Cenni di anatomia e clinica del
Low back pain
Disco lombare di adulto sano
Nucleo polposo
Sezione sagittale di disco lombare sano
di paziente di 20 anni
Legamento
longitudinale
anteriore
Lamelle concentriche
Patofisiologia: disturbo del disco
Fessurazioni
Il disco è una struttura innervata in grado di generare dolore.
L’anulus contiene fibre nervose nocicettive immunoreattive
al dolore.
Nocicettori sono presenti anche nella parete del disco
in posizione postero-laterale.
RMN
Dischi
normali
Altezza normale.
Nucleo omogeneo.
Assenti protuberanze
Anulari.
ALL: legamento
longitudinale
anteriore
PLL:
legamento
longitudinale
posteriore
alla catena
del simpatico
SVN: nervo
Senovertebrale
Branca mediale
del ramo posteriore
Classificazione
di Dallas delle
rotture del
disco
da 0 a 3
(Sachs, 1987)
1–2:
fissurazioni
radiali parziali
3 : fissurazione radiale
alla circonferenza
Piani muscolari
Gran
dorsale
Dorsale
lunghissimo
Dentato
CLINICA
La Lombalgia
Low Back Pain - LBP
•
•
Disturbo muscolo – scheletrico più
frequente
La prima causa di disabilità al di
sotto dei 45 aa
L’ incidenza di questa condizione
aumenta con l’età, raggiungendo il
50% della popolazione oltre i 60 aa.
Lombalgia
J Am Board Fam Med, 2009
Lombalgia
 Eziopatogenesi
1. Patologia dei tessuti molli
vertebrali e paravertebrali
2. Patologia delle strutture ossee
3. Patologia degli organi interni
extravertebrali ( dolore riferito )
Cause di di dolore lombare
Dolore Lombare
•
•
•
•
Locale
Contrattura Muscolare
Radicolare
Riferito
Cause di di dolore lombare
Dolore Lombare
• Locale
•
•
•
Contrattura Muscolare
Radicolare
Riferito
Provocato dalla irritazione
delle terminazioni nervose
delle strutture muscolo –
scheletriche rachidee
Cause di di dolore lombare
Dolore Lombare
•
Locale
• Contrattura Muscolare
•
•
Radicolare
Riferito
Difensiva/Reattiva
Cause di di dolore lombare
Dolore Lombare
•
•
Locale
Contrattura Muscolare
•
•
Radicolare
Riferito
•
Stiramento
•
Compressione
•
Irritazione
Cause di di dolore lombare
Dolore Lombare
•
•
•
Locale
Contrattura Muscolare
Radicolare
•
Riferito
Patologie di Organi
Extravertebrali
Lombalgia
Esame Obiettivo
•
•
•
•
•
•
Deambulazione
Postura
Esame Addome
Esame Fisico
Dismetrie
Motilità Vertebrale
Lombalgia
Manovra di Laségue
Lombalgia
Manovra SLR
Lombalgia
Manovra di Wassermann
O
Laségue Inversa
Lombalgia
Validità TA
Lombalgia
Validità ELA
Lombalgia
Riflesso Rotuleo
Lombalgia
Riflesso Achilleo
Lombalgia
ESAMI
RADIOLOGICI
Rx Standard
RMN
TAC
EMG
Lombalgia
EMG
Esami Strumentali
Lombalgia
Esami Ematochimici
Esami Strumentali
Fosfatemia
Fosfatasi Acida
Emocromo
Elettroforesi
Idrossiprolinemia/uria
VES
Reuma - Test
Clearance Renale
Calcemia
Lombalgia
FORME CLINICHE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lombalgia
S. Miofasciale
Osteoartrosi
Discopatia – Ernia Discale
S. Faccette Articolari
Spondilolisi – Spondilolistesi
Spondilite Anchilosante
Stenosi del Canale Vertebrale
Esiti Chirurgia Vertebrale
Dolore Riferito
Altre Cause
Lombalgia
Sindrome Miofasciale
Spesso idiopatica, molto
frequente a livello lombare
Particolari distretti muscolari e
fasciali, divengono iperreattivi e
producono dolori locali ed irradiati
La compressione di un
determinato punto algogeno
( trigger point ) evoca dolore
riferito: cosa non sempre facile, in
quanto esso non è
necessariamente situato dove il
paziente indica di avere dolore.
Lombalgia
Osteoartrosi ( Spondylosis )
• La spondilodiscoartrosi lombare
inizia precocemente, intorno alla
terza decade di vita

• Difficilmente provoca dolore prima
della quinta decade di vita

• Le modificazioni osteoartrosiche
sono il risultato di processi
degenerativi dei dischi, dei corpi
vertebrali e delle articolazioni
apofisarie.
Lombalgia
Ernia del Disco ( HD )

