La terapia farmacologica della malattia allergica

La terapia
farmacologica della
malattia allergica
Iolanda Grasso
S.C. Medicina Interna
P.O. Sestri Levante
Ambulatorio di Allergologia
I 4 CARDINI DEL TRATTAMENTO
PREVENZIONE
EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
TERAPIA FARMACOLOGICA
IMMUNOTERAPIA
Classificazione ARIA della rinite allergica
Intermittente
. < 4 giorni/settimana
. o < 4 settimane
Lieve
•
•
•
•
Tutte le seguenti
Sonno conservato
Nessuna limitazione nelle
attività quotidiane
Normale attività lavorativa o
scolastica
Non sintomi fastidiosi
Persistente
. > 4 giorni/settimana
. e > 4 settimane
Moderata-grave
uno o più dei seguenti
. Alterazioni del sonno
. Limitazioni delle attività
quotidiane
. Riduzione prestazioni
lavorative/scolastiche
. Sintomi gravi
Nei pazienti non trattati
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Trattamento stepwise della rinite allergica
Lieve
intermittente
Moderatagrave
intermittente
Lieve
persistente
Moderatagrave
persistente
Antileucotrienico (se coesiste asma)
Steroide nasale
Cromoni
Antistaminico di II generazione orale o locale
Decongestionante nasale (<10 giorni e sopra i 12 anni) (o decongestionante orale)
Allontanamento di allergeni e irritanti
Immunoterapia specifica
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ANTISTAMINICI NELLA RINITE ALLERGICA
Gli antistaminici orali o topici di seconda generazione
sono raccomandati (forza raccomandazione A) per il
trattamento della rinite e della congiuntivite in adulti e
bambini.
Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea,
starnuti e prurito. Alcuni di essi possiedono attività
antinfiammatorie e agiscono in parte anche sull’ostruzione.
Antistaminici in gravidanza
3,2,105-108, 2012
* Categoria di rischio FDA
B: assenza di teratogenicità nell’animale ma non studi nelle donne gravide o rischio
teratogeno nell’animale ma accertata assenza di rischio nella donna gravida.
C: Rischio teratogeno nell’animale e assenza di studi nella donna gravida (con
beneficio/rischio comunque favorevole) o assenza di studi umani e animali
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STEROIDI TOPICI NELLA RINITE ALLERGICA
Gli
steroidi
nasali
sono
raccomandati
(forza
raccomandazione A) per il trattamento della rinite allergica in
adulti e bambini; sono i farmaci più efficaci nella rinite
allergica.
I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ostruzione. Il
massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui
sintomi già a partire dalle 12 ore circa.
I più recenti corticosteroidi nasali (mometasone furoato e
fluticasone furoato) hanno mostrato di poter migliorare anche
gli eventuali sintomi oculari concomitanti.
Farmacologia degli steroidi inalatori
Kelli et al, Ann Pharmacother 2009
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Sicurezza degli steroidi nasali in gravidanza.
Recenti meta-analisi concludono che gli steroidi inalatori non aumentano il
rischio di parto pre-termine, malformazioni, basso peso alla nascita o
ipertensione gestazionale.
Per fluticasone propionato, beclometasone e budesonide l’assenza di rischio
teratogeno è convincente. I dati per mometasone, triamcinolone e flunisolide
sono più limitati.
E’ ragionevole continuare in gravidanza lo steroide nasale che ha controllato i
sintomi precedentemente.
Se si inizia lo steroide nasale durante la gravidanza, dovrebbe essere
preferita budesonide (categoria di rischio B).
La prescrizione di steroidi nasali in gravidanza dovrebbe essere comunque
fatta solo se strettamente necessaria, e dopo attenta valutazione del rapporto
beneficio/rischio
Rhinitis Practice Parameters, JACI, 2008
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ASSOCIAZIONE TOPICA FLUTICASONE-AZELASTINA
A novel intranasal therapy of azelastine with fluticasone for the treatment of allergic rhinitis
L’associazione dei due farmaci è sempre più efficace
dei farmaci dati singolarmente
.
Carr W, et al. JACI 2012; 1282-1289
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ANTILEUCOTRIENICI
Possono essere utilizzati nel trattamento della rinite quando
coesistono i sintomi di asma bronchiale. Nota AIFA 82
Nella rinite gli antileucotrienici hanno efficacia inferiore agli
steroidi topici.
