Shock
Percorso diagnostico terapeutico “di orientamento”
FISIOPATOLOGIA
E’ in atto una situazione di shock quando a causa di una disfunzione cardiovascolare si crea
un’inadeguata perfusione degli organi vitali. L’incapacità di trasportare e rilasciare adeguati
substrati metabolici (in primis l’O2) e di rimuovere metaboliti conduce all’instaurarsi del
metabolismo anaerobio, all’accumulo di acido lattico e al danno cellulare. Lo shock può essere
classificato secondo l’eziologia o secondo gli effetti sulla pressione sanguigna e sull’output
cardiaco (volume di sangue pompato dal cuore in 1 minuto = FC x stroke volume).
Classificazione per eziologia:
ipovolemico: volume intravascolare inadeguato rispetto allo spazio intravascolare (disidratazione,
emorragia, shift di fluidi in terzo spazio -ustione e sepsi )
cardiogenico (disfunzione miocardica che limita l’output cardiaco)
distributivo: inappropriata distribuzione del volume ematico (sepsi, anafilassi)
NB: ogni bambino con shock severo ha un certo grado di disfunzione miocardica, e la
maggior parte richiederà un’attenta somministrazione di fluidi e l’uso di farmaci per
aumentare o ridistribuire l’output cardiaco).
Classificazione secondo la pressione sanguigna:
- shock compensato: PA normale in presenza di altri segni di inadeguata perfusione di organi e
tessuti (acidosi lattica, oliguria, alterato stato di coscienza)
- shock scompensato: con ipotensione
Classificazione in base all’ouput cardiaco:
sebbene spesso lo shock si associ ad una ridotta gittata cardiaca, lo shock settico ed anafilattico
possono essere caratterizzati da una GC elevata; pertanto la GC non deve essere valutata in
quanto “alta, normale, bassa”, ma in quanto adeguata o inadeguata alle richieste metaboliche
tissutali.
PRINCIPALI CAUSE DELLO SHOCK:
Percorso diagnostico terapeutico “di orientamento”
E’ anche possibile che i segni dello shock vengano rilevati nel corso della visita pediatrica che
metterà in luce i seguenti elementi:
ANAMNESI
Deve rapidamente focalizzare i seguenti aspetti, con la consapevolezza che in primo luogo va
riconosciuta la “condizione di shock” che è una risposta comune ad eventi iniziali diversi; la
diagnosi eziologia è tuttavia ESSENZIALE per la gestione avanzata:
Anamnesi patologica prossima:
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età
indagare dati relativi alle possibilità eziologiche indicate nella tabella “cause dello shock”.
Anamnesi patologica remota:
patologie croniche (cardiopatie, insufficienza epatica, insufficienza renale, diabete…)
tumori / immunodeficienza / immunosoppressione farmacologica
Malnutrizione/debilitazione
Patologia allergica nota
ricoveri precedenti / procedure invasive / chirurgia
terapia in atto
Anamnesi familiare:
patologia infettiva in altri componenti della famiglia
sintomatologia analoga a quella del paziente (es.: intossicazioni)
nel neonato: anamnesi gravidica, informazioni su parto e perinatalità
ESAME OBIETTIVO
“Il riconoscimento di un’insufficienza di circolo in un bambino richiede un rapido esame fisico: la
valutazione iniziale deve essere completata in circa 30 secondi e deve permette di riconoscere lo
stato di gravità dello shock ed il potenziale pericolo di vita del piccolo paziente“.
La valutazione di uno stato di shock si basa sui seguenti punti:
• Stato dell’apparato cardiovascolare:
Frequenza cardiaca
Polsi periferici
Tempo di ricapillarizzazione (< o > 2 secondi)
Pressione arteriosa
• Effetti dell’insufficienza circolatoria su altri organi:
Frequenza respiratoria, Sat O2 e tipo di respiro
Cute (colore, turgore, rash) e mucose
Temperatura
Stato neurologico (stato di coscienza)
Diuresi
NB: i segni di shock conclamato sono l’ipotensione e l’evidenza di scarsa perfusione,
tuttavia questi sono segni TARDIVI, risultato finale di una complessa risposta comune ad
eventi scatenanti diversi; tuttavia lo shock va riconosciuto nelle fasi precoci, sulla base
dell’osservazione clinica della perfusione periferica, che viene ridotta per l’azione dei
meccanismi di compenso; è in questa fase che la terapia sarà più efficace, prevenendo
l’aggravarsi dell’acidosi e la progressione del danno d’organo.
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SEGNI DI SHOCK COMPENSATO:
Tachicardia
Polsi periferici normo/iposfigmici (scoccanti nella fase iniziale dello shock settico)
Tempo di ricapillarizzazione > 2 secondi
Pressione arteriosa normale
Tachipnea
Cute pallida, vasocostretta / cianosi
Ipotermia/ Estremità fredde
Alterazione stato di coscienza (irritabilità, torpore)
Diuresi contratta, < 1 ml/Kg/ora (segno precoce)
SEGNI DI SHOCK CONCLAMATO:
Aggravamento dei segni sopra descritti
Ipotensione
In una VALUTAZIONE SECONDARIA vanno ricercati i segni specifici per le diverse eziologie
dello shock, di cui le più comuni sono:
• Shock Ipovolemico:
� segni di disidratazione
� scarso turgore cutaneo
� occhi infossati
� mucose secche
� addome disteso (ricorda patologia chirurgica/peritonite)
� segni di politraumatismo
� ustioni
• Sepsi:
� polsi inizialmente ampi ed estremità calde (“fase iperdinamica”)
� aspetto “flushed”
� iper/ipotermia
o � In fase conclamata/”ipodinamica”:
� cute fredda,
� polsi piccoli,
� tachicardia e tachipnea,
� ipotensione,
� cianosi,
� oliguria.
