La lombalgia secondo il prestigioso NIH
(National Institute of Healt)
La lombalgia può essere causata da irritazioni
nervose o muscolari, da lesioni ossee, da
traumi, ma anche da cause degenerative discali
o articolari, da osteoporosi, da infezioni virali,
irritazioni disfunzioni discali o articolari o da
anomalie congenite.
L’obesità, il fumo, lo stress,
l’aumento di peso in gravidanza,
le posture inappropriate
durante il lavoro o il riposo
contribuiscono alla sua genesi
Discogenico
Sacroiliaco
Faccette articolari
Stenosi spinale
Miofasciale
Instabilità vertebrale
Trauma
Pregressa Chirurgia
Cause rare
Cause ignote
Possibile presenza di patologie
sovrapposte
Possibile presenza di problemi
psicologici
Possibile presenza di patologie di
confine
Possibile genesi da altre strutture anche a distanza
Diagnosi eziologica spesso non
possibile
841 cause possibili di lombalgia
Zohn, Mc Mennel
Scarsa correlazione tra esami e sintomi
Verosimile somma di fattori multipli
“una perfetta diagnosi serve poco a
sollevare il paziente dai suoi dolori”
Boccardi
Diffusione patologia
3 persone su 5 soffrono per più di 5 anni
(Boccardi)
Interessa l’80% degli adulti (Frymoyer)
Uguale incidenza lavoro manuale e
sedentario
Mese di maggior incidenza AGOSTO (Nachemson)
La lombalgia guarisce spontaneamente
entro un mese in 9 casi su 10
Diffusione patologia
La
lombalgia è la ragione più frequente di
visita presso il medico di base
Prima causa di assenza dal lavoro
2.500.000 giornate assenza anno USA
14 miliardi di dollari/anno costo per l’industria
Il rachide
STRUTTURA A SARTIE
RIGIDITA’
FLESSIBILITA’
I due compiti mal si accordano
Alta frequenza di patologie di
origine meccanica
Il rachide come
Struttura unitaria a snodi multipli
che deve adattarsi alle diverse
condizioni sia statiche che
dinamiche
Pietrogrande
Il rachide è dunque costituito da
molte parti, che devono
funzionare insieme e che si
influenzano reciprocamente
Anche un danno minore a una
qualsiasi struttura del rachide
può sconvolgere il suo delicato
equilibrio e rendere doloroso il
movimento
Biomeccanica complessa
Eziopatogenesi multipla
Possibilità di concause
Enorme difficoltà diagnostica
Enorme difficoltà terapeutica
TERAPIE PROPOSTE
Massaggio
Manipolazioni
Rilasciamento
Trazioni
Calore superficiale
Calore profondo
Freddo
Ultrasuoni
Fotoforesi
Correnti elettriche
TENS
Biofeedback
Elioterapia
Attinoterapia
Idroterapia
Ortesi
Laserterapia
Magnetoterapia
Terapia occupazionale
Mattone caldo
Borsa acqua calda
Termoforo
Psammatoterapia
Fangoterapia
Paraffinoterapia
Bagno russo
Bagno romano
Sauna finnica
Forno Bier
Tecarterapia
Correnti interfenziali
Climatoterapia (Farneti)
Agopuntura
Mesoterapia
Pranoterapia
Training autogeno
Pochi ricordi di biomeccanica
Lombalgia e postura
Curve fisiologiche nel piano sagittale
Lordosi Cervicale - media 9°
Cifosi Toracica - media 39°
Lordosi Lombare - media 57°
Un eccesso delle curve può dar
luogo a lombalgia o dorsalgia
Le curve hanno però un importante ruolo
fisiologico
La presenza delle curve rachidee
aumenta la resistenza della
colonna alla compressione assiale
R=N2 + 1
Una colonna a 3 curve ha una
resistenza 10 volte maggiore di
una colonna rettilinea
Quindi anche una riduzione dell’entità
delle curve può dar luogo a lombalgia
Comparsa delle curve rachidee
A 5 mesi unica curva cifotica
A 15 mesi si rettilineizza
A 3 anni compare lieve lordosi lombare
A 10 anni si completa la lordosi lombare
Tentativo di adattamento alla stazione eretta
Il rachide non si è adattato alla