Come farmaci aggiuntivi possono incrementare il beneficio
ottenuto con la terapia standard (antistaminici).
Il profilo di sicurezza è ottimale. Il rapporto costo/beneficio deve
essere considerato caso per caso.
Gli antileucotrienici sono sicuri in gravidanza (categoria di rischio
FDA: B)
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RACCOMANDAZIONI GENERALI
• Gli steroidi depot non sono raccomandati.
• Gli steroidi sistemici non devono essere utilizzati per periodi lunghi per
motivi di sicurezza.
• I cromoni possono essere usati per il trattamento della rinite e della
congiuntivite allergica, ma la loro efficacia è modesta.
• L’ipratropio può essere utilizzato per trattare la rinorrea, se questa è
importante.
• I decongestionanti topici possono essere usati (sopra i 12 anni), solo per
brevi periodi, se l’ostruzione nasale è molto severa.
• I decongestionanti orali (anche in associazione con antistaminici) possono
essere usati nell’adulto, ma gli effetti collaterali sono frequenti.
ARIA, Allergy 2008
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Variazione della gravità nel tempo
Indagine Europea
Spostamento da forme lievi a forme
moderate/severe
-
67.2% = moderata o severa
42.5% = persistente
Allergica
Non Allergica
Mista
Spostamento verso forme miste
Un maggior numero di pazienti diviene
polisensibilizzato
Evoluzione verso forme resistenti al
trattamento
- SCUAD = 30% circa dei
pazienti con rinite allergica
• Severe Chronic Upper Airway Disease
(SCUAD)
Canonica et al, 2007; Settipane, 2001; Mosges & Klimek, 2007; Bousquet et al, 2009
Grafico a torta: dati riferiti alle riniti non infettive
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Variazione della gravità nel tempo
Indagine Europea
Spostamento da forme lievi a forme
moderate/severe
-
67.2% = moderata o severa
42.5% = persistente
Allergica
Non Allergica
Mista
Spostamento verso forme miste
Un maggior numero di pazienti diviene
polisensibilizzato
Evoluzione verso forme resistenti al
trattamento
- SCUAD = 30% circa dei
pazienti con rinite allergica
• Severe Chronic Upper Airway Disease
(SCUAD)
Canonica et al, 2007; Settipane, 2001; Mosges & Klimek, 2007; Bousquet et al, 2009
Grafico a torta: dati riferiti alle riniti non infettive
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CLASSIFICAZIONE GENERALE DELLE
RINOPATIE Gelardi M et al. IJP-2012
Churg-Strauss.
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Variazione della gravità nel tempo
Indagine Europea
Spostamento da forme lievi a forme
moderate/severe
-
67.2% = moderata o severa
42.5% = persistente
Allergica
Non Allergica
Mista
Spostamento verso forme miste
Un maggior numero di pazienti diviene
polisensibilizzato
Evoluzione verso forme resistenti al
trattamento
- SCUAD = 30% circa dei
pazienti con rinite allergica
• Severe Chronic Upper Airway Disease
(SCUAD)
Canonica et al, 2007; Settipane, 2001; Mosges & Klimek, 2007; Bousquet et al, 2009
Grafico a torta: dati riferiti alle riniti non infettive
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Variazione della gravità nel tempo
Indagine Europea
Spostamento da forme lievi a forme
moderate/severe
-
67.2% = moderata o severa
42.5% = persistente
Allergica
Non Allergica
Mista
Spostamento verso forme miste
Un maggior numero di pazienti diviene
polisensibilizzato
Evoluzione verso forme resistenti al
trattamento
- SCUAD = 30% circa dei
pazienti con rinite allergica
• Severe Chronic Upper Airway Disease
(SCUAD)
Canonica et al, 2007; Settipane, 2001; Mosges & Klimek, 2007; Bousquet et al, 2009
Grafico a torta: dati riferiti alle riniti non infettive
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La forma grave delle malattie croniche delle vie aeree superiori
La sigla “SCUAD” definisce ogni condizione di rinite che rimanga
non controllata nonostante la terapia farmacologica massimale
secondo le linee guida.
Rientrano tra le SCUAD alcuni casi di :
- rinite allergica
- rinite non allergica
- rinite con intolleranza all’aspirina
- rinosinusite cronica (con/senza poliposi)
- rinite occupazionale
J Allergy Clin Immunol 2009;124:428-33
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ADERENZA ALLA TERAPIA
Un report dell’OMS segnala che nei paesi sviluppati in media il 50%
dei pazienti non assume le medicine come prescritto.
