richiesta di personale specializzato
STUDIO MORFOLOGICO
•
•
•
•
Diametri vascolari
Anastomosi, tratto iuxtanastomotico
Drenaggio prossimale
Spessore sottocutaneo
STUDIO FLUSSIMETRICO
• Flusso
• Indici di resistenza
• Vascolarizzazione arteriosa distale
STUDIO DINAMICO
• Esecuzione di manovre dinamiche
La sorveglianza del flusso sembrerebbe essere la
tecnica più accurata nella identificazione di
complicanze dell’accesso vascolare
WL Whittier Surveillance of Hemodialysis Vascular Access Sem Int Rad 26 (2) 2009:130-138
Bassa portata
PAV < 600 ml/min
FAV < 400-500 ml/min
Alta portata
QB > 1600 ml/min,
1000 ml/min < QB > 1500 ml/min (Vascular Access Society Guidelines)
QB > 20% gittata cardiaca (Bourquelot –Turmel -Rodrigues)
Determinazione della portata dell’AV
- sede di campionamento •
•
•
•
Arteria brachiale al di sopra del gomito
facilmente campionabile
non comprimibile
decorso obliquo
sovrastima della portata trascurabile (10 %)
Nelle PAV la portata si può valutare a carico della protesi
stessa
Determinazione della portata della FAV
(Qa = a x Vm x 60)
Determinazione degli indici di resistenza
IR = (PSV – DV)/PVS
IR > 0.6 associato a stenosi
Koseoglu K Resistive index measurements of
native hemodialysis arteriovenous fistula feeding
artery as a predictor for fistula dysfunction
ASAJO J 2004;50(6): 577-80
• Ritardo di maturazione o early failure
• Stenosi
• Trombosi
• Aneurismi e pseudoaneurismi
• Ischemia
• Sindrome del braccio grosso
ECD e ritardo di maturazione
IDENTIFICAZIONE DELLE CAUSE
Trombosi
Stenosi
PSEUDO-RITARDO DI MATURAZIONE
ECD e trombosi completa
Modifiche spettro flussimetrico a. omerale
ECD e trombosi completa
ECD: informazioni fondamentali
Determinazione del flusso (trifasico o basso)
Identificazione della sede
Estensione della lesione
Identificazione della stenosi
Nuova mappa vascolare
ECD e trombosi
ECD e stenosi
Flusso normale o basso
Aumento degli indici di resistenza (IR)
Aumento della velocità : aliasing al color doppler
aumento velocità al PW
Ricerca della lesione
• Stenosi arteria afferente
• Stenosi anastomotica
• Stenosi iuxtanastomotica
• Stenosi del tratto di efflusso
• Stenosi anastomosi protesi-vena
Ricerca della lesione
Stenosi arteria afferente
Stenosi venosa quadri ECD
Stenosi venosa emodinamicità
Flusso : < 400 ml/min
Aumento IR arteria omerale: > 0.8
Valutazione del lume residuo : < 50%
Rapporto V1/V2
Stenosi iuxtanastomotica
Stenosi PAV
ECD: le informazioni fondamentali
Flusso (basso/normale)
Localizzazione della o delle stenosi rispetto al
decorso della vena (PTA/ prossimalizzazione)
Emodinamicità della stenosi
Valutazione della perfusione arteriosa distale
Mappa arto controlaterale
ANEURISMI
Dilatazione della parete del vaso
Basso flusso all’ interno
Eventuale trombosi (parziale e non) associata
Stenosi venosa associata
ANEURISMI
ECD: le informazioni fondamentali
Flusso
Localizzazione in rapporto al decorso della vena
Presenza ed estensione della stenosi associata
Valutazione della perfusione arteriosa distale
Mappa arto controlaterale
PSEUDO-ANEURISMI
Ematoma rifornito
Assenza di parete vasale propria
Arterioso o venoso
Eventuale trombosi (parziale e non) associata
Stenosi venosa associata
PSEUDOANEURISMI
ECD: le informazioni fondamentali
Identificazione del tramite e rifornimento
Sede ed estensione
Rapporti con strutture vascolari o nervose
Eventuale stenosi associata
ECD ed ischemia
Lesioni arteriose (+++ diabete)
Ipertensione venosa (anastomosi L- L)
FAV ad alto flusso
Sr da furto (+++ accessi prossimali)
EMOSTORNO
25-30 % della portata della FAV dall’arcata palmare
A . Ulnare
A . Ulnare
Arcata palmare
FAV
A . Radiale Distale
A . Radiale Prossimale
ECD ed ischemia
alto flusso (+++ FAV prossimali 5-15 %)
Valutazione flusso
basso flusso (+++stenosi arteriosa)
Valutazione eventuale pervietà FAV residue
Alimentazione FAV (transpalmare, flussi retrogradi)
Manovre dinamiche
Mappa arto controlaterale
Determinazione flusso arterie interdigitali
simulazione chiusura FAV
A . Ulnare
A . Ulnare
Arcata palmare
FAV
A . Radiale Distale
A . Radiale Prossimale
Determinazione flusso arterie interdigitali
simulazione chiusura FAV
Determinazione flusso arterie interdigitali
simulazione chiusura a. rad. distale (LARD)
A . Ulnare
A . Ulnare
Arcata palmare
FAV
A . Radiale Distale
A . Radiale Prossimale
Determinazione flusso arterie interdigitali
simulazione chiusura a. rad. distale (LARD)
E. Cordova et al Preoperative duplex examination in patients with dialysis access-related ischemia: indication
for distal radial artery ligation.J Vas Access 2015 Jan 27 (epub ahead of print)
ECD
NKF KDOQI GUIDELINES American Journal of Kidney Disease,48,1,S12006:S210-S233
• GrazGrazie per l’attenzione !
