La lombalgia può essere causata da irritazioni nervose o muscolari
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La lombalgia secondo il prestigioso NIH (National Institute of Healt) La lombalgia può essere causata da irritazioni nervose o muscolari, da lesioni ossee, da traumi, ma anche da cause degenerative discali o articolari, da osteoporosi, da infezioni virali, irritazioni disfunzioni discali o articolari o da anomalie congenite. L’obesità, il fumo, lo stress, l’aumento di peso in gravidanza, le posture inappropriate durante il lavoro o il riposo contribuiscono alla sua genesi Discogenico Sacroiliaco Faccette articolari Stenosi spinale Miofasciale Instabilità vertebrale Trauma Pregressa Chirurgia Cause rare Cause ignote Possibile presenza di patologie sovrapposte Possibile presenza di problemi psicologici Possibile presenza di patologie di confine Possibile genesi da altre strutture anche a distanza Diagnosi eziologica spesso non possibile 841 cause possibili di lombalgia Zohn, Mc Mennel Scarsa correlazione tra esami e sintomi Verosimile somma di fattori multipli “una perfetta diagnosi serve poco a sollevare il paziente dai suoi dolori” Boccardi Diffusione patologia 3 persone su 5 soffrono per più di 5 anni (Boccardi) Interessa l’80% degli adulti (Frymoyer) Uguale incidenza lavoro manuale e sedentario Mese di maggior incidenza AGOSTO (Nachemson) La lombalgia guarisce spontaneamente entro un mese in 9 casi su 10 Diffusione patologia La lombalgia è la ragione più frequente di visita presso il medico di base Prima causa di assenza dal lavoro 2.500.000 giornate assenza anno USA 14 miliardi di dollari/anno costo per l’industria Il rachide STRUTTURA A SARTIE RIGIDITA’ FLESSIBILITA’ I due compiti mal si accordano Alta frequenza di patologie di origine meccanica Il rachide come Struttura unitaria a snodi multipli che deve adattarsi alle diverse condizioni sia statiche che dinamiche Pietrogrande Il rachide è dunque costituito da molte parti, che devono funzionare insieme e che si influenzano reciprocamente Anche un danno minore a una qualsiasi struttura del rachide può sconvolgere il suo delicato equilibrio e rendere doloroso il movimento Biomeccanica complessa Eziopatogenesi multipla Possibilità di concause Enorme difficoltà diagnostica Enorme difficoltà terapeutica TERAPIE PROPOSTE Massaggio Manipolazioni Rilasciamento Trazioni Calore superficiale Calore profondo Freddo Ultrasuoni Fotoforesi Correnti elettriche TENS Biofeedback Elioterapia Attinoterapia Idroterapia Ortesi Laserterapia Magnetoterapia Terapia occupazionale Mattone caldo Borsa acqua calda Termoforo Psammatoterapia Fangoterapia Paraffinoterapia Bagno russo Bagno romano Sauna finnica Forno Bier Tecarterapia Correnti interfenziali Climatoterapia (Farneti) Agopuntura Mesoterapia Pranoterapia Training autogeno Pochi ricordi di biomeccanica Lombalgia e postura Curve fisiologiche nel piano sagittale Lordosi Cervicale - media 9° Cifosi Toracica - media 39° Lordosi Lombare - media 57° Un eccesso delle curve può dar luogo a lombalgia o dorsalgia Le curve hanno però un importante ruolo fisiologico La presenza delle curve rachidee aumenta la resistenza della colonna alla compressione assiale R=N2 + 1 Una colonna a 3 curve ha una resistenza 10 volte maggiore di una colonna rettilinea Quindi anche una riduzione dell’entità delle curve può dar luogo a lombalgia Comparsa delle curve rachidee A 5 mesi unica curva cifotica A 15 mesi si rettilineizza A 3 anni compare lieve lordosi lombare A 10 anni si completa la lordosi lombare Tentativo di adattamento alla stazione eretta Il rachide non si è adattato alla stazione eretta Il rachide è una struttura primitiva La rappresentazione corticale è assolutamente trascurabile (Rabishong) Il rachide non si è adattato all’uso che noi ne facciamo Altri brevi ricordi di BIOMECCANICA RACHIDEA la struttura rachidea può essere divisa in una struttura a tripode con un settore dinamico ed un settore statico (Pietrogrande) Settore statico e settore dinamico oppure