1528 ■ Parte XIX Apparato respiratorio
di frequenza, manifestandosi nel 20% circa dei casi. Può insorgere
anche un carcinoide bronchiale. La diagnosi è confermata mediante
broncoscopia e biopsia; il trattamento dipende dalle caratteristiche
istopatologiche.
Capitolo 383
Respiro sibilante, bronchiolite
e bronchite
Per spiegare i sibili in questi pazienti sono stati chiamati in causa
anche svariati mediatori dell’infiammazione, come l’istamina, le
citochine, i leucotrieni e le interleuchine. Tutte insieme, queste
esposizioni fetali e/o postnatali precoci possono determinare una
“programmazione” polmonare che in ultima analisi ne influenza
la struttura e la funzione.
EZIOLOGIA
Sebbene i sibili nei lattanti siano perlopiù causati da un’infiammazione (generalmente bronchiolite), possono associarsi anche a
molte altre entità (Tab. 383.1).
Bronchiolite acuta e infiammazione delle vie aeree
Respiro sibilante nei lattanti:
bronchiolite
383.1
Kimberly Danieli Watts e Denise M. Goodman
DEFINIZIONI E FISIOPATOLOGIA GENERALE
(SI VEDA ANCHE CAP. 365)
Un sibilo è un suono musicale e continuo che origina da oscillazioni in vie aeree ristrette. I sibili sono udibili prevalentemente
in espirazione, per effetto di un’ostruzione critica delle vie aeree.
Essi sono polifonici quando vi è un restringimento diffuso delle
vie aeree che causa vari toni o livelli di ostruzione al flusso aereo,
come avviene nell’asma. Vengono invece definiti monofonici quando hanno un solo tono e si producono nelle vie aeree di calibro
maggiore durante l’espirazione, come nella tracheomalacia distale
o nella broncomalacia. Quando l’ostruzione si verifica a livello
delle vie aeree extratoraciche durante l’inspirazione, il suono è
detto stridore.
I lattanti sono particolarmente inclini a sviluppare sibili a causa
di meccanismi polmonari di tipo diverso, rispetto ai bambini più
grandi e agli adulti. L’ostruzione al flusso è influenzata dal calibro delle vie aeree e dalla compliance del polmone del lattante.
La resistenza al flusso aereo attraverso un tubo è inversamente
proporzionale al raggio del tubo alla quarta potenza. Nei bambini
di età <5 anni, il piccolo calibro delle vie aeree periferiche può
contribuire fino al 50% della resistenza totale al flusso aereo. Un
restringimento ulteriore, anche lieve, può limitare ancora di più il
flusso, determinando l’insorgenza di sibili.
Quando la parete toracica ha un’elevata compliance, come
avviene nei neonati, la pressione verso l’interno prodotta in espirazione porta la via aerea intratoracica al collasso. Nei lattanti la
limitazione al flusso è ulteriormente aggravata dalle differenze nella
composizione della cartilagine tracheale e nel tono della muscolatura liscia, che determinano un ulteriore aumento della compliance
delle vie aeree rispetto ai bambini più grandi. La combinazione di
tutti questi meccanismi rende il lattante più suscettibile al collasso
delle vie aeree, all’aumento di resistenza e al conseguente sibilo.
Molte di queste condizioni vengono superate con la crescita, già
nel primo anno di vita.
Fattori immunologici e molecolari possono contribuire a influenzare la tendenza del lattante a sviluppare sibili. Rispetto ai
bambini più grandi e agli adulti, i lattanti tendono ad avere livelli
più elevati di linfociti e neutrofili, piuttosto che di mastociti ed
eosinofili, nel liquido di lavaggio broncoalveolare. Il fenotipo con
sibili dell’infanzia è stato collegato a molte esposizioni precoci inclusa la nutrizione del feto, il fumo materno, complicanze materne
prenatali e alla nascita, l’esposizione prenatale e neonatale agli
antibiotici, l’esposizione ad alti livelli di allergeni ambientali e
l’adiposità infantile. Le infezioni durante l’infanzia sono state
considerate come fattori di rischio per sibili tardivi, incluso il
virus respiratorio sinciziale (RSV), rhinovirus, cytomegalovirus,
metapneumovirus umano, bocavirus, adenovirus e Chlamydia
pneumoniae.
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Un’infezione può causare ostruzione al flusso per restringimento
interno delle vie aeree.
La bronchiolite acuta è prevalentemente una malattia virale. Il
RSV è responsabile di oltre il 50% dei casi (Cap. 252). Altri agenti
comprendono i virus parainfluenzali (Cap. 251), adenovirus e il
Mycoplasma. Alcuni patogeni emergenti comprendono il metapneumovirus umano (Cap. 253) e il bocavirus umano, che possono
essere causa primaria di infezione respiratoria virale o presentarsi
come coinfezione con il RSV. Non vi sono evidenze di una causa
batterica per la bronchiolite, sebbene la polmonite batterica sia talvolta confusa clinicamente con la bronchiolite e quest’ultima sia in
casi rari seguita da una sovrainfezione batterica. Sono state descritte infezioni concomitanti con bronchiolite virale e pertosse.
Approssimativamente 75.000-125.000 bambini di età <1 anno
vengono ricoverati ogni anno negli Stati Uniti per infezione da
RSV. L’aumento del tasso di ospedalizzazione può riflettere una
maggiore frequentazione di asili diurni da parte dei bambini, un
cambiamento dei criteri di ricovero ospedaliero e/o un aumento
della sopravvivenza dei neonati prematuri e di altri soggetti a rischio di malattia da RSV severa.
La bronchiolite è più comune nei maschi, nei bambini non allattati al seno e in quelli che vivono in condizioni di affollamento. Il rischio è maggiore per i bambini di madri giovani o madri che hanno
fumato durante la gravidanza. I membri più anziani della famiglia
sono una fonte comune di infezione; essi potrebbero manifestare
anche solo sintomi minori delle alte vie respiratorie (raffreddore).
Le manifestazioni cliniche di malattia delle vie respiratorie inferiori
osservabili nei lattanti possono essere minime nei pazienti più
grandi, in cui l’edema bronchiolare è meglio tollerato.
Non tutti i lattanti colpiti dall’infezione sviluppano una malattia
delle vie respiratorie inferiori. Sembra che fattori anatomici e immunologici legati all’ospite abbiano un ruolo significativo nella gravità
della sindrome clinica, come anche la natura del patogeno virale.
I lattanti che di base presentano vie aeree più piccole e una ridotta
funzione polmonare hanno un decorso più severo. Inoltre, l’infezione
da RSV stimola una risposta immunitaria complessa. Gli eosinofili
degranulano e rilasciano la proteina cationica eosinofila, che svolge
un’azione citotossica sull’epitelio delle vie aeree. L’immunità innata
ha un ruolo importante e può dipendere da polimorfismi nel recettore toll-like (TLR), nell’interferone (IF), nell’interleuchina (IL) e
nel fattore nucleare κB (NFκB). Le chemochine e le citochine quale
il fattore di necrosi tumorale ␣ (TNF-␣) possono essere espresse in
modo differente a seconda del virus. La coinfezione con >1 virus può
anche alterare le manifestazioni cliniche e/o la gravità del quadro.
La bronchiolite acuta è caratterizzata da ostruzione bronchiolare dovuta a edema, muco e detriti cellulari. Un ispessimento
anche modesto della parete bronchiolare incide significativamente
sul flusso aereo poiché la resistenza è inversamente proporzionale
alla quarta potenza del raggio del passaggio bronchiolare. La resistenza nelle piccole vie aeree aumenta sia durante l’inspirazione
sia durante l’espirazione, ma dal momento che il raggio delle vie
aeree è minore durante l’espirazione, la conseguente ostruzione
respiratoria porta a intrappolamento di aria e iperinflazione. Se
l’ostruzione diviene completa, vi è riassorbimento dell’aria intrappolata distalmente, e il bambino sviluppa atelettasia.
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Capitolo 383 Respiro sibilante, bronchiolite e bronchite ■ 1529
Tabella 383.1 DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI SIBILI NELL’INFANZIA
INFEZIONI
Virali
Virus respiratorio sinciziale (RSV)
Metapneumovirus umano
Virus parainfluenzali
Adenovirus
Virus influenzali
Rhinovirus
Bocavirus
Altri
Chlamydia trachomatis
Tubercolosi
Istoplasmosi
Papillomatosi
ASMA
Bambino con respiro sibilante transitorio
• Il fattore di rischio iniziale è principalmente la ridotta dimensione del polmone
Sibili persistenti
• I fattori di rischio iniziali comprendono l’esposizione al fumo passivo,
un’anamnesi di asma materno ed elevati livelli di immunoglobuline E (IgE)
nel primo anno di vita
• Ad aumentato rischio di sviluppare asma
Sibili a esordio tardivo
ANOMALIE ANATOMICHE
Anomalie delle vie aeree centrali
Laringo-, tracheo- e/o broncomalacia
Fistola tracheoesofagea (in particolare fistola a H)
Laringoschisi (con conseguente aspirazione)
Anomalie estrinseche delle vie aeree che danno luogo a compressione
delle vie aeree
Anello o sling vascolare
Linfoadenopatia mediastinica da infezioni o tumori
Massa o tumore mediastinico
Corpo estraneo esofageo
Anomalie intrinseche delle vie aeree
Emangioma o altro tumore delle vie aeree
Malformazione adenomatoide cistica
Cisti bronchiale o polmonare
Enfisema lobare congenito
Bronco tracheale aberrante
Sequestro
Cardiopatia congenita con shunt sinistro-destro (aumento dell’edema polmonare)
Corpo estraneo
Stati di immunodeficienza
Deficit di immunoglobuline A
Deficit dei linfociti B
Discinesia ciliare primitiva
AIDS
Bronchiectasie
ALTERAZIONI DELLA CLEARANCE MUCOCILIARE
Fibrosi cistica
Discinesia ciliare primitiva
Bronchiectasie
SINDROMI DA ASPIRAZIONE
Reflusso gastroesofageo
Disfunzione faringea e della deglutizione
ALTRI
Displasia broncopolmonare
Malattia polmonare interstiziale, inclusa la bronchiolite obliterante
Scompenso cardiaco
Anafilassi
Inalazione accidentale di sostanze ustionanti – ustioni
L’ipossiemia è una conseguenza dell’alterazione del rapporto
ventilazione-perfusione, che avviene precocemente nel decorso
clinico. Con la malattia ostruttiva più grave e l’esaurimento dello
sforzo respiratorio, si può sviluppare ipercapnia.
Le cause infettive croniche devono essere prese in considerazione per spiegare i sibili in quei neonati che non sembrano rientrare
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nel range di un decorso clinico normale. La fibrosi cistica è una
di queste entità; il sospetto aumenta nei pazienti con sintomi respiratori persistenti, ippocratismo digitale, malassorbimento, crescita stentata, anomalie elettrolitiche o resistenza al trattamento
con broncodilatatori (Cap. 395).
L’allergia e l’asma sono importanti cause di sibili, quelle che
probabilmente suscitano più interrogativi nei genitori. L’asma è
caratterizzato da infiammazione delle vie aeree, iperreattività bronchiale e reversibilità dell’ostruzione (Cap. 138). I tre quadri identificati di sibili infantili sono il respiro sibilante precoce transitorio, il
respiro sibilante persistente e il respiro sibilante a esordio tardivo.
Il bambino con respiro sibilante precoce transitorio rappresenta il
19,9% della popolazione generale, ha avuto almeno un episodio di
sibili con un’infezione delle vie respiratorie inferiori prima dell’età
di 3 anni, ma in seguito non ha più presentato il disturbo. Il bambino
con respiro sibilante persistente, corrispondente al 13,7% della
popolazione generale, ha avuto episodi di sibili prima dell’età di 3
anni e ne presentava ancora all’età di 6 anni. Il bambino con respiro
sibilante a esordio tardivo, ossia il 15% della popolazione generale,
non ha avuto sibili prima dei 3 anni, ma li presentava all’età di 6.
L’altra metà dei bambini non ha mai avuto sibili all’età di 6 anni.
Di tutti i bambini che avevano sibili prima dei 3 anni di età, quasi
il 60% non ha più sofferto del disturbo entro i 6 anni.
Svariati studi hanno provato a predire quali bambini con respiro sibilante precoce presenteranno asma nel corso della vita. I
fattori di rischio per sibili persistenti comprendono storia di asma e
allergia tra i genitori, il fumo materno, la rinite persistente (a parte
le infezioni acute delle vie respiratorie superiori), l’eczema prima
dell’età di un anno e frequenti episodi di sibili durante l’infanzia.
Altre cause
Le malformazioni congenite delle vie respiratorie causano sibili
nella prima infanzia. Questi reperti, che siano diffusi o focali,
possono derivare da una compressione estrinseca o da un’anomalia
intrinseca. La compressione vascolare esterna comprende gli anelli
vascolari, in cui la trachea e l’esofago sono completamente circondati da strutture vascolari, o lo sling vascolare, in cui tale accerchiamento non è completo (Cap. 426). Le cause cardiovascolari dei
sibili comprendono la dilatazione delle camere cardiache, inclusa
la cardiomegalia massiva, l’ingrandimento atriale sinistro e la dilatazione delle arterie polmonari. Anche l’edema polmonare causato
dallo scompenso cardiaco può causare sibili per l’ingorgo dei vasi
linfatici e di quelli bronchiali, che porta a ostruzione ed edema dei
bronchioli e al peggioramento dell’ostruzione (Cap. 436).
L’aspirazione di un corpo estraneo (Cap. 379) può causare
sibili acuti o cronici. Si stima che il 78% di coloro che muoiono
per aspirazione di un corpo estraneo sono di età compresa tra i
2 mesi e i 4 anni. Anche i lattanti molto piccoli possono ingerire
oggetti ricevuti da un’altra persona, ad esempio da un fratello
più grande. I lattanti con storie atipiche o reperti clinici o radiografici fuorvianti possono avere una diagnosi errata di asma o di
altra patologia ostruttiva, quando intorno al corpo estraneo si
sviluppano infiammazione e granulazione. I corpi estranei esofagei
possono comprimere la trachea membranosa, causando una compromissione del lume delle vie aeree.
Il reflusso gastroesofageo (Cap. 315.1) può causare sibili con o
senza aspirazione diretta nell’albero tracheobronchiale. In assenza
di aspirazione, si ritiene che il reflusso scateni un riflesso vagale o
nervoso, determinando un aumento della resistenza e della reattività delle vie aeree. Anche l’aspirazione da reflusso gastroesofageo
o da aspirazione diretta di liquidi orali può dare luogo a sibili.
I traumi e i tumori sono cause molto più rare di sibili nei lattanti.
Un trauma di qualsiasi tipo a carico dell’albero tracheobronchiale
può causare ostruzione al flusso aereo. L’aspirazione, accidentale e non, le ustioni o le scottature dell’albero tracheobronchiale
possono provocare infiammazione delle vie aeree e conseguenti
sibili. Qualsiasi lesione occupante spazio, sia nel polmone stesso
sia estrinseca al polmone, può determinare compressione tracheobronchiale e ostruzione al flusso aereo.
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1530 ■ Parte XIX Apparato respiratorio
Tabella 383.2 ANAMNESI MEDICA MIRATA NEI BAMBINI CON SIBILI
I sintomi sono esorditi alla nascita o successivamente?
Il bambino respira rumorosamente, e quando in particolare?
È presente una storia di tosse, oltre ai sibili?
Vi è stata una precedente infezione delle vie respiratorie inferiori?
Il bambino è mai stato portato al pronto soccorso oppure ricoverato in ospedale
o in un reparto di terapia intensiva per distress respiratorio?
Ha mai sofferto di eczema?
Tossisce dopo il pianto oppure di notte?
Come sono la crescita e lo sviluppo del bambino?
È presente un deficit dell’accrescimento associato?
È presente un deficit dell’accrescimento senza difficoltà nella nutrizione?
Il bambino ha mai avuto squilibri elettrolitici?
Vi sono segni di malassorbimento intestinale, come evacuazioni frequenti di feci
grasse o oleose?
La madre ha mai sofferto di infezione da virus dell’herpes simplex (HSV) genitale?
Qual era l’età gestazionale al momento del parto?
Il paziente è stato intubato appena nato?
Il bambino si alimenta al biberon nel letto o nella culla, specialmente in posizione
sdraiata?
Sono presenti difficoltà della nutrizione, come soffocamento, rischio di inalazione,
inarcamento o vomito?
Al paziente è stato somministrato qualche alimento nuovo?
Tra i familiari del paziente c’è un bambino prescolare, o una momentanea
mancanza di attenzione durante la quale può essersi verificata l’aspirazione
di un corpo estraneo?
C’è stato un cambiamento delle persone incaricate di seguire il bambino
o sussiste la possibilità di un trauma non accidentale?
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Anamnesi ed esame obiettivo
L’anamnesi iniziale di un lattante con sibili deve raccogliere
informazioni sull’evento recente, come l’esordio, la durata e i
fattori associati (Tab. 383.2). L’anamnesi neonatale comprende le
settimane di gestazione, il ricovero nel reparto di terapia intensiva
neonatale, un’anamnesi di intubazione o di necessità di ossigeno,
le complicanze materne, tra cui infezioni da virus dell’herpes
simplex (HSV) o dell’HIV ed esposizione prenatale al fumo.
L’anamnesi remota deve tenere conto di qualsiasi condizione
di comorbilità, comprese le sindromi o le associazioni. Occorre
raccogliere l’anamnesi familiare per fibrosi cistica, immunodeficienza, asma nei parenti di primo grado, o di qualsiasi altra
affezione respiratoria ricorrente nei bambini. L’anamnesi sociale
deve comprendere la storia ambientale, inclusi la presenza di
fumatori in casa o fuori, la frequentazione di asili, il numero
di fratelli, l’occupazione degli abitanti della casa, la presenza di
animali domestici, l’esposizione alla tubercolosi e particolari
riguardanti l’ambiente domestico (ad es. acari della polvere, polvere da attività edili, tipo di riscaldamento e condizionamento
dell’aria, muffe, scarafaggi).
Il primo passo dell’esame obiettivo consiste nella valutazione dei segni vitali del paziente, con una speciale attenzione alla
frequenza respiratoria e al valore della saturazione di ossigeno
determinato mediante pulsossimetria. Si raccomanda di procedere
a un attento esame dello sviluppo del paziente, che deve essere
paragonato con le curve di crescita, per individuare i segni di una
scarsa crescita. I sibili provocano un suono espiratorio fischiante
che può essere di natura polifonica o monofonica. Può esservi
un tempo di espirazione prolungato. In presenza di ostruzione di
una via aerea centrale di grande calibro può insorgere un sibilo
bifasico. La mancanza di sibili udibili non è rassicurante se il paziente mostra altri segni di distress respiratorio, poiché l’ostruzione
completa al flusso aereo può eliminare la turbolenza, responsabile
della risonanza del suono. Bisogna notare il passaggio dell’aria e
tentare una terapia con broncodilatatori per valutare qualsiasi
cambiamento nei sibili dopo il trattamento. L’auscultazione dei
suoni respiratori al collo può aiutare a distinguere i suoni provenienti dalle vie aeree superiori da quelli provenienti dalle vie
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aeree inferiori. L’assenza o la presenza di stridore deve essere
notata e apprezzata in inspirazione. I segni di distress respiratorio
comprendono la tachipnea, l’aumento dello sforzo respiratorio,
l’alitamento delle pinne nasali, il tirage tracheale, le retrazioni
sottocostali e intercostali, l’eccessivo utilizzo dei muscoli accessori.
Nelle vie aeree superiori, i segni di atopia, tra cui turbinati ipertrofici e aspetto tipo acciottolato dell’orofaringe posteriore, sono
valutabili nei bambini più grandi. È inoltre utile esaminare la cute
del paziente alla ricerca di eczema e di emangiomi significativi;
le lesioni della linea mediana possono essere associate a lesioni
intratoraciche. Si raccomanda di prestare attenzione anche a un
eventuale ippocratismo digitale (Cap. 366).
La bronchiolite acuta di solito è preceduta dall’esposizione
a un contatto di età maggiore con una sindrome respiratoria di
lieve entità nella settimana precedente. Il lattante sviluppa dapprima un’infezione lieve delle vie respiratorie superiori, con starnuti e rinorrea limpida. Questi sintomi possono accompagnarsi
a diminuzione dell’appetito e febbre di 38,5-39 °C, sebbene la
temperatura possa essere da più bassa del normale a molto elevata.
Gradualmente, si sviluppa distress respiratorio, con tosse sibilante
parossistica, dispnea e irritabilità. Il paziente è spesso tachipnoico,
il che può interferire con la nutrizione. In genere non presenta
altri sintomi sistemici, come diarrea o vomito. L’apnea può essere
più pronunciata dei sibili, nella fase iniziale della malattia, in
particolare nei lattanti molto piccoli (meno di 2 mesi di vita) o
nati prematuri.
Il reperto più evidente all’esame obiettivo è il sibilo. Il grado
di tachipnea non correla sempre con il grado di ipossiemia o
ipercapnia, pertanto è essenziale ricorrere alla pulsossimetria
e alla determinazione non invasiva dell’anidride carbonica. Lo
sforzo respiratorio può essere molto aumentato, con alitamento
delle pinne nasali e retrazioni. L’auscultazione può rivelare crepitii
fini o sibili conclamati, con prolungamento della fase espiratoria.
La presenza di suoni respiratori appena udibili suggerisce una
malattia con ostruzione bronchiolare quasi completa. L’iperinflazione polmonare può consentire la palpazione del fegato e
della milza.
Valutazione diagnostica
La valutazione diagnostica iniziale dipende dall’eziologia più
probabile; una radiografia diretta del torace, in proiezione anteroposteriore e laterale, è giustificata in molti casi e indispensabile per
qualsiasi bambino con distress respiratorio acuto. Gli infiltrati si
osservano più spesso nei lattanti con sibili che hanno una saturazione di ossigeno <93%, grugniti, riduzione dei rumori respiratori,
prolungamento del rapporto tra tempo di inspirazione e di espirazione, e rantoli crepitanti. La radiografia del torace può anche
essere utile nella valutazione dell’iperinflazione (comune nella
bronchiolite e nella polmonite virale), dei segni di malattie croniche
come le bronchiectasie o delle lesioni occupanti spazio che causano
compressione delle vie aeree. Un tentativo con broncodilatatori
può essere tanto diagnostico quanto terapeutico, poiché questi
farmaci sono in grado di risolvere condizioni come la bronchiolite
(occasionalmente) e l’asma, ma non influiranno su un’ostruzione
fissa. Sussiste inoltre la possibilità che i broncodilatatori peggiorino un caso di sibili causati da tracheo- o broncomalacia. Il test
del sudore per individuare la fibrosi cistica e la valutazione dello
stato immunitario di base sono ragionevoli nei lattanti con sibili
ricorrenti o decorsi complicati. Indagini più approfondite, come la
radiografia con contrasto del tratto gastrointestinale (GI) superiore,
la TC del torace, la broncoscopia, i test di funzionalità polmonare,
lo studio video della deglutizione e la pHmetria, possono essere
considerate procedure diagnostiche di secondo livello, nei pazienti
con complicanze.
La diagnosi di bronchiolite acuta è clinica, in particolare nei
lattanti precedentemente sani con un primo episodio di sibili
durante un’epidemia nella comunità. La radiografia del torace
rivela i polmoni iperespansi con atelettasie focali. La conta leucocitaria e la formula sono di solito normali. Gli esami virologici
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Capitolo 383 Respiro sibilante, bronchiolite e bronchite ■ 1531
(in genere l’immunofluorescenza rapida, la reazione a catena della
polimerasi o le colture virali) sono utili se la diagnosi è incerta
oppure a scopo epidemiologico. Poiché un’infezione batterica
concomitante (sepsi, polmonite, meningite) è altamente improbabile, la conferma della bronchiolite virale può ovviare alla
necessità di una valutazione per la sepsi in un lattante febbrile, e
assistere con precauzioni respiratorie e isolamento, se il paziente
richiede il ricovero.
TRATTAMENTO
Il trattamento di un lattante con sibili dipende dall’eziologia sottostante. La risposta ai broncodilatatori è imprevedibile, a prescindere dalla causa, ma suggerisce una componente di iperreattività
bronchiale. È appropriato somministrare un aerosol di albuterolo
e osservare obiettivamente la risposta. Per i bambini di età <3
anni, è accettabile continuare a somministrare farmaci per via
inalatoria attraverso un MDI con maschera e spaziatore, se si
dimostra un beneficio terapeutico. La terapia dovrebbe essere
continuata in tutti i pazienti con esacerbazioni asmatiche causate
da una malattia virale.
L’uso di ipratropio bromuro in questa popolazione è controverso, ma sembra avere una certa efficacia con terapia aggiuntiva.
Esso è anche utile nei bambini con bronco- o tracheomalacia
significative che possono essere peggiorate dai 2-agonisti come
l’albuterolo, per la conseguente riduzione del tono della muscolatura liscia.
Un tentativo con steroidi per via inalatoria può essere utile
in un paziente che ha risposto a cicli multipli di steroidi per via
orale, ha sibili da moderati a severi o un’anamnesi significativa di
atopia, incluse allergie alimentari o eczemi. I corticosteroidi inalatori sono appropriati nella terapia di mantenimento nei pazienti
con reattività delle vie aeree nota, mentre sono controversi per le
manifestazioni acute o episodiche. I corticosteroidi inalatori ad
alte dosi al bisogno non sono raccomandati per il respiro sibilante
intermittente. L’uso precoce di corticosteroidi inalatori non ha
mostrato una prevenzione della progressione del respiro sibilante
nell’infanzia o un’influenza sulla storia naturale dell’asma nel
bambino.
Gli steroidi orali sono generalmente riservati ai bambini atopici
con broncospasmo, che si ritiene abbiano un asma refrattario
agli altri farmaci. Il loro utilizzo in soggetti pediatrici al primo
episodio di respiro sibilante o in quelli che non necessitano di
ospedalizzazione, è controverso.
I lattanti affetti da bronchiolite acuta con distress respiratorio
(ipossia, incapacità ad assumere alimenti per via orale, tachipnea
estrema) devono essere ricoverati; i fattori di rischio per una
malattia grave includono l’età <12 settimane, nascita pretermine o
comorbilità sottostanti quali patologie cardiovascolari, polmonari
o immunologiche. La terapia è principalmente di supporto. Se è
ipossiemico, il bambino deve ricevere ossigeno fresco umidificato. I sedativi devono essere evitati poiché possono deprimere
lo stimolo respiratorio. Talvolta il paziente sta meglio se viene
fatto sedere con la testa e il torace sollevati di 30°, con il collo
esteso. Il rischio di aspirazione di alimenti può essere elevato
nei soggetti con bronchiolite, a causa della tachipnea e dell’aumentato lavoro respiratorio. Il lattante può essere alimentato
con sondino nasogastrico. Se sussiste anche il minimo rischio di
scompenso respiratorio con potenziale necessità di intubazione
tracheale, tuttavia, l’alimentazione orale va evitata, e il bambino
deve ricevere liquidi per via parenterale. L’aspirazione frequente
delle secrezioni orali e nasali spesso allevia la crisi respiratoria o
la cianosi. L’aspirazione delle secrezioni è una parte essenziale del
trattamento della bronchiolite. L’ossigeno è indicato in tutti i bambini con ipossia. La terapia con cannula nasale ad alto flusso può
ridurre la necessità di intubazione nei pazienti con insufficienza
respiratoria imminente.
Diversi farmaci sono stati proposti come terapia di supporto
per la bronchiolite. I broncodilatatori determinano un modesto
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miglioramento a breve termine delle caratteristiche cliniche. Ciò
deve essere collocato nel contesto dei potenziali effetti negativi e
della mancanza di qualsiasi evidenza che indichi un miglioramento
complessivo del decorso della malattia. Può essere ragionevole una
dose di prova di broncodilatatori inalatori, proseguendo o meno la
terapia in base alla risposta del singolo paziente. I corticosteroidi,
somministrati per via parenterale, orale o inalatoria, sono stati
utilizzati nella bronchiolite nonostante i dati contrastanti e spesso
negativi emersi dagli studi. I corticosteroidi non sono raccomandati nei bambini precedentemente sani con infezione da RSV. La
ribavirina, un agente antivirale somministrato per aerosol, è stato
utilizzato nei lattanti con cardiopatie congenite o pneumopatie
croniche. Non vi sono prove convincenti di un impatto positivo su
esiti clinici importanti come la mortalità e la durata dell’ospedalizzazione. Gli antibiotici non hanno alcun ruolo, a meno che non
via sia un’infezione batterica concomitante. Analogamente, non vi
sono dati a sostegno della somministrazione di immunoglobuline
per l’RSV durante gli episodi di bronchiolite acuta da questo virus
in bambini precedentemente sani. Una terapia combinata con
adrenalina aerosolizzata e desametasone è stata utilizzata, ma non
è attualmente raccomandata. Sono stati anche riportati benefici
dalla soluzione salina ipertonica per aerosol.
PROGNOSI
I lattanti con bronchiolite acuta sono a maggiore rischio di ulteriore compromissione respiratoria nelle prime 48-72 ore successive
all’esordio della tosse e della dispnea; il bambino può apparire
in condizioni di estrema sofferenza, con fame di aria, apnea e
acidosi respiratoria. Il tasso di mortalità è <1%, con decessi attribuibili ad apnea, arresto respiratorio o disidratazione severa. I
sintomi possono persistere anche oltre il periodo critico. La loro
durata media nei pazienti ambulatoriali è di ∼12 giorni. Vi è una
maggiore incidenza di sibili e asma nei bambini con un’anamnesi
di bronchiolite non spiegabile dalla familiarità o da altre sindromi
atopiche. Non è chiaro se la bronchiolite susciti una risposta immunitaria che si manifesta successivamente sotto forma di asma,
o se questi pazienti abbiano una predisposizione costituzionale
all’asma che è solo svelata dall’episodio di infezione da RSV. Circa
il 60% dei bambini con respiro sibilante guarisce.
PREVENZIONE
La riduzione della gravità e dell’incidenza di bronchiolite acuta
da RSV può essere dovuta alla somministrazione di un pool di
immunoglobuline iperimmuni contro l’RSV per via endovenosa
e di palivizumab, un anticorpo monoclonale intramuscolare diretto contro la proteina F dell’RSV, prima e durante la stagione
del RSV. Il palivizumab è consigliato nei bambini di età <2 anni
con pneumopatie croniche, alcune cardiopatie congenite e i nati
prematuri. Un lavaggio meticoloso delle mani è la migliore misura
per prevenire la trasmissione nosocomiale.
BIBLIOGRAFIA
Per la bibliografia completa, consultare il sito internet www.expertconsult.com.
383.2
Bronchite
Denise M. Goodman
La bronchite è un’infiammazione bronchiale aspecifica che si
associa a numerose patologie dell’infanzia. La bronchite acuta
è una sindrome, in genere di origine virale, la cui caratteristica
principale è la tosse.
