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FOCUS ON
La caviglia: focus
fratture malleolari
Le fratture del malleolo: classificazione, trattamento e complicanze
U
na delle principali
articolazioni funzionali alla deambulazione e al sostegno del
corpo umano, la caviglia, è
estremamente soggetta a
traumi di lieve e media
energia.
Per le sue caratteristiche
anatomiche e biomeccaniche questa articolazione è
spesso implicata in eventi
distorsivi, lussazioni, fratture e instabilità.
Costituita dal "mortaio",
ovvero la parte terminale
della tibia, dal malleolo
mediale e laterale e dall’unità morfo funzionale del
retro piede (astragalo e
calcagno) è considerata
una struttura fisiologicamente instabile facilmente
soggetta a sollecitazioni
meccaniche più o meno
intense.
I principali movimenti
articolari di uso comune
nella vita di tutti i giorni e
sollecitati durante la pratica sportiva sono senza dubbio la flessione dorsale e la
flessione plantare.
Si deve ricordare che nel
momento della flessione
della caviglia dorsalmente,
l’astragalo provoca una
diastasi fisiologica dei malleoli alla quale si contrappone solo la resistenza
generata
dall’apparato
legamentoso evitandone
così, in condizioni fisiologiche, possibili lussazioni o
instabilità.
Possiamo quindi affermare
che la stabilità del mortaio
tibio astragalico è direttamente legata alla forza con
la quale viene stretta la
pinza malleolare dalle
strutture legamentose.
È facilmente intuibile
come tutta la stabilità articolare sia quindi retta da
questo sottile equilibrio.
I movimenti sui restanti
piani dello spazio hanno
minimi gradi di liberta,
vincolati dalle stesse componenti ossee articolari.
Con queste premesse risul-
ta più facile comprendere
la classificazione delle fratture malleolari secondo
Duparc:
fratture in adduzione;
fratture in abduzione;
fratture in rotazione
esterna sopra legamentose;
fratture in rotazione
esterna intra legamentose.
Fratture in adduzione
Il primo stadio è sicuramente causato da un trauma di media energia che
costringe l’articolazione ad
una adduzione forzata associata il più delle volte a
rottura del legamento
esterno, possibile distacco
osseo del malleolo esterno
e frattura orizzontale sotto
legamentosa.
La rottura del legamento è
spesso percepita anche dal
paziente durante il trauma,
si manifesta con dolore
acuto costante ed una parziale, a volte transitoria,
impotenza funzionale.
Evidente la tumefazione
locale immediata, mentre
ematoma ed ecchimosi si
possono manifestare più
tardivamente.
Esistono specifici punti nei
quali la digito pressione
esaspera la sintomatologia
(es. sotto il malleolo) abbinati all’esame obbiettivo
ad una spiccata instabilità
articolare (evidenziabile
anche con radiogrammi a
piede addotto).
Se il trauma è stato ad
energia più elevata può
associarsi frattura del malleolo interno.
Fratture in abduzione
Presentano meccanismo
d’azione simile alle precedenti ma con direzione
delle forze di carico opposta.
Possono causare frattura
del malleolo mediale
(spesso rimane ancorato
alla parte legamentosa),
rottura dei legamenti
peroneo - tibiali e della
membrana inter ossea e
per traumi più gravi si
associano fratture diafisarie distali di perone.
Fratture in rotazione esterna sopra legamentose
Presentano un susseguirsi
di stati di gravità a seconda
delle forze esercitate
durante il trauma.
La prima componente articolare a risentire dello
stress meccanico è il malleolo interno seguito dalla
rottura del legamento peroneo - tibiale anteriore.
Seguono in ordine di gra-
vità: la frattura del perone
e la rottura del legamento
tibiale posteriore.
Fratture in rotazione
esterna intra legamentose
Analogamente a quanto
appena scritto avviene per
questa classe di fratture. Il
primo evento è la rottura
del legamento peroneo
tibiale anteriore alla quale
segue una frattura (spesso
spiroide) del malleolo e
quindi rottura del legamento
tibiale
posteriore.
Possibili anche fratture del
malleolo mediale.
Il trattamento
Il trattamento chirurgico
deve essere considerato
per evidenti diastasi dei
frammenti ossei (scomposizione delle fratture) e/o
per gravi instabilità articolari.
La sintesi della frattura
può avvenire, a discrezione del chirurgo, e in virtù
del quadro clinico - radiografico attraverso l’utilizzo
di viti, fili placche o la
combinazione di tutti gli
elementi.
Ovviamente nel quadro
della patogenesi delle fratture non vanno dimenticati i traumi in flessione
dorsale, flessione plantare
e compressione.
Fratture ad alta energia del
pilone tibiale possono portare a gravi scomposizioni
articolari con necessità di
ricostruzioni chirurgiche
adeguate.
Le principali complicanze
nelle fratture malleolari
che devono essere evitate
sono rappresentate dalle
consolidazioni viziose con
importanti
deviazioni
assiali e squilibri nel carico
durante la deambulazione.
La pseudoartrosi con il
permanere di una caviglia
instabile o, viceversa, esiti
dell’intervento e dei trattamenti successivi con
caviglia rigida.
Complicanze
vascolari
come la compressione dell’arteria tibiale posteriore.
Considerando quindi la
frequenza con la quale
questi eventi traumatici
possono verificarsi è buona
norma sempre inquadrare
il più rapidamente possibile la tipologia di trauma,
considerare tutti i possibili
trattamenti e quindi indirizzare il paziente verso il
più veloce iter diagnostico
terapeutico.
Lorenzo Castellani
Matteo Laccisaglia