stazione eretta
Il rachide è una struttura
primitiva
La rappresentazione corticale è
assolutamente trascurabile
(Rabishong)
Il rachide non si è adattato
all’uso che noi ne facciamo
Altri brevi ricordi di
BIOMECCANICA RACHIDEA
la struttura rachidea può essere divisa in
una struttura a tripode con un settore
dinamico ed un settore statico
(Pietrogrande)
Settore statico e settore dinamico
oppure in un segmento passivo (i corpi
vertebrali)
ed un segmento motore
Un rachide sempre in posizione flessa
Determinerà sovraccarico di
dischi, articolazioni e
legamenti posteriori
Un rachide sempre in posizione iperestesa
Determinerà sovraccarico
articolare
Disco intervertebrale
Se nel sollevare pesi si ha un enorme
incremento della pressione discale
La rotazione aumenta ancora di più la
pressione discale, aggiungendo un
meccanismo di shear
Lifting and Twisting
3
Disc 2
Force
(arbitrary
Units)
1
2D Lifting
2D Lifting
and Twist
IL TRONCO COME STRUTTURA
GONFIABILE
Nella flessione anteriore lo spostamento in avanti del
baricentro , dato il lungo braccio di leva, determina una
pressione 7-8 volte superiore alla forza peso.
· Per sollevare 10 kg a busto eretto e ginocchia piegate occorre
una forza spinale di 141 kg
· A ginocchia tese e busto flesso la forza sale a 256 kg
· Se le braccia sono poi tese in avanti si passa a 363 kg
· Il carico sopportato dal disco sarà di 282, 726 e 1200 kg
· Il 25% grava sull’anulus. Il 75% sul nucleo
i
Il carico di rottura dei dischi è di 800 kg nel
giovane e 450 nell’anziano
Lo sforzo viene
spesso eseguito in
apnea, con chiusura
glottide, contrazione
espiratori
(addominali).
La pressione
aumenta così
moltissimo nella
cavità
addominotoracica e la
trasforma in una
colonna rigida al
davanti del
rachide
Ciò permette di
diminuire la pressione
assiale
Del 50% su D12-L1
Del 30% sul passaggio
lombo-sacrale
Del 55% la tensione dei
muscoli spinali
Lifting
Distance
[Chaffin et al, 1999]
Postures and Disc Force
Disc
Force
[Nachemson, 1975]
Chair and Disc Force
Disc
Force
[Andersson et al., 1974]
Office Desk and Disc Force
Disc
Force
[Andersson et al., 1974b]
Erector Spinae Muscle
• estende il rachide
• è coinvolto nelle attività di
latero-flessione e lateroestensione
•Mantiene la postura
rachidea in tutte le posture
da seduto
• maggiore è l’attività EMG
muscolare, maggiore è la
forza compressiva sui dischi
The Motion Segment: Motion
Lever Arm L
F
T = FL
F
=
Erector Spinae: back muscle
force F can generate compressive
stress and torque on the discs.
Trasferimento del peso
• la maggior parte del
peso viene trasferito al
sedile, in parte al
pavimento, in parte allo
schienale, in parte ai
braccioli
Backrest and Lumbar Support
Inclination
Angle
Lumbar
Support
Location
Backrest, Lumbar Support, & Disc Force
Disc
Force
[Andersson et al., 1974a]
Muscle Activity &
Backrest Inclination
EMG
(Arbitrary
Units)
Aumentando
l’inclinazione
dello schienale si
riduce il bisogno
di supporto
spinale da parte
dell’Erector
Spinae e quindi si
riduce la sua
attività EMG
(Hosea, 1986).
Muscle Activity &
Backrest Inclination
[Andersson & Ortengren, 1974]
EMG signal in
lumbar erector
spinae muscles.
Cosa può fare la riabilitazione
SULLA CAUSA:
IGIENE POSTURALE: modificare le posture abituali del
paziente
METODICA MC KENZIE con esercizi di modifica delle
pressioni discale e esercizi di correzione dello shift
Cosa può fare la riabilitazione
SUL SINTOMO:
TERAPIA FISICA: TENS, laserterapia
TERAPIA MANUALE DI RILASSAMENTO
AGOPUNTURA
ALTRO…..
