Cenni di anatomia e clinica del Low back pain Disco lombare di adulto sano Nucleo polposo Sezione sagittale di disco lombare sano di paziente di 20 anni Legamento longitudinale anteriore Lamelle concentriche Patofisiologia: disturbo del disco Fessurazioni Il disco è una struttura innervata in grado di generare dolore. L’anulus contiene fibre nervose nocicettive immunoreattive al dolore. Nocicettori sono presenti anche nella parete del disco in posizione postero-laterale. RMN Dischi normali Altezza normale. Nucleo omogeneo. Assenti protuberanze Anulari. ALL: legamento longitudinale anteriore PLL: legamento longitudinale posteriore alla catena del simpatico SVN: nervo Senovertebrale Branca mediale del ramo posteriore Classificazione di Dallas delle rotture del disco da 0 a 3 (Sachs, 1987) 1–2: fissurazioni radiali parziali 3 : fissurazione radiale alla circonferenza Piani muscolari Gran dorsale Dorsale lunghissimo Dentato CLINICA La Lombalgia Low Back Pain - LBP • • Disturbo muscolo – scheletrico più frequente La prima causa di disabilità al di sotto dei 45 aa L’ incidenza di questa condizione aumenta con l’età, raggiungendo il 50% della popolazione oltre i 60 aa. Lombalgia J Am Board Fam Med, 2009 Lombalgia Eziopatogenesi 1. Patologia dei tessuti molli vertebrali e paravertebrali 2. Patologia delle strutture ossee 3. Patologia degli organi interni extravertebrali ( dolore riferito ) Cause di di dolore lombare Dolore Lombare • • • • Locale Contrattura Muscolare Radicolare Riferito Cause di di dolore lombare Dolore Lombare • Locale • • • Contrattura Muscolare Radicolare Riferito Provocato dalla irritazione delle terminazioni nervose delle strutture muscolo – scheletriche rachidee Cause di di dolore lombare Dolore Lombare • Locale • Contrattura Muscolare • • Radicolare Riferito Difensiva/Reattiva Cause di di dolore lombare Dolore Lombare • • Locale Contrattura Muscolare • • Radicolare Riferito • Stiramento • Compressione • Irritazione Cause di di dolore lombare Dolore Lombare • • • Locale Contrattura Muscolare Radicolare • Riferito Patologie di Organi Extravertebrali Lombalgia Esame Obiettivo • • • • • • Deambulazione Postura Esame Addome Esame Fisico Dismetrie Motilità Vertebrale Lombalgia Manovra di Laségue Lombalgia Manovra SLR Lombalgia Manovra di Wassermann O Laségue Inversa Lombalgia Validità TA Lombalgia Validità ELA Lombalgia Riflesso Rotuleo Lombalgia Riflesso Achilleo Lombalgia ESAMI RADIOLOGICI Rx Standard RMN TAC EMG Lombalgia EMG Esami Strumentali Lombalgia Esami Ematochimici Esami Strumentali Fosfatemia Fosfatasi Acida Emocromo Elettroforesi Idrossiprolinemia/uria VES Reuma - Test Clearance Renale Calcemia Lombalgia FORME CLINICHE • • • • • • • • • • • Lombalgia S. Miofasciale Osteoartrosi Discopatia – Ernia Discale S. Faccette Articolari Spondilolisi – Spondilolistesi Spondilite Anchilosante Stenosi del Canale Vertebrale Esiti Chirurgia Vertebrale Dolore Riferito Altre Cause Lombalgia Sindrome Miofasciale Spesso idiopatica, molto frequente a livello lombare Particolari distretti muscolari e fasciali, divengono iperreattivi e producono dolori locali ed irradiati La compressione di un determinato punto algogeno ( trigger point ) evoca dolore riferito: cosa non sempre facile, in quanto esso non è necessariamente situato dove il paziente indica di avere dolore. Lombalgia Osteoartrosi ( Spondylosis ) • La spondilodiscoartrosi lombare inizia precocemente, intorno alla terza decade di vita • Difficilmente provoca dolore prima della quinta decade di vita • Le modificazioni osteoartrosiche sono il risultato di processi degenerativi dei dischi, dei corpi vertebrali e delle articolazioni apofisarie. Lombalgia Ernia del Disco ( HD ) • • • • • • • • Multifattorialità compressione sulle radici nervose compressione di vasi stimolazione del LLP contrattura muscolare flogosi perierniaria reazione periostiale osteofiti protrusione discale aderenze peridurali ( ernie non recenti ) Lombalgia S. della Faccetta Articolare • Dolenzia localizzata in sede