in un segmento passivo (i corpi vertebrali) ed un segmento motore Un rachide sempre in posizione flessa Determinerà sovraccarico di dischi, articolazioni e legamenti posteriori Un rachide sempre in posizione iperestesa Determinerà sovraccarico articolare Disco intervertebrale Se nel sollevare pesi si ha un enorme incremento della pressione discale La rotazione aumenta ancora di più la pressione discale, aggiungendo un meccanismo di shear Lifting and Twisting 3 Disc 2 Force (arbitrary Units) 1 2D Lifting 2D Lifting and Twist IL TRONCO COME STRUTTURA GONFIABILE Nella flessione anteriore lo spostamento in avanti del baricentro , dato il lungo braccio di leva, determina una pressione 7-8 volte superiore alla forza peso. · Per sollevare 10 kg a busto eretto e ginocchia piegate occorre una forza spinale di 141 kg · A ginocchia tese e busto flesso la forza sale a 256 kg · Se le braccia sono poi tese in avanti si passa a 363 kg · Il carico sopportato dal disco sarà di 282, 726 e 1200 kg · Il 25% grava sull’anulus. Il 75% sul nucleo i Il carico di rottura dei dischi è di 800 kg nel giovane e 450 nell’anziano Lo sforzo viene spesso eseguito in apnea, con chiusura glottide, contrazione espiratori (addominali). La pressione aumenta così moltissimo nella cavità addominotoracica e la trasforma in una colonna rigida al davanti del rachide Ciò permette di diminuire la pressione assiale Del 50% su D12-L1 Del 30% sul passaggio lombo-sacrale Del 55% la tensione dei muscoli spinali Lifting Distance [Chaffin et al, 1999] Postures and Disc Force Disc Force [Nachemson, 1975] Chair and Disc Force Disc Force [Andersson et al., 1974] Office Desk and Disc Force Disc Force [Andersson et al., 1974b] Erector Spinae Muscle • estende il rachide • è coinvolto nelle attività di latero-flessione e lateroestensione •Mantiene la postura rachidea in tutte le posture da seduto • maggiore è l’attività EMG muscolare, maggiore è la forza compressiva sui dischi The Motion Segment: Motion Lever Arm L F T = FL F = Erector Spinae: back muscle force F can generate compressive stress and torque on the discs. Trasferimento del peso • la maggior parte del peso viene trasferito al sedile, in parte al pavimento, in parte allo schienale, in parte ai braccioli Backrest and Lumbar Support Inclination Angle Lumbar Support Location Backrest, Lumbar Support, & Disc Force Disc Force [Andersson et al., 1974a] Muscle Activity & Backrest Inclination EMG (Arbitrary Units) Aumentando l’inclinazione dello schienale si riduce il bisogno di supporto spinale da parte dell’Erector Spinae e quindi si riduce la sua attività EMG (Hosea, 1986). Muscle Activity & Backrest Inclination [Andersson & Ortengren, 1974] EMG signal in lumbar erector spinae muscles. Cosa può fare la riabilitazione SULLA CAUSA: IGIENE POSTURALE: modificare le posture abituali del paziente METODICA MC KENZIE con esercizi di modifica delle pressioni discale e esercizi di correzione dello shift Cosa può fare la riabilitazione SUL SINTOMO: TERAPIA FISICA: TENS, laserterapia TERAPIA MANUALE DI RILASSAMENTO AGOPUNTURA ALTRO….. MA CERTAMENTE ANCHE FARMACI Ma è proprio sempre il disco il colpevole? Typical Load Levels Facet Joints • provvede a circa il 40% della capacità del rachide di resistere alla torsione e alle forze di taglio • sostiene circa il 30% delle forze compressive che gravano sul rachide •Il 15-30% del low back pain deriva dalle facet joints L5/S1 facet joint • sostengono in gran parte le forze di contatto e quindi, a lungo termine, vanno incontro a degenerazione Discs • provvedono a circa il 40% della capacità del rachide di resistere alla torsione ed alle forze di taglio • 1-5% del back pain è dovuto all’ernia discale, ossia una protrusione posteriore o postero-laterale del nucleo polposo (di solito C5/C6, C6/C7, L4/L5, o L5/S1). What is Back Pain ? A “pinched” nerve ? What is Back Pain ? A “herniated” disc ? What is Back Pain ? Most disc herniations occur at L5-S1 At least 30% of the healthy symptomless population have clinically significant disc protrusions (Stadnik et al., 1998). DOLORE DISCOGENICO I dischi hanno terminazioni nervose nel terzo esterno del disco Studi dimostrano che la stimolazione del disco sano non determina dolore La stimolazione è dolorosa nel disco leso e in particolare nelle lacerazioni dell’anello esterno La riproduzione del dolore correla con il grado di fissurazione del disco S.Vashisht What is Back Pain ? Several studies have shown that there is no correlation between MRI findings and patients’ low back symptoms. 