MA CERTAMENTE ANCHE FARMACI
Ma è proprio sempre il disco il colpevole?
Typical Load Levels
Facet Joints
• provvede a circa il 40% della capacità del rachide di resistere alla
torsione e alle forze di taglio
• sostiene circa il 30% delle forze compressive che gravano sul
rachide
•Il 15-30% del low back pain deriva dalle facet joints
L5/S1 facet joint
• sostengono in gran parte le forze di contatto e quindi, a lungo
termine, vanno incontro a degenerazione
Discs
• provvedono a circa il 40% della capacità del rachide di resistere
alla torsione ed alle forze di taglio
• 1-5% del back pain è dovuto all’ernia discale, ossia una
protrusione posteriore o postero-laterale del nucleo polposo (di solito
C5/C6, C6/C7, L4/L5, o L5/S1).
What is Back Pain ?
A “pinched” nerve ?
What is Back Pain ?
A “herniated” disc ?
What is Back Pain ?
Most disc herniations occur at L5-S1
At least 30% of the healthy symptomless
population have clinically significant
disc protrusions (Stadnik et al., 1998).
DOLORE DISCOGENICO
I dischi
hanno terminazioni nervose nel terzo
esterno del disco
Studi dimostrano che la stimolazione del disco
sano non determina dolore
La stimolazione è dolorosa nel disco leso e in
particolare nelle lacerazioni dell’anello esterno
La riproduzione del dolore correla con il grado di
fissurazione del disco
S.Vashisht
What is Back Pain ?
Several studies have shown that
there is no correlation between MRI
findings and patients’ low back
symptoms.
1. Wittenberg et al., 1998
2. Smith et al., 1998
3. Savage et al., 1997
What is Back Pain ?
There are many more joints in the
back than discs.
There are many more muscles than
joints.
The most common cause of low back
pain is when one or more muscles
“forget” to contracture.
We call this a somatic dysfunction.
Somatic dysfunction
Muscle in “spasm”
Nerve root
In somatic dysfunction, some muscles become overactive (“spasm”)
and other muscles become inactive.
Any dysfunction involving
the thoracic or lumbar
spine, the sacroiliac joint
or the hip can create
low back pain.
Disfunzione passaggio
dorso-lombare
FORAME DI
CONIUGAZIONE
Al centro:
nervo misto
arteria radicolare
In periferia,
separate dalla lamina
epidurale
vene
nervo senovertebrale di Luska
COSA Può FARE LA RIABILITAZIONE
Mobilizzazione del passaggio dorso lombare
(manipolazioni ad alta o bassa velocità o
mobilizzazioni)
Trattamento parti molli per cellulalgia reattiva
Trattamento miofasciale con metodica Cyriax
Trattamento miofasciale con metodica Rolfing
Altro……
INSTABILITA’
MECCANISMO DI
AUTOSTABILIZZAZIONE
Se si ha una
pressione
asimmetrica il piatto
vertebrale si inclina
verso la porzione
sottoposta a carico
tendendo le fibre AB.
La pressione del disco pure si esercita sulla fibra AB
riportandola a normale lunghezza e riposizionando il
piatto vertebrale
Coppia funzionale formata da nucleo e anulus
Centroidi di rotazione
Perdita di integrità del controllo
intersegmentale sia neurogeno che da
parte dei tessuti molli con conseguente
debolezza potenziale e facilità al
cedimento
Newman
ANOMALIA TONICA PARAVERTEBRALI E ADDOMINALI
ALTERAZIONE POSTURALE STRESS MIOLEGAMENTOSO
INSTABILITA’ SECONDARIA DA SOVRACCARICO
PATOLOGIA DELLO SPAZIO ARTICOLARE
DISCOPATIA
ARTROPATIA INTERAPOFISARIA
Cosa può fare la riabilitazione
ELIMINAZIONE DISFUNZIONI
RINFORZO MUSCOLARE (multifido,
trasverso addome, ecc)
IDROKINESITERAPIA
ESERCIZI PROPRIOCETTIVI
ORTESI
ALTRO…..