paravertebrale • Dolore irradiato alle natiche e , a volte, alla faccia posteriore della coscia • aumento del dolore dopo prolungata stazione eretta • diminuzione o appiattimento della lordosi lombare aumento del dolore con l'iperestensione della colonna vertebrale • Lombalgia Spondilolisi Spondilolistesi Instabilità vertebrale, con scivolamento di una vertebra sull'altra. Le vertebre comunemente interessate sono L5 ed S1 ( 95% dei casi ), più raramente i livelli superiori. Lombalgia Stenosi del Canale Spinale ....claudicatio neurogena, simile DD da quella prodotta dall'arteriopatia. Si differenzia da questa per il fatto che si allevia con la flessione della colonna vertebrale che allenta il restringimento del canale spinale. Si allevia in posizione seduta; Lombalgia Stenosi del Canale Spinale • • • • Esame Obiettivo TC Ecodoppler EMG FBSS Lombalgia Esiti di chirurgia discale Nell'intervento chirurgico per l'ernia del disco si deve tener presente la percentuale del 15 20% di insuccessi: i pazienti accusano lombalgia come prima dell'intervento o anche più forte. FBSS Lombalgia Esiti di chirurgia discale L'espulsione del nucleo polposo è una delle tappe finali di un processo degenerativo ed involutivo: l'intervento chirurgico viene eseguito su una unità funzionale già compromessa ed, in taluni casi, può ulteriormente e drasticamente indebolire la stabilità vertebrale Lombalgia Esiti di chirurgia discale Segmental Instability Lombalgia Il dolore riferito DOLORE RIFERITO PROBLEMA DIAGNOSTICO • Lombalgia riconoscere precocemente le forme non meccaniche • evitare costosi esami strumentali nelle forme meccaniche non complicate PAZIENTE CON LOMBALGIA Anamnesi Esame obiett. Attenzione a: 1. 2. 3. 4. 5. Febbre Dolore notturno Dolore incident Patologie extraspinali Precedenti interventi sul rachide 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Osservazione posturale Test di flessione del rachide Test di estensione Inclinazione laterale Rotazione Pressione sugli spinosi Ricerca trigger points Somministrazione scale di valutazione specifiche Indagini diagnostiche 1. Rx tradizionale 2. Rx in dinamica * 3. Esami ematochimici 4. TAC 5. RMN *da correlare alla clinica Lombalgia • • Diagnosi Strumentale • • EMG non è esame appropriato se la radicolopatia è manifesta TC e RM non raccomandate in assenza di sciatica iperalgica o deficit motorio improvviso o progressivo nelle prime 4-6 settimane TC e RM raccomandate, dopo 4-6 settimane, in presenza di sintomi e segni di impegno radicolare tali da prospettare l'intervento chirurgico RM è l'esame di prima scelta per ricercare un conflitto discoradicolare, in alternativa la TC LO STUDIO DEI PAZIENTI Maggiori costi terapeutici per i pz valutati precocemente con RMN vs valutati con Rx ( Jarvik JG, et al. JAMA 2003; 289: 2810-8) Nessun miglior outcome in termini di dolore, ripresa funzionale, ritorno all’attività lavorativa nei pz valutati precocemente con RMN (Gilbert FJ, et al., Radiology 2004; 231: 343-51. Modic MT, et al. Radiology 2005; 237: 597-604) Review sistematiche e linee guida internazionali indirizzano verso una prescrizione di imaging solo in presenza di specifici segni di patologia (deficit neurologici o evidenza di possibili serie patologie sottostanti) (Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Shekelle P, Owens DK. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007; 147: 478-91. CONCLUSIONI Lombalgia • fornire al paziente informazioni e rassicurazioni sulla possibile genesi del suo mal di schiena, la verosimile causa scatenante, gli eventuali fattori di rischio connessi all'attività lavorativa e/o ricreativa, ad anomalie strutturali o posturali • comunicare l'alta probabilità di prognosi favorevole legata alla natura benigna del disturbo, ma anche la elevata possibilità di recidive, non indicative di peggioramento, ma con uguale prognosi favorevole, salvo limitate possibilità di cronicizzazione • raccomandare di rimanere attivi e, se possibile, non lasciare il lavoro • sconsigliare