•
•
•
•
•
•
•
•
Multifattorialità
compressione sulle radici
nervose
compressione di vasi
stimolazione del LLP
contrattura muscolare
flogosi perierniaria
reazione periostiale osteofiti
protrusione discale
aderenze peridurali ( ernie non
recenti )
Lombalgia
S. della Faccetta Articolare
•
Dolenzia localizzata in sede
paravertebrale
•
Dolore irradiato alle natiche
e , a volte, alla faccia
posteriore della coscia
•
aumento del dolore dopo
prolungata stazione eretta
•
diminuzione o
appiattimento della lordosi
lombare
aumento del dolore con
l'iperestensione della
colonna vertebrale
•
Lombalgia
Spondilolisi
Spondilolistesi







Instabilità vertebrale, con
scivolamento di una vertebra
sull'altra.
Le vertebre comunemente
interessate sono L5 ed S1
( 95% dei casi ), più raramente
i livelli superiori.
Lombalgia
Stenosi del Canale Spinale
....claudicatio neurogena, simile
DD da quella prodotta
dall'arteriopatia. Si differenzia da
questa per il fatto che si allevia
con la flessione della colonna
vertebrale che allenta il
restringimento del canale
spinale. Si allevia in posizione
seduta;
Lombalgia
Stenosi del Canale Spinale
•
•
•
•
Esame Obiettivo
TC
Ecodoppler
EMG
FBSS
Lombalgia
Esiti di chirurgia discale
Nell'intervento chirurgico per
l'ernia del disco si deve tener
presente la percentuale del 15 20% di insuccessi: i pazienti
accusano lombalgia come prima
dell'intervento o anche più forte.
FBSS
Lombalgia
Esiti di chirurgia discale
L'espulsione del nucleo polposo è
una delle tappe finali di un
processo degenerativo ed
involutivo: l'intervento chirurgico
viene eseguito su una unità
funzionale già compromessa ed, in
taluni casi, può ulteriormente e
drasticamente indebolire la
stabilità vertebrale
Lombalgia
Esiti di chirurgia discale
Segmental Instability
Lombalgia
Il dolore riferito
DOLORE RIFERITO
PROBLEMA DIAGNOSTICO
•
Lombalgia
riconoscere precocemente le forme
non meccaniche

•
evitare costosi esami strumentali
nelle forme meccaniche non
complicate
PAZIENTE CON LOMBALGIA
Anamnesi
Esame obiett.
Attenzione a:
1.
2.
3.
4.
5.
Febbre
Dolore notturno
Dolore incident
Patologie extraspinali
Precedenti interventi sul rachide
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Osservazione posturale
Test di flessione del rachide
Test di estensione
Inclinazione laterale
Rotazione
Pressione sugli spinosi
Ricerca trigger points
Somministrazione scale di valutazione
specifiche
Indagini diagnostiche
1. Rx tradizionale
2. Rx in dinamica *
3. Esami ematochimici
4. TAC
5. RMN
*da correlare alla clinica
Lombalgia
•
•
Diagnosi
Strumentale
•
•
EMG non è esame appropriato se la
radicolopatia è manifesta
TC e RM non raccomandate in
assenza di sciatica iperalgica o
deficit motorio improvviso o
progressivo nelle prime 4-6
settimane
TC e RM raccomandate, dopo 4-6
settimane, in presenza di sintomi e
segni di impegno radicolare tali da
prospettare l'intervento chirurgico
RM è l'esame di prima scelta per
ricercare un conflitto discoradicolare, in alternativa la TC
LO
STUDIO DEI PAZIENTI
 Maggiori costi terapeutici per i pz valutati precocemente con
RMN vs valutati con Rx ( Jarvik JG, et al. JAMA 2003; 289: 2810-8)
 Nessun miglior outcome in termini di dolore, ripresa
funzionale, ritorno all’attività lavorativa nei pz valutati
precocemente con RMN (Gilbert FJ, et al., Radiology 2004; 231: 343-51.
Modic MT, et al. Radiology 2005; 237: 597-604)
 Review sistematiche e linee guida internazionali indirizzano
verso una prescrizione di imaging solo in presenza di specifici
segni di patologia (deficit neurologici o evidenza di possibili
serie patologie sottostanti) (Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross
JT, Shekelle P, Owens DK. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint
clinical practice guideline from the American College of Physicians and the
American Pain Society. Ann Intern Med 2007; 147: 478-91.
CONCLUSIONI
Lombalgia
•
fornire al paziente informazioni e
rassicurazioni sulla possibile genesi del
suo mal di schiena, la verosimile causa
scatenante, gli eventuali fattori di
rischio connessi all'attività lavorativa
e/o ricreativa, ad anomalie strutturali o
posturali
•
comunicare l'alta probabilità di
prognosi favorevole legata alla natura
benigna del disturbo, ma anche la
elevata possibilità di recidive, non
indicative di peggioramento, ma con
uguale prognosi favorevole, salvo
limitate possibilità di cronicizzazione
•
raccomandare di rimanere attivi e, se
possibile, non lasciare il lavoro
•
sconsigliare il riposo a letto
 La lombalgia è una sindrome
dolorosa che guarisce da sola
entro 4-6 settimane in quasi
tutti i pazienti, quale che sia
la terapia seguita
(Deyo,1996)
CONCLUSIONI
Lombalgia
Farmaci
•
steroidi per via sistemica possono
essere utili per brevi periodi
•
paracetamolo, FANS, miorilassanti,
tramadolo sono utili per ridurre la
sintomatologia dolorosa
•
•
paracetamolo con oppioidi deboli può
essere efficace alternativa quando
FANS o paracetamolo da soli non
controllano il dolore
se non vi sono risultati con
trattamento farmacologico, le
infiltrazioni di steroidi epidurali
possono ridurre a breve termine il
dolore