LA SACROILIACA
Common Sources of LBP
Long dorsal si ligament
piriformis
sacrospinous ligament
sciatic nerve
sacrotuberous ligament
Ricordiamo insieme alcune note
di biomeccanica della sacroiliaca
FUNZIONI DELLA SACROILIACA
Trasmette il peso dalla colonna alla pelvi
Trasmette la GRF dagli arti inferiori al tronco
durante il cammino
L’insieme di queste linee di
forza forma un anello
completo in cui il sacro è il
cuneo in un sistema
autobloccante
L’aspetto macroscopico mostra come questa
articolazione non sia destinata a grandi movimenti:
nelle dissezioni umane c’è una alta presenza di creste
e avvallamenti, che creano una superficie
estremamente ruvida.
Questa irregolarità è maggiore negli uomini che non
nelle donne
Vleeming (1990)
Le superfici non sono piane, avendo
nell’adulto una serie di depressioni e
elevazioni
In condizioni di carico anomalo è teoricamente possibile
che tale articolazione sia forzata in una nuova posizione
in cui avvallamenti e creste non siano più
complementari
Ciò le permetterebbe di essere in
locked position in leggera
sublussazione
STRUTTURA DEI LEGAMENTI
In questa articolazione piatta, la stabilità al peso
non può essere ricercata nell’orientamento delle
superfici articolari.
Le strutture legamentose possono offrire una
importante resistenza allo scivolamento.
il legamento sacrotuberoso si connette con la
tuberosità ischiatica.
Vleeming ha dimostrato che la fascia del grande gluteo
è connessa a questo legamento.
tutte le attività fisiche
che richiedono
attività del grande
gluteo possono
interagire con la
stabilità della SIj
tramite il legamento
sacrotuberoso
Il tendine del
capo lungo del
bicipite è in
continuità con il
legamento
sacrotuberoso
(IT) inserzione distale
alla ischial tuberosity
dove alcune fibre
confluiscono nel tendine
del capo lungo del
biceps femoris (BF)
La fascia posteriore del piriforme è in continuità con il
legamento sacroiliaco posteriore
una infiammazione del legamento
sacroiliaco può interessare il
piriforme con spasmo muscolare e
viceversa
Altro aspetto riguarda gli strati fasciali superficiali :
da studi anatomici (Vleeming 1995) risulta che la messa in tensione
della fascia toracolombare trasmette forza alla controlaterale e
in particolare alla fascia del grande gluteo.
Ciò giustifica le interazioni tra fasce
toraco-dorsali, fascia controlaterale
del grande gluteo e stabilità della SIj
Altro legamento è il leg ileo lombare, è in tensione
quando il sacro è ruotato anteriormente rispetto
all’ileo.
È il legamento più superficiale e palpabile vicino alla
SIPS
quando c’è una diminuzione della lordosi questo
legamento può essere posto in trazione.
I muscoli giocano un importante ruolo nell’aiutare la
SIJ a resistere allo stress. Se i muscoli non possono
lavorare, ad es per dolore, aumenta il rischio di
disfunzioni e instabilità della Sacroiliaca
Movimenti: molto dibattuti
La rotazione può esserci solo quando c’è
separazione delle superfici articolari dovute a
lassità legamentosa, come durante il parto (Lavignolo
1983)
Steresson 1989 in vivo iperestensione in
giovani sani con una media di 2° sino a
un massimo di 4°
L’ammontare della traslazione era
piccolo, con media di 0,5 mm e nessun
valore superiore a 1,6 mm
la mobilità non diminuisce con l’età
Non fu mai rilevato, anche in altri
studi, un rapporto tra disfunzioni
della Sij e
Scoliosi
differente lunghezza arti inferiori
artropatie anca
con limitazione funzionale
Cosa può fare la riabilitazione
Dopo diagnosi accurata:
Trattamento deflogisizzante su
legamenti
Trattamento decontratturante
miofasciale
Trattamento di mobilizzazione sacroiliaca
Sindrome del piriforme
Questa condizione è identica clinicamente
al
LBP con associata radiculopatia L5, S1
dovuta a causa discogenica e/o artropatia
delle faccette lombari inferiori con
restringimento foraminale
Frequentemente i pazienti mostrano
simultaneamente entrambi i quadri
clinici.