Diversi fattori possono influenzare negativamente
l’aderenza al trattamento:
•
Numero di dosi giornaliere
•
Difficoltà di assunzione
•
Effetti collaterali
•
Regimi terapeutici complessi
•
Costi
PRINCIPALI COMORBILITA’
ASMA
CONGIUNTIVITE
RINOSINUSITE
(con/senza poliposi nasale)
RINITE
ALLERGICA
DISTURBI DEL
SONNO
Alterazioni
maxillo-facciali
OTITE
Ipertrofia
adenoidea
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I PAZIENTI CON RINITE DEVONO SEMPRE ESSERE STUDIATI PER
L’EVENTUALE PRESENZA DI ASMA
Anamnesi/Esame obiettivo
Ha mai avuto attacchi di respiro sibilante ?
Ha tosse secca ?
Ha tosse o sibili dopo esercizio fisico ?
Ha senso di oppressione al petto ?
Se positivi o suggestivi
ostruzione
TEST DI
REVERSIBILITA’
Spirometria
normale
TEST DI
PROVOCAZIONE
BRONCHIALE
ASPECIFICA
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DIAGNOSI DI ASMA
Documentare le caratteristiche del paziente indicative per la diagnosi di
asma preferibilmente prima di iniziare un trattamento per il controllo
dell’asma.
E' spesso più difficile confermare la diagnosi di asma se il trattamento
è già stato iniziato.
Prima di iniziare il trattamento per il controllo dell’asma
- Valutare il controllo dei sintomi ed i fattori di rischio, inclusa la funzionalità
respiratoria (se possibile caratterizzare il fenotipo del pz; individuare fattori
predittivi di rischio o di risposta come il fumo di sigaretta, storia di riacutizzazioni,
eosinofilia marcata)
- Considerare i fattori che influenzano la scelta terapeutica in ogni paziente
(oltre ai fattori suddetti, quanto è probabile che il pz assuma il farmaco?, costo?)
- Assicurarsi che il paziente possa utilizzare l'inalatore correttamente
- Programmare un appuntamento per una visita di follow-up
Obiettivi della gestione dell’asma
Gli obiettivi a lungo termine nella gestione dell’asma sono:
1. Il controllo dei sintomi: ottenere un buon controllo dei
sintomi e mantenere i normali livelli di attività
2. La riduzione del rischio: ridurre al minimo il rischio
futuro delle riacutizzazioni, di una limitazione fissa al
flusso aereo e degli effetti avversi dei farmaci
Il raggiungimento di questi obiettivi richiede una buona collaborazione
tra paziente e personale sanitario
1. Chiedere al paziente quali sono i suoi obiettivi a riguardo della sua asma
2. Sono essenziali buone strategie di comunicazione
3. Si deve anche tenere in considerazione il sistema sanitario, la disponibilità
di farmaci, le preferenze culturali e personali e le conoscenze sanitarie del
paziente
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Approccio terapeutico graduale (a step) per il controllo
dei sintomi e la riduzione dei rischi
•Fornire una educazione guidata di auto gestione (auto monitoraggio + piano d’azione scritto + controllo regolare).
•Trattare i fattori di rischio modificabili e comorbidità, per es.: fumo, obesità, ansia.
•Informare sulle terapie non farmacologiche e le strategie per es.: attività fisiche, perdita di peso, evitare sensibilizzanti quando possibile.
•Considerare terapia “step-up” se… sintomi non controllati, esacerbazioni o rischi, ma prima controllare le diagnosi, la tecnica inalatoria, e
l’aderenza.
•Considerare la terapia “step-down” se… i sintomi sono controllati per 3 mesi + basso rischio per iacutizzazioni. La cessazione di ICS non è consigliata.