1. Wittenberg et al., 1998 2. Smith et al., 1998 3. Savage et al., 1997 What is Back Pain ? There are many more joints in the back than discs. There are many more muscles than joints. The most common cause of low back pain is when one or more muscles “forget” to contracture. We call this a somatic dysfunction. Somatic dysfunction Muscle in “spasm” Nerve root In somatic dysfunction, some muscles become overactive (“spasm”) and other muscles become inactive. Any dysfunction involving the thoracic or lumbar spine, the sacroiliac joint or the hip can create low back pain. Disfunzione passaggio dorso-lombare FORAME DI CONIUGAZIONE Al centro: nervo misto arteria radicolare In periferia, separate dalla lamina epidurale vene nervo senovertebrale di Luska COSA Può FARE LA RIABILITAZIONE Mobilizzazione del passaggio dorso lombare (manipolazioni ad alta o bassa velocità o mobilizzazioni) Trattamento parti molli per cellulalgia reattiva Trattamento miofasciale con metodica Cyriax Trattamento miofasciale con metodica Rolfing Altro…… INSTABILITA’ MECCANISMO DI AUTOSTABILIZZAZIONE Se si ha una pressione asimmetrica il piatto vertebrale si inclina verso la porzione sottoposta a carico tendendo le fibre AB. La pressione del disco pure si esercita sulla fibra AB riportandola a normale lunghezza e riposizionando il piatto vertebrale Coppia funzionale formata da nucleo e anulus Centroidi di rotazione Perdita di integrità del controllo intersegmentale sia neurogeno che da parte dei tessuti molli con conseguente debolezza potenziale e facilità al cedimento Newman ANOMALIA TONICA PARAVERTEBRALI E ADDOMINALI ALTERAZIONE POSTURALE STRESS MIOLEGAMENTOSO INSTABILITA’ SECONDARIA DA SOVRACCARICO PATOLOGIA DELLO SPAZIO ARTICOLARE DISCOPATIA ARTROPATIA INTERAPOFISARIA Cosa può fare la riabilitazione ELIMINAZIONE DISFUNZIONI RINFORZO MUSCOLARE (multifido, trasverso addome, ecc) IDROKINESITERAPIA ESERCIZI PROPRIOCETTIVI ORTESI ALTRO….. LA SACROILIACA Common Sources of LBP Long dorsal si ligament piriformis sacrospinous ligament sciatic nerve sacrotuberous ligament Ricordiamo insieme alcune note di biomeccanica della sacroiliaca FUNZIONI DELLA SACROILIACA Trasmette il peso dalla colonna alla pelvi Trasmette la GRF dagli arti inferiori al tronco durante il cammino L’insieme di queste linee di forza forma un anello completo in cui il sacro è il cuneo in un sistema autobloccante L’aspetto macroscopico mostra come questa articolazione non sia destinata a grandi movimenti: nelle dissezioni umane c’è una alta presenza di creste e avvallamenti, che creano una superficie estremamente ruvida. Questa irregolarità è maggiore negli uomini che non nelle donne Vleeming (1990) Le superfici non sono piane, avendo nell’adulto una serie di depressioni e elevazioni In condizioni di carico anomalo è teoricamente possibile che tale articolazione sia forzata in una nuova posizione in cui avvallamenti e creste non siano più complementari Ciò le permetterebbe di essere in locked position in leggera sublussazione STRUTTURA DEI LEGAMENTI In questa articolazione piatta, la stabilità al peso non può essere ricercata nell’orientamento delle superfici articolari. Le strutture legamentose possono offrire una importante resistenza allo scivolamento. il legamento sacrotuberoso si connette con la tuberosità ischiatica. Vleeming ha dimostrato che la fascia del grande gluteo è connessa a questo legamento. tutte le attività fisiche che richiedono attività del grande gluteo possono interagire con la stabilità della