Per indicare un coinvolgimento prevalente della trachea si usa
l’espressione tracheobronchite acuta. Può anche essere presente
una rinofaringite, imputabile a numerosi agenti virali e batterici,
come quelli che causano influenza, pertosse e difterite. L’isolamento dall’escreato di batteri comuni, come lo pneumococco, lo
10/1/12 3:12:25 PM
1532 ■ Parte XIX Apparato respiratorio
Staphylococcus aureus e lo Streptococcus pneumoniae, può anche
non implicare una causa batterica che renda necessaria l’antibioticoterapia.
BRONCHITE ACUTA
Manifestazioni cliniche
La bronchite acuta è spesso preceduta da un’infezione virale delle
vie aeree superiori. È più comune in inverno, quando prevalgono
le sindromi respiratorie virali. L’epitelio tracheobronchiale è invaso
dall’agente infettivo, che porta all’attivazione delle cellule infiammatorie e al rilascio di citochine. Insorgono quindi i sintomi costituzionali, come febbre e malessere. L’epitelio tracheobronchiale
può essere significativamente danneggiato o ipersensibilizzato,
portando a una tosse protratta che dura 1-3 settimane.
Il bambino si presenta la prima volta con sintomi aspecifici di
infezione delle vie respiratorie superiori, come la rinite. Dopo 3 o
4 giorni, si sviluppa una tosse frequente, secca, stizzosa, che può
essere o meno produttiva. Dopo qualche giorno l’escreato diviene
purulento, reperto indicativo della migrazione dei leucociti ma
non necessariamente di un’infezione batterica. Molti bambini lo
ingoiano, e questo può provocare vomito. Il dolore toracico,può
rappresentare un sintomo importante nei bambini più grandi, ed
è esacerbato dalla tosse. Il muco gradualmente si fa meno denso,
in genere nel giro di 5-10 giorni, e la tosse a poco a poco si riduce. L’intero episodio dura complessivamente 2 settimane circa, e
raramente >3 settimane.
I reperti all’esame obiettivo variano in base all’età del paziente
e allo stadio della malattia. I reperti precoci o sono assenti o consistono in febbricola e segni delle vie respiratorie superiori, come
rinofaringite, congiuntivite e rinite. L’auscultazione del torace può
non evidenziare nulla di significativo in questa fase iniziale. Con la
progressione della sindrome e il peggioramento della tosse, i suoni
polmonari divengono più aspri, con rantoli grossolani e fini e sibili
sparsi ad alta frequenza. Le radiografie del torace sono normali o
presentano un aumento della trama bronchiale.
L’obiettivo principale del clinico è escludere una polmonite, che
richiederebbe una terapia antibiotica essendo imputabile perlopiù a
batteri. Negli adulti che non presentano alterazioni dei segni vitali
(tachicardia, tachipnea e febbre) e che risultano normali all’esame
obiettivo del torace, è poco probabile una polmonite.
Diagnosi differenziale
La presenza di sintomi persistenti o ricorrenti dovrebbe far sospettare entità diverse dalla bronchite acuta. Molte sono le affezioni
che si manifestano con la tosse come sintomo predominante
(Tab. 383.3).
Trattamento
Non esiste una terapia specifica per la bronchite acuta. La malattia
è autolimitante e gli antibiotici, sebbene siano prescritti frequentemente, non accelerano la guarigione. Nei lattanti i cambiamenti
frequenti della posizione possono facilitare il drenaggio polmonare.
L’umidità talvolta allevia i sintomi nei bambini più grandi, pur non
accorciando il decorso della malattia. I sedativi della tosse possono
dare un sollievo sintomatologico, ma anche aumentare il rischio
di suppurazione e di ispessimento delle secrezioni e, pertanto, dovrebbero essere utilizzati con giudizio. Gli antistaminici asciugano
le secrezioni e non sono utili; analogamente, non sono indicati gli
espettoranti.
BRONCHITE CRONICA
La bronchite cronica, di facile riconoscimento negli adulti, viene
definita come una tosse produttiva che duri più di 3 mesi all’anno,
per almeno 2 anni. La malattia si può sviluppare insidiosamente,
con episodi di ostruzione acuta alternati a periodi quiescenti. Numerosi fattori predisponenti possono portare alla progressione
dell’ostruzione del flusso aereo o alla broncopneumopatia cronica
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Tabella 383.3 DISTURBI CHE SI PRESENTANO CON TOSSE
COME SINTOMO PREDOMINANTE
CATEGORIA
DIAGNOSI
Disturbi di origine infiammatoria
Malattie polmonari croniche
Asma
Displasia broncopolmonare
Bronchiectasie postinfettive
Fibrosi cistica
Tracheo- o broncomalacia
Anomalie ciliari
Altre malattie croniche
Laringoschisi
Disturbi della deglutizione
Reflusso gastroesofageo
Compressione delle vie aeree (come un anello
vascolare o un emangioma)
Cardiopatie congenite
Immunodeficienza
Tubercolosi
Allergia
Sinusite
Tonsillite o adenoidite
Chlamydia, Ureaplasma (neonati)
Bordetella pertussis
Mycoplasma pneumoniae
Aspirazione di un corpo estraneo, tracheale
o esofagea
Altre malattie croniche o disturbi
congeniti
Malattie infettive o alterazioni
immunitarie
Problemi acquisiti
ostruttiva (BPCO), primo tra tutti il fumo di sigaretta (fino all’80%
dei pazienti ha un’anamnesi positiva a questo riguardo). Altre
condizioni comprendono l’inquinamento atmosferico, l’esposizione
in ambito lavorativo e le infezioni ripetute. Nei bambini bisogna
escludere la fibrosi cistica, la displasia broncopolmonare e le bronchiectasie.
Non è chiaro fino a che punto questa definizione sia applicabile ai bambini. L’esistenza della bronchite cronica come entità
distinta, nei pazienti pediatrici, è controversa. Come gli adulti,
tuttavia, i bambini con malattie infiammatorie croniche o quelli
con esposizione a sostanze tossiche possono sviluppare un danno
all’epitelio polmonare. Pertanto, la tosse cronica o ricorrente deve
spingere il pediatra a ricercare una sottostante malattia polmonare
o sistemica (si veda Tab. 383.3). Un’entità proposta è la bronchite
batterica persistente o protratta, che può essere scambiata per asma
e condividere alcune caratteristiche con altre forme di malattia
polmonare suppurativa.
FUMO DI SIGARETTA E INQUINAMENTO ATMOSFERICO
L’esposizione a irritanti ambientali, quali il fumo di tabacco e
l’inquinamento atmosferico, può stimolare o aggravare la tosse.
Vi è un’associazione ben dimostrata tra l’esposizione al fumo di
tabacco e le malattie polmonari, compresi la bronchite e i sibili.
Questo può verificarsi anche con il fumo passivo. Il fumo di marijuana è un altro irritante che viene talora trascurato quando si
raccoglie l’anamnesi. In base ad alcuni dati sembra che le donne
possano sviluppare una particolare suscettibilità alle malattie
polmonari a lungo termine per essere state esposte al fumo in età
infantile.
Numerosi agenti inquinanti, tra cui il particolato, ozono, vapori
acidi e biossido di azoto, compromettono lo sviluppo dei polmoni
e possono precipitare una malattia polmonare. Poiché tutte queste
sostanze sono presenti nell’atmosfera, il contributo relativo di
ognuna di esse allo sviluppo dei sintomi respiratori è difficile da
determinare. I gas di scarico delle automobili sono un’importante
fonte di questi inquinanti.
BIBLIOGRAFIA
Per la bibliografia completa, consultare il sito internet www.expertconsult.com.
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Capitolo 384 Enfisema e iperinflazione ■ 1533
Capitolo 384
controverse le indicazioni su quali bambini trarrebbero benefici
dalla chirurgia.
Enfisema e iperinflazione
Enfisema lobare congenito
Steven R. Boas e Glenna B. Winnie
L’enfisema polmonare è una distensione degli spazi aerei, con distruzione irreversibile dei setti alveolari. Può essere generalizzato o
localizzato, ovvero coinvolgere tutto il polmone o solo una parte.
L’iperinflazione è una distensione con o senza rottura degli alveoli,
spesso reversibile. L’iperinflazione compensatoria, che può essere
acuta o cronica, si verifica nel tessuto polmonare normalmente
funzionante quando, per qualsiasi ragione, una porzione considerevole del polmone è rimossa o diviene parzialmente o completamente priva d’aria, come accade nella polmonite, nell’atelettasia,
nell’empiema o nello pneumotorace. L’iperinflazione ostruttiva è
imputabile all’ostruzione parziale di un bronco o di un bronchiolo,
in conseguenza della quale l’uscita di aria dagli alveoli diviene più
difficile della sua entrata, e consiste in un graduale accumulo di
aria distalmente all’ostruzione, la cosiddetta ostruzione tipo bypass
o a valvola a sfera o valvola unidirezionale.
IPERINFLAZIONE OSTRUTTIVA LOCALIZZATA
Quando un’ostruzione a valvola a sfera occlude parzialmente un
bronco principale, l’intero polmone va incontro a iperinflazione;
quando l’ostruzione si verifica in un bronco lobare, a essere colpiti
sono i singoli lobi. L’interessamento di segmenti o sottosegmenti
è legato all’ostruzione dei loro bronchi individuali. Le ostruzioni
localizzate responsabili di iperinflazione possono dipendere da
corpi estranei e dalla reazione infiammatoria che la loro presenza
scatena, da muco troppo denso (fibrosi cistica; Cap. 395), dalla
tubercolosi endobronchiale o da un linfonodo tracheobronchiale
(Cap. 207), oltre che da tumori endobronchiali o mediastinici.
Quando è coinvolta la maggior parte di un lobo, alla percussione
dell’area si apprezza un’iperfonesi e la trasmissione del respiro è
ridotta. Il polmone iperdisteso può estendersi attraverso il mediastino fino all’emitorace opposto. All’esame fluoroscopico, durante
l’espirazione l’area con iperinflazione non si riduce di dimensioni,
e il cuore e il mediastino si spostano dal lato opposto poiché il
polmone non ostruito si svuota normalmente.
Polmone iperlucente monolaterale
Il polmone iperlucente monolaterale può associarsi a varie patologie cardiache e polmonari del bambino, ma in alcuni pazienti
insorge in assenza di una sottostante malattia attiva dimostrabile.
Più della metà dei casi segue uno o più episodi di polmonite; in
molti bambini è stato documentato un aumento del titolo anticorpale contro gli adenovirus (Cap. 254). Questa condizione, oltre a
far seguito a una bronchiolite obliterante, può comprendere anche
una vasculite obliterante: si spiega così la marcata riduzione della
perfusione e della trama vascolare dal lato affetto.
I pazienti con polmone iperlucente monolaterale possono
presentarsi con caratteristiche cliniche di polmonite, ma alcuni
vengono individuati solo se sottoposti a radiografia del torace per
un’altra ragione. Una piccola percentuale di pazienti ha emottisi.
L’esame obiettivo può rilevare iperfonesi e un polmone piccolo,
con spostamento del mediastino verso il polmone più anormale.
Questa condizione è nota come sindrome di Swyer-James o Macleod. Si pensa che questa condizione sia dovuta a un danno alle vie
respiratorie inferiori. Alcuni soggetti presentano uno spostamento
del mediastino dal lato opposto alla lesione, durante l’espirazione.
La TC o la broncoscopia possono dimostrare la presenza di bronchiectasie. In alcuni pazienti, le radiografie del torace effettuate
in precedenza erano normali o mostravano solo una polmonite
acuta: tale osservazione fa pensare che il polmone iperlucente
sia una lesione acquisita. Non esiste alcun trattamento specifico;
la sintomatologia può ridursi con il passare del tempo. Restano
C0095.indd 1533
L’enfisema lobare congenito (Congenital Lobar Emphysema, CLE)
può dare luogo a distress respiratorio severo nella prima infanzia
ed essere causato da un’ostruzione localizzata. È stata riportata
una ricorrenza familiare. Nel 50% dei casi è possibile identificare una
causa. Tra le possibili cause di ostruzione bronchiale e conseguente
CLE (che colpisce comunemente il lobo superiore sinistro) sono
stati indicati deficit congeniti della cartilagine bronchiale, compressione esterna da parte di vasi aberranti, stenosi bronchiale,
ridondanza delle pliche mucose bronchiali e angolatura del bronco
causata da erniazione nel mediastino.
Le manifestazioni cliniche di solito si rendono evidenti nel
periodo neonatale, ma nel 5% dei pazienti compaiono più tardi,
quando il lattante ha raggiunto i 5-6 mesi di vita. Molte volte
già l’ecografia prenatale permette di formulare la diagnosi. Non
sempre i casi diagnosticati in epoca prenatale sono sintomatici
alla nascita. Alcuni pazienti restano non diagnosticati fino all’età
scolare o anche oltre. I segni variano da una lieve tachipnea con
sibili fino a dispnea severa e cianosi. Il CLE può colpire uno o più
lobi e interessa i lobi superiori e medi; la sede più comune è il lobo
superiore sinistro. L’area colpita è essenzialmente non funzionante, a causa dell’iperinflazione che può portare ad atelettasia del
polmone ipsilaterale normale. Con il progredire della distensione,
il mediastino si sposta dal lato opposto, con possibile alterazione
funzionale (Fig. 384.1). Spesso l’esame radiografico rivela il lobo
radiolucente e lo spostamento del mediastino. La TC può dimostrare l’anatomia aberrante della lesione e la RM/ARM evidenzierà
un’eventuale lesione vascolare che potrebbe causare compressione
extraluminale. L’esame scintigrafico è utile per dimostrare difetti
di perfusione nel lobo interessato. La Figura 384.2 illustra la valutazione di un lattante che si presenta con sospetto CLE. La diagnosi differenziale comprende polmonite, con o senza versamento,
pneumotorace e malformazione adenomatoide cistica.
Il trattamento con intervento chirurgico immediato e asportazione del lobo può salvare la vita al paziente, quando sono presenti cianosi e distress respiratorio grave, ma alcuni rispondono al
trattamento medico. L’intubazione selettiva del polmone sano può
essere di beneficio. Alcuni bambini con apparente enfisema lobare
congenito hanno un’iperinflazione reversibile, senza la classica
rottura dei setti alveolari implicita nel termine enfisema. La broncoscopia può rivelare un’eventuale lesione endobronchiale.
Iperinflazione di tutti e tre i lobi del polmone destro
L’iperinflazione di tutti e tre i lobi del polmone destro può essere causata da un’anomala localizzazione dell’arteria polmonare
Figura 384.1 Enfisema congenito del lobo superiore sinistro. Si notino l’estensione del
lobo enfisematoso nel lobo inferiore sinistro e lo spostamento del mediastino verso destra.
10/1/12 3:12:28 PM
1534 ■ Parte XIX Apparato respiratorio
Sospetto CLE
Età ⬍2 mesi
• Rx torace
• TC
Osservare
Escissione
chirurgica
Età ⬎2 mesi
Sintomi gravi
• Rx torace
– Iperaerazione grave
• TC
– Erniazione polmonare
grave
• Scansione VQ
– Difetto di perfusione
• Broncoscopia
– Anomala
Sintomi da lievi a moderati
• Rx torace
– Iperaerazione minima
• TC
– Erniazione polmonare
moderata
• Scansione VQ
– Nessun difetto di perfusione
• Broncoscopia
– Normale
Trattamento conservativo
con attento follow-up
Figura 384.2 Algoritmo per la valutazione e il trattamento dell’enfisema lobare congenito.
(Adattata da Senocak ME, Ciftci AO, et al: Congenital lobar emphysema: diagnostic and
therapeutic considerations, J Pediatr Surg 34:1347–1351, 1999. Cited in Chao MC,
Karamzadeh AM, Ahuja G: Congenital lobar emphysema: an otolaryngologic perspective,
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 69:553, 2005.)
sinistra, che comprime il bronco principale destro. L’iperinflazione si
verifica anche nei pazienti affetti da tetralogia di Fallot, con assenza
della valvola polmonare (Cap. 424.1) e dilatazione aneurismatica
secondaria dell’arteria polmonare, che comprime parzialmente i
bronchi principali. Alcuni neonati sviluppano iperinflazione lobare
durante il trattamento della malattia delle membrane ialine con
ventilazione assistita, fenomeno che suggerisce una causa acquisita.
Il trattamento medico con l’intubazione selettiva del bronco non
affetto, o con ventilazione ad alta frequenza, ha occasionalmente
avuto successo, permettendo di evitare la lobectomia.
IPERINFLAZIONE OSTRUTTIVA GENERALIZZATA
L’iperinflazione acuta generalizzata dei polmoni si instaura in
seguito al coinvolgimento diffuso dei bronchioli ed è abitualmente
reversibile. Più comune nei lattanti che nei bambini, può essere
secondaria a numerose condizioni cliniche, tra cui asma, fibrosi
cistica, bronchiolite acuta, polmonite interstiziale, forme atipiche
di laringotracheobronchite, aspirazione di polvere di stearato di
zinco, congestione passiva cronica secondaria a lesioni cardiache
congenite, tubercolosi miliare.
Anatomia patologica
Nell’iperinflazione cronica molti alveoli sono distrutti e comunicano tra loro, formando sacculi iperdistesi. L’aria può penetrare
anche nel tessuto interstiziale (enfisema interstiziale), dando luogo
a pneumomediastino e pneumotorace (Capp. 405 e 406).
Manifestazioni cliniche
L’iperinflazione ostruttiva generalizzata è caratterizzata da dispnea
espiratoria. I polmoni vanno incontro a progressiva iperdistensione, e il torace resta espanso anche durante l’espirazione. Si riscontrano un aumento della frequenza e una riduzione dell’escursione
respiratoria, derivanti dall’iperdistensione degli alveoli e dalla
loro incapacità di svuotarsi normalmente attraverso i bronchioli
ristretti. La fame d’aria è responsabile dei movimenti respiratori forzati. L’iperattività dei muscoli accessori della respirazione
provoca retrazioni a livello del giugulo, degli spazi sovraclaveari,
del margine inferiore del torace e degli spazi intercostali. A differenza del torace appiattito in inspirazione e in espirazione tipico
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Figura 384.3 Aumentata radiotrasparenza nella zona inferiore destra. Una grande
bolla enfisematosa occupa la metà inferiore del polmone destro e le alterazioni apicali
sono incompatibili con la precedente tubercolosi. (Da Padley SPG, Hansell DM: Imaging
techniques. In Albert RK, Spiro SG, Jett JR, editors: Clinical respiratory medicine, ed 3,
Philadelphia, 2008, Mosby, Fig 1-48.)
dell’ostruzione laringea, durante l’espirazione il torace iperdisteso
va incontro a riduzioni di dimensioni minime. Il suono alla percussione è iperfonetico. All’auscultazione la fase inspiratoria risulta
di solito meno evidente di quella espiratoria, che è prolungata e
aspra. Possono essere udibili rantoli medi o fini. La cianosi è più
comune nei casi gravi.
Diagnosi
L’esame radiografico e fluoroscopico del torace aiuta a formulare
la diagnosi. Entrambe le cupole diaframmatiche sono abbassate
e appiattite, le costole sono più distanziate del normale e i campi
polmonari meno densi. Il movimento del diaframma durante l’espirazione è ridotto e l’escursione del diaframma, basso e appiattito,
è appena percettibile nei casi gravi. Il diametro antero-posteriore
del torace è aumentato, e lo sterno può essere estroflesso.
ENFISEMA BOLLOSO Le bolle, o cisti, dell’enfisema bolloso (pneumatocele) sono conseguenza dell’iperdistensione e della rottura degli alveoli durante la nascita o poco dopo, ma possono anche essere
sequele di polmoniti o di altre infezioni. Sono state osservate nelle
lesioni tubercolotiche durante la terapia antibatterica specifica.
Queste aree enfisematose presumibilmente derivano dalla rottura
di alveoli distesi, che formano una cavità singola o multiloculata.
La cisti può ingrandirsi e contenere del liquido; alla radiografia
può essere dimostrabile un livello idroaereo (Fig. 384.3). La cisti dovrebbe essere differenziata dagli ascessi polmonari. Nella
maggior parte dei casi scompare spontaneamente entro alcuni mesi,
sebbene possa persistere anche per un anno o più. L’aspirazione o
l’intervento non sono indicati, tranne che nei casi di grave compromissione cardiaca o respiratoria.
ENFISEMA SOTTOCUTANEO L’enfisema sottocutaneo si instaura in
seguito a qualsiasi processo che consenta l’entrata di aria libera nel
tessuto sottocutaneo. Le cause più comuni comprendono lo pneumomediastino e lo pneumotorace. Inoltre, può rappresentare una
complicanza delle fratture orbitarie, che permettono all’aria libera
di fuoriuscire dai seni paranasali. Nel collo e nel torace, l’enfisema
sottocutaneo può far seguito a una tracheotomia, un’ulcerazione
profonda della regione faringea, una ferita esofagea o qualsiasi
lesione perforante della laringe o della trachea. Occasionalmente
è una complicanza della toracentesi, dell’asma o degli interventi
chirurgici addominali. Avviene di rado che l’aria si formi nei tessuti
sottocutanei per l’azione di batteri che producono gas.
Le manifestazioni classiche sono dolorabilità nella sede dell’enfisema e una sensazione di “crepitio” alla palpazione della
10/1/12 3:12:31 PM
Capitolo 387 Disturbi congeniti del polmone ■ 1535
cute (“rumore di quando si cammina sulla neve”). L’enfisema
sottocutaneo è un processo autolimitante che non richiede trattamento specifico. È consigliabile ridurre al minimo le attività che
possono aumentare la pressione nelle vie aeree (tosse, manovre
di valutazione della funzionalità polmonare ad alta pressione).
La risoluzione avviene per riassorbimento dell’aria sottocutanea
dopo l’eliminazione della sua origine. Raramente, una pericolosa
compressione della trachea da parte dell’aria contenuta nei tessuti
molli circostanti richiede l’intervento chirurgico.
BIBLIOGRAFIA
Per la bibliografia completa, consultare il sito internet www.expertconsult.com.
Capitolo 385
Deficit di ␣1- antitripsina ed enfisema
Glenna B. Winnie e Steven R. Boas
Sebbene raramente sia causa di malattia polmonare nel bambino,
il deficit omozigote di ␣1-antitripsina (␣-AT) è un’importante causa
di sviluppo precoce di enfisema polmonare panacinare severo
negli adulti, nella terza e quarta decade di vita, e un’importante
causa di epatopatia nei bambini (Cap. 349.5). È stato associato a
panniculite e vasculite nell’adulto.
Per il testo completo del capitolo, consultare il sito internet
www.expertconsult.com.
Per il testo completo del capitolo, consultare il sito internet
www.expertconsult.com.
386.2
Bronchite follicolare
Steven R. Boas
La bronchite follicolare (Follicular Bronchitis, FB) è una malattia
polmonare linfoproliferativa caratterizzata dalla presenza di follicoli linfoidi lungo le vie aeree (bronchi e bronchioli) e dall’infiltrazione delle pareti di bronchi e bronchioli. Sebbene la causa sia
sconosciuta, è stata proposta un’eziologia infettiva (virale). Si può
presentare negli adulti e nel bambino; in quest ultimo, l’esordio dei
sintomi si ha generalmente intorno alle 6 settimane di vita e il picco
tra i 6 e 18 mesi. I reperti clinici più comuni sono tosse, distress
respiratorio moderato, febbre e rantoli fini. Questi ultimi in genere
persistono nel tempo, e la recidiva sintomatologica è comune. Le
radiografie del torace all’inizio possono essere relativamente benigne (intrappolamento d’aria, ispessimento peribronchiale), ma evolvono nel tipico quadro interstiziale. La TC del torace può mostrare
un pattern finemente reticolare. La diagnosi definitiva è effettuata
tramite biopsia polmonare a cielo aperto. Alcuni individui affetti da
bronchite follicolare rispondono alla terapia con corticosteroidi. La
prognosi è variabile: alcuni individui presentano una progressione
significativa della patologia polmonare, mentre altri sviluppano
solo una malattia respiratoria ostruttiva lieve. Nei bambini è spesso
associata a immunodeficienza; la diagnosi differenziale include le
complicanze polmonari dell’infezione da HIV.
BIBLIOGRAFIA
Per la bibliografia completa, consultare il sito internet www.expertconsult.com.
386.3
Altre malattie delle vie aeree distali
Steven R. Boas
386.1
Bronchiolite obliterante
Steven R. Boas
EPIDEMIOLOGIA
La bronchiolite obliterante (BO) è una rara malattia ostruttiva
cronica a carico dei bronchioli e delle piccole vie aeree. Si presenta come un insulto alle basse vie respiratorie, che determina
fibrosi delle piccole vie aeree. Nei pazienti non trapiantati, la BO
si presenta più comunemente nella popolazione pediatrica dopo
infezioni delle vie respiratorie, in particolare adenovirus, ma anche
Mycoplasma, morbillo, legionella, influenza e pertosse; altre cause
comprendono le malattie infiammatorie (artrite reumatoide giovanile, lupus eritematoso sistemico [Capitolo 152], sclerodermia
[Cap. 154], sindrome di Stevens-Johnson [Cap. 146]) e inalazione
di fumi tossici (NO2, NH3) (si veda Tab. 386.1 sul sito internet
www.expertconsult.com). La sindrome da bronchiolite obliterante
(Bronchiolitis Obliterans Syndrome, BOS), un’entità clinica che si
correla a deterioramento dell’organo dopo trapianto polmonare,
a causa di un danno progressivo delle vie aeree, viene sempre più
riconosciuta come una complicanza a lungo termine del trapianto
di polmone e midollo osseo; più di un terzo dei sopravvissuti a
trapianto di polmone possono sviluppare questa patologia. La
BO si presenta in tutti i gruppi di età e la prevalenza in una serie
autoptica pediatrica era 2/1.000. La BOS sembra più comune
tra i bambini più grandi e gli adolescenti rispetto ai neonati e
ai bambini più piccoli. Vi è evidenza che la forma postinfettiva
possa essere più comune nell’emisfero meridionale e tra soggetti
di origine asiatica.
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Microlitiasi alveolare polmonare
Capitolo 386
Sono stati riportati circa 400 casi di microlitiasi alveolare polmonare (Pulmonary Alveolar Microlithiasis, PAM), una malattia rara.
Nonostante la causa sottostante sia sconosciuta, la PAM consiste
nella formazione di concrezioni lamellari di fosfato di calcio o
“microliti” negli alveoli, che creano un pattern caratteristico apprezzabile alla radiografia (si veda Fig. 386.2 sul sito internet
www.expertconsult.com).
Per il testo completo del capitolo, consultare il sito internet
www.expertconsult.com.
Capitolo 387
Disturbi congeniti del polmone
387.1
Agenesia e aplasia polmonari
Jonathan D. Finder
EZIOLOGIA E ANATOMIA PATOLOGICA
L’agenesia polmonare si differenzia dall’ipoplasia in quanto comporta l’assenza completa di un polmone e dall’aplasia per l’assenza
di un residuo bronchiale o della carena, presenti invece nell’aplasia.
L’agenesia polmonare bilaterale è incompatibile con la vita e si
presenta con grave distress respiratorio e insufficienza respiratoria.
Poiché sono stati riportati casi di pazienti da genitori consanguinei,
si ritiene che l’agenesia polmonare sia autosomica recessiva. Si
stima che l’incidenza sia 1 su 10.000-15.000 nascite.
10/1/12 3:12:31 PM
1536 ■ Parte XIX Apparato respiratorio
MANIFESTAZIONI CLINICHE E PROGNOSI
MANIFESTAZIONI CLINICHE
L’agenesia o l’ipoplasia unilaterali possono avere pochi sintomi e
manifestazioni aspecifiche, tanto che solo il 33% dei casi viene diagnosticato quando il paziente è ancora in vita. I sintomi tendono a
essere correlati a complicanze a carico delle vie aeree centrali, come
compressione, stenosi e/o a tracheobroncomalacia. Nei pazienti in
cui è assente il polmone destro, l’aorta può comprimere la trachea e
causare sintomi da compressione delle vie aeree centrali. L’agenesia
del polmone destro è contraddistinta da un tasso di mortalità e
di morbilità più elevato rispetto a quella del polmone sinistro.
L’agenesia polmonare si osserva spesso insieme ad altre anomalie
congenite, come la sequenza VACTERL (Vertebral anomalies, Anal
atresia, Congenital heart disease, Tracheoesophageal fistula, Renal
anomalies and Limb anomalies; anomalie vertebrali, atresia anale,
cardiopatie congenite, fistola tracheoesofagea e anomalie degli arti),
malformazioni facciali e scheletriche ipsilaterali e malformazioni
cardiache e del sistema nervoso centrale. La crescita compensatoria
del polmone superstite consente un miglioramento dello scambio
gassoso, ma lo spostamento del mediastino può portare a scoliosi
e compressione delle vie aeree. La scoliosi può derivare da una
asimmetria nella crescita toracica.
L’ipoplasia polmonare viene diagnosticata di solito nel periodo
neonatale a partire sia dall’insufficienza respiratoria sia dalla
presenza di ipertensione polmonare persistente. Nei neonati con
ipoplasia polmonare lieve è possibile osservare una presentazione
tardiva (tachipnea) in concomitanza di uno stress o di una infezione
respiratoria virale.
DIAGNOSI E TRATTAMENTO
387.3
I risultati della radiografia toracica in caso di polmone unilaterale
o di collasso lobare con spostamento delle strutture mediastiniche
verso il lato colpito possono indurre all’invio allo specialista per
sospetta aspirazione di un corpo estraneo, occlusione a causa di
tappi di muco o lesioni da altre masse bronchiali. Per la diagnosi
è necessario un alto indice di sospetto, onde evitare i non necessari
rischi di una broncoscopia, compresa la potenziale perforazione
del bronco rudimentale. La TC del torace è diagnostica, sebbene
la diagnosi possa essere suggerita da alterazioni croniche della
morfologia della parete toracica controlaterale e dell’espansione
polmonare alla radiografia toracica. Generalmente si consiglia il
trattamento conservativo, sebbene in casi selezionati la chirurgia
apporti dei benefici.
Jonathan D. Finder
BIBLIOGRAFIA
Per la bibliografia completa, consultare il sito internet www.expertconsult.com.
387.2
Ipoplasia polmonare
Jonathan D. Finder
EZIOLOGIA E ANATOMIA PATOLOGICA
L’ipoplasia polmonare comporta una diminuzione sia del numero di alveoli sia del numero di ramificazioni delle vie aeree.
L’ipoplasia può essere bilaterale in caso di costrizione polmonare
bilaterale, come nel caso di oligoidramnios o distrofia toracica.