GINA 2014, Box 3-5
© Global Initiative for Asthma
Classificazione di gravità dell’asma
(caratteristiche cliniche prima del trattamento)
Gravità
Sintomi
LIVELLO 1
< 1 volta alla settimana
• intermittente Asintomatico e PEF
normale fra le crisi
Sintomi
notturni
Funzionalità respiratoria
FEV1 o PEF
< 2 volte al >80% del teorico
mese
Variabilità PEF < 20%
LIVELLO 2
• lieve
persistente
> 1 volta alla settimana
> 2 volte al >80% del teorico
ma <1 volta al giorno
mese
Variabilità PEF 20-30%
Le riacutizzazioni
possono interferire con le
normali attività quotidiane
LIVELLO 3
• moderato
persistente
Quotidiani
>1 volta a
settimana
Le riacutizzazioni
interferiscono con le
normali attività quotidiane
60-80% del teorico
Variabilità PEF > 30%
LIVELLO 4
• grave
persistente
Continui
Attività fisica ridotta
<60% del teorico
Variabilità PEF >30%
frequenti
© Global Initiative for Asthma
Asma: farmaci raccomandati in base al livello di gravità (GINA)
Gravità
Farmaci di fondo
Altre opzioni farmacologiche
LIVELLO 1
Non necessari
• intermittente
LIVELLO 2
• lieve
persistente
Glucocorticoidi inalatori
(<500 µg di BDP o eq.) anche
in singola dose/die
•Antileucotrienici
•Cromoni
LIVELLO 3
• moderato
persistente
Glucocorticoidi inalatori
•Glucocorticoidi inalatori (500-1000 µg
di BDP o eq.) + antileucotrienici
•Glucocorticoidi inalatori ad alte dosi
(200-1000 µg di BDP o eq.) +
β2-agonisti inalatori a lunga
durata d’azione (LABA)
(>1000 µg di BDP o eq.)
•Glucocorticoidi inalatori (500-1000 µg
di BDP o eq.) + teofillina LR
LIVELLO 4
• grave
persistente
Glucocorticoidi inalatori
(>1000 µg di BDP o eq.) +
LABA+ eventual:
•Antileucotrienici
•Teofillina LR
•Glucocorticosteroidi orali
Valutare possibili fattori aggravanti o
che possono rendere la malattia non
controllata (aderenza alla terapia,
fattori psico-sociali, esposizione ad
allergeni, reflusso GE, rino-sinusite,
sensibilità ad ASA, ecc.)
© Global Initiative for Asthma
Approccio terapeutico graduale (a step) per il controllo
dei sintomi e la riduzione dei rischi
•Fornire una educazione guidata di auto gestione (auto monitoraggio + piano d’azione scritto + controllo regolare).
•Trattare i fattori di rischio modificabili e comorbidità, per es.: fumo, obesità, ansia.
•Informare sulle terapie non farmacologiche e le strategie per es.: attività fisiche, perdita di peso, evitare sensibilizzanti quando possibile.
•Considerare terapia “step-up” se… sintomi non controllati, esacerbazioni o rischi, ma prima controllare le diagnosi, la tecnica inalatoria, e
l’aderenza.
•Considerare la terapia “step-down” se… i sintomi sono controllati per 3 mesi + basso rischio per iacutizzazioni. La cessazione di ICS non è consigliata.
GINA 2014, Box 3-5
© Global Initiative for Asthma
Step 1 – Beta2-agonisti a breve durata d’azione
(SABA) al bisogno per inalazione
GINA 2014, Box 3-5, Step 1
© Global Initiative for Asthma
Step 2 – Farmaco di controllo a basse dosi + SABA
per via inalatoria al bisogno
GINA 2014, Box 3-5, Step 2
© Global Initiative for Asthma
Step 3 – Uno o due farmaci di controllo + farmaci
inalatori al bisogno sintomatici
GINA 2014, Box 3-5, Step 3
© Global Initiative for Asthma
Step 4 – 2 o più farmaci di controllo + farmaci inalatori
al bisogno sintomatici
GINA 2014, Box 3-5, Step 4
© Global Initiative for Asthma
Step 5 – Cure di livello superiore e/o terapie
aggiuntive
GINA 2014, Box 3-5, Step 5
© Global Initiative for Asthma
Valutare la risposta terapeutica e adeguare il
trattamento
Ogni quanto dovrebbe essere valutata l’asma?