Terapia Fisica
•
trazioni e corsetti non sono utili
•
TENS e terapie fisiche (massaggi,
ultrasuoni, diatermia a onde corte)
non sono utili
•
manipolazioni dopo 2-3 settimane e
prima di 6 dall'esordio possono avere
indicazione per i pazienti che non
migliorano
TERAPIA ANTALGICA SPECIALISTICA
• Le infiltrazioni epidurali sono utili nel trattamento del dolore , specie
di intensità elevata (L.E. 2A). NON GUARISCONO L’ERNIA
• Le tecniche di trattamento mini-invasivo, in particolare l’ozono
intradiscale, sono tecniche di secondo livello, sicure e con un buon
risultato
• Le radiofrequenze sui gangli spinali possono fornire buoni risultati in
pazienti con alto rischio operatorio o che rifiutano l’intervento a cielo
aperto (L.E.2B)
CONCLUSIONI
Lombalgia


Al fallimento della terapia conservativa e di
trattamento mini-invasivo, è raccomandato
l'invio al chirurgo, in particolare se ci sono
prove cliniche di un interessamento
radicolare
PAZIENTE AFFETTA DA LOMBOSCIATALGIA
A Anamnesi
Localizzazione dei sintomi (lombare +arti inferiori)
Durata del dolore (< 6 settimane)
Caratteristiche del dolore
Segni neurologici
Altri sintomi (febbre, perdita di peso, etc)
MEDICO DI FAMIGLIA
B Visita
Storia clinica del paziente (tab.A)
Postura ortostatica, clinostatica, seduta,
deambulazione.
Test di ROM della colonna, segno di Lasegue
Valutazione neurologica (sensibilità,
forza, ROT, Babinski e clono)
Visita del paziente (tab. B)
Esclusione delle seguenti patologie
Quadri clinici
 Sindrome cauda equina (dolore acuto lombare,
anestesia a sella, deficit neurologici progressivi , perdita
del controllo vescicale e rettale)
PERCORSO A
PERCORSO B
Dolore lombosciatalgico acuto
senza segni neurologici o con
deficit della sensibilità nel
territorio radicolare interessato
Dolore lombosciatalgico
accompagnato
da deficit importante della
sensibilità
e plegia all’arto
 Deficit neurologici (debolezza muscolare e perdita
dei riflessi)
 Fratture
 Neoplasie
 Infezioni
 Precedenti interventi alla colonna
 Sindrome dolorosa cronica
 Patologie extraspinali (viscerali, vascolari, GU)
PERCORSO A
Dolore lombosciatalgico acuto senza segni neurologici o con sfumati deficit della sensibilità nel territorio radicolare interessato
Terapia: FANS, steroidi,analgesici, miorilassanti se presente spasmo muscolare.Spingere
il paziente a mantenere l’attività fisica per quanto possibile. Persistere per almeno 2
settimane
Caso risolto,
esercizio fisico e
ritorno al lavoro
Permane il dolore con NRS>4
TAC o RMN colonna LS
Risposta alla Terapia
Visita specialistica algologica
Conferma del dolore radicolare
non rispondenteai farmaci analgesici:
Visita specialistica fisiatrica
Programma riabilitativo
Terapia infiltrativa
Caso risolto,
esercizio fisico e
ritorno al lavoro
Si
Caso risolto
Permane il quadro algico
Percorso chirurgico algologico
Valutaz multidisciplinare
Percorso neurochirurgico
PERCORSO B
Dolore lombosciatalgico accompagnato deficit
importante della sensibilità e plegia all’arto
Visita specialistica neurochirurgo o
ortopedico esperto del rachide
RMN o TAC colonna lombo-sacrale
Compressione radicolare da ernia discale
correlata al quadro clinico
Altra patologia
Intervento chirurgico
Visita Fisiatrica e ciclo riabilitativo
Caso risolto
Percorso algologico
Caso non risolto
Ripete RMN con mdc.
Valutazione multidisciplinare
Percorso riabilitativo
Percorso chirurgico
Segue altro percorso