L’ipoplasia polmonare in genere è secondaria ad altri disturbi
intrauterini che compromettono il normale sviluppo polmonare
(Cap. 95). Condizioni come deformità della colonna toracica
e della cassa toracica (distrofia toracica), versamento pleurico
con idrope fetale, malformazione adenomatoide cistica ed ernia
diaframmatica congenita, comprimono fisicamente il polmone in
via di sviluppo. Qualsiasi condizione provochi oligoidramnios
(insufficienza renale fetale o rottura prematura prolungata delle
membrane) può inoltre portare a ridotta crescita polmonare. In
tali condizioni, il processo di gemmazione delle vie aeree e delle
strutture arteriose è compromesso, con una conseguente riduzione
della superficie capillare. Ampie lesioni unilaterali, come un’ernia
diaframmatica congenita e una malformazione adenomatoide
cistica, possono spostare il mediastino e provocare così ipoplasia
controlaterale, sebbene di solito non così grave come quella osservata ipsilateralmente.
C0095.indd 1536
TRATTAMENTO
La ventilazione meccanica e l’ossigeno possono essere necessari per
sostenere lo scambio gassoso. Una terapia specifica, come ossido
nitrico per via inalatoria, può essere utile per controllare l’ipertensione polmonare associata. Nei casi di grave ipoplasia, la limitata
capacità di scambi gassosi del polmone può non essere sufficiente
alla sopravvivenza. L’ossigenazione con membrana extracorporea
(ECMO) consente lo scambio di gas durante il periodo critico e
permette la sopravvivenza. Sistemi di espansione costale (protesi
costali in titanio espandibili verticalmente) possono migliorare la
sopravvivenza dei pazienti con distrofia toracica (Cap. 671).
Malformazione adenomatoide-cistica
ANATOMIA PATOLOGICA
La malformazione adenomatoide-cistica congenita (Congenital Cystic Adenomatoid Malformation, CCAM) consiste nella presenza di
tessuto polmonare amartomatoso o displastico frammisto a tessuto
polmonare più normale ed è di solito limitata a un lobo. Questo
malformazione polmonare congenita si rileva in ∼1-4 su 100.000
nati. Sono stati descritti tre quadri istologici. Il tipo 1 (50%) è
macrocistico e consiste in una cisti singola o diverse cisti di grandi
dimensioni (>2 cm di diametro), delimitate da epitelio pseudostratificato ciliato. La parete della cisti contiene cellule muscolari
lisce e tessuto elastico. Un terzo dei casi presenta cellule secernenti
muco, mentre è raro che si osservi cartilagine nella parete della
cisti. Questo tipo ha una buona prognosi per la sopravvivenza. Il
tipo 2 (40%) è microcistico e presenta piccole cisti multiple con
istologia simile a quella delle lesioni del tipo 1; si associa inoltre ad
altre anomalie congenite e comporta una prognosi sfavorevole. Nel
tipo 3 (<10%), la lesione è solida, con strutture simil-bronchiolari
delimitate da epitelio cuboide ciliato e separate da aree di epitelio
cuboide non ciliato. Questa lesione ha la prognosi peggiore e può
essere fatale. All’ecografia prenatale le lesioni vengono classificate
come macrocistiche (cisti singole o multiple >5 mm) o microcistiche (cisti ecogene <5 mm).
EZIOLOGIA
La lesione deriva probabilmente da un insulto embriologico prima
del 35° giorno di gestazione, con un’alterata differenziazione delle
strutture bronchiolari terminali. L’esame istologico mostra scarso
tessuto polmonare normale e numerosi elementi ghiandolari. Le cisti
sono molto comuni, mentre la cartilagine è scarsa. La presenza di
quest’ultima può indicare un insulto embriologico più tardivo, forse
fino alla 10a-24a settimana. Sebbene interazioni tra fattori di crescita
e meccanismi di segnalazione siano stati implicati ad alterazioni
della morfogenesi delle ramificazioni polmonari, il loro ruolo esatto
nell’alterato sviluppo osservabile in questa patologia resta oscuro.
DIAGNOSI
Le malformazioni adenomatoso-cistiche possono essere diagnosticate
in utero tramite ecografia (Fig. 387.1). Nei feti, anomalie polmonari
cistiche possono includere malformazioni adenomatoidi-cistiche
10/1/12 3:12:40 PM
Capitolo 387 Disturbi congeniti del polmone ■ 1537
CCAM
A
B
Figura 387.1 Imaging della malformazione
adenomatoide cistica congenita (CCAM)
del polmone sullo stesso paziente con ecografia
prenatale (A), radiografia toracica (B) e TC (C). Si
noti che alla radiografia toracica la lesione non è
visibile. (Da Lakhoo K: Management of congenital
cystic adenomatous malformations of the lung,
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 94:F73–F76,
2009.)
C
(40%), sequestro polmonare (14%) (Cap. 387.4) o entrambi (26%);
l’età media alla diagnosi è generalmente di 21 settimane di gestazione.
In una casistica, solo il 7% presentava segni gravi di sofferenza fetale,
tra cui idrope, versamento pleurico, polidramnios, ascite o edema
facciale severo; il 96% dei feti è nato vivo, ma 2 di essi sono morti
nel periodo neonatale. Le lesioni che causano idrope fetale hanno
una prognosi infausta. Le lesioni più voluminose, comprimendo il
tessuto polmonare adiacente, possono provocare ipoplasia dei lobi
non affetti (Cap. 387.2). Anche le lesioni che sembrano di grosse
dimensioni nelle fasi precoci della gestazione possono regredire
considerevolmente o ridursi nelle loro dimensioni relative ed essere
associate a una buona funzione polmonare nell’infanzia. La TC permette di porre una diagnosi accurata e di determinare le dimensioni
della lesione.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Nel periodo neonatale o nella prima infanzia i pazienti possono
presentare distress respiratorio, infezioni respiratorie ricorrenti e
pneumotorace. La lesione può essere confusa con un’ernia diaframmatica (Cap. 95.8). I pazienti con lesioni più piccole sono
generalmente asintomatici fino alla seconda infanzia, quando
si verificano infezioni polmonari ricorrenti o persistenti oppure
dolore toracico acuto. All’esame obiettivo i rumori respiratori
possono essere ridotti, con spostamento del mediastino in direzione
opposta rispetto alla lesione. La radiografia toracica mostra una
massa cistica, talvolta con spostamento del mediastino (Fig. 387.2).
Occasionalmente, un livello idroaereo può suggerire un ascesso
polmonare.
Figura 387.2 Radiografia toracica neonatale che mostra una grande massa multicistica
nell’emitorace sinistro, con spostamento del mediastino dovuto a malformazione
adenomatoide cistica congenita (CCAM). (Da Williams HJ, Johnson KJ: Imaging
of congenital cystic lung lesions, Paediatr Resp Rev 3:120–127, 2002.)
TRATTAMENTO
BIBLIOGRAFIA
L’intervento prima della nascita nei feti gravemente affetti, seppure
controverso, può comprendere l’asportazione del lobo affetto da
lesioni microcistiche, l’aspirazione delle lesioni macrocistiche e, in
rari casi, la chirurgia fetale a cielo aperto. Nel periodo postnatale,
la chirurgia è indicata nei pazienti sintomatici. Sebbene nei neonati
asintomatici l’intervento chirurgico possa essere rimandato, poiché è
stata documentata una risoluzione postnatale, una vera risoluzione
sembra essere molto rara in quanto le anomalie rimangono di solito
riscontrabili con TC o RM. È stata descritta una differenziazione
C0095.indd 1537
sarcomatosa e carcinomatosa nei pazienti con CCAM; pertanto
si consiglia la resezione chirurgica entro il primo anno di vita per
limitarne il potenziale maligno. Il tasso di mortalità è <10%.
Un’altra indicazione di intervento chirurgico è l’esclusione del blastoma pleuropolmonare, una neoplasia maligna che può apparire
radiolograficamente simile alla CCAM di tipo I.
Per la bibliografia completa, consultare il sito internet www.expertconsult.com.
387.4
Sequestro polmonare
Jonathan D. Finder
Il sequestro polmonare è un’anomalia congenita dello sviluppo
polmonare che può essere intrapolmonare o extrapolmonare,
a seconda della sua localizzazione nella pleura viscerale. Nella
maggior parte dei casi è intrapolmonare.
10/1/12 3:12:40 PM
1538 ■ Parte XIX Apparato respiratorio
FISIOPATOLOGIA
Il tessuto polmonare in un sequestro non è connesso a un bronco e riceve il proprio sangue arterioso dalle arterie sistemiche
(di solito dall’aorta), mentre il sangue venoso ritorna al cuore
destro tramite la vena cava inferiore (extralobare) o tramite le
vene polmonari (intralobare). Il sequestro costituisce una lesione
occupante spazio all’interno del torace; non concorre allo scambio
gassoso e non causa uno shunt sinistro-destro né aumenta lo
spazio morto alveolare. Una comunicazione con le vie aeree può
avere luogo in seguito al passaggio per drenaggio di materiale
infetto in una via aerea adiacente. Può verificarsi ventilazione
collaterale all’interno delle lesioni intrapolmonari attraverso
i pori di Kohn. I sequestri polmonari possono essere generati
dallo stesso meccanismo disembriologico come residuo di un
abbozzo diverticolare dell’esofago. Secondo alcuni, il sequestro
intrapolmonare è una lesione acquisita derivante principalmente
da infezione e infiammazione; quest’ultima provoca alterazioni
cistiche e ipertrofia di un’arteria sistemica che apporta sangue.
Ciò è compatibile con la rarità di questa lesione nelle casistiche
autoptiche di neonati. Nel sequestro è possibile rinvenire tessuto
gastrico o pancreatico. Inoltre possono essere presenti cisti. Sono
frequenti altre anomalie congenite associate, come la CCAM
(Cap. 387.3), l’ernia diaframmatica (Cap. 95.8) e cisti esofagee.
Alcuni, ritenendo che il sequestro intrapolmonare sia spesso la
manifestazione di una malformazione adenomatoide cistica,
hanno messo in dubbio l’esistenza del sequestro intrapolmonare
come entità a sé stante.
solida; può essere presente un livello idroaereo. Durante l’infezione,
i margini della lesione possono non essere ben definiti. Non vi è
differenza nell’incidenza della lesione fra i due polmoni.
Il sequestro extrapolmonare è molto più comune nel sesso maschile e quasi sempre interessa il polmone sinistro. Questa lesione è
dotata di un rivestimento pleurico, si associa a ernia diaframmatica
e ad altre malformazioni quali duplicazione del colon, anomalie
vertebrali e ipoplasia polmonare. Molti di questi pazienti sono
asintomatici quando la massa viene scoperta in seguito a una
radiografia toracica di routine. Altri pazienti presentano sintomi
respiratori o insufficienza cardiaca. Il sequestro extrapolmonare
sottodiaframmatico può manifestarsi come massa addominale
all’ecografia prenatale. L’introduzione dell’ecografia prenatale ha
inoltre consentito di dimostrare che il sequestro polmonare fetale
può regredire spontaneamente.
TRATTAMENTO
La rimozione chirurgica della lesione costituisce il trattamento del
sequestro intrapolmonare, una procedura che richiede di solito
l’asportazione di tutto il lobo coinvolto; talvolta può essere sufficiente la resezione segmentaria. Se il sequestro è extrapolmonare,
si consiglia la resezione chirurgica dell’area coinvolta.
BIBLIOGRAFIA
Per la bibliografia completa, consultare il sito internet www.expertconsult.com.
387.5
Jonathan D. Finder
MANIFESTAZIONI CLINICHE E DIAGNOSI
I risultati dell’esame obiettivo nei pazienti con sequestro includono
un’area di ottusità alla percussione e la riduzione del respiro in
corrispondenza della lesione. In corso di infezione, si possono
inoltre notare rantoli. Sul dorso è udibile un soffio continuo o
solo sistolico. Se i risultati della radiografia toracica di routine
sono compatibili con la diagnosi, sono indicati ulteriori approfondimenti prima dell’intervento chirurgico (Fig. 387.3). La TC con
contrasto può dimostrare sia l’estensione della lesione sia la sua
vascolarizzazione. Anche l’angiorisonanza magnetica (MRA) può
essere utile. L’ecografia aiuta a escludere un’ernia diaframmatica e
a rilevare l’arteria sistemica. Si consiglia l’asportazione chirurgica.
L’identificazione della vascolarizzazione prima dell’intervento evita
la recisione involontaria della sua arteria sistemica.
Il sequestro intrapolmonare si riscontra generalmente in un lobo
inferiore e non possiede una propria pleura. In genere i pazienti
si presentano per un’infezione. Nei pazienti di età maggiore è
comune l’emottisi. Una radiografia toracica eseguita in benessere
in un periodo in cui non vi è infezione attiva, evidenzia una lesione
A
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Cisti broncogene
B
EZIOLOGIA E ANATOMIA PATOLOGICA
Le cisti broncogene derivano dallo sviluppo anomalo del diverticolo tracheale dell’intestino primitivo, prima della 16a settimana
di gestazione, e inizialmente sono delimitate da epitelio ciliato. Si
trovano più comunemente a destra e in prossimità delle strutture
della linea mediana (trachea, esofago, carena), anche se non sono
infrequenti le cisti intrapolmonari periferiche del lobo inferiore
e quelle perilari. Un aumento di dimensioni della cisti, che causa
sintomi da compressione delle vie aeree adiacenti può portare
acutamente alla diagnosi.
Se la diagnosi viene ritardata finché si verifica un’infezione,
l’epitelio ciliato può andare perduto e una esatta diagnosi anatomopatologica diviene impossibile. È raro che le cisti siano riscontrabili
alla nascita. In età successive, alcune diventano sintomatiche a
seguito di infezione o di aumento di dimensioni, compromettendo
la funzione delle vie aeree adiacenti.
Figura 387.3 A. Radiografia toracica semplice
che mostra alterazioni della regione del lobo
medio-inferiore destro del polmone. B. TC che rivela
alterazioni parenchimali nel lobo inferiore destro
del polmone, compatibili con un sequestro.
(Da Corbett HJ, Humphrey GME: Pulmonary
sequestration, Paediatr Resp Rev 5:59–68, 2004.)
10/1/12 3:12:42 PM
Capitolo 387 Disturbi congeniti del polmone ■ 1539
MANIFESTAZIONI CLINICHE E TRATTAMENTO
MANIFESTAZIONI CLINICHE E TRATTAMENTO
I sintomi che si presentano più frequentemente sono febbre, dolore
toracico e tosse produttiva. Può essere presente disfagia; alcune
cisti broncogene sono asintomatiche. La radiografia toracica rivela la cisti che può contenere un livello idroaereo (Fig. 387.4).
Nella maggior parte dei casi si effettuano TC o RM, per definire
meglio l’anatomia e l’estensione della lesione prima della resezione chirurgica. Il trattamento delle cisti sintomatiche consiste
nell’asportazione chirurgica dopo un appropriato trattamento
antibiotico. In genere si asportano anche le cisti asintomatiche per
l’alto rischio di infezioni.
I bambini con ostruzione venosa polmonare o linfangectasia polmonare grave presentano dispnea e cianosi nel periodo neonatale.
L’idrope fetale può essere diagnosticata prima della nascita. La
radiografia toracica rivela addensamenti diffusi, radiopachi, reticolari, con evidenti strie B di Kerley. I versamenti pleurici sono
comuni; in questi casi la toracentesi rivelerà chilotorace. Se il coinvolgimento del polmone non è completo, le aree non interessate
appaiono iperlucenti. La respirazione è compromessa a causa della
alterata diffusione e della ridotta compliance polmonare. La TC
e/o il cateterismo cardiaco possono far sospettare la diagnosi; per
quella definitiva è necessaria la biopsia polmonare (toracoscopica
o a cielo aperto).
Il trattamento è di supporto e comprende la somministrazione di
ossigeno, la ventilazione meccanica, il supporto nutrizionale (compreso il posizionamento di una gastrostomia e l’utilizzo di nutrienti
contenenti trigliceridi a catena media) e un accurato bilancio idroelettrolitico con l’utilizzo di diuretici. La linfangectasia polmonare
primaria può provocare una compromissione polmonare grave
tale da richiedere la ventilazione meccanica a lungo termine; la
sopravvivenza a lungo termine e la risoluzione dell’insufficienza respiratoria sono possibili anche nei casi gravi. Talvolta l’ostruzione
venosa polmonare è secondaria a lesioni del cuore sinistro, la cui
correzione può tradursi in un miglioramento della disfunzione
polmonare. La linfangectasia generalizzata provoca solitamente
una disfunzione polmonare più lieve e non è rara la sopravvivenza
fino alla seconda infanzia e anche oltre.
BIBLIOGRAFIA
Per la bibliografia completa, consultare il sito internet www.expertconsult.com.
387.6
Linfangectasia polmonare congenita
Jonathan D. Finder
EZIOLOGIA E ANATOMIA PATOLOGICA
La linfangectasia polmonare congenita è caratterizzata dalla presenza di vasi linfatici estremamente dilatati in tutto il polmone.
Può insorgere in tre condizioni patologiche: un’ostruzione venosa
polmonare che produce un’elevata pressione transvascolare con
iperafflusso e stasi nei vasi linfatici polmonari; una linfangectasia
generalizzata che, in quanto malattia generalizzata di parecchi
apparati, coinvolge i polmoni e l’intestino (può essere associata alla
sindrome di Noonan); infine, una linfangectasia primaria limitata
al polmone come manifestazione di un’anomalia differenziativa
dell’apparato linfatico.
BIBLIOGRAFIA
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387.7
Ernia polmonare
Jonathan D. Finder
EZIOLOGIA E ANATOMIA PATOLOGICA
Un’ernia polmonare è una fuoriuscita del polmone dai suoi normali limiti toracici. In circa il 20% dei casi è congenita, mentre
nei rimanenti casi segue un trauma toracico o un intervento di
chirurgia toracica, oppure compare in pazienti con malattie polmonari come la fibrosi cistica (Cap. 395) o l’asma (Cap. 138), che
causano tosse frequente con aumento della pressione intratoracica.
Una debolezza congenita della membrana sovrapleurica (fascia di
Sibson) o della muscolatura del collo può favorire la comparsa di
un’ernia polmonare.
Più della metà delle ernie polmonari congenite e praticamente
tutte quelle acquisite sono cervicali. Le ernie cervicali congenite
di solito protrudono anteriormente attraverso un interstizio tra i
muscoli scaleno anteriore e sternocleidomastoideo, ma di norma
sono ostacolate dal muscolo trapezio (posteriormente, a livello
dell’ingresso del torace) e dai tre muscoli scaleni (lateralmente).
MANIFESTAZIONI CLINICHE E TRATTAMENTO
Figura 387.4 Radiografia del torace che mostra un addensamento ovoidale, ben definito,
con densità di tessuti molli, che causa l’allungamento della carena causato da una cisti
broncogena. (Da Williams HJ, Johnson KJ: Imaging of congenital cystic lung lesions,
Paediatr Resp Rev 3:120–127, 2002.)
C0095.indd 1539
La presenza di un’ernia cervicale (ernia di Sibson) è segnalata in
genere da una tumefazione a livello del collo visibile quando il
paziente fa uno sforzo o tossisce. Alcune lesioni sono asintomatiche
e vengono rilevate solo quando, per altre ragioni, viene effettuata
una radiografia toracica. I risultati dell’esame obiettivo sono normali tranne che durante la manovra di Valsalva, quando si può
notare una tumefazione molle a livello del collo. Nella maggior
parte dei casi non è necessario alcun trattamento, sebbene queste
ernie possano causare problemi qualora sia necessario posizionare
un catetere venoso centrale nella vena giugulare o succlavia. L’ernia
cervicale può risolversi spontaneamente.
10/1/12 3:12:43 PM
1540 ■ Parte XIX Apparato respiratorio
Le ernie paravertebrali o parasternali sono di solito associate
ad anomalie costali. Le ernie intercostali tendono a insorgere in
posizione parasternale, dove il muscolo intercostale esterno è assente. Posteriormente, nonostante il muscolo intercostale interno
sembri inadeguato, i muscoli paraspinali evitano normalmente
l’erniazione. Gli sforzi, la tosse o suonare uno strumento musicale
possono avere un ruolo nel causare le ernie intercostali, che tuttavia
nella maggior parte dei casi sono probabilmente imputabili a un
difetto preesistente della parete toracica.
Il trattamento chirurgico dell’ernia polmonare è talvolta giustificato per motivi estetici. Nei pazienti con grave pneumopatia
cronica e tosse cronica, e in quelli per i quali è controindicata la
soppressione della tosse, non è possibile ottenere una correzione
permanente.
BIBLIOGRAFIA
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Altre malformazioni congenite
del polmone
387.8
Jonathan D. Finder
ENFISEMA LOMBARE CONGENITO E CISTI POLMONARI
Si veda il Capitolo 384.
MALFORMAZIONE ARTEROVENOSA POLMONARE
Si vedano i Capitoli 426 e 438.
FISTOLA BRONCOBILIARE
Una fistola broncobiliare è un tragitto fistoloso tra il bronco lobare medio destro e sistema duttale epatico sinistro. Questa rara
anomalia in genere si manifesta con infezioni broncopolmonari potenzialmente letali nella prima infanzia, sebbene la diagnosi possa
essere ritardata fino all’età adulta. Il sesso femminile è interessato
più di frequente. La diagnosi definitiva richiede l’endoscopia e la
broncografia, oppure l’intervento chirurgico esplorativo. Il trattamento comprende l’asportazione chirurgica di tutta la porzione
intratoracica della fistola. Se la porzione epatica della fistola non
comunica con il sistema biliare o con il duodeno, anche il segmento
potrebbe dover essere asportato. Le comunicazioni broncobiliari
possono inoltre essere il risultato di lesioni acquisite, derivanti da
malattie epatiche complicate da infezione.
Capitolo 388
Edema polmonare
Robert Mazor e Thomas P. Green
L’edema polmonare è causato da un accumulo eccessivo di liquidi
nell’interstizio e negli spazi aerei del polmone che dà luogo a desaturazione di ossigeno, riduzione della compliance polmonare e distress respiratorio. Nel bambino con malattia acuta è un problema
comune ed è una complicanza di diversi processi patologici.
FISIOPATOLOGIA
Sebbene l’edema polmonare sia tradizionalmente distinto in due
categorie a seconda della causa (cardiogeno e non cardiogeno),
il risultato finale di entrambi i processi è un accumulo netto di
liquidi negli spazi interstiziali e alveolari. L’edema polmonare non
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Tabella 388.1 EZIOLOGIA DELL’EDEMA POLMONARE
AUMENTO DELLA PRESSIONE CAPILLARE POLMONARE
Cardiogeno, come insufficienza ventricolare sinistra
Non cardiogeno, come malattia veno-occlusiva polmonare, fibrosi venosa
polmonare, tumori mediastinici
AUMENTO DELLA PERMEABILITÀ CAPILLARE
Polmoniti virali e batteriche
Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS)
Agenti tossici inalati
Tossine circolanti
Sostanze vasoattive come istamina, leucotrieni e trombossani
Sindrome da aumentata permeabilità capillare generalizzata, come nella sepsi
Reazioni immunologiche, come nelle reazioni trasfusionali
Inalazione di fumo
Polmonite da aspirazione
Annegamento o semiannegamento
Polmonite da radiazioni
Uremia
INSUFFICIENZA LINFATICA
Congenita e acquisita
RIDOTTA PRESSIONE ONCOTICA
Ipoalbuminemia, come nelle malattie epatiche e renali, negli stati
proteino-disperdenti e nella malnutrizione
AUMENTO DELLA PRESSIONE INTERSTIZIALE NEGATIVA
Lesioni ostruttive delle vie aeree superiori, come croup ed epiglottite
Edema polmonare da riespansione
CAUSE VARIE O SCONOSCIUTE
Edema polmonare neurogeno
Edema polmonare da altitudine
Eclampsia
Pancreatite
Embolia polmonare
Edema polmonare da eroina (stupefacenti)
Modificata da Robin E, Carroll C, Zelis R: Pulmonary edema, N Engl J Med 288:239, 292, 1973;
e Desphande J, Wetzel R, Rogers M: In Rogers M, editor: Textbook of pediatric intensive care,
ed 3, Baltimore, 1996, Williams and Wilkins, pp 432–442.
cardiogeno, nei suoi stadi più gravi, è anche noto come sindrome
da distress respiratorio acuto (ARDS) (Capp. 65 e 365).
La pressione idrostatica e la pressione colloido-osmotica (oncotica) su entrambi i lati della parete vascolare polmonare, e la permeabilità capillare, sono i fattori fisici e le forze che determinano
il movimento del liquido attraverso la parete vasale. In condizioni
basali si ha una filtrazione di liquido dallo spazio intravascolare
all’interstizio. Questo liquido interstiziale “in eccesso” viene fisiologicamente riassorbito rapidamente dai vasi linfatici polmonari.
Le condizioni che portano a un’alterazione della permeabilità
vascolare, a un aumento della pressione vascolare polmonare e a
una riduzione della pressione oncotica intravascolare, aumentano
il flusso netto di liquido che fuoriesce dai vasi (Tab. 388.1). Una
volta superata la capacità dei vasi linfatici di rimuovere il liquido,
l’acqua si accumula nel polmone.
Per capire come avviene tale accumulo, è utile considerare la
distribuzione dell’acqua in quattro compartimenti distinti come
riportato di seguito:
Compartimento vascolare: questo compartimento è formato da
tutti i vasi sanguigni che concorrono allo scambio di liquido con
l’interstizio. Il compartimento vascolare è separato dall’interstizio dalle cellule endoteliali capillari. Numerosi mediatori
infiammatori endogeni, così come le tossine esogene, sono
coinvolti nella patogenesi del danno endoteliale capillare polmonare, che porta all’“aumentata permeabilità” osservata in
numerosi processi sistemici.
Compartimento interstiziale: questo spazio è importante poiché
è interposto tra il compartimento alveolare e quello vascolare.
Il liquido che esce dal compartimento vascolare si raccoglie
10/1/12 3:12:43 PM
Capitolo 388 Edema polmonare ■ 1541
nell’interstizio prima di riversarsi negli spazi aerei del compartimento alveolare.
Compartimento alveolare: questo compartimento è rivestito di
cellule epiteliali di tipo 1 e 2. Tali cellule epiteliali hanno un
ruolo nel trasporto attivo dei liquidi fuori dallo spazio alveolare e fungono da barriera, in modo da escludere il liquido
dallo spazio alveolare. Il volume potenziale del liquido del
compartimento alveolare è decisamente maggiore rispetto a
quello dello spazio interstiziale, a ulteriore riprova, forse, del
fatto che l’edema alveolare si dissolve molto più lentamente
dell’edema interstiziale.
Compartimento linfatico polmonare: esiste un’ampia rete di vasi
linfatici polmonari. Il liquido in eccesso presente nei compartimenti alveolare e interstiziale è drenato dal sistema linfatico.
Quando viene superata la capacità di drenaggio dei vasi linfatici
si accumula liquido.
EZIOLOGIA
I reperti clinici specifici variano in base al meccanismo soggiacente
(si veda Tab. 388.1).
L’aumento della pressione vascolare polmonare (pressione idrostatica capillare) porta all’aumento della trasudazione del liquido.
Le affezioni cardiache che portano a disfunzione miocardica e a
riduzione dell’output sinistro e quelli che portano al rigurgito
mitralico provocano un aumento della “pressione a monte” nel sistema vascolare polmonare. Inoltre, anomalie delle vene polmonari
spesso ostruiscono il drenaggio venoso e causano un aumento della
pressione capillare polmonare.
L’aumento della permeabilità capillare è in genere subordinato
a danno endoteliale. Tale danno può verificarsi a seguito di una
lesione diretta all’epitelio alveolare o, indirettamente, nel contesto
di processi sistemici che portano alla immissione nel circolo polmonare di mediatori infiammatori o tossine. I mediatori infiammatori
(fattore di necrosi tumorale, leucotrieni, trombossani) e gli agenti
vasoattivi (ossido nitrico, istamina) prodotti durante malattie
polmonari e sistemiche incrementano l’alterata permeabilità capillare che si verifica nel corso di numerose patologie: la sepsi è
una causa comune.
L’omeostasi del liquido nei polmoni dipende principalmente dal
drenaggio attraverso i vasi linfatici. Sperimentalmente, l’ostruzione
del sistema linfatico causa l’edema polmonare. Negli stati edematosi cronici si riscontrano aumento del flusso linfatico e dilatazione
dei vasi linfatici.
Una diminuzione della pressione oncotica intravascolare
comporta edema polmonare attraverso l’alterazione delle forze
(pressione oncotica) che favoriscono il rientro del liquido nello
spazio vascolare. Ciò si verifica in caso di emodiluizione, come il
sovraccarico di liquidi a causa di soluzioni ipotoniche e gli stati
proteino-disperdenti, come la sindrome nefrosica e la malnutrizione.
Un eccesso di pressione interstiziale negativa quale si osserva
nelle malattie delle vie aeree superiori, come il croup e il laringospasmo, può favorire l’edema polmonare. Oltre alle forze fisiche
presenti in queste malattie, possono essere coinvolti anche altri
meccanismi. Alcune teorie ipotizzano anche il contributo di un
aumento della tensione di CO2, una diminuzione della tensione di
O2 e un aumento estremo del postcarico cardiaco, che portano a
insufficienza cardiaca transitoria.
Il meccanismo scatenante l’edema polmonare neurogeno non
è chiaro. Un’attivazione simpatica massiva conseguente a una
lesione cerebrale può provocare un aumento della vasocostrizione
polmonare e sistemica; ciò comporta lo spostamento di sangue al
letto vascolare polmonare, l’aumento della pressione capillare e la
formazione di edema.
Il meccanismo responsabile dell’edema polmonare da altitudine
non è chiaro, ma può essere anch’esso correlato all’aumento del
tono simpatico, delle pressioni vascolari polmonari e della permeabilità capillare indotto da ipossia.
C0095.indd 1541
Il trasporto attivo degli ioni seguito dal movimento passivo
osmotico, dell’acqua è importante per liberare lo spazio alveolare
dal liquido. Le differenze genetiche interindividuali nella frequenza
di tali processi di trasporto possono essere rilevanti per determinare
quali individui sono predisposti a edema polmonare da altitudine.
Sebbene la presenza di questi meccanismi suggerisca la possibilità
di sviluppare interventi terapeutici per favorire la risoluzione dell’edema polmonare, allo stato attuale tali terapie non esistono.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Le manifestazioni cliniche dipendono dal meccanismo di formazione dell’edema. In generale, l’edema interstiziale e l’edema alveolare
impediscono l’espansione degli alveoli, portando ad atelettasia e
a ridotta produzione di surfattante, che a loro volta si traducono
in una diminuzione della compliance polmonare e del volume
corrente. Per mantenere la ventilazione/minuto il paziente deve
aumentare lo sforzo respiratorio e/o la frequenza respiratoria. I
primi segni clinici di edema polmonare comprendono un aumento
del lavoro respiratorio, tachipnea e dispnea. Con l’accumulo di
liquido nello spazio alveolare, l’auscultazione rivela crepitii e sibili,
in modo particolare nelle regioni declivi del polmone. Nell’edema
polmonare cardiogeno può essere presente un ritmo di galoppo,
oltre a edemi periferici e distensione delle giugulari.