1-3 mesi dopo l’inizio della terapia, dopodiché ogni 3-12 mesi
Durante la gravidanza, ogni 4-6 settimane
Dopo la prima riacutizzazione, entro 1 settimana
Step-up terapeutico nell’asma
Step-up prolungato, per almeno 2-3 mesi se l'asma è scarsamente controllata
• Importante: prima verificare la presenza di cause comuni (sintomi non causate da asma, tecnica
inalatoria scorretta, scarsa aderenza terapeutica)
Step-up a breve termine, per 1-2 settimane, per esempio nelle infezioni virali o in caso di
allergia
• Può essere iniziato dal paziente con un piano terapeutico scritto
Aggiustamenti terapeutici day by day
• In pazienti in terapia al bisogno e mantenimento con basse dosi di ICS/formoterolo*
Step-down terapeutico nell’asma
Considerare lo step-down dopo un buon controllo terapeutico per almeno 3 mesi
Trovare un dose minima efficace per ogni paziente, che controlli sia i sintomi che le
riacutizzazioni
Interrompere ICS non è raccomandato negli adulti con asma
*Approvato solo per basse dosi di beclometasone/formoterolo e basse dosi di budesonide/formoterolo
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Asma in gravidanza
L'asma non controllata in gravidanza è associata a maggiore
rischio di pre-eclampia, basso peso alla nascita, parto
prematuro, mortalità perinatale.
Obiettivo della terapia è quello di mantenere una adeguata
ossigenazione al feto evitando la riacutizzazione della
sintomatologia materna.
Somministrare i farmaci di cui si ha maggiore esperienza
clinica ed al più basso dosaggio efficace.
Importante è l'identificazione e la riduzione dell'esposizione
agli specifici fattori di rischio che causano attacchi d'asma.
Terapia dell'asma in gravidanza
Corticosteroidi inalatori (Beclometasone e Budesonide)
sono i farmaci di prima scelta nell'asma persistente.
Fluticasone, Mometasone, Flunisolide, Triamcinolone:
mancano dati esaustivi
Beta-2-agonisti a lunga durata d'azione (Salmeterolo e
Formoterolo) *
Antileucotrienici (Montelukast) *
Cortisonici sistemici (Prednisone, Metilprednisolone,
Prednisolone)*
Metilxantine a lento rilascio (Teofillina) *
* Sono farmaci di seconda scelta , possono essere utilizzati
nell'asma moderata non controllata dallo steroide inalatorio
Terapia sintomatica: beta-2- agonisti breve durata d'azione
(Salbutamolo)
Gestione dell’asma: verificare
Controllo dell’asma
Valutare il controllo dei sintomi delle ultime 4 settimane
Per il mancato conseguimento degli obiettivi valutare i fattori di rischio, inclusa
una funzionalità polmonare bassa.
Problematiche nel trattamento
Controllare la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica
Chiedere di eventuali effetti avversi
Il paziente ha un piano terapeutico scritto?
Quali sono le abitudini del paziente e gli obiettivi che si propone per la sua
asma?
Comorbilità
Considerare la presenza di rinosinusite, MRGE (malattia da reflusso gastroesofageo), obesità, apnea ostruttiva del sonno, depressione, ansia
Questi possono contribuire alla sintomatologia e alla scarsa qualità di vita
GINA 2014, Box 2-1
© Global Initiative for Asthma
Gestione dell’asma: verificare
Controllo dell’asma
Valutare il controllo dei sintomi delle ultime 4 settimane
Per il mancato conseguimento degli obiettivi valutare i fattori di rischio, inclusa
una funzionalità polmonare bassa.
Problematiche nel trattamento
Controllare la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica
Chiedere di eventuali effetti avversi
Il paziente ha un piano terapeutico scritto?
Quali sono le abitudini del paziente e gli obiettivi che si propone per la sua
asma?
Comorbilità
Considerare la presenza di rinosinusite, MRGE (malattia da reflusso gastroesofageo), obesità, apnea ostruttiva del sonno, depressione, ansia
Questi possono contribuire alla sintomatologia e alla scarsa qualità di vita
GINA 2014, Box 2-1
© Global Initiative for Asthma
Nelle ultime 4 settimane quanto spesso l'asma ti ha impedito di fare tutto ciò che avresti fatto di solito al lavoro, a
scuola/università o a casa?
Sempre
1
Molto spesso
2
A volte
3
Raramente
4
Mai
Punteggio
5
Nelle ultime 4 settimane quanto spesso hai avuto il fiato corto?
Sempre
Molto spesso
1
2
A volte
Raramente
Mai
3
4
5
Nelle ultime 4 settimane quanto spesso i sintomi dell'asma (fischio, tosse, fiato corto, costrizione o dolore al petto) ti hanno
svegliato/a di notte o più presto del solito al mattino?