Milton J Klein 2006
Alcuni casi di borsite trocanterica refrattaria al
trattamento possono avere come causa una
occulta piriformis syndrome dovuta alla
inserzione del piriforme sul gran trocantere
La sindrome di Morton può predisporre il
paziente a sviluppare una piriformis syndrome.
Una prominenza del secondo metatarso
destabilizza il piede nella fase di, causando una
pronazione del piede e una intrarotazione
dell’arto inferiore e può causare una piriformis
syndrome.
diagnosi
Piriformis muscle spasm spesso è rivelata da una accurata
palpazione profonda.
Digital rectal examination:premendo sulla parte laterale della pelvi si
riproducono i sintomi
Pace test: si ricerca una riproduzione del dolore sciatalgico con
riduzione forza con una abduzione/extrarotazione contro resistenza
Freiberg test: dolore alla intrarotazione forzata del femore esteso.
Manovra di Beatty: riproduce il dolore alla natica contraendo
selettivamente il piriforme. Il paziente giace sul lato sano e abduce e
extraruota il femore ad anca flessa.
Può essere presente un punto doloroso sul margine laterale del
sacro.
Si può vedere un accorciamento dell’arto inferiore colpito.
Il paziente può avere difficoltà a stare seduto per intolleranza al peso
sulla natica.
Il paziente può tendere a extraruotare il piede del lato interessato, in
posizione supina
Diagnostic ultrasound imaging of the
piriformis muscle for assessment of muscle
morphology has demonstrated a significant
correlation of piriformis muscle morphology
abnormality and pain
Functional biomechanical deficits
may include the following:
Accorciamento del piriforme
Accorciamento degli extrarotatori
Debolezza degli abduttori
Lower lumbar spine dysfunction
Sacroiliac joint hypomobility
Gli adattamenti funzionali a questo
includono :
Deambulazione in extrarotazione
Accorciamento funzionale dell’arto
Accorciamento dell’emipasso
Cosa può fare la riabilitazione
Trattamento decontratturante con
metodica Rolfing
Stretching
Altro…
Alterazione posturale
ANOMALIA TONICA PARAVERTEBRALI E ADDOMINALI
ALTERAZIONE POSTURALE STRESS MIOLEGAMENTOSO
INSTABILITA’ SECONDARIA DA SOVRACCARICO
PATOLOGIA DELLO SPAZIO ARTICOLARE
DISCOPATIA
ARTROPATIA INTERAPOFISARIA
Cosa può fare la riabilitazione
Metodiche di ricondizionamento posturale
RPG
Meziere
Altro…
Alterazioni muscolari
DOLORE
DECONDIZIONAMENTO
Spasmo muscolare
Inibizione riflessa
paura
Minor resistenza
Minor forza
Minor coordinazione
DISUSO
Minor possibilità di ripristinare
la normale sensazione corporea
con il dolore
Cosa può fare la riabilitazione
Trattamento decontratturante
miofasciale
Trattamento di ricondizionamemto
muscolare
Attività fisica continuativa
spondilolistesi
Cosa può fare la riabilitazione
Esercizi di stabilizzazione muscolare in
posizione intermedia tra lordosi e cifosi
Ortesi
Altro…
Stenosi vertebrale
Cosa può fare la riabilitazione
Norme igienico posturali
Trattare disturbi associati
Ortesi
POCO!
Genesi dolore
Dolore a partenza discale
Dolore da disfunzione dorso lombare
Dolore da stenosi vertebrale
Dolore miofasciale
Dolore a partenza Sacro-iliaca
Dolore da insufficienza vertebrale
Dolore da spondilolistesi
Dolori non meccanici
Percorso diagnostico terapeutico
Possibile coesistenza di più patologie a diversi
livelli e influenzantesi reciprocamente
Possibile esistenza di evoluzione da una patologia
ad un’altra
Ricerca di una sequenza logica di intervento
Processo di problem solving
Percorso diagnostico-terapeutico attraverso ipotesi
e verifiche che accompagni il paziente verso un
compenso
Percorso diagnostico terapeutico
Localizzazione e caratteristiche dolore
Dolore in statica e in dinamica
Dolore evocato da manovre di stress
Dolorabilità strutture alla digitopressione
Segni neurologici periferici
Esame postura
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