Le radiografie toraciche possono fornire utili informazioni
complementari, sebbene inizialmente le radiografie possano dare
risultati normali. I primi segni radiologici che indicano accumulo di edema interstiziale comprendono cuffing peribronchiale e
perivascolare. Striature diffuse riflettono la presenza di edema
interlobulare e di distensione dei vasi linfatici polmonari. Opacità
diffuse e a chiazze, dall’aspetto cosiddetto “a farfalla”, rappresentano infiltrati bilaterali interstiziali o alveolari e costituiscono
un segno tardivo. La cardiomegalia viene spesso riscontrata tra
le condizioni che si associano a una disfunzione ventricolare sinistra. Le dimensioni del cuore sono di solito normali nell’edema
polmonare non cardiogeno (Tab. 388.2). La tomografia toracica
dimostra che l’edema si accumula nelle aree declivi del polmone.
Di conseguenza, una variazione della posizione del paziente può
modificare le differenze regionali della compliance polmonare e
della ventilazione alveolare. La determinazione quantitativa del
peptide natriuretico cerebrale (Brain Natriuretic Peptide, BNP),
spesso elevata in caso di cardiopatia, può aiutare a distinguere
le cause cardiache di edema polmonare da quelle polmonari. Un
livello di BNP >500 pg/mL indica cardiopatia, mentre un livello
<100 pg/mL indica pneumopatia.
Tabella 388.2 CARATTERISTICHE RADIOGRAFICHE CHE POSSONO
AIUTARE A DISTINGUERE L’EDEMA POLMONARE CARDIOGENO
DA QUELLO NON CARDIOGENO
CARATTERISTICHE
RADIOGRAFICHE
EDEMA CARDIOGENO
EDEMA
NON CARDIOGENO
Dimensioni del cuore
Ampiezza del peduncolo
vascolare*
Distribuzione vascolare
Distribuzione dell’edema
Versamenti pleurici
Cuffing peribronchiale
Linee settali
Broncogrammi aerei
Normali o superiori alla norma
Normale o superiore
alla norma
Equilibrata o invertita
Regolare o centrale
Presenti
Presenti
Presenti
Di solito non presenti
Di solito normali
Di solito normale
o inferiore alla norma
Normale o equilibrata
Irregolare o periferica
Di solito non presenti
Di solito non presente
Di solito non presenti
Di solito presenti
*L’ampiezza del peduncolo vascolare negli adulti viene determinata tracciando una linea
perpendicolare a partire dal punto in cui l’arteria succlavia sinistra si dirama dall’arco aortico
fino al punto in cui la vena cava superiore incrocia il bronco principale destro. Un’ampiezza
del peduncolo vascolare >70 mm alla radiografia antero-posteriore del torace con un apparecchio
digitale portatile, con paziente supino, è ottimale per distinguere un volume intravascolare
elevato da uno normale o basso.
Da Ware LB, Matthay MA: Acute pulmonary edema, N Engl J Med 353:2788–2796, 2005.
10/1/12 3:12:46 PM
1542 ■ Parte XIX Apparato respiratorio
TRATTAMENTO
Il trattamento di un paziente con edema polmonare non cardiogeno
è principalmente di supporto, con l’obiettivo primario di assicurare
un’adeguata ventilazione e ossigenazione. La terapia aggiuntiva è
rivolta alla causa soggiacente. I pazienti dovrebbero ricevere una
supplementazione di ossigeno per aumentare la tensione di ossigeno alveolare e la vasodilatazione polmonare. I pazienti con edema
polmonare dovuto a cause cardiogene dovrebbero essere trattati
con agenti inotropi e con vasodilatatori sistemici per ridurre il postcarico ventricolare sinistro (Cap. 436). I diuretici sono efficaci
nel trattamento dell’edema polmonare dovuto a un sovraccarico
sistemico di liquidi (sepsi, insufficienza renale). La morfina è spesso
utile come vasodilatatore e leggero sedativo.
La pressione positiva delle vie aeree migliora lo scambio gassoso
nei pazienti con edema polmonare. Nei pazienti con intubazione
tracheale, la pressione positiva di fine espirazione (Positive EndExpiratory Pressure, PEEP) può essere utilizzata per ottimizzare
la meccanica polmonare. Sono efficaci anche forme di ventilazione
non invasive, come la pressione positiva continua delle vie aeree
(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) tramite maschera
facciale o cannule nasali. Il meccanismo attraverso il quale la
pressione positiva delle vie aeree migliora l’edema polmonare non
è del tutto chiaro, ma non è correlato alla riduzione del contenuto
idrico polmonare. La CPAP impedisce piuttosto la chiusura totale
degli alveoli ai bassi volumi polmonari presenti al termine dell’espirazione. Può anche reclutare le unità alveolari già collassate.
Ciò porta a un aumento della capacità funzionale residua (FRC),
a un miglioramento della compliance polmonare e della funzione
del surfattante e a una riduzione delle resistenze vascolari polmonari. L’effetto netto è la riduzione del lavoro respiratorio, il
miglioramento dell’ossigenazione e la diminuzione del postcarico
cardiaco (Cap. 365).
Quando si rende necessaria la ventilazione meccanica, specialmente nell’edema polmonare non cardiogeno, si deve porre attenzione a ridurre al minimo il rischio di complicanze da barotrauma,
il pneumotorace, il pneumomediastino e il danno alveolare primari
(Cap. 65.1). Le strategie per proteggere i polmoni comprendono
l’utilizzo di bassi volumi correnti, di PEEP relativamente elevate e
di una ipercapnia permissiva.
L’edema polmonare da altitudine (High-Altitude Pulmonary
Edema, HAPE) dovrebbe essere trattato riducendo l’altitudine e
somministrando l’ossigeno. Possono inoltre essere utili una CPAP
portatile o una camera iperbarica portatile. Anche la nifedipina
(inizialmente 10 mg, quindi 20-30 mg a lento rilascio ogni 12-24
ore) si rivela efficace negli adulti. Se vi è un’anamnesi di HAPE, la
nifedipina e gli agonisti -adrenergici (inalati) possono prevenire
le recidive.
BIBLIOGRAFIA
Per la bibliografia completa, consultare il sito internet www.expertconsult.com.
Capitolo 389
Sindromi da aspirazione
John L. Colombo
L’aspirazione include una vasta gamma clinica a partire da condizioni asintomatiche fino a eventi acuti letali, come quelli che
si verificano con aspirazione elevata di contenuti gastrici o di
idrocarburi. Altri capitoli trattano di ostruzione meccanica delle
vie aeree grandi o medie (come avviene con corpi estranei; Cap.
379) e di complicanze infettive dell’aspirazione e della microaspirazione ricorrente (Cap. 390), come può avvenire con reflusso
gastroesofageo (Cap. 315.1) o disfagia (Cap. 298). L’aspirazione
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occulta di secrezioni rinofaringee nel tratto respiratorio inferiore è
un evento normale nelle persone sane, in genere privo di evidente
significato clinico.
CONTENUTO GASTRICO
L’aspirazione di grandi volumi di contenuto gastrico si verifica
di solito in caso di vomito. È una complicanza infrequente dell’anestesia generale, della gastroenterite e di un alterato livello di
coscienza. In 63.180 pazienti pediatrici sottoposti ad anestesia
generale, si sono verificati 24 casi di aspirazione, ma i sintomi si
sono sviluppati solo in 9. Le conseguenze fisiopatologiche possono
variare, principalmente a seconda del pH e del volume dell’aspirato e della quantità di materiale particolato. Si nota un aumento
della severità clinica con volumi maggiori di circa 0,8 mL/kg e/o
pH <2,5. Dopo un’aspirazione massiva insorgono rapidamente
ipossiemia, polmonite emorragica, atelettasia, spostamento di
fluido intravascolare ed edema polmonare. Queste insorgono
più precocemente, diventano più gravi e hanno durata maggiore
con aspirazione acida. La maggior parte dei cambiamenti clinici
compare entro alcuni minuti fino a 1-2 ore dopo l’evento. Nelle
successive 24-48 ore si assiste a un marcato aumento degli infiltrati
neutrofili nel parenchima polmonare, sfaldamento della mucosa e
consolidamento alveolare che spesso correlano con un aumento
degli infiltrati alla radiografia toracica. Queste alterazioni tendono
a verificarsi significativamente più tardi e sono più prolungate dopo
aspirazione di materiale particolato. Di solito l’infezione non ha un
ruolo nel danno polmonare iniziale dopo aspirazione di contenuto
gastrico; l’aspirazione può compromettere le difese polmonari
predisponendo il paziente a polmonite batterica secondaria. In un
paziente che ha mostrato prima un miglioramento clinico e poi
un peggioramento, in modo particolare con febbre e leucocitosi, si
dovrebbe sospettare una polmonite batterica secondaria.
Trattamento
Se si verifica un’aspirazione di notevole volume o di sostanza
altamente tossica in un paziente che ha già una via aerea artificiale,
è importante effettuare immediatamente una suzione delle vie
aeree. Qualora ciò non fosse possibile, la suzione o la broncoscopia
tardive di solito hanno un valore terapeutico limitato. Fa eccezione
il caso in cui si sospetti un’aspirazione significativa di materiale
particolato. I tentativi di neutralizzare l’acidità non sono giustificati
poiché l’acido è rapidamente neutralizzato dall’epitelio respiratorio.
Anche se sono asintomatici, i pazienti con sospetta aspirazione di
volumi elevati o di sostanze tossiche dovrebbero essere tenuti sotto
osservazione, essere sottoposti alla misurazione dell’ossigenazione,
tramite ossimetria o emogasanalisi, e a radiografia toracica. Se la
radiografia toracica e la saturazione di ossigeno sono normali e il
paziente rimane asintomatico, è sufficiente l’osservazione a domicilio dopo un periodo di osservazione ospedaliera o ambulatoriale.
Non è indicato alcun trattamento in questa fase, ma ai genitori
dovrebbe essere spiegato di riportare il bambino dal medico se
dovessero comparire sintomi respiratori o febbre. Ai pazienti che
presentano reperti clinici anomali o li sviluppano durante il periodo
di osservazione viene somministrata ossigenoterapia per correggere
l’ipossiemia. Nei casi più severi sono spesso necessari l’intubazione
endotracheale e la ventilazione meccanica. Si può tentare con i
broncodilatatori, i cui benefici sono però di solito limitati. Gli studi
sugli animali indicano che il trattamento con corticosteroidi non
sembra apportare alcun beneficio, a meno che non sia somministrato quasi contemporaneamente all’evento di aspirazione; l’utilizzo
di questi agenti può aumentare il rischio di infezione secondaria.
Una profilassi antibiotica non è indicata, sebbene nel paziente
con riserve respiratorie molto limitate possa essere appropriata
una copertura antibiotica precoce. Se utilizzati, si dovrebbero scegliere antibiotici che coprano i microbi anaerobi. Se l’aspirazione
avviene in un paziente ospedalizzato o con malattia cronica, si
dovrebbe considerare anche la copertura contro Pseudomonas
e organismi enterici Gram-negativi. Un tasso di mortalità ≤5%
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Capitolo 390 Aspirazione cronica ricorrente ■ 1543
A
C
B
Figura 389.1 Radiografia toracica di un bambino di 17 mesi che ha ingerito cera per mobili. A. A 3 ore dall’ingestione, i polmoni sono puliti. B. Dopo 24 ore, ci sono opacità nodulari
bibasali coalescenti. C. Dopo 3 giorni, le opacità sono molto schiarite. (Da Slovis TL, editor: Caffey’s pediatric diagnostic imaging, ed 11, Philadelphia, 2008, Mosby/Elsevier, p 1287.)
viene riscontrato se sono coinvolti 3 lobi, o meno. A meno che
non si sviluppino complicanze, come infezione o barotrauma, la
maggior parte dei pazienti guarisce in 2-3 settimane, sebbene possa
persistere un danno polmonare prolungato, con cicatrizzazione,
bronchiolite obliterante e bronchiectasia.
Prevenzione
La prevenzione dell’aspirazione dovrebbe sempre essere l’obiettivo
principale quando è necessaria manipolazione delle vie aeree per
l’intubazione o altre procedure invasive. La nutrizione tramite
sonde enterali posizionate oltre il piloro, il sollevamento a 30-45
gradi della testata del letto nei pazienti ventilati meccanicamente
e la decontaminazione orale si sono dimostrati in grado di ridurre
l’incidenza di complicanze da aspirazione nei reparti di terapia
intensiva. Minimizzare l’utilizzo di sedativi, monitorare i residui
gastrici e la soppressione dell’acidità gastrica possono aiutare a
evitare l’aspirazione. Qualsiasi paziente con coscienza alterata, in
modo particolare quelli intubati, dovrebbe essere considerato a
elevato rischio di aspirazione.
ASPIRAZIONE DI IDROCARBURI
Le conseguenze più pericolose dell’ingestione di idrocarburi sono
in genere l’aspirazione e la risultante polmonite (Cap. 58). Sebbene
una polmonite significativa si verifichi in <2% di tutte le ingestioni di idrocarburi, si stima che 20 decessi all’anno siano dovuti
ad aspirazione di idrocarburi, sia nei bambini sia negli adulti.
Alcuni di questi decessi sono suicidi. Gli idrocarburi con più bassa
tensione superficiale (benzina, trementina, naftalene) hanno un
maggior potenziale di tossicità da aspirazione rispetto ai più pesanti oli minerali o combustibili. L’ingestione di quantità >30 mL
(corrispondenti approssimativamente al volume di una deglutizione
nell’adulto) di idrocarburi si associa a un incremento del rischio
di polmonite severa. I reperti clinici come retrazioni del torace,
gemito espiratorio, tosse e febbre possono insorgere entro 30
minuti dopo l’aspirazione oppure essere ritardati per diverse ore. Le
alterazioni alla radiografia toracica compaiono usualmente entro
2-8 ore e raggiungono l’apice circa 48-72 ore dopo (Fig. 389.1).
Possono insorgere pneumocele e versamenti pleurici. I pazienti
che presentano tosse, dispnea o ipossiemia sono ad alto rischio
di polmonite. Anomalie persistenti della funzionalità polmonare
possono essere presenti anche molti anni dopo l’aspirazione di
idrocarburi. Altri organi, in particolare il fegato, il sistema nervoso
centrale e il cuore, possono subire gravi danni. Possono insorgere
aritmie cardiache che possono essere aggravate dall’ipossia e dai
disturbi acido-base o elettrolitici.
Trattamento
Lo svuotamento gastrico è quasi sempre controindicato poiché il
rischio di aspirazione è maggiore di qualsiasi tossicità sistemica.
Il trattamento è generalmente di supporto, con ossigeno, fluidi e
supporto ventilatorio se necessario. Il bambino che non presenta
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sintomi e con risultati normali alla radiografia toracica dovrebbe
essere tenuto sotto osservazione per 6-8 ore per assicurare una
dimissione sicura. Alcuni idrocarburi hanno una maggiore tossicità
sistemica intrinseca. La sigla CHAMP si riferisce collettivamente
ai seguenti idrocarburi: camphor (canfora), halogenated carbons
(carburi alogenati), aromatic hydrocarbons (idrocarburi aromatici)
e quelli associati a metalli e pesticidi. I pazienti che ingeriscono
questi composti in quantità >30 mL, come potrebbe accadere
in caso di overdose volontaria, possono trarre beneficio dallo
svuotamento gastrico. Questa rimane una procedura ad alto rischio
che può comportare un’ulteriore aspirazione. Qualora sia possibile
collocare un tubo endotracheale cuffiato senza indurre il vomito, si
dovrebbe considerare tale procedura, specialmente in presenza di
uno stato mentale alterato. Il trattamento dovrebbe essere valutato
caso per caso, sotto la guida di un centro antiveleni.
Altre sostanze che sono particolarmente tossiche e causano un
danno polmonare significativo quando inalate o aspirate comprendono il borotalco, il cloro, la gommalacca, il berillio e i vapori
di mercurio. L’esposizione ripetuta a basse concentrazioni di questi
agenti può portare a pneumopatie croniche, come polmonite interstiziale e formazione di granulomi. I corticosteroidi possono aiutare
a ridurre lo sviluppo di fibrosi e migliorare la funzione polmonare,
sebbene vi siano prove limitate in tal senso.
BIBLIOGRAFIA
Per la bibliografia completa, consultare il sito internet www.expertconsult.com.
Capitolo 390
Aspirazione cronica ricorrente
John L. Colombo
EZIOLOGIA
L’aspirazione ricorrente di piccole quantità di contenuto orale,
gastrico o nasale può portare a diverse presentazioni cliniche tra
cui bronchite o bronchiolite ricorrente; polmonite ricorrente; atelettasia; sibili; tosse; apnea; e/o laringospasmo. I risultati patologici
includono infiammazione granulomatosa, infiammazione interstiziale, fibrosi, polmonite lipoidea e bronchiolite obliterante.
La maggior parte dei casi, seppur associata a una morbilità significativa, non giunge all’ispezione patologica, ma si manifesta
clinicamente come infiammazione delle vie aeree. I disturbi principali associati di solito ad aspirazione ricorrente sono elencati nella
Tabella 390.1. L’incoordinazione orofaringea è presumibilmente il
problema di base più comune collegato a polmonite ricorrente nei
bambini ospedalizzati. In una serie di 238 bambini ospedalizzati
10/1/12 3:12:52 PM
1544 ■ Parte XIX Apparato respiratorio
Tabella 390.1 CONDIZIONI CHE PREDISPONGONO AL DANNO
POLMONARE DA ASPIRAZIONE NEI BAMBINI
ANATOMICHE E MECCANICHE
Fistola tracheoesofagea
Schisi laringea
Anello vascolare
Palatoschisi
Micrognazia
Macroglossia
Acalasia
Corpo estraneo esofageo
Tracheostomia
Tubo endotracheale
Sonda nosoenterica
Collagenopatia vascolare (sclerodermia, dermatomiosite)
Malattia da reflusso gastroesofageo
Obesità
NEUROMUSCOLARI
Stato di coscienza alterato
Immaturità della deglutizione/prematurità
Disautonomia
Aumento della pressione intracranica
Idrocefalo
Paralisi delle corde vocali
Paralisi cerebrale
Distrofia muscolare
Miastenia grave
Sindrome di Guillain-Barré
Malattia di Werdnig-Hoffmann
Atassia-teleangectasia
Evento cerebrovascolare
VARIE
Scarsa igiene orale
Gengivite
Ospedalizzazione prolungata
Ostruzione allo svuotamento gastrico o intestinale
Tecniche di alimentazione errate (posizione scorretta del biberon, iperalimentazione,
alimenti non appropriati per l’età)
Displasia broncopolmonare
Infezioni virali
per polmonite ricorrente, al 48% è stata riscontrata disfagia come
problema sottostante. La polmonite lipoidea può insorgere dopo
l’uso di rimedi casalinghi/tradizionali che comportano la somministrazione orale o nasale di oli animali o vegetali per curare varie
malattie infantili. La polmonite lipoidea è stata segnalata come
complicanza di queste pratiche in Medio Oriente, Asia, India,
Brasile e Messico. La malattia di base iniziale, le barriere linguistiche e la convinzione che tali rimedi non siano “medicine” possono
ritardare la diagnosi.
Tra le patologie di base che possono predisporre alla malattia
da aspirazione ricorrente spesso figura anche la malattia da reflusso gastroesofageo (Gastroesophageal Reflux Disease, GERD) che,
tuttavia, è meno spesso associata a polmonite ricorrente che a disfagia. La GERD viene trattata nel Capitolo 315.1. L’aspirazione
è stata inoltre osservata nei lattanti con sintomi respiratori ma
senza altre anomalie apparenti. La microaspirazione ricorrente è
stata riscontrata in neonati altrimenti apparentemente normali,
soprattutto in quelli prematuri. L’aspirazione rappresenta altresì
un rischio nei pazienti con malattie respiratorie acute dovute ad
altre cause, in modo particolare nel caso di infezione da virus
respiratorio sinciziale. Questi pazienti, quando studiati con pasto di bario modificato e videofluoroscopia, hanno dimostrato
di avere un’aspirazione silente. Questi risultati sottolineano la
necessità di un elevato livello di sospetto clinico per una ricorrente aspirazione in un bambino con una malattia respiratoria
acuta che, alimentato per via enterale, presenti un improvviso
deterioramento.
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DIAGNOSI
Alcuni fattori di base predisponenti (si veda Tab. 390.1) sono
spesso evidenti a livello clinico ma possono richiedere un’ulteriore
valutazione specifica. La valutazione iniziale inizia con una dettagliata anamnesi e un esame obiettivo. Ai genitori dovrebbero essere
chieste informazioni sulla presenza di espettorato, vomito, inarcamento o dolore epigastrico nel bambino più grande, sulla tempistica dei sintomi in relazione ad alimentazione, variazioni posturali
e sintomi notturni, come tosse o sibili. È importante ricordare che
la tosse o i segni di rischio di inalazione possono essere minimi o
assenti in un bambino con una depressione del riflesso della tosse
o del riflesso faringeo. L’osservazione della somministrazione del pasto è parte essenziale dell’esame quando si ipotizza una diagnosi di
aspirazione ricorrente. Si dovrebbe prestare particolare attenzione
al reflusso nasofaringeo, alla difficoltà di suzione o di deglutizione,
oltre che alla tosse e al soffocamento associati. La cavità orale dovrebbe essere esaminata per escludere anomalie gravi e stimolata
per valutare il riflesso faringeo. La scialorrea, ovvero l’accumulo
eccessivo di secrezioni nella cavità orale, suggerisce una disfagia.
L’auscultazione polmonare può rivelare rantoli o sibili transitori
dopo il pasto, in particolare nelle porzioni declivi del polmone.
La diagnosi di microaspirazione ricorrente è complessa a causa della mancanza di esami con elevata sensibilità e specificità
(Tab. 390.2). La radiografia toracica semplice è la prima indagine
abitualmente eseguita in un bambino con sospetta aspirazione
ricorrente. Possono essere riscontrati i segni classici di infiltrati
lobari o segmentari localizzati nelle zone declivi (Fig. 390.1), ma vi
è un’ampia varietà di segni radiografici. Tali segni includono infiltrati diffusi,infiltrati lobari, ispessimento delle pareti bronchiali,
iperinflazione e persino anomalie non evidenziabili. La radiografia,
sebbene non sia di solito indicata per stabilire una diagnosi da
aspirazione, può mostrare infiltrati con opacità ridotta che suggeriscono polmonite lipidica (Fig. 390.2). Un’esofagografia con bario,
da effettuarsi con cautela, è utile per ricercare anomalie anatomiche
come anelli vascolari, stenosi, ernia iatale e fistola tracheoesofagea.
Essa inoltre fornisce informazioni qualitative sulla motilità esofagea e, se protratta nel tempo, sullo svuotamento gastrico. Tuttavia,
essenzialmente per via del tempo di osservazione estremamente
ridotto, l’esofagografia è piuttosto insensibile e aspecifica in caso
di aspirazione o GERD. Uno studio della deglutizione con pasto
di bario modificato con fluoroscopia (studio della deglutizione con
videofluoroscopia) è considerato generalmente lo standard di riferimento per la valutazione del meccanismo di deglutizione. Lo studio
è effettuato di preferenza con l’assistenza di un pediatra nutrizionista e del genitore per cercare di simulare la tecnica di alimentazione
solitamente utilizzata dal bambino. Seduto nella normale posizione
adottata per mangiare, al bambino viene somministrato bario in
diverse consistenze o alimenti impregnati di bario. Tale studio è
più sensibile per dimostrare l’aspirazione rispetto alla valutazione
al letto del paziente o allo studio del pasto di bario tradizionale.
La sensibilità dello studio del pasto di bario modificato è tale da
rilevare occasionalmente aspirazione nei pazienti senza evidenti
anomalie respiratorie.
La scintigrafia gastroesofagea con latte marcato offre vantaggi
teorici rispetto al pasto di bario, poiché è più fisiologica e fornisce
una finestra di osservazione più prolungata rispetto all’esofagografia con bario nel rilevamento dell’aspirazione e della GERD.
Tuttavia, questa forma di studio fornisce relativamente pochi
dettagli anatomici. Un’altra scintigrafia chiamata “salivogramma”,
può essere utile per valutare l’aspirazione di contenuto esofageo.
Quando questa viene effettuata da personale competente, la sua
sensitività sembra essere paragonabile a quella dello studio del bolo
di bario modificato. L’utilizzo dello studio endoscopico dinamico
della deglutizione (FEES) nei pazienti pediatrici è utile per osservare
direttamente la deglutizione senza esposizione alle radiazioni. La
reazione del bambino al posizionamento dell’endoscopio può modificare l’esame della funzionalità, a seconda del grado di disagio
o di collaborazione.
10/1/12 3:12:56 PM
Capitolo 390 Aspirazione cronica ricorrente ■ 1545
Tabella 390.2 RIASSUNTO DEI TEST DIAGNOSTICI PER ASPIRAZIONE
VALUTAZIONE
Radiografia toracica
HRCT
VSS
FEES/con test sensoriali
BAL
BENEFICI
LIMITI
Economica e ampiamente disponibile
Valuta l’accumulo del danno nel tempo
Sensibile nel rilevare danno polmonare come bronchiectasie, opacità
ad albero in fiore e ispessimento bronchiale
Meno radiazioni rispetto alla TC tradizionale
Valuta l’accumulo del danno nel tempo
Valuta tutte le fasi della deglutizione
Valuta molteplici consistenze
Raccomandazioni alimentari date al momento dello studio
Possibilità di valutazione completa dell’anatomia funzionale
Valuta molteplici consistenze
Può valutare il rischio di aspirazione in un bambino non nutrito per via
orale; i riflessi protettivi delle vie aeree possono essere valutati
Raccomandazioni alimentari date al momento dello studio
Feedback visivo per i genitori
Può essere eseguito al letto del paziente
Nessuna esposizione a radiazioni
Valuta l’anatomia di tutte le vie aeree superiori e inferiori
Campiona il danno degli organi bersaglio
Campione disponibile per molteplici test citologici e microbiologici
Sta diventando più ampiamente disponibile
Monitoraggio del pH esofageo
Attuale standard di riferimento per la diagnosi di GERD
Dati normativi stabiliti sui bambini
Monitoraggio dell’impedenza
esofagea
Probabilmente il futuro standard di riferimento per la diagnosi di GERD
con manifestazioni sopraesofagee
In grado di rilevare eventi di reflusso acido e non acido
Rileva gli eventi di reflusso prossimali
In grado di valutare la GERD senza interruzione del trattamento
Eseguita a condizioni fisiologiche
Minore esposizione alle radiazioni
Il bambino non deve essere messo alla prova con il bolo alimentare
Minore esposizione alle radiazioni
Scintigrafia gastroesofagea
Salivogramma radionuclidico
Studi con coloranti
Possono essere costruiti come test di screening o test di conferma
Possono valutare l’aspirazione di secrezioni o alimenti
La reiterazione nel tempo consente una valutazione più ampia
Insensibile alle modeste alterazioni iniziali di danno polmonare
Maggiore esposizione a radiazioni rispetto alla radiografia
semplice
Costosa
Informazioni limitate se il bambino assume solo piccole quantità
Difficoltà di esecuzione nel bambino che non è stato alimentato
per via orale
Esposizione alle radiazioni proporzionale alla durata dello studio
Non può essere eseguito al letto del paziente
Valutazione limitata dell’anatomia
Valuta un momento nel tempo
Costosa
Non vede la fase esofagea e la deglutizione reale
Invasivo e può non rappresentare le condizioni fisiologiche
di deglutizione
Valuta un momento nel tempo
Non ampiamente disponibile
Costoso
Incertezza in merito all’interpretazione dell’indice di macrofagi
alveolari carichi di lipidi
Indice scomodo da calcolare
Richiede sedazione o anestesia
Invasivo
Costoso
Non vede la maggior parte degli eventi di reflusso
Difficoltà a determinare la relazione di causa tra reflusso
gastroesofageo e aspirazione
Piuttosto invasivo
Valuta un momento nel tempo
Mancanza di dati normali sui bambini
Piuttosto invasivo
Costoso e faticoso da interpretare
Non ampiamente disponibile
Valuta un momento nel tempo
Scarsa sensibilità
Può non differenziare tra aspirazione da disfagia o GERD
Sensitività sconosciuta
Relazione sconosciuta nei confronti degli esiti della malattia
Valuta un momento nel tempo
Incertezza della valutazione per via della variabilità
della tecnica
Possono essere utilizzati solo nei bambini con tracheostomia
BAL, lavaggio broncoalveolare; FEES, studio endoscopico dinamico della deglutizione; GERD, malattia da reflusso gastroesofageo; HRCT, tomografia computerizzata ad alta risoluzione; VSS, studio
della deglutizione con videofluoroscopia.
Da Boesch RP, Daines C, Willging JP, et al: Advances in the diagnosis and management of chronic pulmonary aspiration in children, EurRespir J 28:847–861, 2006.
L’aspirato tracheobronchiale può essere esaminato per numerose entità per valutare l’aspirazione. Nei pazienti con vie aeree
artifi ciali sono utili l’impiego di un colorante orale e l’esame
visivo delle secrezioni tracheali. Questo esame però non dovrebbe
essere effettuato su base cronica, come nel caso di nutrizione
con sondino, per la possibile tossicità del colorante. Il miglior
metodo per svolgere il test correttamente è collocare alcune gocce
di colorante sulla lingua del paziente ed effettuare successive
suzioni delle vie aeree nei minuti immediatamente successivi.
La quantificazione dei macrofagi alveolari carichi di lipidi negli
aspirati bronchiali si è dimostrata un esame sensibile per l’aspirazione nei bambini, tuttavia si riscontrano falsi test positivi,
specialmente in caso di ostruzione endobronchiale, utilizzo di
lipidi per via endovenosa, sepsi e emorragia polmonare. Anche
il lavaggio bronchiale può essere esaminato alla ricerca di varie
sostanze alimentari tra cui lattosio, glucosio, fibre alimentari e
C0095.indd 1545
antigeni del latte. La specificità e la sensitività di questi test non
è stata ancora approfondita.