SIj tramite il legamento sacrotuberoso Il tendine del capo lungo del bicipite è in continuità con il legamento sacrotuberoso (IT) inserzione distale alla ischial tuberosity dove alcune fibre confluiscono nel tendine del capo lungo del biceps femoris (BF) La fascia posteriore del piriforme è in continuità con il legamento sacroiliaco posteriore una infiammazione del legamento sacroiliaco può interessare il piriforme con spasmo muscolare e viceversa Altro aspetto riguarda gli strati fasciali superficiali : da studi anatomici (Vleeming 1995) risulta che la messa in tensione della fascia toracolombare trasmette forza alla controlaterale e in particolare alla fascia del grande gluteo. Ciò giustifica le interazioni tra fasce toraco-dorsali, fascia controlaterale del grande gluteo e stabilità della SIj Altro legamento è il leg ileo lombare, è in tensione quando il sacro è ruotato anteriormente rispetto all’ileo. È il legamento più superficiale e palpabile vicino alla SIPS quando c’è una diminuzione della lordosi questo legamento può essere posto in trazione. I muscoli giocano un importante ruolo nell’aiutare la SIJ a resistere allo stress. Se i muscoli non possono lavorare, ad es per dolore, aumenta il rischio di disfunzioni e instabilità della Sacroiliaca Movimenti: molto dibattuti La rotazione può esserci solo quando c’è separazione delle superfici articolari dovute a lassità legamentosa, come durante il parto (Lavignolo 1983) Steresson 1989 in vivo iperestensione in giovani sani con una media di 2° sino a un massimo di 4° L’ammontare della traslazione era piccolo, con media di 0,5 mm e nessun valore superiore a 1,6 mm la mobilità non diminuisce con l’età Non fu mai rilevato, anche in altri studi, un rapporto tra disfunzioni della Sij e Scoliosi differente lunghezza arti inferiori artropatie anca con limitazione funzionale Cosa può fare la riabilitazione Dopo diagnosi accurata: Trattamento deflogisizzante su legamenti Trattamento decontratturante miofasciale Trattamento di mobilizzazione sacroiliaca Sindrome del piriforme Questa condizione è identica clinicamente al LBP con associata radiculopatia L5, S1 dovuta a causa discogenica e/o artropatia delle faccette lombari inferiori con restringimento foraminale Frequentemente i pazienti mostrano simultaneamente entrambi i quadri clinici. Milton J Klein 2006 Alcuni casi di borsite trocanterica refrattaria al trattamento possono avere come causa una occulta piriformis syndrome dovuta alla inserzione del piriforme sul gran trocantere La sindrome di Morton può predisporre il paziente a sviluppare una piriformis syndrome. Una prominenza del secondo metatarso destabilizza il piede nella fase di, causando una pronazione del piede e una intrarotazione dell’arto inferiore e può causare una piriformis syndrome. diagnosi Piriformis muscle spasm spesso è rivelata da una accurata palpazione profonda. Digital rectal examination:premendo sulla parte laterale della pelvi si riproducono i sintomi Pace test: si ricerca una riproduzione del dolore sciatalgico con riduzione forza con una abduzione/extrarotazione contro resistenza Freiberg test: dolore alla intrarotazione forzata del femore esteso. Manovra di Beatty: riproduce il dolore alla natica contraendo selettivamente il piriforme. Il paziente giace sul lato sano e abduce e extraruota il femore ad anca flessa. Può essere presente un punto doloroso sul margine laterale del sacro. Si può vedere un accorciamento dell’arto inferiore colpito. Il paziente può avere difficoltà a stare seduto per intolleranza al peso sulla natica. Il paziente può tendere a extraruotare il piede del lato interessato, in posizione supina Diagnostic ultrasound imaging of the piriformis muscle for assessment of muscle morphology has demonstrated a significant correlation of piriformis muscle morphology abnormality and pain Functional biomechanical deficits may include the following: Accorciamento del piriforme Accorciamento degli extrarotatori Debolezza degli abduttori Lower lumbar spine dysfunction