• Shock cardiogenico:
� cardiomegalia
� ritmo di galoppo
� crepitii all’auscultazione
� epatomegalia
� polsi femorali assenti.
• Shock anafilattico:
� sintomi di ostruzione delle vie aeree
� segni cutanei
� disturbi gastrointestinali (vomito, diarrea).
TRATTAMENTO
Non esiste al momento un trattamento specifico che inibisca o blocchi la cascata infiammatoria
dello shock, una volta innescata.
Il miglior trattamento dello shock è la prevenzione basata su un intervento precoce ed aggressivo
combinato con la terapia specifica della causa sottostante.
Gli obiettivi principali del trattamento in PS sono
• assicurare stabilità emodinamica e ossigeno ai tessuti
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• correggere i dismetabolismi (Glucosio, Calcio, Potassio, HCO 3)
• iniziare il trattamento di un’eventuale infezione (da decidere in base al tipo di paziente)
L’ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DELL’INSUFFICIENZA DI CIRCOLO segue le
regole dell’ABC:
• Valutazione primaria: A – B
La prima priorità in caso di insufficienza circolatoria è garantire una buona ossigenazione.
Se il bambino è cosciente bisogna comunque fornire ossigeno puro.
Se il respiro spontaneo non è efficace il paziente va immediatamente supportato con una
ventilazione artificiale ed eventualmente intubato.
• Valutazione primaria: C
La seconda priorità è restaurare la perfusione e normalizzare/ottimizzare l’output cardiaco.
1) Assicurare un accesso venoso periferico del maggior calibro possibile (possibilmente
non inferiore a 24 G nel lattante e 22 G nel bambino).
Se dopo 90/120 secondi e/o 3 tentativi non è stato possibile incannulare una vena
periferica bisogna ricorrere ad un accesso alternativo (accesso intraosseo nei bambini
sotto i 6 anni, oppure accesso venoso centrale).
2) Iniziare un bolo (= in 20 minuti!) di soluzione fisiologica 20 ml/Kg (è la soluzione più
appropriata: cristalloide isotonico).
La glucosata non è una soluzione adeguata, perché grosse quantità di glucosio sono
controindicate nella rianimazione: l’iperglicemia può indurre diuresi osmotica, determinare o
aggravare l’ipokaliemia e peggiorare eventuali lesioni cerebrali ischemiche.
Si procede quindi con il seguente algoritmo:
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L’infusione della dopamina va iniziata a velocità pari a 5 γ/kg/min
La diluizione può essere preparata secondo la seguente formula:
6 x dose desiderata (mcg/kg/min) x peso corporeo in kg = mg di farmaco
velocità desiderata (ml/ora) 100 ml di glucosata al 5%
Dopamina = Revivan → 1 ml = 40 mg
SCHEMA DI PREPARAZIONE DEL REVIVAN
Diluire 1 fiala da 5 ml in 500 di soluzione glucosata al 5 % (oppure 1 ml della fiala in 100)
1 ml della soluzione contiene contiene 400 mcg di dopamina
Per somministrare 5 mcg/kg/min impostare la pompa come segue
Peso kg
ml/ora
3
2,5
5
3,75
10
7,5
15
11,25
20
15
25
18,75
30
22,5
35
26,25
40
30
NOTE: considerare la correzione di disturbi metabolici e dell’ipotermia, per migliorare la funzione
cellulare e la contrattilità miocardica; in particolare:
1. acidosi metabolica: un deficit di basi superiore a 6 –10 mEq /L dovrebbe essere corretto,
purchè sia garantita un’adeguata ventilazione; la supplementazione di bicarbonato
prevede boli di 1 –2 mEq/Kg, infusi lentamente; la formula indicativa per la correzione
dell’acidosi metabolica è
mEq NaHCO3 = 0,3 x (Kg peso corporeo) x (deficit di basi)
2. ipocalcemia: dovrebbero essere trattati livelli di Ca ionizzato inferiori a 0,90 mMol/L, con Ca
gluconato 100 mg/Kg ev in bolo lento, o Ca cloruro 20 mg/Kg
3. Iperglicemia o ipoglicemia
4. Squilibri elettrolitici
ESAMI EMATOCHIMICI / STRUMENTALI
• Emocromo con conteggio differenziale dei leucociti
• PCR
• Eventuale emocoltura + prelievo per antigeni batterici
• Screening coagulativo
• Elettroliti, glicemia (+hGT), funzionalità renale ed epatica (±amilasi)
• Emogasanalisi (preferenzialmente arterioso)
• Acido lattico (importante indicatore della severità del deficit di perfusione) ammonio (quest’ultimo
per neonati/lattanti)
• Eventuale prelievo per gruppo, per emoderivati a disposizione (in particolare plasma, emazie)
• RX torace
NB: l’esecuzione dei prelievi ematici non deve interferire né ritardare la rianimazione.
MONITORAGGIO
Parametri da monitorare in continuo:
• frequenza respiratoria e SatO2 al monitor (PT PSP/002)
• frequenza cardiaca e tracciato ECG al monitor
Parametri da monitorare a frequenza ravvicinata (5 – 15 minuti):
• pressione arteriosa e T refill
• temperatura cutanea
• stato di coscienza
• diuresi (valutare l’opportunità di posizionare un catetere vescicale)
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