TRATTAMENTO
Se l’aspirazione cronica si associa a un’altra condizione medica
sottostante, il trattamento dovrebbe essere indirizzato a quel problema. Il livello di morbilità dato dai problemi respiratori dovrebbe determinare il livello di intervento. Spesso una disfagia lieve
può essere trattata con il cambiamento della posizione durante
il pasto, limitando la consistenza dei cibi a quella degli alimenti
meglio tollerati all’esofagografia con bario modificato (di solito
i cibi più densi) o limitando la quantità di cibo. L’alimentazione
con sondino nasogastrico può essere utilizzata temporaneamente
durante i periodi di disfunzione transitoria delle corde vocali o
altre disfagie. Anche l’alimentazione postpilorica può essere utile,
10/1/12 3:12:56 PM
1546 ■ Parte XIX Apparato respiratorio
Capitolo 391
Malattia parenchimale con marcata
ipersensibilità, infiltrazione eosinofilica
o danno tossino-mediato
391.1
Ipersensibilità a materiali inalati
Oren Lakser
Figura 390.1 Radiografia toracica di un ragazzo di 15 anni con ritardo nello sviluppo,
con aspirazione cronica di formule orali. Si noti la distribuzione posteriore (aree declivi)
con risparmio dei margini cardiaci.
L’alveolite allergica estrinseca o polmonite da ipersensibilità (HP)
è una malattia infiammatoria generalizzata immunologicamente
mediata dell’interstizio polmonare, causata dall’inalazione di
molteplici (>200) antigeni organici differenti. Gli antigeni sono
di solito di origine animale o vegetale, di dimensioni di ∼1-5 m
e pertanto si depositano negli alveoli. Occasionalmente la HP può
essere causata da antigeni reattivi, come una serie di farmaci.
Per il testo completo del capitolo, consultare il sito internet
www.expertconsult.com.
391.2
Malattia dei riempitori di silos
Oren Lakser
La malattia degli insilatori (chiamata anche intossicazione da gas
dei silos o pneumoconiosi dei riempitori di silos) è tipicamente
causata dalla tossicità del biossido di azoto. Il biossido di azoto si
produce nei silos (soprattutto in quelli di mais) già alcune ore dopo
il riempimento e raggiunge una concentrazione massima nel giro di
2 giorni circa. In un silos chiuso, possono persistere concentrazioni
pericolose di gas anche per due settimane. Un individuo, entrato in
un silos senza adeguata protezione durante questo intervallo di tempo, può sviluppare diverse forme della malattia degli insilatori.
Per il testo completo del capitolo, consultare il sito internet
www.expertconsult.com.
391.3
Polmone da paraquat
Oren Lakser
Figura 390.2 TC del torace dello stesso paziente della Figura 390.1. Si noti
che il consolidamento polmonare nella regione declive ha una densità simile
a quella del grasso sottocutaneo.
in particolare in caso di reflusso gastroesofageo. Ci sono varie
procedure chirurgiche che possono essere considerate. La tracheostomia, sebbene talvolta predisponga all’aspirazione, può
portare un generale beneficio grazie al miglioramento dell’igiene
bronchiale e alla possibilità di suzione del materiale aspirato. La
fundoplicatio con sondino gastrostomico o digiunostomico riduce
la probabilità di aspirazione da reflusso gastroesofageo, tuttavia
spesso persistono polmoniti ricorrenti a causa della disfagia e della
presunta aspirazione delle secrezioni delle vie aeree superiori. Il
trattamento medico con anticolinergici, come il glicopirrolato o la
scopolamina, può ridurre significativamente la morbilità da aspirazione salivare, ma spesso presenta effetti collaterali Nei casi più
gravi e resistenti si può prendere in considerazione un intervento
chirurgico aggressivo con asportazione delle ghiandole salivari,
legatura dei dotti, separazione laringotracheale o deconnessione
esofagogastrica. Sebbene indicata solitamente per i casi più gravi,
la terapia chirurgica può migliorare sensibilmente la qualità di vita
e la facilità di cura di alcuni pazienti.
BIBLIOGRAFIA
Per la bibliografia completa, consultare il sito internet www.expertconsult.com.
C0095.indd 1546
Il paraquat è il più tossico tra gli erbicidi dipiridilici. Le soluzioni
concentrate (12-20%) tendono a essere più pericolose di quelle diluite. I suoi effetti tossici consistono nella produzione di superossidi
e di altri radicali liberi altamente reattivi che causano perossidazione
delle membrane cellulari e danno selettivo mitocondriale, portando
alla morte cellulare. Il paraquat si concentra selettivamente nei polmoni a causa di un processo di captazione delle amine che avviene
nelle cellule epiteliali alveolari. Inoltre, il danno indotto dal paraquat
aumenta significativamente in presenza di concentrazioni elevate di
ossigeno. Sebbene il suo impiego in alcuni Paesi sia proibito o soggetto a limitazioni, si fa ancora ampio uso di paraquat, soprattutto in
molti Paesi in via di sviluppo e in Paesi in transizione comprese mete
turistiche. La maggior parte dei casi di intossicazione è autoindotta
(tentativi di suicidio). Sono stati riportati casi di avvelenamento
fetale a seguito di ingestione materna di paraquat (che attraversa
rapidamente la placenta) con prognosi infausta per il feto.
Per il testo completo del capitolo, consultare il sito internet
www.expertconsult.com.
391.4
Pneumopatia eosinofila
Oren Lakser
I reperti di infiltrati polmonari e di eosinofilia circolante o tissutale
descrivono l’eterogeneo gruppo di disturbi chiamati pneumopatie eosinofile o infiltrati polmonari con eosinofilia (PIE) (si veda
10/1/12 3:12:59 PM
Capitolo 392 Polmonite acquisita in comunità ■ 1547
Tab. 391.2 sul sito internet www.expertconsult.com). Esistono vari
criteri di classificazione di questi tipi di pneumopatia. Le sindromi
PIE possono essere suddivise in pneumopatie primarie (idiopatiche)
e secondarie. Le pneumopatie primarie comprendono eosinofilia
polmonare semplice (sindrome di Löffler), eosinofilia polmonare
acuta, eosinofilia polmonare cronica e sindrome ipereosinofila
idiopatica. Le pneumopatie eosinofile secondarie comprendono eosinofilia polmonare tropicale, eosinofilia polmonare con
asma, sindrome poliarterite nodosa, sindrome di Churg-Strauss,
aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA) e pneumopatia
eosinofila indotta da farmaci. Ulteriori pneumopatie come la fibrosi
polmonare idiopatica, il granuloma a cellule di Langerhans e altre
pneumopatie interstiziali possono essere associate all’eosinofia,
tuttavia è meglio siano classificate in altre categorie.
Per il testo completo del capitolo, consultare il sito internet
www.expertconsult.com.
stima che la polmonite causi ≈3 milioni di decessi ovvero circa il
29% di tutti i decessi tra bambini di età inferiore ai 5 anni a livello
mondiale. Rispetto a Paesi sviluppati, nei Paesi in via di sviluppo
l’incidenza della polmonite è oltre 10 volte maggiore (0,29 episodi
vs 0,03 episodi) e il numero di decessi di bambini per polmonite è
≈2.000 volte maggiore (Tab. 392.1).
Negli Stati Uniti, dal 1939 al 1996, la mortalità della polmonite
nei bambini si è ridotta del 97%. Si ipotizza che tale diminuzione sia
attribuibile all’introduzione degli antibiotici, dei vaccini e all’estensione della copertura medico assicurativa ai bambini. Un’importante
causa di polmonite batterica nei bambini piccoli era Haemophilus
influenzae di tipo b (Hib) (Cap. 186), ma è diventata infrequente
grazie all’uso ordinario di vaccini efficaci. L’introduzione del vaccino
antipneumococcico coniugato eptavalente e il suo impatto sulla
malattia da pneumococco (Cap. 175) negli Stati Uniti hanno ridotto
l’incidenza globale di polmonite nei lattanti e nei bambini di ≈30%
nel primo anno di vita, di ≈20% nel secondo anno di vita e di
≈10% nel bambini di età >2 anni. Nei Paesi in via di sviluppo, l’introduzione del vaccino contro il morbillo ha notevolmente ridotto
l’incidenza dei decessi causati da polmonite da morbillo.
Capitolo 392
Polmonite acquisita in comunità
Thomas J. Sandora e Theodore C. Sectish
EPIDEMIOLOGIA
La polmonite – un’infiammazione del parenchima polmonare – è
un’importante causa di morbilità e mortalità infantile in tutto il
mondo, eguagliando la diarrea come causa di decesso nei Paesi in
via di sviluppo (Fig. 392.1). Con ≈158 milioni di episodi di polmonite all’anno, dei quali ≈154 milioni nei Paesi in via di sviluppo, si
Morbillo
4%
Infortuni
3%
AIDS
3%
Altre cause neonatali
27%
Malaria
8%
Altre
10%
Malattie
diarroiche
17%
Si noti che la denutrizione
è coinvolta nel 53% di tutti
i decessi tra i bambini
di età inferiore a 5 anni.
Polmonite
19%
Infezioni neonatali
gravi
(soprattutto
polmonite/sepsi)
10%
Figura 392.1 La polmonite è la maggiore causa di morte infantile al mondo come
dimostrato dalla presente illustrazione sulla distribuzione globale di mortalità per cause
specifiche nei bambini <5 anni nel 2004. La polmonite causa il 19% di tutti i decessi
al di sotto dei 5 anni. Tuttavia, questa figura non include i decessi dovuti a polmonite
nel periodo neonatale. Si stima che il 26% dei decessi neonatali o il 10% di quelli al
di sotto dei 5 anni sia causato da gravi infezioni. Una buona proporzione di tali infezioni è
causata da polmonite/sepsi. Se si aggiungessero questi decessi alle stime complessive,
la polmonite rappresenterebbe fino a 3 milioni, ovvero almeno un terzo (29%), dei decessi
al di sotto dei 5 anni a livello mondiale. (Dalle stime sulla mortalità per cause specifiche
dell’OMS. World Health Report 2005: Make Every Mother and Child Count. Geneva: World
Health Organization, 2005; under-five mortality estimates from UNICEF. The state of the
world’s children 2006. New York: United Nations Children’s Fund, 2005. Da Wardlaw T,
Salama P, Johansson EW: Pneumonia: the leading killer of children, Lancet 368:1048–
1050, 2006.)
C0095.indd 1547
EZIOLOGIA
Sebbene la maggior parte dei casi di polmonite sia causata da microrganismi, tra le cause non infettive si osservano aspirazione di
cibo o di acido, corpi estranei, idrocarburi e sostanze lipoidee, reazioni di ipersensibilità e polmoniti indotte da farmaci o radiazioni.
La causa della polmonite nel singolo paziente è spesso difficile da
determinare poiché la coltura diretta di tessuto polmonare è una
tecnica invasiva, praticata raramente. Le colture effettuate su campioni ottenuti dal tratto respiratorio superiore o sull’espettorato
generalmente non riflettono accuratamente la causa dell’infezione
del tratto respiratorio inferiore. Utilizzando gli esami diagnostici
più avanzati, è possibile identificare una causa batterica o virale
nel 40-80% dei bambini con polmonite acquisita in comunità. Lo
Streptococcus pneumoniae (pneumococco) è l’agente patogeno
batterico più comune tra i bambini di età compresa tra 3 settimane
e 4 anni, mentre il Mycoplasma pneumoniae e la Chlamydophila
pneumoniae sono gli agenti patogeni più frequenti nei bambini
di 5 e più anni. Oltre allo pneumococco, altre cause batteriche di
polmonite in bambini precedentemente sani negli Stati Uniti comprendono lo streptococco di gruppo A (Streptococcus pyogenes) e
lo Staphylococcus aureus (Cap. 174.1) (Tab. 392.2).
S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureus sono le principali
cause di ospedalizzazione e di decesso da polmonite batterica
nei pazienti pediatrici nei Paesi in via di sviluppo, sebbene nei
bambini con infezione da HIV debbano essere presi in considerazione il Mycobacterium tuberculosis (Cap. 207), i microbatteri
atipici, la Salmonella (Cap. 190), l’Escherichia coli (Cap. 192) e
Pneumocystis jiroveci (Cap. 236). L’incidenza di H. influenzae è
stata notevolmente ridotta nelle zone in cui è stata introdotta la
vaccinazione Hib di routine.
Gli agenti patogeni virali sono una causa importante di infezioni
nel tratto respiratorio inferiore nei lattanti e nei bambini di età <5
anni. I virus sono responsabili del 45% degli episodi di polmonite
identificati nei bambini ospedalizzati a Dallas. A differenza della
bronchiolite che ha un picco di incidenza nel primo anno di vita,
la polmonite virale colpisce soprattutto tra i 2 e i 3 anni di età,
dopodiché la sua frequenza si riduce lentamente. Tra i virus respiratori, il virus dell’influenza (Cap. 250), e il virus respiratorio
sinciziale (RSV) (Cap. 252) sono gli agenti patogeni principali,
in particolare nei bambini di età <3 anni. Altri virus comuni che
provocano polmonite sono i virus parainfluenzali, gli adenovirus,
i rhinovirus e i metapneumovirus. L’età del paziente può aiutare a
identificare i possibili agenti patogeni (Tab. 392.3).
Negli Stati Uniti le infezioni virali del tratto respiratorio inferiore sono molto più comuni in autunno e in inverno, in relazione
alle epidemie stagionali di infezioni respiratorie di origine virale
che avvengono ogni anno. L’andamento tipico di queste epidemie
10/1/12 3:13:03 PM
1548 ■ Parte XIX Apparato respiratorio
Tabella 392.1 INCIDENZA DEI CASI DI POLMONITE E DEI DECESSI PER POLMONITE NEI BAMBINI AL DI SOTTO DEI 5 ANNI IN BASE ALLA REGIONE
UNICEF DI APPARTENENZA*
REGIONI UNICEF
Asia meridionale
Africa subsahariana
Medio Oriente e nord Africa
Asia orientale e Pacifico
America Latina e Caraibi
Europa centrale e orientale e Comunità
degli Stati Indipendenti
Paesi in via di sviluppo
Paesi industrializzati
Mondo
NUMERO DI BAMBINI AL DI SOTTO
DEI 5 ANNI DI ETÀ (IN MIGLIAIA)
NUMERO DI DECESSI INFANTILI
PER POLMONITE (IN MIGLIAIA)
INCIDENZA DEI CASI DI POLMONITE
(EPISODI PER BAMBINI ALL’ANNO)
NUMETO TOTALE DI EPISODI
DI POLMONITE (IN MIGLIAIA)
169.300
117.300
43.400
146.400
56.500
26.400
702
1.022
82
158
50
29
0,36
0,30
0,26
0,24
0,22
0,09
61.300
35.200
11.300
34.500
12.200
2.400
533.000
54.200
613.600
2.039
1
2.044
0,29
0,03
0,26
154.500
1.600
158.500
*Le stime regionali delle colonne 2, 3, e 5 non si sommano al totale mondiale per arrotondamento.
Tabella 392.2 CAUSE DI POLMONITE INFETTIVA
BATTERICHE
Comuni
Streptococcus pneumoniae
Streptococchi di gruppo B
Streptococchi di gruppo A
Mycoplasma pneumoniae*
Chlamydophila pneumoniae*
Chlamydia trachomatis
Anaerobi vari
Gram-negativi enterici
Rari
Haemophilus influenzae di tipo b
Staphylococcus aureus
Moraxella catarrhalis
Neisseria meningitidis
Francisella tularensis
Nocardia spp.
Chlamydia psittaci*
Yersinia pestis
Legionella spp.*
Coxiella burnetii*
VIRALI
Comuni
Virus respiratorio sinciziale
Parainfluenza tipo 1-3
Influenza A, B
Adenovirus
Metapneumovirus umano
Consolidamento, empiema
Neonati
Empiema
Adolescenti; epidemia estiva-autunnale
Adolescenti
Lattanti
Polmonite da aspirazione
Polmonite nosocomiale
Non vaccinati
Pneumatoceli, empiema; lattanti
Contatto con animali, zecche o mosche;
bioterrorismo
Individui immunosoppressi
Contatto con uccelli (particolarmente
parrocchetti)
Peste; contatto con ratti; bioterrorismo
Esposizione ad acqua contaminata;
nosocomiale
Febbre Q; esposizione ad animali (capre,
pecore, bovini)
Bronchiolite
Croup
Febbre alta, mesi invernali
Può essere severa; spesso insorge
tra gennaio e aprile
Simile al virus respiratorio sinciziale
Rari
Rhinovirus
Enterovirus
Herpes simplex
Cytomegalovirus
Morbillo
Varicella
Hantavirus
Coronavirus (sindrome acuta
respiratoria severa)
FUNGINE
Histoplasma capsulatum
Blastomyces dermatitidis
Coccidioides immitis
Cryptococcus
neoformans
Aspergillus spp.
Mucormycosis
Pneumocystis jiroveci
RICKETTSIALE
Rickettsia rickettsiae
MICOBATTERICHE
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium avium
complex
PARASSITI
Vari parassiti (ad es. Ascaris,
Strongyloides spp.)
Rinorrea
Neonati
Neonati
Lattanti, individui immunosoppressi
Rash, corizza, congiuntivite
Adolescenti o non vaccinati
Stati Uniti sud occidentali, roditori
Asia
Ohio/Valle del fiume Mississippi; contatto
con uccelli, pipistrelli
Ohio/Valle del fiume Mississippi
Stati Uniti sud-occidentali
Contatto con uccelli
Individui immunosoppressi; infezione
nodulare polmonare
Individui immunosoppressi
Immunosoppressi, steroidi
Puntura di zecca
Viaggi in regioni endemiche; esposizione
a individui ad alto rischio
Individui immunosoppressi
Polmonite eosinofila
*Sindrome da polmonite atipica; può avere manifestazioni extrapolmonari, febbre di basso grado, infiltrati irregolari diffusi, scarsa risposta alla terapia antibiotica con derivati penicillinici ed escreato
negativo alla colorazione di Gram.
Da Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS: Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy, ed 2, 2004, Philadelphia, Elsevier, p 29.
inizia solitamente in autunno con la comparsa delle infezioni parainfluenzali e si manifesta perlopiù con croup. Successivamente,
durante l’inverno, l’RSV, i metapneumovirus umani e i virus influenzali causano un’infezione diffusa che comprende infezioni
del tratto respiratorio superiore, dei bronchioli e dei polmoni.
L’RSV colpisce i lattanti e i bambini più piccoli, mentre il virus
dell’influenza causa la malattia e un aumento di ospedalizzazione
da malattia respiratoria acuta in tutti i gruppi di età. Conoscere
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l’epidemia virale prevalente può aiutare a formulare una diagnosi
presuntiva iniziale.
Lo stato vaccinale è importante poiché i bambini completamente
immunizzati contro H. influenzae di tipo b e S. pneumoniae hanno
minori probabilità di essere infettati da questi agenti patogeni. I
bambini immunosoppressi o con una malattia sottostante possono essere a rischio di infezione da agenti patogeni specifici come
Pseudomonas spp. nei pazienti con fibrosi cistica.
10/1/12 3:13:05 PM
Capitolo 392 Polmonite acquisita in comunità ■ 1549
Tabella 392.3 AGENTI EZIOLOGICI RAGGRUPPATI IN BASE ALL’ETÀ
Tabella 392.4 DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA POLMONITE
DEL PAZIENTE
RICORRENTE
FASCIA D’ETÀ
Neonati (<3 settimane)
3 settimane-3 mesi
4 mesi-4 anni
≥5 anni
AGENTI PATOGENI FREQUENTI (IN ORDINE DI FREQUENZA)
Streptococco di gruppo B, Escherichia coli, altri
bacilli Gram-negativi, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae (tipo b,* non tipizzabile)
Virus respiratorio sinciziale, altri virus respiratori
(virus parainfluenzali, virus influenzali, adenovirus),
S. pneumoniae, H. influenzae (di tipo b,* non
tipizzabile); se il paziente è afrebbrile considerare
Chlamydia trachomatis
Virus respiratorio sinciziale, altri virus respiratori
(virus parainfluenzali, virus influenzali, adenovirus),
S. pneumoniae, H. influenzae (di tipo b,*
non tipizzabile), Mycoplasma pneumoniae,
streptococco di gruppo A
M. pneumoniae, S. pneumoniae, Chlamydophila
pneumoniae, H. influenzae (di tipo b,* non
tipizzabile), virus influenzali, adenovirus, altri virus
respiratori, Legionella pneumophila
*H. influenzae di tipo b è infrequente con la vaccinazione di routine contro H. influenzae di tipo b.
Da Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HJ, et al: Nelson essentials of pediatrics, ed 5,
Philadelphia, 2006, Elsevier, p 504.
PATOGENESI
Di norma il tratto respiratorio inferiore è mantenuto sterile da
meccanismi di difesa fisiologici che comprendono la clearance
mucociliare, le proprietà delle secrezioni normali come le immunoglobuline A (IgA) secretorie e la pulizia delle vie aeree per mezzo
della tosse. I meccanismi di difesa immunologica del polmone che
limitano l’invasione da parte di organismi patogeni comprendono i
macrofagi, presenti negli alveoli e nei bronchioli, le IgA secretorie e
altre immunoglobuline. Ulteriori fattori che favoriscono l’infezione
polmonare includono trauma, anestesia e aspirazione.
La polmonite virale di solito fa seguito alla diffusione dell’infezione lungo le vie aeree, accompagnata dal danno diretto
all’epitelio respiratorio che porta all’ostruzione delle vie aeree da
edema, secrezioni anomale e detriti cellulari. Il piccolo calibro
delle vie aeree rende i bambini particolarmente suscettibili alle
infezioni gravi. Spesso l’ostruzione delle vie aeree si accompagna ad atelettasia, edema interstiziale e alterazione del rapporto
ventilazione-perfusione, che causano ipossiemia significativa.
L’infezione virale del tratto respiratorio può inoltre predisporre a
un’infezione batterica secondaria, alterando i normali meccanismi
di difesa dell’ospite, le secrezioni e la flora batterica.
La polmonite batterica più spesso si verifica quando gli organismi del tratto respiratorio colonizzano la trachea e successivamente
accedono ai polmoni, tuttavia la polmonite può derivare anche
da diretta disseminazione al tessuto polmonare dopo batteriemia.
Quando si verifica un’infezione batterica nel parenchima polmonare, il processo patologico varia in base all’organismo invasore. Il M.
pneumoniae attacca l’epitelio respiratorio, inibisce l’azione ciliare
e porta alla distruzione cellulare e a una risposta infiammatoria
nella sottomucosa. Con l’avanzare dell’infezione, i detriti cellulari
della desquamazione, le cellule infiammatorie e il muco provocano
l’ostruzione delle vie aeree, con diffusione dell’infezione lungo
l’albero bronchiale, come accade nella polmonite virale.
Lo S. pneumoniae provoca un edema locale che favorisce la
proliferazione di organismi che si diffondono nelle regioni adiacenti
del polmone, dando spesso luogo al caratteristico coinvolgimento
focale dei lobi.
L’infezione da streptococco di gruppo A del tratto respiratorio
inferiore porta a un’infezione più diffusa con polmonite interstiziale.
L’anatomia patologica comprende necrosi della mucosa tracheobronchiale, formazione di grandi quantità di essudato, edema ed emorragia locale con estensione nei setti interalveolari; coinvolgimento dei
vasi linfatici e aumentata probabilità di coinvolgimento pleurico.
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MALATTIE EREDITARIE
Fibrosi cistica
Anemia falciforme
DISTURBI IMMUNITARI
HIV/AIDS
Agammaglobulinemia di Bruton
Deficit selettivo di sottoclassi di immunoglobulina G
Sindrome da immunodeficienza comune variabile
Sindrome da immunodeficienza combinata severa
Malattia granulomatosa cronica
Sindrome da iperimmunoglobulina E (sindrome di Job)
Difetti di adesione dei leucociti
DISTURBI CILIARI
Sindrome delle ciglia immobili
Sindrome di Kartagener
ANOMALIE ANATOMICHE
Sequestro polmonare
Enfisema polmonare
Reflusso gastroesofageo
Corpo estraneo
Fistola tracheoesofagea (di tipo H)
Bronchiectasie
Aspirazione (incoordinazione orofaringea)
Da Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HJ, et al: Nelson essentials of pediatrics, ed 5,
Philadelphia, 2006, Elsevier, p 507.
La polmonite da S. aureus si manifesta come broncopolmonite
confluente, spesso monolaterale e caratterizzata dalla presenza di
estese aree di necrosi emorragica e aree irregolari di cavitazione
del parenchima polmonare che provocano pneumatoceli, empiema
o, a volte, fistole broncopolmonari.
Si parla di polmonite ricorrente in caso di due o più episodi in
un anno o tre o più episodi in totale, con radiografia normalizzata
tra gli eventi. In un bambino con polmonite ricorrente si dovrebbe
prendere in considerazione la presenza di una malattia sottostante
(Tab. 392.4).
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Le polmoniti virali e batteriche sono spesso precedute da alcuni
giorni di sintomi di infezione del tratto respiratorio superiore,
tipicamente rinite e tosse. Nella polmonite virale è di solito presente febbre; le temperature in genere sono più basse che nella
polmonite batterica. La tachipnea è la manifestazione clinica più
costante della polmonite. È comune un aumento del lavoro respiratorio accompagnato da retrazioni intercostali, sottocostali e
sovrasternali, alitamento delle pinne nasali e utilizzo dei muscoli
accessori. L’infezione severa può essere accompagnata da cianosi
e fatica respiratoria, specialmente nei lattanti. L’auscultazione
del torace può rivelare rantoli fini e sibili, ma è spesso difficile
localizzare l’origine di questi suoni aggiunti nei bambini molto
piccoli con torace iper-risonante. Spesso non è possibile distinguere
clinicamente una polmonite virale da una causata da Mycoplasma
e da altri agenti patogeni batterici.
L’esordio della polmonite batterica, negli adulti e nei bambini
più grandi, è tipicamente improvviso, con brividi seguiti da febbre
alta, tosse e dolore toracico. Altri sintomi che possono riscontrarsi sono sonnolenza con periodi intermittenti di irrequietezza,
respiro rapido, ansia e, occasionalmente, delirio. Talvolta si osserva
cianosi periorale. In molti bambini si nota che il lato affetto è
ipomobile per ridurre al minimo il dolore pleuritico e migliorare
la ventilazione; tali bambini possono giacere sul fianco con le
ginocchia flesse sul torace.
I reperti dell’esame obiettivo dipendono dallo stadio della polmonite. Nelle prime fasi della malattia, sono comunemente udibili
10/1/12 3:13:09 PM
1550 ■ Parte XIX Apparato respiratorio
sul campo polmonare affetto una riduzione del respiro, rantoli
fini e ronchi. Con lo sviluppo di un crescente consolidamento o
di complicanze quali versamenti, empiema e piopneumotorace, si
riscontrano ottusità alla percussione e una possibile diminuzione
dei rumori respiratori. Spesso dal lato affetto si verifica una riduzione nell’escursione respiratoria. La distensione addominale
può essere notevole a causa della dilatazione gastrica provocata
dall’aria ingerita o da ileo. Il dolore addominale è comune nella
polmonite lobare inferiore. Il fegato può sembrare ingrossato a
causa dello spostamento verso il basso del diaframma a seguito di
iperinflazione dei polmoni o di insufficienza cardiaca congestizia
sovrapposta.
I sintomi descritti negli adulti con polmonite pneumococcica
possono presentarsi nei bambini più grandi, mentre sono raramente riscontrati nei lattanti e nei bambini piccoli, in cui l’andamento clinico è molto più variabile. Nei lattanti vi possono essere
come prodromi un’infezione del tratto respiratorio superiore e
riduzione dell’appetito, che portano alla comparsa improvvisa
di febbre, irrequietezza, ansia e distress respiratorio.
Questi bambini hanno un aspetto malato e il distress respiratorio si manifesta con gemito espiratorio, alitamento delle
pinne nasali, retrazioni sovraclaveari, intercostali e sottocostali,
tachipnea, tachicardia, fame d’aria e spesso cianosi.
I risultati dell’esame obiettivo possono trarre in inganno, in
particolare nei lattanti più piccoli, con reperti minimi sproporzionati rispetto al grado di tachipnea. Alcuni lattanti con polmonite
batterica possono avere disturbi gastrointestinali associati come
vomito, anoressia, diarrea e distensione addominale derivati da
ileo paralitico. La rapida progressione dei sintomi è caratteristica
dei casi più severi di polmonite batterica.
A
A
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DIAGNOSI
La diagnosi di polmonite è confermata dalla presenza di un infiltrato alla radiografia toracica, quest’ultima può anche identificare
una complicanza come un versamento pleurico o un empiema.
La polmonite virale è solitamente caratterizzata da iperinflazione
con infiltrati interstiziali bilaterali e ispessimento peribronchiale
(Fig. 392.2). Il consolidamento lobare confluente è tipico della polmonite pneumococcica (Fig. 392.3). L’aspetto radiografico da solo
non è diagnostico e devono essere considerate altre caratteristiche
cliniche. Non sono necessarie radiografie ripetute per confermare
la guarigione nei pazienti con polmonite non complicata.
La conta leucocitaria periferica può essere utile per distinguere
la polmonite batterica da quella virale. In quest’ultima forma, la
conta leucocitaria può essere normale o elevata, ma di solito non
è superiore a 20.000/mm3, con predominanza linfocitica. La polmonite batterica si associa spesso a un’elevata conta leucocitaria
tra 15.000-40.000/mm3, con predominanza di granulociti. Un
notevole versamento pleurico, il consolidamento lobare e la febbre
elevata all’esordio della malattia suggeriscono anche un’eziologia
batterica. La polmonite atipica causata da C. pneumoniae o M.
pneumoniae è difficile da distinguere dalla polmonite pneumococcica sulla base della radiografi a e dei reperti di laboratorio e,
sebbene la polmonite pneumococcica si associ a una conta leucocitaria, a VES e a proteina C-reattiva (PCR) più elevate, vi è una
considerevole sovrapposizione.
La diagnosi definitiva di infezione virale si basa sull’isolamento
di un virus o sull’identificazione del genoma o di un antigene virale
nelle secrezioni del tratto respiratorio. La crescita di virus respiratori nelle colture virali tradizionali di solito richiede 5-10 giorni,
Figura 392.2 A. Reperti radiografici tipici della
polmonite da virus respiratorio sinciziale in un
lattante di 6 mesi con tachipnea e febbre. La
radiografia antero-posteriore del torace mostra
iperespansione dei polmoni con interessamento
dei piccoli spazi aerei bilateralmente e
strie dense, che indicano la presenza sia
di polmonite sia di atelettasia. È posizionato
un tubo endotracheale. B. Il giorno successivo,
la radiografia antero-posteriore del torace rivela
una progressione della polmonite bilaterale.
B
B
Figura 392.3 Reperti radiografici tipici
della polmonite da pneumococco in un ragazzo
di 14 anni con tosse e febbre. Le radiografie
antero-posteriori (A) e laterali (B ) del torace
rivelano il consolidamento del lobo superiore
destro, fatto altamente indicativo di polmonite
batterica.