Sempre
Molto spesso
1
2
A volte
3
Raramente
Mai
4
5
Nelle ultime 4 settimane quanto spesso hai usato il farmaco di emergenza per inalazione o per aerosol (come
Salbutamolo)?
Sempre
1
Molto spesso
2
A volte
Raramente
Mai
3
4
5
Nelle ultime 4 settimane quanto credi di aver tenuto sotto controllo la tua asma?
Sempre
1
Molto spesso
2
A volte
Raramente
Mai
3
4
5
Totale
Punteggio 25: complimenti!
Punteggio da 20 a 24: sei
dentro il bersaglio
Punteggio inferiore a 20: sei
fuori dal bersaglio
Nelle ultime 4 settimane la tua asma
Nelle ultime 4 settimane
Nelle ultime 4 settimane
È stata COMPLETAMENTE SOTTO
probabilmente la tua asma è stata
probabilmente la tua asma NON è
CONTROLLO, senza sintomi nè
BEN SOTTO CONTROLLO, ma non
stata SOTTO CONTROLLO.
Limitazioni dovute all'asma.
completamente sotto controllo.
Ruolo delle prove di funzionalità polmonare nell’asma
Diagnosi
Limitazione al flusso espiratorio variabile
Riconsiderare la diagnosi se i sintomi e le prove di funzionalità respiratoria sono
discordanti:
• Sintomatologia frequente ma FEV1 normale: malattie cardiache; scarsa forma fisica?
• Pochi sintomi ma basso FEV1 : scarsa percezione; limitazioni nello stile di vita?
Valutazione dei rischi
FEV1 basso è un predittore indipendente del rischio di riacutizzazioni
Monitoraggio dei progressi
Registrare le prove di funzionalità respiratoria al momento della diagnosi, 3-6 mesi dopo
l’inizio del trattamento (per identificare il miglior risultato), e continuare con controlli
periodici
Considerare un monitoraggio a lungo termine con PEF nei pazienti con asma grave o
con percezione della limitazione al flusso aereo alterata
Adeguamento della terapia?
L’utilità delle prove di funzionalità respiratoria nell’adeguamento terapeutico è limitata
dal riscontro di un FEV1 significativamente variabile tra una visita e l’altra (15% da un
anno all’ altro)
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Algoritmo per l’inquadramento dell’asma severa usando lo SI
Gestione dell’asma: verificare
Controllo dell’asma
Valutare il controllo dei sintomi delle ultime 4 settimane
Per il mancato conseguimento degli obiettivi valutare i fattori di rischio, inclusa
una funzionalità polmonare bassa.
Problematiche nel trattamento
Controllare la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica
Chiedere di eventuali effetti avversi
Il paziente ha un piano terapeutico scritto?
Quali sono le abitudini del paziente e gli obiettivi che si propone per la sua
asma?
Comorbilità
Considerare la presenza di rinosinusite, MRGE (malattia da reflusso gastroesofageo), obesità, apnea ostruttiva del sonno, depressione, ansia
Questi possono contribuire alla sintomatologia e alla scarsa qualità di vita
GINA 2014, Box 2-1
© Global Initiative for Asthma
Controllare l’aderenza alla terapia dell’asma
Scarsa aderenza:
E’ molto comune: é stimato che circa il 50% degli adulti e dei bambini non
prende i farmaci di controllo come prescritti
Contribuisce ai sintomi dell’asma non controllata, al rischio di riacutizzazioni e
alla morte dovuta ad asma
Fattori che contribuiscono alla scarsa aderenza
Non intenzionali (Per esempio dimenticanze, costi, confusione) e/o
Intenzionali (Per esempio non sentirne il bisogno, paura degli effetti avversi,
problematiche culturali, costi)
Come identificare i pazienti con scarsa aderenza:
Fare delle domande mirate: “ Ti ricordi di prendere il farmaco più facilmente la
mattina o la sera?” oppure
“Mi puoi dire se lo stai assumendo 3 volte a settimana, di più o di meno?”