Sacroiliac joint hypomobility Gli adattamenti funzionali a questo includono : Deambulazione in extrarotazione Accorciamento funzionale dell’arto Accorciamento dell’emipasso Cosa può fare la riabilitazione Trattamento decontratturante con metodica Rolfing Stretching Altro… Alterazione posturale ANOMALIA TONICA PARAVERTEBRALI E ADDOMINALI ALTERAZIONE POSTURALE STRESS MIOLEGAMENTOSO INSTABILITA’ SECONDARIA DA SOVRACCARICO PATOLOGIA DELLO SPAZIO ARTICOLARE DISCOPATIA ARTROPATIA INTERAPOFISARIA Cosa può fare la riabilitazione Metodiche di ricondizionamento posturale RPG Meziere Altro… Alterazioni muscolari DOLORE DECONDIZIONAMENTO Spasmo muscolare Inibizione riflessa paura Minor resistenza Minor forza Minor coordinazione DISUSO Minor possibilità di ripristinare la normale sensazione corporea con il dolore Cosa può fare la riabilitazione Trattamento decontratturante miofasciale Trattamento di ricondizionamemto muscolare Attività fisica continuativa spondilolistesi Cosa può fare la riabilitazione Esercizi di stabilizzazione muscolare in posizione intermedia tra lordosi e cifosi Ortesi Altro… Stenosi vertebrale Cosa può fare la riabilitazione Norme igienico posturali Trattare disturbi associati Ortesi POCO! Genesi dolore Dolore a partenza discale Dolore da disfunzione dorso lombare Dolore da stenosi vertebrale Dolore miofasciale Dolore a partenza Sacro-iliaca Dolore da insufficienza vertebrale Dolore da spondilolistesi Dolori non meccanici Percorso diagnostico terapeutico Possibile coesistenza di più patologie a diversi livelli e influenzantesi reciprocamente Possibile esistenza di evoluzione da una patologia ad un’altra Ricerca di una sequenza logica di intervento Processo di problem solving Percorso diagnostico-terapeutico attraverso ipotesi e verifiche che accompagni il paziente verso un compenso Percorso diagnostico terapeutico Localizzazione e caratteristiche dolore Dolore in statica e in dinamica Dolore evocato da manovre di stress Dolorabilità strutture alla digitopressione Segni neurologici periferici Esame postura References for Lumbar/Caudal Epidural Injection Controlled, randomized studies Positive: Yates et al, a Comparison of the Types of Epidural Injection Commonly Used in the Treatment of LBP and Sciatica, Rheumatology and Rehabilitation, 1978, 17, 181 Ridley et al, Outpatient Lumbar epidural Corticosteroid Injection in the Management of Sciatica, British Journal of Rheumatology, 1988, 27:295-299 Dilke, Extradural Corticosteroid Injection in Management of Lumbar Nerve Root Compression, British Medical Journal, 1973, 2:635-37 Bush et al, Controlled Study of Caudal Epidural Injections of TAC plus Procaine for the Management of Intractable Sciatica, Spine, 1991, 16(5):572 Breivik et al, Treatment of a Chronic LBP and Sciatica: Comparison of Caudal epidural Injections of Bupivacaine and Methylprednisolone with Bupivacaine Followed by Saline, Advances in Pain Research and Therapy, 1976, 1:927-32 Mathews et al, Back Pain and Sciatica: Controlled Trials of Manipulation, Traction, Sclerosant and Epidural Injections, British Journal of Rheumatology, 1987, 26:416-23 Negative: Beliveau et al, Comparison Between Epidural Anaesthesia With and Without Corticosteroid in the Treatment of Sciatica, Rheumatology and Physical Medicine, 1971, 11:40 Klenerman et al, Lumbar Epidural Injections in the Treatment of Sciatica, British Journal of Rheumatology, 1984, 23:35-38 Rocco et al, Epidural Steroids, epidural Morphine and Epidural Steroids Combined with Morphine in the Treatment of Post Laminectomy Syndrome, Pain, 1989, 36:297-303 Serrao, Intrathecal Midazolam for the Treatment of Chronic Mechanical LBP: a Controlled Comparison with Epidural Steroid in a Pilot Study, Pain, 1982, 48:5-12 Cuckler, The Use of Epidural Steroids in the Treatment of Lumbar Radicular Pain, Journal of Bone and Joint Disease, 1985, 1:6366 Snoek et al, Double Blind Evaluation of Extradural Methyl Prednisolone for Herniated Lumbar Discs, Acta Orthopeadics Scandinavian, 1977, 48:635-41