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Capitolo 392 Polmonite acquisita in comunità ■ 1551
sebbene le colture rapide possano ridurre tale “tempo di risposta”
a 2-3 giorni. Per l’identificazione rapida dell’RSV, dei virus influenzali, parainfluenzali e degli adenovirus sono disponibili precisi
e affidabili test del DNA e dell’RNA. Tecniche sierologiche possono
anche essere impiegate per diagnosticare un’infezione respiratoria
virale recente, ma generalmente richiedono l’esame di campioni
di siero in acuto e in convalescenza per rilevare un aumento degli
anticorpi in risposta a un agente virale specifico. Queste tecniche
di diagnosi sono laboriose, lente e generalmente inutili dal punto
di vista clinico poiché l’infezione di solito si risolve nell’arco di
tempo necessario per ottenere la conferma sierologica. Gli esami
sierologici possono essere utili come strumento epidemiologico
per definire l’incidenza e la prevalenza di vari agenti patogeni
respiratori virali.
La diagnosi definitiva di un’infezione batterica richiede l’isolamento di un organismo dal sangue, dal liquido pleurico o dal
polmone. La coltura dell’escreato ha un valore limitato per la
diagnosi di polmonite nei bambini piccoli. Le emocolture risultano positive solo nel 10% dei pazienti pediatrici con polmonite
pneumococcica. Titoli di agglutinine a freddo >1:64 si trovano
nel sangue in ≈50% dei pazienti con infezioni da M. pneumoniae.
I reperti delle agglutinine non sono specifici poiché anche altri
agenti patogeni, come i virus influenzali, possono causarne un
aumento. L’infezione acuta causata da M. pneumoniae può essere
diagnosticata in base a risultati positivi della reazione a catena
della polimerasi (PCR) o della sieroconversione delle IgG. Le
prove sierologiche, come il titolo antistreptolisinico O (ASLO),
possono essere utili nella diagnosi di polmonite da streptococco
di gruppo A.
TRATTAMENTO
Il trattamento di una sospetta polmonite batterica dipende dalla
causa presunta e dall’aspetto clinico del paziente Per i bambini con
malattia lieve che non richiedono ospedalizzazione, si consiglia
l’amoxicillina. Nelle comunità con un’alta percentuale di pneumococchi resistenti alla penicillina dovrebbero essere prescritte alte
dosi di amoxicillina (80-90 mg/kg/die). Le alternative terapeutiche
comprendono l’acetossietilcefuroxima e l’amoxicillina/clavulanato.
Nei bambini in età scolare e in quelli in cui si sospetta un’infezione
da M. pneumoniae o C. pneumoniae, un macrolide come l’azitromicina è la scelta appropriata. Negli adolescenti, si può utilizzare
come alternativa un fluorochinolonico (levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina). Nei Paesi in via di sviluppo solo
≈54% dei bambini con polmonite (≈41% nell’Africa subsahariana)
viene portato da figure mediche appropriate. Per questo motivo,
l’OMS e altri gruppi internazionali hanno sviluppato un sistema
di formazione delle madri e degli operatori sanitari locali affinché
riconoscano e curino la polmonite.
Il trattamento empirico della sospetta polmonite batterica in un
bambino ospedalizzato richiede un approccio basato sulle manifestazioni cliniche al momento della presentazione. Il cardine della
terapia è la somministrazione di cefotaxima o ceftriaxone parenterali quando si ipotizza una polmonite batterica. Se le caratteristiche
cliniche suggeriscono una polmonite stafilococcica (pneumatoceli,
empiema), la terapia antimicrobica iniziale dovrebbe comprendere
anche la vancomicina o la clindamicina.
Se si sospetta una polmonite virale, è ragionevole evitare la
terapia antibiotica, specialmente nei pazienti affetti da malattia
lieve, con evidenze cliniche che suggeriscono un’infezione virale e
senza distress respiratorio. Fino al 30% dei pazienti con infezione
virale nota può avere agenti patogeni batterici coesistenti. Pertanto,
se si prende la decisione di evitare una terapia antibiotica in base
alla diagnosi presunta di infezione virale, il deterioramento delle
condizioni cliniche dovrebbe segnalare la possibilità di un’infezione
batterica sovrapposta e dovrebbe quindi essere adottata la terapia
antibiotica.
Le indicazioni per il ricovero in ospedale sono elencate nella
Tabella 392.5. Nei Paesi in via di sviluppo, lo zinco per via orale
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Tabella 392.5 FATTORI CHE SUGGERISCONO LA NECESSITÀ
DI OSPEDALIZZAZIONE DI BAMBINI CON POLMONITE
Età <6 mesi
Anemia falciforme con sindrome toracica acuta
Coinvolgimento multilobare
Stato immunocompromesso
Aspetto tossico
Distress respiratorio da moderato a severo
Necessità di somministrazione di ossigeno
Disidratazione
Vomito o incapacità a tollerare fluidi orali o farmaci
Nessuna risposta alla terapia antibiotica orale appropriata
Fattori sociali (ad es. incapacità dei genitori di somministrare farmaci a casa
o di appropriato follow-up)
Adattata da Baltimore RS: Pneumonia. In Jenson HB, Baltimore RS, editors: Pediatric infectious
diseases: principles and practice, Philadelphia, 2002, WB Saunders, p 801.
(20 mg/die) aiuta ad accelerare la guarigione in caso di polmonite
severa. La durata ottimale del trattamento antibiotico in caso di
polmonite non è stato perfettamente definito negli studi controllati.
Per la polmonite pneumococcica gli antibiotici dovrebbero essere
somministrati probabilmente fin quando il paziente è sfebbrato
per 72 ore e per una durata complessiva non inferiore ai 10-14
giorni (o 5 giorni se si utilizza azitromicina). I dati disponibili
non supportano il corso prolungato del trattamento in caso di
polmonite non complicata.
PROGNOSI
Solitamente, i pazienti con polmonite batterica non complicata
acquisita in comunità rispondono alla terapia con un miglioramento della sintomatologia clinica (febbre, tosse, tachipnea, dolore
toracico) entro 48-96 ore dall’inizio degli antibiotici. L’evidenza
radiografica del miglioramento si ottiene con notevole ritardo rispetto al miglioramento clinico. Quando il paziente non migliora
con una terapia antibiotica appropriata, occorre esaminare una
serie di fattori: (1) complicanze, come un empiema; (2) resistenza
batterica; (3) eziologie non batteriche, come virus e aspirazione
di corpi estranei o di cibo; (4) ostruzione bronchiale per lesioni
endobronchiali, corpi estranei o tappi di muco; (5) malattie preesistenti, come immunodeficienza, discinesia ciliare, fibrosi cistica,
sequestro polmonare o malformazione adenomatoide cistica; e (6)
altre cause non infettive (tra cui bronchiolite obliterante, polmonite
da ipersensibilità, polmonite eosinofila, aspirazione e granulomatosi di Wegener). La ripetizione della radiografia toracica è il
primo passo per determinare la ragione del ritardo nella risposta
al trattamento.
La mortalità della polmonite acquisita in comunità nei Paesi
sviluppati è rara e la maggior parte dei bambini non va incontro
a sequele polmonari a lungo termine. Alcuni dati suggeriscono
che fino al 45% dei bambini ha sintomi di asma 5 anni dopo
l’ospedalizzazione per polmonite; questo reperto può riflettere o
un asma non diagnosticato nel momento della presentazione o una
propensione allo sviluppo di asma a seguito di polmonite.
COMPLICANZE
Le complicanze della polmonite in genere sono la conseguenza
della diffusione diretta dell’infezione batterica nella cavità toracica
(versamento pleurico, empiema, pericardite) o della batteriemia
e della diffusione ematogena (Fig. 392.4). La meningite, l’artrite
suppurativa e l’osteomielite sono complicanze rare della diffusione
ematogena dell’infezione da pneumococco o da H. influenzae di
tipo b.
S. aureus, S. pneumoniae e S. pyogenes sono le cause più comuni di versamento parapneumonico e di empiema (Tab. 392.6).
Il trattamento dell’empiema si basa sul suo stadio (essudativo,
fibrinopurulento, organizzato). Per determinarlo si rivelano utili
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1552 ■ Parte XIX Apparato respiratorio
PREVENZIONE
Alcuni dati suggeriscono che la vaccinazione abbia ridotto l’incidenza delle ospedalizzazioni per polmonite. Il tasso annuale di
ospedalizzazione per polmonite, a prescindere dalla causa, tra i
bambini di età <2 anni negli Stati Uniti nel periodo 1997-1999
ammontava a 12,5 bambini ogni 1.000. Nel febbraio del 2000
il vaccino antipneumococco coniugato 7 valente (PCV7) è stato
autorizzato e raccomandato. Nel 2006 il tasso di ospedalizzazione
per polmonite in questo gruppo di età era 8,1 bambini ogni 1.000,
una riduzione del 35% rispetto al tasso prevaccino. Sebbene questi dati non dimostrino che il PCV7 abbia ridotto direttamente i
tassi di ospedalizzazione per polmonite, essi suggeriscono che la
vaccinazione abbia portato a benefici importanti nella prevenzione
dei ricoveri per i bambini con polmonite.
Attualmente il vaccino antipneumococco coniugato 13 valente
(PVC13) è autorizzato; esso può evitare l’insorgere di un numero
ancora maggiore di casi di malattia pneumococcica non coperti
dal vaccino PCV7.
L’inclusione nelle raccomandazioni per la vaccinazione influenzale di tutti i bambini >6 mesi di età potrà ripercuotersi sui
tassi di ospedalizzazione nello stesso modo ed è utile un continuo
monitoraggio.
BIBLIOGRAFIA
Figura 392.4 Empiema da pneumococco in un bambino di 3 anni con raffreddore
e febbre per 3 giorni. Si osserva una raccolta pleurica di fluido dal lato destro. Il paziente
aveva un prelievo di liquido pleurico e un’emocoltura positivi allo pneumococco. Il bambino
è guarito completamente in 3 settimane. (Da Kuhn JP, Slovis TL, Haller JO: Caffrey’s pediatric
diagnostic imaging,vol 1, ed 10, Philadelphia, 2004, Mosby/Elsevier, p 1002.)
Per la bibliografia completa, consultare il sito internet www.expertconsult.com.
Capitolo 393
Bronchiectasia
Tabella 392.6 DIFFERENZIAZIONE DEL LIQUIDO PLEURICO
TRASUDATO
Aspetto
Conta cellulare
(per mm3)
Tipo di cellule
Lattato deidrogenasi
Rapporto LDH liquido
pleurico/LDH siero
Proteine >3g
Rapporto proteine liquido
pleurico/proteine siero
Glucosio*
pH*
Colorazione di Gram
Limpido
<1.000
EMPIEMA
Linfociti,
monociti
<200 U/L
<0,6
Torbido o purulento
Spesso >50.000 (la conta cellulare
ha un limitato valore di previsione)
Leucociti polimorfonucleari
(neutrofili)
>1.000 U/L
>0,6
Inusuale
<0,5
Comune
>0,5
Normale
Normale
(7,40-7,60)
Negativa
Basso (<40 mg/dL)
<7,10
Occasionalmente positiva (meno
di un terzo dei casi)
*Bassi livelli di glucosio o di pH possono essere osservati nei versamenti da neoplasia,
nella tubercolosi, nella rottura esofagea, nella pancreatite (amilasi pleurica positiva)
e nelle malattie reumatologiche (ad es. lupus eritematoso sistemico).
Da Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS: Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy,
ed 2, Philadelphia, 2004, Elsevier, p 30.
gli studi di imaging, tra cui l’ecografia e la TC. Il cardine del trattamento comprende la terapia antibiotica e il drenaggio con tubo di
toracostomia. Ulteriori approcci comprendono l’uso di una terapia
fibrinolitica intrapleurica (urochinasi, streptochinasi, attivatore
tissutale del plasminogeno) e la toracoscopia videoassistita (VATS)
per sbrigliare o lisare le aderenze e drenare le raccolte purulente
saccate. La diagnosi precoce e l’intervento, in particolare con fibrinolisi e VATS, possono ovviare alla necessità di toracotomia e
sbrigliamento a cielo aperto. La fibrinolisi può avere un migliore
rapporto costi-benefici del VATS.
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Oren Lakser
La bronchiectasia è una malattia caratterizzata da dilatazione
anomala e irreversibile e distorsione anatomica dell’albero bronchiale, che rappresenta probabilmente lo stadio finale comune
di diversi eventi antecedenti, aspecifici e non correlati. La sua
incidenza si è ridotta complessivamente nei Paesi sviluppati, ma
continua a rappresentare un problema in quelli in via disviluppo
e tra determinati gruppi etnici nei Paesi industrializzati. In almeno
una casistica di bambini con bronchiectasia (non dovuta a fibrosi
cistica ) il rapporto maschi:femmine era di 2:1.
Per il testo completo del capitolo, consultare il sito internet
www.expertconsult.com.
Capitolo 394
Ascesso polmonare
Oren Lakser
Gli ascessi polmonari sono aree localizzate composte da materiale
purulento a parete spessa formatesi in seguito a un’infezione polmonare che ha portato alla distruzione del parenchima polmonare,
cavitazione e necrosi centrale. Gli ascessi polmonari sono molto
meno comuni nei bambini che negli adulti. Le forme primitive di
ascesso polmonare insorgono in soggetti precedentemente sani
senza patologie mediche sottostanti. Le forme secondarie si manifestano in pazienti con condizioni sottostanti o predisponenti.
ANATOMIA PATOLOGICA E PATOGENESI
Numerose condizioni predispongono il bambino allo sviluppo
di ascessi polmonari tra cui aspirazione, polmonite, fibrosi cistica (Cap. 395), reflusso gastroesofageo (Cap. 315.1), fistola
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Capitolo 394 Ascesso polmonare ■ 1553
tracheoesofagea (Cap. 311), immunodeficienze, complicanze postoperatorie della tonsillectomia e dell’adenoidectomia, crisi convulsive e varie malattie neurologiche. Nei bambini, l’aspirazione
di materiale infetto o di un corpo estraneo rappresenta la fonte
prevalente degli organismi che causano gli ascessi. Inizialmente,
la polmonite compromette il drenaggio del liquido o del materiale
aspirato. Si verifica un’ostruzione vascolare infiammatoria che
porta a necrosi tissutale, liquefazione e formazione dell’ascesso. Gli
ascessi possono insorgere anche come conseguenza della polmonite
e della disseminazione ematogena da un altro sito.
Se l’evento di aspirazione si è verificato quando il bambino era
disteso, i lobi superiori destro e sinistro e il segmento apicale del
lobo inferiore destro sono in genere le aree declivi più colpite. Se
il bambino era in posizione eretta, i segmenti posteriori dei lobi
superiori hanno maggiori probabilità di essere colpiti in quanto
declivi. Gli ascessi polmonari primitivi sono più frequentemente
riscontrati nel lato destro, mentre gli ascessi polmonari secondari,
in particolare nei pazienti immuocompromessi, hanno una predilezione per il lato sinistro.
Sia gli organismi aerobi sia gli anaerobi possono causare ascessi polmonari. Alcuni batteri anaerobi comuni che provocano ascessi polmonari
sono Bacteroides spp., Fusobacterium spp. e Peptostreptococcus
spp. Gli ascessi possono essere causati da organismi aerobi quali
Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa. Le culture aerobiche
e anaerobiche dovrebbero essere parte delle indagini in tutti i
pazienti con ascesso polmonare. Talvolta è possibile rilevare una
concomitante infezione virale-batterica. Anche i miceti possono
A
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B
B
causare ascessi polmonari, in particolare nei pazienti immunocompromessi.
Manifestazioni cliniche
I sintomi più comuni dell’ascesso polmonare nella popolazione
pediatrica comprendono tosse, febbre, tachipnea, dispnea, dolore
toracico, vomito, produzione di espettorato, calo ponderale ed
emottisi. L’esame obiettivo rivela tipicamente tachipnea, dispnea,
rientramenti con utilizzo dei muscoli accessori, riduzione del respiro e ottusità alla percussione nella zona colpita. All’auscultazione
dei polmoni possono essere udibili crepitii e, occasionalmente, un
prolungamento della fase espiratoria.
DIAGNOSI
La diagnosi viene effettuata generalmente grazie alla radiografia
toracica. Classicamente la radiografia toracica mostra un’infiammazione parenchimale con una cavità contenente un livello
idroaereo (Fig. 394.1). La TC del torace può offrire una migliore
definizione anatomica di un ascesso comprensiva di localizzazione
e di dimensioni (Fig. 394.2).
Un ascesso è in genere una lesione a parete spessa con un centro
a bassa densità che progredisce verso un livello idroaereo. Gli ascessi
dovrebbero essere distinti dagli pneumatoceli, che spesso complicano
una polmonite batterica grave e che sono caratterizzati da raccolte aeree localizzate a parete sottile e liscia con o senza un livello idroaereo
(Fig. 394.3). Gli pneumatoceli spesso si risolvono spontaneamente
con il trattamento della causa specifica della polmonite.
Figura 394.1 A e B. Ascesso polmonare
multiloculato (frecce). (Da Brook I: Lung abscess
and pulmonary infections due to anaerobic
bacteria. In Chernick V, Boat TF, Wilmott RW, et al,
editors: Kendig’s disorders of the respiratory tract
in children, ed 7, Philadelphia, 2006, Saunders,
p 482.)
Figura 394.2 Ascesso polmonare in un bambino
di 2 anni con tosse persistente. A. La radiografia
toracica mostra un’ampia massa ovale nel lobo
superiore sinistro. B. La TC dimostra un ascesso
con una parete spessa e di aumentata opacità
contenente sia aria sia fluido. (Da Slovis TL,
editor: Caffey’s pediatric diagnostic imaging,
ed 11, Philadelphia, 2008, Mosby, p 1297.)
10/1/12 3:13:23 PM
1554 ■ Parte XIX Apparato respiratorio
A
B
La determinazione dei batteri causali in un ascesso polmonare
può essere molto utile per guidare la scelta dell’antibiotico. Sebbene la colorazione di Gram dell’escreato possa fornire un indizio
precoce sulla classe di batteri coinvolta, le colture dell’escreato
rivelano tipicamente una varietà di batteri e pertanto non sempre
sono attendibili. I tentativi di evitare la contaminazione da parte
della flora orale comprendono la puntura diretta del polmone e
l’aspirazione percutanea (favorita da TC guidata) o transtracheale
e campioni di lavaggio broncoalveolare ottenuti broncoscopicamente. L’aspirazione broncoscopica dovrebbe essere evitata poiché
può essere complicata da aspirazione intrabronchiale massiva; tale
procedura dovrebbe pertanto essere effettuata con estrema cautela.
Per evitare procedure invasive in un ospite precedentemente sano,
si può iniziare una terapia empirica in assenza di materiale da
sottoporre a coltura.
TRATTAMENTO
Per l’ascesso polmonare si consiglia un trattamento conservativo.
La maggior parte degli esperti raccomanda un ciclo di terapia
antibiotica parenterale per 2-3 settimane nei casi non complicati,
seguito da un ciclo di antibiotici per via orale, per un totale di
4-6 settimane. La scelta dell’antibiotico dovrebbe essere basata
sui risultati della colorazione di Gram e dell’esame colturale, ma
inizialmente dovrebbe includere agenti con copertura sia sugli
aerobi sia sugli anaerobi. I regimi di trattamento dovrebbero comprendere un agente penicillinasi resistente attivo contro S. aureus e
una copertura anaerobica, di solito con clindamicina o ticarcillina/
acido clavulanico. Se si sospettano o si isolano batteri Gramnegativi, di dovrebbe aggiungere un aminoglicoside. Il precoce
drenaggio percutaneo TC guidato è consigliato in quanto può
accelerare il recupero e ridurre la durata della terapia antibiotica
parenterale necessaria.
Nei pazienti con patologia grave o in quelli che non migliorano
dopo 7-10 giorni di terapia antimicrobica appropriata, si dovrebbe
considerare l’intervento chirurgico. Le tecniche minimamente invasive di aspirazione percutanea, spesso TC-guidate, rappresentano il
primo e spesso unico intervento necessario. Nei rari casi complicati
può essere necessaria la toracotomia con drenaggio chirurgico o
lobectomia e/o decorticazione.
PROGNOSI
Complessivamente, la prognosi per i bambini con ascessi polmonari primitivi è eccellente. La presenza di organismi aerobi può
essere un indice prognostico negativo, in particolare in quelli
con ascessi polmonari secondari. La maggior parte dei bambini
diventa asintomatica nell’arco di 7-10 giorni, sebbene la febbre
possa persistere anche per 3 settimane. Le anomalie radiologiche
di solito si risolvono in 1-3 mesi, ma possono anche persistere
per anni.
BIBLIOGRAFIA
Per la bibliografia completa, consultare il sito internet www.expertconsult.com.
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Figura 394.3 Aspetto nell’arco di 5 giorni
di un grande pneumatocele multiloculato
in un segmento di consolidamento alveolare. A. È
presente un’ampia cavità con due livelli idroaerei
in un segmento di polmonite alveolare nel lobo
superiore destro. B. Dopo 5 giorni la cavità
e la maggior parte del consolidamento alveolare
sono scomparsi. (Da Silverman FN, Kuhn JP:
Essentials of Caffrey’s pediatric x-ray diagnosis,
Chicago, 1990, Year Book, p 303.)
Capitolo 395
Fibrosi cistica
Marie Egan
Caratterizzata da ostruzione e infezione delle vie aeree e da maldigestione, con le relative conseguenze, la fibrosi cistica (FC) è
una malattia ereditaria multisistemica del bambino e dell’adulto;
è il più comune trait genetico recessivo a prognosi sfavorevole tra
la popolazione bianca. La disfunzione della proteina regolatrice
della conduttanza transmembrana della fibrosi cistica (CFTR),
il difetto primario, determina una serie ampia e variabile delle
manifestazioni cliniche e delle complicanze.
La FC è responsabile della maggior parte delle insufficienze
pancreatiche esocrine nella prima fase della vita e rappresenta
la principale causa di pneumopatia cronica severa nei bambini.
È inoltre all’origine di molti casi di deplezione di sali, poliposi
nasale, pansinusite, prolasso rettale, pancreatite, colelitiasi e iperglicemia insulino-dipendente. La FC può manifestarsi come ritardo
dell’accrescimento e, occasionalmente, come cirrosi o altre forme
di disfunzione epatica. Di conseguenza, questa patologia rientra
nella diagnosi differenziale di numerose condizioni pediatriche
(Tab. 395.1).
GENETICA
La fibrosi cistica colpisce con maggiore frequenza la popolazione
bianca del Nord Europa, del Nord America, dell’Australia e della
Nuova Zelanda. In queste popolazioni la prevalenza varia ma si
attesta intorno a 1/3.500 nati vivi (1/9.200 individui di origine
ispanica e 1/15.000 negli afroamericani). Benché meno frequente
nelle popolazioni africane, ispaniche, mediorientali e dell’Asia
meridionale e orientale, la patologia esiste anche in queste popolazioni (Fig. 395.1).
L’ereditarietà è autosomica recessiva. Il gene della FC codifica la
proteina CFTR, costituita da 1.480 aminoacidi. Il CFTR è espresso
abbondantemente nelle cellule epiteliali delle vie aeree, nel tratto
gastrointestinale (compresi il pancreas e il sistema biliare), nelle
ghiandole sudoripare e nell’apparato genitourinario. Il CFTR
è membro della superfamiglia di proteine dell’adenosina trifosfato (ATP)-binding cassette. Funziona come un canale del cloro
e ha altre funzioni regolatorie che possono essere alterate in vario
modo dalle diverse mutazioni. Oltre 1.500 polimorfismi di CFTR
raggruppati in 5 classi principali di mutazioni che coinvolgono
la funzione della proteina sono associati alla sindrome della FC
(Tab. 395.2). La mutazione a maggiore prevalenza di CFTR è la
delezione di un singolo residuo di fenilalanina a livello dell’aminoacido 508 (ΔF508). Tale mutazione è responsabile dell’elevata
incidenza della patologia nelle popolazioni del Nord Europa ed è
molto meno frequente in altre popolazioni, ad esempio in quelle
dell’Europa meridionale e di Israele. Circa il 50% degli individui
di origini nordeuropea con fibrosi cistica è omozigote per la ΔF508
e >80% è portatore di almeno un gene ΔF508. Gli altri pazienti
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Capitolo 395 Fibrosi cistica ■ 1555
Tabella 395.1 COMPLICANZE DELLA FIBROSI CISTICA
RESPIRATORIE
Bronchiectasia, bronchite, bronchiolite, polmonite
Atelettasia
Emottisi
Pneumotorace
Polipi nasali
Sinusite
Iperreattività delle vie aeree
Cor pulmonale
Insufficienza respiratoria
Ostruzione dei bronchi da parte di muco
Aspergillosi broncopolmonare allergica
GASTROINTESTINALI
Ileo da meconio, tappo di meconio (neonato)
Peritonite da meconio (neonato)
Sindrome da ostruzione intestinale distale (ostruzione non neonatale)
Prolasso rettale
Intussuscezione
Volvolo
Colonpatia fibrosante (stenosi)
Appendicite
Atresia intestinale
Pancreatite
Cirrosi biliare (ipertensione portale; varici esofagee, ipersplenismo)
Ittero ostruttivo neonatale
Steatosi epatica
Reflusso gastroesofageo
Colelitiasi
Ernia inguinale
Deficit di accrescimento (malassorbimento)
Carenze vitaminiche (vitamine A, K, E, D)
Deficit di insulina, iperglicemia sintomatica, diabete
Neoplasie (rare)
ALTRE
Infertilità
Pubertà ritardata
Edema – ipoproteinemia
Disidratazione – collasso da calore
Osteoartropatia ipertrofica – artrite
Ippocratismo
Amiloidosi
Diabete mellito
Cheratoderma palmoplantare aquagenico (rughe cutanee)
Adattata da Silverman FN, Kuhn JP: Essentials of Caffrey’s pediatric x-ray diagnosis, 1990,
Chicago, Year Book, p 649.
hanno una vasta gamma di mutazioni, nessuna delle quali ha una
prevalenza superiore a pochi punti percentuale, tranne che in
popolazioni circoscritte; la mutazione W1282X è presente nel 60%
degli Ebrei Ashkenazi con FC. La correlazione tra genotipo CFTR
e fenotipo clinico, molto complessa, non è prevedibile nel singolo paziente. Le mutazioni etichettate come “gravi” si associano
quasi uniformemente a insufficienza pancreatica, ma solo in linea
generale a una più rapida progressione della malattia polmonare.
Sembra che polimorfismi di un gene modificatore siano responsabili
di gran parte della variabilità della progressione della pneumopatia.
L’associazione più stretta con forme di malattia più gravi è con una
singola variazione nucleotidica nel gene del transforming growth
factor-1(TGF-1). Alleli varianti della lectina legante il mannosio,
un fattore chiave dell’immunità innata sistemica, si associano a
infezioni polmonari più gravi e a una sopravvivenza ridotta. Un
polimorfismo nel gene IRFD1, un co-regolatore di trascrizione
essenziale per la differenziazione neutrofila, è stato associato a
un fenotipo polmonare di FC più grave. Diverse mutazioni, quali
la 3849 + 10kbC→T, sono riscontrabili nei pazienti con normale
secrezione di cloro nel sudore. Alcuni individui con polimorfismi
di entrambi i geni CFTR hanno scarse manifestazioni della fibrosi
cistica (o addirittura nessuna) fino all’adolescenza o all’età adulta,
quando presentano pancreatite, sinusite, bronchiectasie diffuse
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o infertilità maschile. Mentre le mutazioni del CFTR sono una
conditio sine qua non per la fibrosi cistica, due mutazioni del
CFTR possono provocare disturbi che non rientrano nei criteri
diagnostici della FC e talvolta non causano neppure problemi
clinici rilevabili.
L’insorgenza di epatopatia non può essere prevedibile in base
al genotipo CFTR. Questo suggerisce una componente ambientale
maggiore (acquisita) prevalente nella disfunzione d’organo, e la
presenza di altri geni in grado di modificare il fenotipo della fibrosi
cistica.
Mediante l’uso di sonde per 40 delle mutazioni più comuni, è
possibile accertare il genotipo dell’80-90% degli americani affetti
da FC. La genotipizzazione mediante una serie prestabilita di sonde
per le mutazioni è rapida e meno costosa della sequenziazione più
completa ed è disponibile in commercio. In casi particolari, per
determinare il genotipo è necessaria la sequenziazione del gene
del CFTR. Anche questa procedura è disponibile in commercio,
sebbene sia relativamente costosa e sia in grado di identificare polimorfismi e mutazioni uniche di importanza clinica sconosciuta.
Si è ipotizzato che l’elevata frequenza di mutazioni del CFTR
sia ascrivibile alla resistenza alla morbilità e mortalità associate
alle dissenterie infettive, nei secoli passati. A supporto di questa
ipotesi, in coltura le cellule epiteliali intestinali FC omozigote per la
mutazione ΔF508 non sono interessate dagli effetti secretori della
tossina colerica. I topi eterozigoti (per il CFTR) hanno una minore
mortalità quando vengono trattati con la tossina colerica rispetto
ai topi selvatici della stessa cucciolata non colpiti dalla malattia.
PATOGENESI
Alcune osservazioni a lungo termine sulla FC sono di fondamentale
importanza dal punto di vista fisiopatologico, e comprendono
l’incapacità di eliminare le secrezioni mucose, uno scarso contenuto
di acqua nelle secrezioni mucose, un elevato contenuto di sali nel
sudore e nelle altre secrezioni sierose e infezioni croniche limitate
all’apparato respiratorio. Inoltre, vi è una maggiore differenza di
potenziale negativo attraverso l’epitelio respiratorio nei pazienti
con fibrosi cistica, rispetto ai soggetti di controllo. Sono state
dimostrate anche proprietà elettriche aberranti per la FC nell’epitelio duttale delle ghiandole sudoripare e nell’epitelio rettale. Le
membrane delle cellule epiteliali nella FC non sono in grado di
secernere ioni cloro in risposta a segnali mediati dall’adenosina
monofosfato ciclico (cAMP) e, almeno nel tratto respiratorio, viene
assorbita una quantità eccessiva di sodio attraverso queste membrane (Fig. 395.2). Tali difetti sono ascrivibili a una disfunzione
del CFTR (Figg. 395.3 e 395.4).
La regolazione della conduttanza per il cloro della protein chinasi A (PKA) stimolata dall’AMP ciclico è la funzione primaria del
CFTR stesso, che risulta assente nelle cellule epiteliali con molte differenti mutazioni del gene CFTR. Le mutazioni del CFTR rientrano
in 6 classi in un altro sistema di classificazione, sebbene con un certo grado di sovrapposizione (si veda Fig. 395.4). Gli individui con
mutazioni delle classi I, II e III, in media, hanno una sopravvivenza
ridotta rispetto a quelli con genotipi più lievi (classi IV o V). L’importanza clinica di queste categorie funzionali è limitata, poiché
non correlano uniformemente con caratteristiche cliniche specifiche
o con la loro severità, piuttosto le caratteristiche cliniche correlano
con l’attività residua del CFTR.