Controllare la data di prescrizione, la data di scadenza e il contatore di dosi
Chiedere al paziente cosa crede e pensa dei farmaci somministrati
GINA 2014, Box 3-12
© Global Initiative for Asthma
Strategie per migliore l’aderenza terapeutica nell’asma
Solo alcuni interventi sono stati studiati e hanno dimostrato di essere
efficaci nel migliorare l’aderenza terapeutica
Prendere decisioni condivise
Semplificare il regime terapeutico (uno vs due volte al giorno)
Informazioni comprensive sull’asma con visite domiciliari di personale
sanitario
Inalatore con promemoria in caso di dose non somministrata
Controllare quante dosi sono state erogate dall’inalatore
GINA 2014
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Gestione dell’asma: verificare
Controllo dell’asma
Valutare il controllo dei sintomi delle ultime 4 settimane
Per il mancato conseguimento degli obiettivi valutare i fattori di rischio, inclusa
una funzionalità polmonare bassa.
Problematiche nel trattamento
Controllare la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica
Chiedere di eventuali effetti avversi
Il paziente ha un piano terapeutico scritto?
Quali sono le abitudini del paziente e gli obiettivi che si propone per la sua
asma?
Comorbilità
Considerare la presenza di rinosinusite, MRGE (malattia da reflusso gastroesofageo), obesità, apnea ostruttiva del sonno, depressione, ansia
Questi possono contribuire alla sintomatologia e alla scarsa qualità di vita
GINA 2014, Box 2-1
© Global Initiative for Asthma
Valutazione dei fattori di rischio per uno scarso controllo
dell’asma
Fattori di rischio per le riacutizzazioni includono:
•
Mai intubati o mai stato in cure intensive per asma
•
1 o più riacutizzazioni negli ultimi 12 mesi.
•
Sintomi di asma non controllato
•
Basso FEV1, soprattutto se <60% del predetto
•
Tecnica inalatoria non corretta e/o scarsa aderenza terapeutica
•
Fumo;
•
Obesità; eosinofilia nell’espettorato o nel sangue;
•
gravidanza
Fattori di rischio per lo sviluppo della limitazione fissa al flusso d'aria sono
Mancanza di trattamento ICS; fumo; esposizione occupazionale; ipersecrezione mucosa;
ipereosinofilia ematica
Fattori di rischio per effetti collaterali da uso farmacologico includono
Uso frequente di corticosteroidi per via orale; alte dosi di ICS; assunzione di inibitori
P450.
© Global Initiative for Asthma
Il trattamento della rinite allergica migliora
l’asma?
After adjustment for nasal corticosteroid allergic rhinitis was no more associated with
poor asthma control
De Groot EP at al. Thorax on line 2012
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Come distinguere l'asma non controllato dall'asma
grave?
Verificare l'aderenza al trattamento e l'utilizzo dell'inalatore
Ricercare e gestire eventuali comorbidita' come
rinosinusite, MRGE, obesità, OSAS, depressione-ansia
Correggere quando sono presenti fattori di rischio come
fumo di sigaretta, esposizione all'allergene o a sostanze
tossiche, utilizzo di beta-bloccanti o NSAID
Considerare step-up terapeutico
Se l'asma non è controllato dopo 3-6 mesi di trattamento
effettuato correttamente, valutare presso centro
specialistico trattamento per asma grave
Gestione dell’asma grave
Ottimizzare le dosi di ICS/LABA
Una resistenza totale a ICS è rara
Considerare trial terapeutici ad alto dosaggio
Considerare una terapia con OCS di mantenimento a basse dosi
Controllare e gestire gli effetti avversi, compresa l’osteoporosi
Trattamenti aggiuntivi
Teofillina, LTRA- benefici limitati
Tiotropio – non ancora approvato per asma dalle maggiori autorità
Trattamento in base al fenotipo
Trattamento in base all’espettorato per ridurre le riacutizzazioni e/o la dose di steroidi
Asma grave allergica: Consigliabile trattamento aggiuntivo con Anti-IgE (Omalizumab)
Malattia respiratoria riacutizzata da aspirina: Consigliabile LTRA come trattamento aggiuntivo
Terapia non-farmacologica
Considerare la termoplastica bronchiale in pazienti selezionati
Programma comprensivo per promuovere l’aderenza terapeutica
Per linee guida dettagliate, vedi Chung et al, ERJ 2014
GINA 2014, Box 3-14 (2/2)
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ANTICORPO MONOCLONALE ANTI-IGE
L’AB anti-IgE (Omalizumab) è clinicamente efficace nell’asma
allergico e nella rinite concomitante.