il riposo a letto La lombalgia è una sindrome dolorosa che guarisce da sola entro 4-6 settimane in quasi tutti i pazienti, quale che sia la terapia seguita (Deyo,1996) CONCLUSIONI Lombalgia Farmaci • steroidi per via sistemica possono essere utili per brevi periodi • paracetamolo, FANS, miorilassanti, tramadolo sono utili per ridurre la sintomatologia dolorosa • • paracetamolo con oppioidi deboli può essere efficace alternativa quando FANS o paracetamolo da soli non controllano il dolore se non vi sono risultati con trattamento farmacologico, le infiltrazioni di steroidi epidurali possono ridurre a breve termine il dolore Terapia Fisica • trazioni e corsetti non sono utili • TENS e terapie fisiche (massaggi, ultrasuoni, diatermia a onde corte) non sono utili • manipolazioni dopo 2-3 settimane e prima di 6 dall'esordio possono avere indicazione per i pazienti che non migliorano TERAPIA ANTALGICA SPECIALISTICA • Le infiltrazioni epidurali sono utili nel trattamento del dolore , specie di intensità elevata (L.E. 2A). NON GUARISCONO L’ERNIA • Le tecniche di trattamento mini-invasivo, in particolare l’ozono intradiscale, sono tecniche di secondo livello, sicure e con un buon risultato • Le radiofrequenze sui gangli spinali possono fornire buoni risultati in pazienti con alto rischio operatorio o che rifiutano l’intervento a cielo aperto (L.E.2B) CONCLUSIONI Lombalgia Al fallimento della terapia conservativa e di trattamento mini-invasivo, è raccomandato l'invio al chirurgo, in particolare se ci sono prove cliniche di un interessamento radicolare PAZIENTE AFFETTA DA LOMBOSCIATALGIA A Anamnesi Localizzazione dei sintomi (lombare +arti inferiori) Durata del dolore (< 6 settimane) Caratteristiche del dolore Segni neurologici Altri sintomi (febbre, perdita di peso, etc) MEDICO DI FAMIGLIA B Visita Storia clinica del paziente (tab.A) Postura ortostatica, clinostatica, seduta, deambulazione. Test di ROM della colonna, segno di Lasegue Valutazione neurologica (sensibilità, forza, ROT, Babinski e clono) Visita del paziente (tab. B) Esclusione delle seguenti patologie Quadri clinici Sindrome cauda equina (dolore acuto lombare, anestesia a sella, deficit neurologici progressivi , perdita del controllo vescicale e rettale) PERCORSO A PERCORSO B Dolore lombosciatalgico acuto senza segni neurologici o con deficit della sensibilità nel territorio radicolare interessato Dolore lombosciatalgico accompagnato da deficit importante della sensibilità e plegia all’arto Deficit neurologici (debolezza muscolare e perdita dei riflessi) Fratture Neoplasie Infezioni Precedenti interventi alla colonna Sindrome dolorosa cronica Patologie extraspinali (viscerali, vascolari, GU) PERCORSO A Dolore lombosciatalgico acuto senza segni neurologici o con sfumati deficit della sensibilità nel territorio radicolare interessato Terapia: FANS, steroidi,analgesici, miorilassanti se presente spasmo muscolare.Spingere il paziente a mantenere l’attività fisica per quanto possibile. Persistere per almeno 2 settimane Caso risolto, esercizio fisico e ritorno al lavoro Permane il dolore con NRS>4 TAC o RMN colonna LS Risposta alla Terapia Visita specialistica algologica Conferma del dolore radicolare non rispondenteai farmaci analgesici: Visita specialistica fisiatrica Programma riabilitativo Terapia infiltrativa Caso risolto, esercizio fisico e ritorno al lavoro Si Caso risolto Permane il quadro algico Percorso chirurgico algologico Valutaz multidisciplinare Percorso neurochirurgico PERCORSO B Dolore lombosciatalgico accompagnato deficit importante della sensibilità e plegia all’arto Visita specialistica neurochirurgo o ortopedico esperto del rachide RMN o TAC colonna lombo-sacrale Compressione radicolare da ernia discale correlata al quadro clinico Altra patologia Intervento chirurgico Visita Fisiatrica e ciclo riabilitativo Caso risolto Percorso algologico Caso non risolto Ripete RMN con mdc. Valutazione multidisciplinare Percorso riabilitativo Percorso chirurgico Segue altro percorso