Sono state fatte diverse ipotesi per spiegare come la disfunzione
del CFTR determini il fenotipo clinico. È probabile che nessuna
ipotesi singola riesca a spiegare l’intero spettro della malattia. La
fisiopatologia che è stata postulata per l’epitelio delle vie aeree
comprende l’incapacità di secernere sali e, secondariamente, acqua,
in presenza di un eccessivo riassorbimento di entrambi. La conseguenza, secondo questa teoria, è che la quantità di acqua sulla
superficie delle vie aeree risulta insufficiente a idratare le secrezioni.
Le secrezioni disidratate divengono quindi più viscose ed elastiche
(gommose) e sono più difficili da eliminare da parte del sistema
mucociliare e degli altri meccanismi. Inoltre, si è suggerito che la
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1556 ■ Parte XIX Apparato respiratorio
Prevalenza alla nascita bassa
Prevalenza alla nascita intermedia
Prevalenza alla nascita alta
(bianchi statunitensi)
(afroamericani)
(latinoamericani)
(Bretagna)
(nativi americani)
Figura 395.1 Prevalenza approssimativa alla nascita di fibrosi cistica e mutazioni comuni per alcuni Paesi selezionati. La prevalenza alla nascita viene indicata come numero di nati vivi
per caso di fibrosi cistica. Le mutazioni comuni/importanti per ciascuna regione sono indicate sotto i dati sulla prevalenza. La prevalenza alla nascita può variare enormemente tra i gruppi
etnici in uno stesso Paese. (Da O’Sullivan BP, Freedman SD: Cystic fibrosis, Lancet 373:1891–1902, 2009.)
Tabella 395.2 PROPOSTA DI CLASSIFICAZIONE DELLE MUTAZIONI DEL REGOLATORE DELLA CONDUTTANZA TRANSMEMBRANA
DELLA FIBROSI CISTICA (CFTR)
CLASSE
EFFETTO SUL CFTR
CFTR FUNZIONALE PRESENTE?
I
Mancanza di produzione di proteine
No
II
Difetto nello spostamento delle proteine con
ubiquitinazione e degradazione nel reticolo
endoplasmatico/corpo di Golgi
Difetto di regolazione; CFTR non attivata da adenosina
trifosfato o adenosina monofosfato ciclico
Ridotto trasporto di cloro attraverso CFTR a livello
della membrana apicale
Difetto di splicing con ridotta produzione di proteine
No/sostanzialmente ridotto
III
IV
V
No (CFTR non funzionale presente
nella membrana apicale)
Sì
Sì
MUTAZIONI CAMPIONE
Codoni di arresto (designazione in X; ad es., Trp1282X,
Gly542X); difetti di splicing senza produzione di proteine
(ad es. 711 = 1G→T, 1717-1G→A)
Phe508del, Asn1303Lys, Gly85Gly, leu1065Pro, Asp507,
Ser549Arg
Gly551Asp, Ser49Phe, Val520Phe, Arg553Gly, Arg560Thr,
Arg 560Ser
Ala455Glu, Arg117Cyst, asp1152His, Leu227Arg, Arg334Trp,
Arg117His*
3849+10kbC→T, 1811+1-6kbA→G, IVS8-5T, 2789+5G→A
*La funzione di Arg117His dipende dalla lunghezza del tratto di politimidine sullo stesso cromosoma nell’introne 8 (IVS8): 5T, 7T o 9T. Vi è più funzione normale di CFTR con un tratto poli T più lungo.
Da O’Sullivan BP, Freedman SD: Cystic fibrosis, Lancet 373:1891–1902, 2009.
disfunzione del CFTR determini un’alterazione del microambiente,
con livelli bassi di HCO3− e un pH più acido, che modificano la
reologia del muco e peggiorano la già scarsa clearance mucociliare.
Il ristagno di queste secrezioni causa ostruzione delle vie aeree a
partire da quelle di calibro minore, i bronchioli. L’ostruzione del
flusso aereo a livello delle piccole vie aeree è l’anomalia fisiologica
più precoce osservabile nell’apparato respiratorio.
È plausibile che eventi fisiopatologici analoghi abbiano luogo
nei dotti pancreatici e biliari (e nei vasi deferenti), con conseguente
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disidratazione delle secrezioni contenenti proteine e ostruzione. Poiché la funzione delle cellule duttali delle ghiandole sudoripare è di
riassorbire, più che di secernere, il cloro, i sali non vengono recuperati
dal primitivo sudore isotonico, ma sono trasportati verso la superficie
cutanea; questo fa sì che i livelli di cloro e sodio siano elevati.
L’infezione cronica, nella fibrosi cistica, è limitata alle vie aeree.
Una spiegazione verosimile di questo fenomeno è una sequenza
di eventi che inizia con l’incapacità di eliminare rapidamente i
batteri inalati per poi proseguire con la colonizzazione persistente
10/1/12 3:13:27 PM
Capitolo 395 Fibrosi cistica ■ 1557
CFTR: canale del cloro
regolato da cAMP
Lume delle vie aeree
NORMALE
Na+ Cl–
FIBROSI CISTICA
Na+ Cl–a Cl–CFTR
Ca11 cAMP
K+ +
K
Na+
Cl–
Na+ Cl–a Cl–CFTR
Ca++ cAMP
K+ K+
~
Sottomucosa
Na+
~
Na+
K+
2Cl–
~
Na+ 2Cl–
Na+ Na+ K+
Figura 395.2 Flusso ionico netto attraverso l’epitelio respiratorio normale e quello affetto da fibrosi cistica (FC), in condizioni basali (frecce grandi). Poiché l’acqua segue il movimento
dei sali, il flusso netto di acqua previsto andrà dal lume delle vie aeree alla sottomucosa e sarà maggiore attraverso l’epitelio con FC. Il maggiore riassorbimento di Na+ da parte
delle cellule, nella fibrosi cistica, si associa a un aumento della conduttanza per il Na+ sensibile all’amiloride attraverso la membrana apicale (luminale) e a un aumento dei siti Na+,K+-ATPasi
sulla membrana basolaterale. La conduttanza della membrana apicale mediata da adenosina monofosfato ciclico (cAMP)−, associata al regolatore transmembrana della fibrosi cistica
(CFTR), non è funzionale nell’epitelio dei pazienti con fibrosi cistica; in compenso, è presente una conduttanza del CI− attivata dal calcio (Ca++) nelle cellule normali e in quelle con fibrosi
cistica. Si postula che nella fibrosi cistica le cellule abbiano una capacità limitata di secernere il Cl− e riassorbano il Na+ in quantità eccessiva, limitando la disponibilità di acqua per
idratare le secrezioni che quindi possono essere eliminate dal lume delle vie aeree. Cl−a, conduttanza di Cl− attivata da Ca++: Cl−CTFR, il canale Cl− di CFTR. (Da Knowles MR: Contemporary
perspectives on the pathogenesis of cystic fibrosis, New Insights Cystic Fibrosis 1:1, 1993.)
Extracellulare
Dominio 1
che attraversa
la membrana
Dominio 2
che attraversa
la membrana
Membrana
plasmatica
apicale
⌬F508
Dominio 1
legante
i nucleotidi
Intracellulare
Dominio 2
legante
i nucleotidi
Dominio regolatore
(sito di fosforilazione)
TRL
Altri
canali ionici
Proteine
Citoscheletro
di trasduzione
del segnale
Figura 395.3 Struttura ipotetica del regolatore transmembrana della fibrosi cistica
(CFTR). La proteina contiene 1.480 aminoacidi e numerosi distinti domini globulari
e transmembrana. L’attivazione del CFTR si basa sulla fosforilazione, in particolare
tramite la protein chinasi A, ma probabilmente coinvolge anche altre chinasi. L’attività
del canale è governata dai due domini leganti i nucleotidi, che regolano l’apertura
del canale. Il terminale carbossilico (formato da treonina, arginina e leucina [TRL])
del CFTR è ancorato tramite un’interazione di legame tipo PDZ con il citoscheletro e
mantenuto in stretta prossimità (frecce spezzate) con numerose proteine importanti.
Queste proteine associate influiscono sulle funzioni del CFTR, tra cui la conduttanza,
la regolazione degli altri canali, la trasduzione del segnale e la localizzazione sulla
membrana plasmatica apicale. Ogni dominio che attraversa la membrana contiene
6 ␣-eliche che attraversano la membrana, alcune porzioni delle quali formano un
poro di conduttanza per il cloro. Il dominio regolatore è un sito di fosforilazione della
protein chinasi A. La mutazione comune ΔF508 si verifica sulla superficie del dominio
1 legante i nucleotidi. (Da Rowe SM, Miller S, Sorscher EJ: Cystic fibrosis, N Engl J Med
352:1992–2001, 2005.)
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e con una risposta infiammatoria nella parete delle vie aeree. È
stato anche proposto che il CFTR anomalo crei uno stato proinfiammatorio o amplifichi la risposta infiammatoria alle infezioni
iniziali (virali o batteriche che siano). Alcuni ricercatori hanno
identificato differenze primarie nelle cellule immunitarie colpite da
FC, suggerendo che tali alterazioni contribuiscano a questo stato
proinfiammatorio. Sembra che l’evento infiammatorio colpisca
per prime le vie aeree di piccolo calibro, forse perché in queste
regioni la clearance delle secrezioni alterate e dei microrganismi
è più difficile. Le prime manifestazioni polmonari sono la bronchiolite e la bronchite croniche (Cap. 383), ma dopo mesi o anni
le alterazioni strutturali della parete delle vie aeree provocano la
formazione di bronchiolectasie e bronchiectasie.
Gli agenti responsabili del danno alle vie aeree comprendono i
prodotti dei neutrofili, come radicali ossidanti e proteasi, e i prodotti
delle reazioni immunitarie. Via via che la malattia polmonare progredisce, l’infezione può estendersi al parenchima polmonare peribronchiale.
Un reperto non facilmente spiegabile con la disfunzione del
CFTR è l’elevata prevalenza di colonizzazione delle vie aeree
da parte di Staphylococcus aureus (Cap. 174.1), Pseudomonas
aeruginosa (Cap. 197.1) e Burkholderia cepacia (Cap. 197.2),
microrganismi che raramente infettano il polmone negli altri individui. É stato ipotizzato che le cellule epiteliali o il liquido di
superficie delle vie aeree, nella fibrosi cistica, possano creare un
ambiente favorevole allo sviluppo di tali microrganismi. Nella
FC l’epitelio respiratorio può essere compromesso nelle sue difese innate contro questi batteri, tramite alterazioni genetiche o
acquisite. L’attività antimicrobica delle secrezioni nella FC risulta
diminuita, verosimilmente in conseguenza dell’eccessiva acidità dei
liquidi di superficie o di altri effetti sull’immunità innata. Un altro
enigma è la propensione di P. aeruginosa ad andare incontro a trasformazione mucoide nelle vie aeree dei pazienti con fibrosi cistica.
Il complesso polisaccaridico prodotto da questi microrganismi
genera un biofilm che costituisce un ambiente ipossico e pertanto
protegge lo Pseudomonas dagli antimicrobici.
Tra i fattori che predispongono all’infezione delle vie respiratorie sono stati indicati deficit nutrizionali, tra cui la carenza
10/1/12 3:13:33 PM
1558 ■ Parte XIX Apparato respiratorio
CFTR
CFTR
Classe VI
Classe IV
Turnover
accelerato
Classe III
Cl⫺
Complesso
di Golgi
Classe II
Proteosoma
Classe I
Reticolo
endoplasmatico
Classe V
Nucleo
Figura 395.4 Categorie di mutazioni di CFTR (regolatore transmembrana della fibrosi
cistica). I difetti del gene CFTR si classificano nel modo seguente: mancata sintesi (classe I);
maturazione difettosa della proteina con degradazione prematura (classe II); alterata
regolazione, ad es. riduzione del legame con l’adenosina trifosfato (ATP) e dell’idrolisi
(classe III); difetto della conduttanza per il cloro o dell’apertura del canale (classe IV);
riduzione del numero di trascritti del CFTR dovuta a un’anomalia del promoter o di splicing
(classe V); e accelerato turnover dalla superficie cellulare (classe VI). (Da Rowe SM, Miller
S, Sorscher EJ: Cystic fibrosis, N Engl J Med 352:1992–2001, 2005.)
di acidi grassi. Più specificamente, le concentrazioni di lipossine,
molecole che sopprimono l’infiammazione neutrofila, appaiono
ridotte nelle vie aeree dei pazienti con fibrosi cistica. A supporto
di questa ipotesi vi è l’osservazione che il 10-15% degli individui
con FC che conservano una buona funzione pancreatica esocrina
presenta una colonizzazione più tardiva da parte di P. aeruginosa
e un deterioramento più lento della funzione polmonare. Sembra
che i fattori nutrizionali siano solo in grado di contribuire, poiché il mantenimento della funzione pancreatica non impedisce lo
sviluppo della malattia polmonare tipica.
ANATOMIA PATOLOGICA
La lesione anatomica più precoce, nel polmone, è la bronchiolite
(tappi di muco e risposta infiammatoria nelle pareti delle piccole
vie aeree); con il tempo, l’accumulo di muco e l’infiammazione si
estendono alle vie aeree di calibro maggiore (bronchite) (Cap. 383).
L’iperplasia delle cellule caliciformi e l’ipertrofia delle ghiandole
sottomucose divengono reperti anatomopatologici importanti,
probabilmente in risposta all’infezione cronica delle vie aeree. I
microrganismi sembrano confinati nello spazio endobronchiale;
l’infezione batterica invasiva non è caratteristica. Se la malattia
perdura a lungo, si accentuano i segni di distruzione delle vie aeree,
come obliterazione bronchiolare, bronchiolectasie e bronchiectasie
(Cap. 393). Le indagini radiologiche dimostrano un aumento sia
dello spessore della parete delle vie aeree, sia dell’area di sezione
del lume, in una fase relativamente precoce della valutazione della
malattia polmonare. Caratteristiche frequenti della patologia avanzata sono le cisti bronchiectasiche e le bolle enfisematose o subpleuriche, perlopiù a carico dei lobi superiori. Questi spazi aerei di
dimensioni aumentate possono rompersi e causare pneumotorace.
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La malattia interstiziale non è una caratteristica pronunciata,
sebbene negli stadi avanzati possano comparire aree di fibrosi. Le
arterie bronchiali sono dilatate e tortuose, contribuendo a predisporre all’emottisi le vie aeree bronchiectasiche. Le piccole arterie
polmonari finiscono per presentare ipertrofia delle tonaca media,
come ci si aspetterebbe nell’ipertensione polmonare secondaria.
I seni paranasali sono uniformemente ripieni di secrezioni
contenenti prodotti infiammatori, e nell’epitelio di rivestimento si
riscontrano elementi secretori iperplastici e ipertrofici (Cap. 372).
Sono state riportate lesioni polipoidi dei seni ed erosioni ossee. La
mucosa nasale può formare polipi di grandi dimensioni o multipli,
di solito a partenza dall’ostio dei seni mascellari ed etmoidali.
Il pancreas è in genere piccolo, occasionalmente cistico, e spesso
difficile da trovare all’esame post-mortem. L’estensione del coinvolgimento alla nascita è variabile. Nei lattanti, gli acini e i dotti
sono spesso distesi e ripieni di materiale eosinofilo. Nell’85-90%
dei pazienti la lesione progredisce fino alla distruzione pressoché
completa degli acini e alla loro sostituzione da parte di tessuto fibroadiposo. Non è frequente osservare focolai di calcificazione alla
radiografia dell’addome. Le isole di Langerhans contengono cellule
 di aspetto normale, sebbene a partire dalla seconda decade di
vita possano presentare una distruzione dell’architettura da parte
di tessuto fibroso.
Il tratto intestinale mostra solo alterazioni minime. Le ghiandole
esofagee e duodenali sono spesso distese con secrezioni mucose. Si
possono formare concrezioni nel lume appendicolare o nel cieco.
Le cripte dell’appendice e del retto possono essere dilatate e ripiene
di secrezioni.
La cirrosi biliare focale secondaria al blocco dei dotti biliari
intraepatici non è comune nei primi mesi di vita, sebbene sia responsabile di casi occasionali di ittero neonatale prolungato. Queste lesioni divengono molto più frequenti ed estese con l’età e si
trovano nel 70% o più dei pazienti, all’esame autoptico. Questo
processo può progredire fino alla cirrosi biliare multilobulare
sintomatica, il cui quadro distintivo è caratterizzato da grandi
noduli parenchimali irregolari con tralci interposti di tessuto fibroso. Circa il 30-70% dei pazienti presenta infiltrazione grassa
del fegato, in alcuni casi nonostante una nutrizione in apparenza
adeguata. All’autopsia è di frequente riscontro una congestione
epatica, secondaria a cuore polmonare. La colecisti, che può essere
ipoplastica e ripiena di materiale mucoide, spesso contiene calcoli.
Il rivestimento epiteliale di frequente presenta un’estesa metaplasia
mucosa. Sono state osservate atresia del dotto cistico e stenosi del
dotto biliare comune distale.
Le ghiandole salivari secernenti muco sono di solito ingrossate,
con ostruzione focale e dilatazione dei dotti.
Le ghiandole della cervice uterina sono distese da muco, che si
raccoglie in grande quantità nel canale cervicale. L’endocervicite
può essere comune nelle adolescenti e nelle giovani donne. In
>95% dei maschi, il corpo e la coda dell’epididimo, i vasi deferenti
e le vescicole seminali sono obliterati o atresici.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
L’eterogeneità delle mutazioni e i fattori ambientali sembrano responsabili dell’elevata variabilità del coinvolgimento dei polmoni,
del pancreas e degli altri organi. L’elenco delle manifestazioni
cliniche è lungo, sebbene le presentazioni polmonari e gastrointestinali siano quelle prevalenti (Fig. 395.5). Con l’introduzione
dello screening neonatale per la FC, sempre più bambini ricevono
la diagnosi prima della comparsa dei sintomi (Tab. 395.3).
Tratto respiratorio
La tosse è il sintomo più costante del coinvolgimento polmonare.
Dapprima è secca e stizzosa, può poi diventare grassa e produttiva.
Nei bambini più grandi, la tosse peggiora al risveglio mattutino
o dopo l’attività fisica. Il muco espettorato è di solito purulento.
Alcuni pazienti restano asintomatici per lunghi periodi o sembrano
avere infezioni respiratorie acute prolungate ma intermittenti. Altri
10/1/12 3:13:34 PM
Capitolo 395 Fibrosi cistica ■ 1559
Senopolmonari
• Infezione
• ABPA
• Sinusite
• Poliposi
•
•
•
•
ABPA
Emottisi, pneumotorace
Insufficienza respiratoria
Sinusite, poliposi, anosmia
•
•
•
•
DIOS
Intussuscezione
Fibrosi biliare, cirrosi
Neoplasia del tratto digerente
(adenocarcinoma)
Gastrointestinali
•
•
•
•
Intestino ecogeno fetale
Ileo da meconio
Insufficienza pancreatica
Prolasso rettale
•
•
•
•
DIOS
Intussuscezione
Steatosi epatica, fibrosi biliare
Prolasso rettale
Età del lattante
Adolescenza/età adulta
Infanzia
Renali, endocrine, altro
• Disidratazione
• Alcalosi metabolica
iponatremica ipocloremica
• Calcoli renali
• Alcalosi metabolica
iponatremica ipocloremica
•
•
•
•
•
Pubertà ritardata, osteoporosi, CFRD
Calcoli renali, insufficienza renale
CBAVD, HPOA
Artrite, vasculite
Alcalosi metabolica
iponatremica ipocloremica
Tabella 395.3 CARATTERISTICHE DI ESORDIO DI OLTRE 25.000 PAZIENTI
AFFETTI DA FIBROSI CISTICA NEGLI USA
CARATTERISTICA
Sintomi respiratori acuti o persistenti
Scarso accrescimento, malnutrizione
Feci anomale
Ileo da meconio, ostruzione intestinale
Anamnesi familiare
Screening neonatale
Anomalie elettrolitiche e dell’equilibrio
acido-base
Prolasso rettale
Polipi nasali, sinusopatia
Malattia epatobiliare
Altro*
%
% DI PAZIENTI NEL 2007
45,6
37,5
28,8
19,9
16,0
6,4
4,2
31,2
18,7
13,8
14
12
30,7
1,1
3,3
3,3
1,2
3-4
3,3
4,6
1,4
6,7
*Comprende pseudotumor cerebri, azoospermia, rash simil-acrodermatite, stati di carenze
vitaminiche, edema ipoproteinemico, ipoprotrombinemia con sanguinamento, sindrome da tappo
di meconio.
Da Patient Registry, Cystic Fibrosis Foundation, Bethesda, MD.
sviluppano una tosse cronica nelle prime settimane di vita o soffrono di polmoniti ripetute. La bronchiolite diffusa è accompagnata da
sibili, che sono un sintomo frequente durante i primi anni di vita.
Con la lenta progressione della pneumopatia, si notano intolleranza allo sforzo, dispnea, deficit di accrescimento staturo-ponderale.
Le esacerbazioni dei sintomi polmonari, presumibilmente dovute a
infezioni più attive delle vie aeree, finiscono per richiedere spesso
ripetuti ricoveri ospedalieri per un trattamento efficace. Negli stadi
avanzati subentrano cuore polmonare, insufficienza respiratoria e
infine il decesso, a meno che non si effettui il trapianto polmonare.
La colonizzazione da parte di B. cepacia e di altri microrganismi
multiresistenti ai farmaci si può associare a un deterioramento
polmonare particolarmente rapido e alla morte.
La velocità di progressione della malattia polmonare è il principale fattore determinante la morbilità e mortalità. Il decorso della
pneumopatia, tuttavia, è in gran parte indipendente dal genotipo.
Mutazioni severe tendono ad associarsi a una progressione più
rapida. Alcune mutazioni possono risparmiare sostanzialmente,
o anche completamente, i polmoni. Anche il sesso maschile e la
conservazione della funzione pancreatica esocrina si associano a
un declino più lento della funzione polmonare.
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Figura 395.5 Età approssimativa di esordio
delle manifestazioni cliniche della ABPA,
aspergillosi broncopolmonare allergica nella FC;
CBAVD, assenza bilaterale congenita dei vasi
deferenti; CFRD, diabete mellito correlato a fibrosi
cistica; DIOS, sindrome da ostruzione intestinale
distale; HPOA, osteoartrite polmonare ipertrofica.
(Da O’Sullivan BP, Freedman SD: Cystic fibrosis,
Lancet 373:1891–1902, 2009.)
I reperti obiettivi precoci comprendono aumento del diametro
antero-posteriore del torace, iperfonesi generalizzata, rantoli grossolani generalizzati o localizzati, ippocratismo digitale. Possono
essere udibili sibili espiratori, in particolare nei bambini più piccoli.
La cianosi è un segno tardivo. Le complicanze polmonari comuni,
che di solito compaiono dopo la prima decade di vita, comprendono atelettasie, emottisi, pneumotorace e cuore polmonare.
Anche se virtualmente i seni paranasali appaiono sempre opacizzati alla radiografia, la sinusite acuta non è frequente. Comuni sono
l’ostruzione nasale e la rinorrea, causate dalle mucose infiammate
ed edematose o, in alcuni casi, da poliposi nasale. I polipi nasali
sono più problematici tra i 5 e i 20 anni di età.
Apparato digerente
Nel 15-20% dei neonati con FC l’ileo è completamente ostruito dal
meconio (ileo da meconio). La frequenza è maggiore (≈30%) tra
i fratelli nati successivamente a un bambino con ileo da meconio,
ed è particolarmente marcata nei gemelli monozigoti, riflettendo
il contributo genetico di uno o più geni modificatori. Nelle prime
24-48 ore di vita si osservano distensione addominale, emesi e
mancata emissione del meconio (Capp. 96.1 e 322.2). Le radiografie
addominali (Fig. 395.6) mostrano anse intestinali dilatate con livelli
idroaerei e, spesso, una raccolta di materiale granulare “a vetro
smerigliato” nella parte centrale inferiore dell’addome. Raramente
una peritonite da meconio deriva dalla rottura intrauterina della
parete intestinale, e può essere riconoscibile radiograficamente
dalla presenza di calcificazioni peritoneali o scrotali. La sindrome
da tappo di meconio si verifica con maggiore frequenza nei lattanti
affetti da FC, ma è meno specifica dell’ileo da meconio. L’ostruzione
ileale da parte di materiale fecale (sindrome da ostruzione intestinale
distale [Distal Intestinal Obstruction Syndrome, DIOS]) si verifica
nei bambini più grandi, causando dolore addominale crampiforme
e distensione addominale. Oltre l’85% dei bambini affetti presenta
disturbi digestivi riconducibili a insufficienza pancreatica esocrina.
I sintomi comprendono evacuazioni frequenti di feci abbondanti e
oleose, e mancato aumento ponderale, anche quando l’apporto di
cibo sembra abbondante. Caratteristicamente, le feci contengono
gocce lipidiche ben visibili. I segni fisici tipici sono addome globoso, riduzione della massa muscolare, crescita stentata e ritardo
di maturazione. L’eccessiva flatulenza può rappresentare un problema. Numerose mutazioni si associano alla conservazione di
un certo grado di funzione pancreatica esocrina, tra cui R117H e
3849 + 10kbC→T. Virtualmente, tutti gli individui omozigoti per
ΔF508 soffrono di insufficienza pancreatica.
10/1/12 3:13:34 PM
1560 ■ Parte XIX Apparato respiratorio
A
B
Le manifestazioni gastrointestinali meno comuni comprendono
intussuscezione, ingombro fecale nel cieco con massa asintomatica
nel quadrante inferiore destro e dolore epigastrico da infiammazione duodenale. Il reflusso acido o biliare con sintomi di esofagite
è comune nei bambini più grandi e negli adulti. Sono stati descritti appendicite subacuta e ascesso periappendicolare. Il prolasso
rettale, un evento abbastanza comune in passato, oggi si verifica
molto meno frequentemente, in virtù della precocità della diagnosi e dell’inizio della terapia sostitutiva con enzimi pancreatici.
Occasionalmente si assiste alla comparsa di ipoproteinemia con
anasarca nei lattanti malnutriti, soprattutto se alimentati con preparati a base di soia. Possono insorgere disfunzioni neurologiche
(demenza, neuropatia periferica) e anemia emolitica, dovute alla
carenza di vitamina E. Talvolta si riscontrano sintomi da deficit
delle altre vitamine liposolubili. L’ipoprotrombinemia da deficit di
vitamina K può portare a diatesi emorragica. Sono state osservate
manifestazioni cliniche di altre carenze di vitamine liposolubili,
come una riduzione della densità ossea e cecità notturna. Il rachitismo è raro.
Vie biliari
I segni di disfunzione epatica, rilevati più frequentemente nei primi
15 anni di vita, possono manifestarsi fino nel 30% degli individui,
sebbene la cirrosi biliare divenga sintomatica solo nel 5-7% dei
pazienti. Le manifestazioni comprendono ittero, ascite, ematemesi
da varici esofagee e segni di ipersplenismo. Sono stati riportati
un quadro neonatale simil-epatitico e un’epatomegalia massiva
da steatosi. Le coliche biliari da colelitiasi possono insorgere
nella seconda decade di vita o successivamente. L’epatopatia è
indipendente dal genotipo, ma si associa all’ileo da meconio e
all’insufficienza pancreatica.
Pancreas
Oltre all’insufficienza pancreatica esocrina, possono comparire
anche segni di iperglicemia e glicosuria, tra cui poliuria e calo
ponderale, soprattutto nella seconda decade di vita. L’8% dei
pazienti dagli 11 ai 17 anni e il 30% di quelli >25 anni soffrono
di diabete correlato alla FC. Di solito non si verifica chetoacidosi,
ma sono state riportate complicanze oculari, renali e vascolari nei
pazienti che sopravvivono per ≥10 anni dopo aver sviluppato iperglicemia. La pancreatite acuta ricorrente si verifica occasionalmente
negli individui con una funzione pancreatica esocrina residua, e
può essere l’unica manifestazione di due mutazioni del CFTR.
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Figura 395.6 A e B. Clisma con contrasto in un
neonato con distensione addominale e mancata
evacuazione del meconio. Si notino il piccolo
diametro del sigma e del colon ascendente e
le anse dilatate e ripiene d’aria dell’intestino
tenue. Nelle proiezioni laterali in ortostatismo si
osservano numerosi livelli idroaerei nell’intestino
tenue.
Apparato genitourinario
Lo sviluppo sessuale è spesso ritardato, ma in media solo di 2
anni. Oltre il 95% dei maschi presenta azoospermia, a causa del
mancato sviluppo delle strutture dei dotti di Wolff, ma la funzione
sessuale è generalmente intatta. L’incidenza di ernia inguinale,
idrocele e testicolo ritenuto è maggiore dell’atteso. Le adolescenti
possono andare incontro ad amenorrea secondaria, specialmente
con le esacerbazioni della malattia polmonare. Sono stati osservati cervicite e accumulo di muco tenace nel canale cervicale. La
fertilità femminile è ridotta. La gravidanza, in genere ben tollerata
dalle donne con una buona funzione polmonare, può accelerare
la progressione della malattia polmonare in quelle con problemi
respiratori moderati o severi.
Ghiandole sudoripare
L’eccessiva perdita di sali con il sudore predispone i bambini più
piccoli alla deplezione salina, in particolare durante episodi di
gastroenterite e nella stagione calda. Questi bambini presentano
alcalosi ipocloremica. Spesso i genitori notano piccole incrostazioni
di sale sulla cute o avvertono un sapore salato quando baciano il
bambino. Alcuni genotipi si associano a valori normali di cloro
nel sudore.
DIAGNOSI E VALUTAZIONE
La diagnosi della FC si basa sulla positività del test quantitativo
del sudore (Cl− ≥ 60 mEq/L) insieme a uno o più dei seguenti
criteri: malattia polmonare cronica ostruttiva tipica, insufficienza
pancreatica cronica documentata e un’anamnesi familiare positiva.
Con lo screening neonatale, la diagnosi viene fatta spesso prima
della comparsa delle manifestazioni cliniche ovvie, quali mancato
accrescimento e tosse cronica (si veda Tab. 395.3). Sono stati consigliati criteri diagnostici che includano procedure di valutazione
aggiuntive (Tab. 395.4).