INDICAZIONE AIFA: Osp1, sopra i 6 anni d’età per asma
allergica grave, da allergeni perenni, non controllata nonostante
la massima terapia farmacologica.
Altri necessari criteri d’inclusione :
IgE totali range : fra 30 e 1500 IU/ml
FEV1 < 80% del predetto
E’ stato proposto (studi sperimentali) il possibile utilizzo dell’anti-IgE in
associazione all’immunoterapia, ove si ottiene un effetto additivo
Bousquet, Chest 2004; Vignola, Allergy 2005
Holgate, CEA 2005; Casale, JACI 2006;
Leung, NEJM 2004
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Identificare i pazienti con rischio di morte correlata ad
asma
Dovrebbero essere identificati i pazienti con aumentato rischio di morte
correlata ad asma
Pazienti con storia di asma quasi fatale che ha richiesto intubazione e
ventilazione
Pazienti ricoverati o con accesso al pronto soccorso per asma negli ultimi
12 mesi
Pazienti non in terapia con ICS o con scarsa aderenza alla terapia con ICS
Pazienti che usano o hanno interrotto recentemente OCS
• (Indicare la gravità degli episodi recenti)
Pazienti che abusano di SABA, specialmente se utilizzano più di un
contenitore al mese
Pazienti con storia di disordini psichiatrici o psicologici
Pazienti con asma e allergie alimentari confermate
Questi pazienti necessitano di controlli periodici più frequenti
GINA 2014, Box 4-1
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Definizione
Asma
L’ asma è una malattia eterogenea, solitamente caratterizzata da un infiammazione
cronica delle vie aeree. Viene definite dalla storia di sintomi respiratori come il sibilo,
il respire corto, la costrizione toracica e la tosse che variano ne tempo ed in intensità,
assieme ad una limitazione al flusso espiratorio variabile. [GINA 2014]
BPCO
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia frequente,
prevenibile e trattabile, caratterizzata da
una persistente limitazione al flusso aereo, che è solitamente evolutiva e associata
ad una aumentata risposta infiammatoria cronica delle vie aeree e del polmone a
particelle nocive o gas. Le riacutizzazioni e la presenza di comorbidità
contribuiscono alla gravità complessiva nei singoli pazienti. [GOLD 2014]
Sindrome da sovrapposizione asma-BPCO(ACOS)
La sindrome da sovrapposizione asma-BPCO (ACOS) è contraddistinta da una
limitazione al flusso aereo persistente con molteplici caratteristiche dell’asma e
BPCO. ACOS è quindi determinata dalle caratteristiche presenti nello stesso
paziente sia di asma, sia di BPCO.
GINA 2014, Box 5-1
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Background
Pazienti con caratteristiche sia di asma che di BPCO hanno outcomes
peggiori rispetti a quelli con solo asma o con solo BPCO
Riacutizzazioni frequenti
Qualità di vita peggiore
Più rapido declino della funzionalità respiratoria
Mortalità più alta
Maggiore utilizzo dei servizi sanitari
La prevalenza di sindrome “overlap” varia secondo la definizione
Il tasso riportato è compreso tra 15-55% dei pazienti con malattie croniche
delle vie aeree
La presenza simultanea di asma e BPCO verificata con diagnosi medica è
stata riscontrata nel 15-20% dei pazienti con malattie croniche delle vie
aeree
La prevalenza varia in base all’età e al genere
GINA 2014
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Trattamento iniziale
Le scelte iniziali sono basate sulla valutazione del quadro clinico e della
spirometria
Se le caratteristiche sono tipiche dell’ asma, trattare come asma
Se le caratteristiche sono tipiche della BPCO, trattare come BPCO
Se la valutazione clinica e funzionale suggerisce ACOS, o vi è incertezza circa la
diagnosi di BPCO, iniziare il trattamento come per l'asma in attesa di ulteriori
indagini
Considerare sia l’efficacia che la sicurezza del trattamento
Se si sospetta asma, non prescrivere LABA senza ICS
Se si sospetta BPCO, somministrare farmaci sintomatici come broncodilatatori e
combinazioni BD + ICS, ma non ICS in monoterapia
Se si sospetta ACOS, dare ICS e considerare LABA e/o LAMA
Altre strategie importanti per ACOS e BPCO
Interventi non farmacologici includono: smettere di fumare, la riabilitazione
polmonare, le vaccinazioni e il trattamento delle comorbilità
GINA 2014
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