Test del sudore
Il test del sudore, che utilizza la ionoforesi con pilocarpina per
raccogliere il sudore e analizzarne chimicamente il contenuto di
cloro, è l’approccio diagnostico standard per la FC. La procedura
richiede attenzione e accuratezza. Si utilizza una corrente elettrica
per veicolare la pilocarpina nella cute dell’avambraccio e stimolare
localmente le ghiandole sudoripare. Se viene raccolta una quantità
adeguata di sudore, i campioni vengono analizzati per misurare la
10/1/12 3:13:38 PM
Capitolo 395 Fibrosi cistica ■ 1561
Tabella 395.4 CRITERI DIAGNOSTICI PER LA FIBROSI CISTICA (FC)
Presenza delle caratteristiche cliniche tipiche (respiratorie, gastrointestinali
o genitourinarie)
OPPURE
Anamnesi di FC in un fratello
OPPURE
Test di screening neonatale positivo
PIÙ
Evidenza di laboratorio di disfunzione del CFTR (regolatore transmembrana della FC):
Due concentrazioni elevate di cloro nel sudore ottenute in due giorni separati
OPPURE
Identificazione di due mutazioni FC
OPPURE
Una misurazione anomala della differenza di potenziale nasale
Tabella 395.5 CONDIZIONI ASSOCIATE A RISULTATI DEL TEST
DEL SUDORE FALSI NEGATIVI E FALSI POSITIVI
CON RISULTATI FALSI POSITIVI
Eczema (dermatite atopica)
Displasia ectodermica
Malnutrizione/mancato accrescimento/deprivazione
Anoressia nervosa
Iperplasia surrenalica congenita
Insufficienza surrenalica
Deficit di glucosio-6-fosfatasi
Sindrome di Mauriac
Fucosidosi
Ipoparatiroidismo familiare
Ipotiroidismo
Diabete insipido nefrogeno
Pseudoipoaldosteronismo
Sindrome di Klinefelter
Sindrome da colestasi familiare
Disfunzione autonomica
Infusioni di prostaglandina E
Sindrome di Munchausen per procura
CON RISULTATI FALSI NEGATIVI
Diluizione
Malnutrizione
Edema
Quantità insufficiente di sudore
Iponatremia
Mutazioni del regolatore della conduttanza transmembrana (CFTR) con funzione
preservata delle ghiandole sudoripare
concentrazione di cloro. L’esame può essere di difficile esecuzione
nelle prime 2 settimane di vita a causa della scarsa traspirazione,
ma è consigliato in qualsiasi momento dopo le prime 48 ore di vita.
I risultati positivi devono ricevere conferma; in caso di risultato
negativo, il test deve essere ripetuto se permane un sospetto diagnostico.
Valori di cloro >60 mEq/L nel sudore sono diagnostici di FC
quando sono presenti uno o più degli altri criteri. Sono stati suggeriti
livelli soglia di 30-40 mEq/L nei lattanti. Valori borderline (o intermedi) di 40-60 mEq/L sono stati riferiti in pazienti di tutte le età con
FC e un coinvolgimento atipico e che richiedono ulteriori test. La
concentrazione di cloro nel sudore è un po’ più bassa nei pazienti che
conservano la funzione pancreatica esocrina, ma rientrano comunque
nel range diagnostico. Le condizioni associate a risultati falsi negativi
e falsi positivi sono indicate nella Tabella 395.5.
Esame del DNA
Molti kit di laboratorio in commercio esaminano da 30 a 96 mutazioni del CFTR tra le più comuni. Questo test identifica ≥90%
degli individui portatori di due mutazioni della FC. Alcuni bambini
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con manifestazioni tipiche della fibrosi hanno una sola mutazione,
o addirittura non presentano alcuna mutazione rilevabile con questa metodologia. Alcuni laboratori effettuano un’analisi genetica
completa, facendo uno screening per tutte le >1.500 mutazioni
identificate.
Altri test diagnostici
Il reperto di aumento della differenza di potenziale attraverso
l’epitelio nasale, la perdita di questa differenza con l’applicazione di
amiloride topica e l’assenza di una risposta di voltaggio ad agonisti
-adrenergici sono stati utilizzati per confermare la diagnosi di FC
in pazienti con valori di cloro nel sudore equivoci o normali.
Funzione pancreatica
La disfunzione pancreatica esocrina è clinicamente evidente in molti pazienti. È però consigliabile che sia documentata se sussistono
dubbi sullo stato funzionale del pancreas. La stima del bilancio lipidico con la raccolta delle feci per 3 giorni, o con la documentazione
diretta della secrezione enzimatica, dopo sondaggio del duodeno
e stimolazione con pancreozimina-secretina, fornisce una misura
affidabile, ma la raccolta dei lipidi è complicata e il sondaggio
duodenale è molto invasivo e quindi non viene utilizzato di routine.
Un test più semplice per lo screening della funzione pancreatica, la
quantificazione dell’attività dell’elastasi-1 in un campione fresco
di feci, viene utilizzato abitualmente. Sono disponibili anche altre
misurazioni indirette della secrezione enzimatica del pancreas,
che tuttavia hanno un valore clinico limitato o non provato. La
disfunzione del pancreas endocrino potrebbe essere molto più
comune di quanto si ritenesse in passato. Molti consigliano il
monitoraggio annuale con un test orale di tolleranza al glucosio
(Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) a 2 ore modificato, dopo i
10 anni di età. Questo approccio è più sensibile della misurazione
estemporanea dei livelli di glucosio nel sangue e nelle urine e dei
livelli di emoglobina glicata.
Radiologia
I reperti radiologici polmonari suggeriscono la diagnosi ma non
sono specifici. L’iperinflazione polmonare insorge precocemente e
può essere sottostimata, in assenza di infiltrati o di strie di iperdensità. L’ispessimento e l’ostruzione bronchiale e le ombre ad anello,
che suggeriscono le bronchiectasie, di solito compaiono dapprima
nei lobi superiori. In seguito si assiste alla formazione di densità
nodulari, atelettasie focali e infiltrati confluenti. I linfonodi ilari
possono essere ingrossati. Nella malattia in stadio avanzato si osserva un’iperinflazione considerevole, con diaframma notevolmente
appiattito, incurvamento anteriore dello sterno e assottigliamento
dell’ombra cardiaca. Con la progressione della patologia spesso si
evidenzia la formazione di cisti, bronchiectasie estese, dilatazione di
segmenti dell’arteria polmonare e atelettasie lobari o segmentarie.
La tipica progressione della malattia polmonare è presentata nella
Figura 395.7. Nella maggior parte dei centri specializzati nella
cura della FC si eseguono radiografie del torace (antero-posteriori
[AP] e laterali) almeno una volta all’anno. È stato utilizzato un
punteggio standardizzato delle alterazioni radiografiche per seguire
nel tempo la progressione della malattia a livello polmonare. La
TC del torace, che può individuare e localizzare l’ispessimento
della parete bronchiale, i tappi di muco, l’iperinflazione focale e
le bronchiectasie precoci (Fig. 395.8) in genere non viene usata
per la valutazione di routine della pneumopatia. Molti bambini
con funzione polmonare normale hanno bronchiectasie alla TC, a
riprova che questa modalità di imaging è sensibile alle alterazioni
polmonari precoci.
Le radiografie dei seni paranasali rivelano una panopacizzazione
e spesso il mancato sviluppo dei seni frontali. La TC visualizza le
alterazioni sinusali con una miglior risoluzione, se questa informazione è richiesta dal punto di vista clinico. L’ecografia fetale può
suggerire un’ostruzione ileale da meconio già nel secondo trimestre di gravidanza, ma questo reperto non è predittivo di ileo da
meconio alla nascita.
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1562 ■ Parte XIX Apparato respiratorio
A
B
C
D
E
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F
Figura 395.7 Progressione radiologica della malattia
polmonare nella fibrosi cistica in un paziente, dalla diagnosi
in età infantile fino ai 18 anni di età. A. Il paziente all’età
di 2 mesi presentava tosse e sibili, per i quali veniva
ricoverato in ospedale. Si noti il lieve rinforzo della trama
broncovascolare, soprattutto nei lobi superiori. B. All’età
di 4 anni, la tosse era minima. La trama broncovascolare
era lievemente aumentata e si osservava un certo
miglioramento nei lobi superiori. I sibili non si sono
più ripresentati. C e D. All’età di 13 anni, la tosse era
minima, con produzione occasionale di escreato. La trama
broncovascolare era ulteriormente aumentata,
con alterazioni bronchiectasiche precoci nel lobo
superiore destro. La proiezione laterale non è suggestiva
di iperinflazione. E e F. 18 anni di età. Durante
l’adolescenza la tosse e la produzione di escreato
aumentarono, nonostante l’intensificazione della terapia
antibiotica ambulatoriale. Emottisi di scarsa entità,
parossismi di tosse occasionali e calo ponderale, insieme
ad aumento degli infiltrati nodulari (specialmente nel lobo
superiore destro) e dell’iperinflazione (osservabile
nella proiezione laterale) portarono al primo ricovero
dall’infanzia. Il peso e l’altezza si mantennero nel 25°-50°
percentile.
10/1/12 3:13:38 PM
Capitolo 395 Fibrosi cistica ■ 1563
*
A
B
Figura 395.8 Immagini tomografiche del torace nella fibrosi cistica. A. Ragazzo di 12 anni con malattia polmonare moderata. Sono presenti alterazioni delle vie aeree e del parenchima
in entrambi i polmoni. Si osservano aree multiple di bronchiectasia (frecce) con tappi di muco (punte di freccia). B. Una ragazza di 19 anni ha un polmone quasi normale con un’area
di bronchiectasia sacculare nel lobo superiore destro (frecce) e un addensamento focale di muco periferico nel lobo inferiore destro (punta di freccia). La densità polmonare è eterogenea,
con aree di polmone normale (freccia aperta) e aree di bassa attenuazione indicative di intrappolamento d’aria segmentale e subsegmentale (asterisco).
Funzione polmonare
Gli studi standard di funzionalità polmonare non vengono effettuati prima dei 4-6 anni di età, quando molti pazienti presentano il
tipico quadro di coinvolgimento polmonare ostruttivo (Cap. 376).
La riduzione della velocità di flusso espiratorio massimale al 50%
è un’alterazione funzionale precoce, che rispecchia l’ostruzione
delle piccole vie aeree. Questa lesione colpisce anche la distribuzione della ventilazione e aumenta il gradiente alveolo-arterioso
per l’ossigeno. I reperti di malattia ostruttiva delle vie aeree e
di risposta modesta ai broncodilatatori sono compatibili con
la diagnosi di fibrosi cistica a qualunque età. Il volume residuo e la
capacità funzionale residua risultano aumentati già nei primi stadi
della malattia polmonare. Le alterazioni restrittive, caratterizzate
da diminuzione della capacità polmonare totale e della capacità
vitale, correlano con un danno polmonare e una fibrosi estesa e
costituiscono un reperto tardivo. È consigliabile la valutazione a
ogni visita clinica, per monitorare il decorso del coinvolgimento
polmonare e intervenire precocemente non appena si rileva un
deterioramento importante. Sono sempre di più i centri per la
cura della FC attrezzati per misurare il quadro di funzionalità
respiratoria nei lattanti sedati (test sulla funzionalità polmonare
nel lattante). Alcuni pazienti raggiungono l’adolescenza o l’età
adulta con una funzionalità polmonare normale e senza evidenza
di iperinflazione.
Indagini microbiologiche
Il reperto di S. aureus o P. aeruginosa nelle colture delle vie aeree
inferiori (escreato) suggerisce fortemente una diagnosi di FC. In
particolare, spesso nei polmoni dei soggetti con FC si trovano le
forme mucoidi di P. aeruginosa. Anche il reperto di B. cepacia suggerisce FC. Si riscontra poi un’ampia varietà di altri microrganismi,
soprattutto nella malattia polmonare avanzata, tra cui vari bacilli
Gram-negativi, funghi e specie di micobatteri non tubercolari. La
mancata risposta dei sintomi delle riacutizzazioni respiratorie ai
soliti antibiotici induce a ricercare Mycoplasma e virus. La broncoscopia a fibre ottiche è utilizzata per raccogliere secrezioni delle
vie aeree inferiori nei lattanti e nei bambini piccoli che non sono
in grado di espettorare.
Identificazione degli eterozigoti e diagnosi prenatale
L’analisi delle mutazioni dovrebbe essere completamente informativa quando esamina un portatore potenziale o un feto, a patto che
le mutazioni all’interno della famiglia siano state precedentemente
identificate. L’esame effettuato sul coniuge di un portatore, con
una combinazione standard di sonde, ha una sensibilità di ≈90%,
ed è disponibile in commercio l’analisi della sequenza CFTR completa nel caso siano giustificati ulteriori test. L’indagine prenatale
dovrebbe essere offerta a tutte le coppie che desiderano avere un
figlio, oltre agli individui con una storia familiare di FC e ai partner di donne affette dalla malattia. L’American College of Medical
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Genetics e l’American College of Obstetricians and Gynecologists
raccomandano che lo screening per l’individuazione dei portatori
di FC sia offerto agli individui di origine bianca o ebrea Ashkenazi
e sia reso disponibile ai soggetti appartenenti ad altri gruppi etnici e
razziali; in un’ampia serie, il 14% delle richieste di consulto per lo
screening per l’individuazione dei portatori riguardava soggetti di
origine ispanica e afroamericana e il 12% soggetti di etnie diverse
da bianchi o ebrei Ashkenazi. Si suggerisce anche lo screening per
i fratelli dei bambini colpiti dalla malattia.
Screening neonatale
Esistono numerosi algoritmi per lo screening neonatale per l’identificazione dei lattanti affetti da FC. La maggior parte di essi utilizza
la determinazione del tripsinogeno immunoreattivo e un test del
DNA limitato su blood spot, unitamente all’analisi del sudore di
conferma. Questo screening ha una sensibilità di ≈95%. Le diagnosi
neonatali possono evitare i deficit nutrizionali precoci e migliorare
la crescita a lungo termine, migliorando anche la funzione cognitiva. La diagnosi precoce può migliorare l’accrescimento ponderale
per l’età; un peso più vicino al normale per l’età si associa a una migliore funzione polmonare all’età di 6 anni. Nel 2004, i Centers for
Disease Control and Prevention raccomandavano l’utilizzo dello
screening neonatale per l’identificazione precoce dei lattanti affetti
da FC. Nel 2009, lo screening neonatale diventa obbligatorio in 49
Stati su 50, con l’unica eccezione del Texas. La diagnosi precoce ha
anche il vantaggio di consentire un counseling genetico alla famiglia
e, in alcuni casi, evitare tentativi diagnostici protratti.
TRATTAMENTO
Il piano di trattamento dovrebbe essere globale, collegato a uno
stretto monitoraggio e all’intervento precoce e aggressivo.
Approccio generale
Una volta formulata la diagnosi occorre adottare un approccio
intensivo, comprendente una valutazione di base, l’inizio del
trattamento, la determinazione del coinvolgimento polmonare
e l’educazione del paziente e dei genitori. Le valutazioni successive sono previste ogni 1-3 mesi, a seconda dell’età della
diagnosi, poiché sono molti gli aspetti di questa patologia che
richiedono un attento monitoraggio. A ogni visita occorre raccogliere l’anamnesi del periodo trascorso ed effettuare l’esame
obiettivo. Si preleva un campione di escreato o, se questo non è
disponibile, si esegue un tampone faringeo basso, durante o dopo
una tosse forzata, per l’esame colturale e l’antibiogramma. Dal
momento che la perdita irreversibile della funzionalità polmonare da infezioni di basso grado può insorgere gradualmente e
in assenza di sintomi acuti, si sottolinea l’importanza di un’accurata anamnesi polmonare. La Tabella 395.6 elenca i sintomi
e i segni che indicano la necessità di una terapia antibiotica e
10/1/12 3:13:39 PM
1564 ■ Parte XIX Apparato respiratorio
Tabella 395.6 SINTOMI E SEGNI ASSOCIATI A ESACERBAZIONI
DELL’INFEZIONE POLMONARE NEI PAZIENTI CON FIBROSI CISTICA
SINTOMI
Aumento della frequenza e durata della tosse
Aumento della produzione di escreato
Variazioni di aspetto dell’escreato
Aumento della dispnea
Ridotta tolleranza allo sforzo
Riduzione dell’appetito
Aumento della sensazione di congestione al petto
SEGNI
Aumento della frequenza respiratoria
Uso di muscoli accessori per la respirazione
Retrazioni intercostali
Variazioni nei reperti auscultatori toracici
Declino degli esami di funzionalità polmonare compatibile con la malattia
ostruttiva delle vie aeree
Febbre e leucocitosi
Calo ponderale
Nuovo infiltrato alla radiografia del torace
Tabella 395.7 COMPLICANZE DELLA TERAPIA DELLA FIBROSI CISTICA*
COMPLICANZA
Emorragia gastrointestinale
Iperglicemia
Ritardo della crescita
Disfunzione renale:
Tubulare
Nefrite interstiziale
Perdita dell’udito, disfunzione vestibolare
Neuropatia periferica o atrofia ottica
Ipomagnesiemia
Iperuricemia, stenosi del colon
Gozzo
Ginecomastia
Ipoplasia o pigmentazione dello smalto
FARMACO
Ibuprofene
Corticosteroidi (sistemici)
Corticosteroidi (sistemici, inalatori)
Aminoglicosidi
Penicilline semisintetiche, farmaci
antinfiammatori non steroidei
Aminoglicosidi
Cloramfenicolo (uso prolungato)
Aminoglicosidi
Estratti pancreatici (a dosi molto alte)
Espettoranti a base di iodio
Spironolattone
Tetracicline (nei primi 8 anni di vita)
*Nota: le reazioni comuni da ipersensibilità ai farmaci non sono incluse.
Da Ramsey B: Management of pulmonary disease in patients with cystic fibrosis, N Engl J Med
335:179, 1996.
Terapia polmonare
fisica più intensiva. In particolare si raccomanda la protezione
verso S. aureus meticillino-resistente, P. aeruginosa, B. cepacia
e altri Gram-negativi resistenti, senza trascurare le procedure di
isolamento e un’accurata sterilizzazione dell’attrezzatura per la
terapia inalatoria. Dovranno prendere parte al programma di cure multidisciplinare un’infermiera, un fisioterapista respiratorio,
un assistente sociale, un dietista e uno psicologo, che valuteranno
il bambino regolarmente e contribuiranno allo sviluppo di un
programma globale di cure quotidiane. Dare indicazioni ai familiari del paziente e ai bambini più grandi, responsabilizzandoli
sulla propria salute, è molto importante perché in questo modo
è possibile ottenere una miglior aderenza ai programmi di cure
quotidiane. Migliori risultati a lungo termine sembrano ottenibili
grazie alla standardizzazione delle pratiche assistenziali, da parte
sia di chi fornisce le cure sia della famiglia, accompagnata da un
attento monitoraggio e dall’intervento precoce in caso di sintomi
nuovi o in peggioramento.
Poiché le secrezioni dei pazienti con FC non sono adeguatamente idratate, una particolare attenzione all’idratazione orale, nella
prima infanzia, specialmente nella stagione calda o in caso di gastroenterite acuta, può ridurre al minimo le complicanze associate
con l’alterata clearance del muco. Occorre iniziare quanto prima
la terapia endovenosa reidratante.
L’obiettivo della terapia è il mantenimento di una condizione
stabile per lunghi periodi. Nella maggior parte dei pazienti questo
risultato viene raggiunto con valutazioni periodiche e aggiustamenti del programma di trattamento domiciliare. Alcuni bambini
hanno infezioni polmonari acute episodiche oppure croniche di
lieve entità che tendono a progredire; in tal caso sono indicati
un ciclo intensivo di terapia inalatoria, clearance delle vie aeree
e antibiotici per via endovenosa. Nonostante il miglioramento
sia più facile da ottenere in ambito ospedaliero, alcuni pazienti
selezionati seguiti a domicilio hanno avuto un esito favorevole.
La somministrazione di antibiotici per via endovenosa può essere
necessaria a intervalli piuttosto distanziati oppure anche ogni 2-3
mesi. Obiettivo del trattamento è riportare i pazienti allo stato
polmonare e funzionale precedente.
Il programma di cure quotidiane di base varia in base all’età del
bambino, al grado di coinvolgimento dei polmoni e di altri organi
o apparati e al tempo che si ha a disposizione per la terapia. I suoi
due capisaldi sono comunque la terapia polmonare e quella nutrizionale. L’uso intensivo di farmaci spesso determina l’insorgenza
di problemi iatrogeni, il cui monitoraggio fa parte integrante del
trattamento (Tab. 395.7).
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Il suo scopo è l’eliminazione delle secrezioni dalle vie aeree e il
controllo dell’infezione. Quando un bambino non sta bene, si deve
considerare ogni aspetto della terapia potenzialmente utile.
TERAPIA INALATORIA La terapia con aerosol ha la funzione di veicolare i farmaci e idratare le vie aeree inferiori. Per somministrare
agenti come i broncodilatatori e i corticosteroidi si impiegano
erogatori spray predosati, muniti di un distanziatore per i bambini
più piccoli. In alternativa questi farmaci sono somministrabili con
un compressore collegato a un nebulizzatore manuale. In alcuni
pazienti, i -agonisti possono ridurre significativamente la PaO2
aggravando l’alterato rapporto ventilazione-perfusione, un problema se la PaO2 è marginale.
La DNasi umana ricombinante (2,5 mg), somministrata in dose
singola quotidiana per aerosol, migliora la funzione polmonare,
riduce il numero di esacerbazioni polmonari e promuove un senso
di benessere nei pazienti con malattia moderata e secrezioni purulente. Un beneficio è stato documentato anche nei pazienti con
valori normali di volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1)
e in quelli con malattia polmonare avanzata. Il miglioramento
persiste per ≥12 mesi, con la terapia continuativa. Un altro agente
mucolitico, la N-acetilcisteina, è tossico per l’epitelio ciliato e la
sua somministrazione ripetuta andrebbe quindi evitata.
Si ritiene che la nebulizzazione di soluzione salina ipertonica,
agendo come un agente iperosmolare, attiri l’acqua nelle vie aeree
e reidrati il muco e lo strato di liquido periciliare, determinando
una migliore clearance mucociliare. Numerosi studi hanno riferito
che la nebulizzazione di soluzione salina ipertonica al 7% 2-4
volte al giorno aumenti la clearance del muco e la funzionalità
polmonare.
Spesso si usa una terapia antibiotica mediante aerosol quando
le vie aeree sono colonizzate da Pseudomonas, come parte della terapia quotidiana. La tobramicina, TOBI, mediante aerosol
utilizzata come terapia soppressiva (un mese sì, un mese no) può
ridurre i sintomi, migliorare la funzionalità polmonare e ridurre
la necessità di ricovero (si veda oltre).
TERAPIA PER LA CLEARANCE DELLE VIE AEREE Questo trattamento, che consiste in genere nella percussione toracica associata al
drenaggio posturale, si basa sul principio secondo cui se la tosse
libera dal muco le vie aeree principali, sono necessarie vibrazioni per rimuovere le secrezioni dalle vie aeree di piccolo calibro,
dove le velocità di flusso espiratorio sono basse. La fisioterapia
(FT) respiratoria può essere particolarmente utile nei pazienti con
FC, nelle cui vie aeree di piccolo calibro le secrezioni iniziano ad
accumularsi ancor prima dell’esordio dei sintomi. Sebbene non
sia generalmente dimostrabile un miglioramento immediato della
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Capitolo 395 Fibrosi cistica ■ 1565
funzione polmonare dopo questa terapia, la sua sospensione nei
bambini con limitazione del flusso da lieve a moderata provoca un
deterioramento della funzione polmonare nell’arco di 3 settimane
e, per contro, la sua ripresa dà luogo a un rapido miglioramento.
Essa è consigliata da 1 a 4 volte al giorno, a seconda della gravità
della disfunzione polmonare. Dopo il “drenaggio” di ogni segmento polmonare si incoraggia il paziente a tossire, soffiare o compiere
espirazioni forzate. Possono essere utili anche percussori meccanici
a giubbotto. Per eliminare il muco possono essere utili anche la
tosse volontaria, le ripetute manovre di espirazione forzata con
e senza pressione espiratoria positiva, il respiro programmato e
l’uso di vari dispositivi oscillatori portatili. Gli esercizi aerobici di
routine sembrano rallentare il declino della funzione polmonare,
ed è stato riportato un beneficio anche con l’allenamento con i pesi.
Nessuna tecnica di clearance delle vie aeree (Airway Clearance Technique, ACT) specifica è superiore a un’altra, per cui vanno prese
in considerazione tutte le possibili modalità quando si prescrive la
clearance delle vie aeree. La compliance alla terapia quotidiana è
essenziale, per cui la pianificazione delle ACT viene fatta su misura
per ciascun paziente.
TERAPIA ANTIBIOTICA Gli antibiotici sono il cardine della terapia,
in quanto tengono sotto controllo il progredire dell’infezione polmonare. L’obiettivo è attenuare l’intensità dell’infezione endobronchiale e rallentare la progressione del danno polmonare. I segni
abituali delle infezioni respiratorie acute, come febbre, tachipnea o
dolore toracico, sono spesso assenti. Di conseguenza, per stabilire
la frequenza e la durata della terapia, occorre basarsi su tutti gli
aspetti dell’anamnesi e dell’esame obiettivo del paziente, compresi l’anoressia, il calo ponderale e la riduzione delle attività. Il
trattamento farmacologico varia da brevi cicli intermittenti con un
solo antibiotico alla somministrazione quasi ininterrotta di uno o
più antibiotici. Il dosaggio di alcuni di essi spesso risulta superiore
di 2-3 volte alla dose raccomandata per le infezioni minori, poiché
i pazienti con FC hanno in proporzione più massa magra e velocità
di clearance più elevate per molti antibiotici, rispetto agli altri
individui. Inoltre, per molti antimicrobici è difficile ottenere livelli
farmacologici efficaci nelle secrezioni respiratorie.
TERAPIA ANTIBIOTICA ORALE Le indicazioni per la terapia antibiotica
orale in un paziente con FC comprendono la presenza di sintomi respiratori e l’identificazione di microrganismi patogeni nelle colture
delle vie aeree. Quando possibile, la scelta dell’antibiotico dovrebbe
essere guidata dall’esame della sensibilità in vitro. I microrganismi
comuni comprendono S. aureus, Haemophilus influenzae non
tipizzabile, P. aeruginosa; B. cepacia e altri bacilli Gram-negativi
si trovano con sempre maggiore frequenza. I primi due possono
essere eradicati dalle vie respiratorie, nei pazienti con FC, con
l’uso di antibiotici per via orale, ma Pseudomonas è più difficile da
trattare. La durata abituale del trattamento è ≥2 settimane, e sono
consigliati dosaggi massimali. Gli antibiotici orali utili sono elencati
nella Tabella 395.8. I chinoloni sono gli unici antibiotici orali ad
ampio spettro efficaci nell’infezione da Pseudomonas, ma emerge
rapidamente la resistenza. È stata documentata l’infezione da micoplasmi o da clamidie, che rappresenta il razionale per l’utilizzo dei
macrolidi su base empirica per le riacutizzazioni sintomatologiche.
I macrolidi possono ridurre le proprietà di virulenza di P. aeruginosa, come la produzione di biofilm, e contribuiscono all’effetto
antinfiammatorio. La terapia a lungo termine con azitromicina
settimanale ha dimostrato di migliorare la funzione polmonare nei
pazienti con infezione cronica da P. aeruginosa.
TERAPIA ANTIBIOTICA MEDIANTE AEROSOL P. aeruginosa e gli altri microrganismi Gram-negativi sono spesso resistenti a tutti
gli antibiotici per via orale. Veicolando questi farmaci tramite
aerosol si ha la possibilità di somministrare a domicilio agenti
addizionali, quali tobramicina, colistina e gentamicina. Nonostante l’impiego di queste terapie, l’evidenza a supporto dell’uso
di antibiotici mediante aerosol in caso di esacerbazione polmonare
Tabella 395.8 ANTIBIOTICI PER LE INFEZIONI POLMONARI NELLA FIBROSI CISTICA
VIA
Orale
MICRORGANISMI
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
Burkholderia cepacia
Empirica
Endovenosa
S. aureus
P. aeruginosa
B. cepacia
Aerosol
FARMACI
Dicloxacillina
Linezolide
Cefalexina
Clindamicina
Amoxicillina-acido clavulanico
Amoxicillina
Ciprofloxacina
Trimetoprim-sulfametoxazolo
Azitromicina
Eritromicina
Nafcillina
Vancomicina
Tobramicina
Amikacina
Ticarcillina
Piperacillina
Ticarcillina-acido clavulanico
Piperacillina-tazobactam
Meropenem
Imipenem-cilastatina
Ceftazidima
Aztreonam
Cloramfenicolo
Meropenem
Tobramicina (inalatoria)
DOSAGGIO (mg/kg/24 ore)
25-50
20
50
10-30
25-45
50-100
20-30
8-10*
10, giorno 1; 5, giorni 2-5
30-50
100-200
40
8-12
15-30
400
300-400
400*
240-400*
60-120
45-100
150
150-200
50-100
60-120
300§
N. DOSI/24 ore
4
2
4
3-4
2-3
2-3
2-3
2-4
1
3-4
4-6
3-4
1-3
2-3
4
4
4
3
3
3-4
3
4
4
3
2
†
Quantità di ticarcillina.
‡
Quantità di piperacillina.
*Quantità di trimetoprim.
§
In mg per dose.
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1566 ■ Parte XIX Apparato respiratorio
acuta è limitata. Vi sono, tuttavia, buone evidenze a supporto
dell’utilizzo di tobramicina inalatoria come terapia soppressiva a
lungo termine in un paziente colonizzato da P. aeruginosa. Quando
la tobramicina viene somministrata alla dose di 300 mg, due volte
al giorno a mesi alterni, per 6 mesi, la densità di Pseudomonas
nell’escreato si riduce, sono necessari meno ricoveri e la funzione
polmonare può aumentare di ≥10%. La tossicità è trascurabile.
Sulla base dell’evidenza disponibile, questa terapia è raccomandata nei pazienti con colonizzazione cronica da P. aeruginosa, per
alleviare i sintomi e/o migliorare la funzionalità a lungo termine
nei pazienti con malattia da moderata a grave. Altri agenti antimicrobici come la colistina (75-150 mg) sono stati somministrati per
aerosol 2-4 volte al giorno, ma la loro efficacia non è stata stabilita
con certezza. L’uso di antibiotici inalatori può dare luogo a reazioni
di sensibilizzazione e resistenza, che però sono sorprendentemente
rare. Il broncospasmo può complicare la terapia con colistina
per aerosol. Un’altra indicazione alla terapia antibiotica tramite
aerosol è l’acquisizione nelle vie aeree di P. aeruginosa. L’infezione
precoce può essere eliminata per mesi, o anche per diversi anni, con
ciprofloxacina per via orale associata a colistina o tobramicina per
aerosol. L’infezione ormai stabilitasi è raramente eradicabile.
TERAPIA ANTIBIOTICA ENDOVENOSA Nei pazienti con sintomi e segni
in progressione o continui, nonostante misure domiciliari intensive,
è indicata la terapia antibiotica endovenosa, la quale di solito viene
iniziata in ospedale, ma può essere completata ambulatorialmente.
Sebbene molti pazienti migliorino entro 7 giorni, in genere è consigliabile prolungare il periodo di trattamento ad almeno 14 giorni.
Può essere creato un accesso venoso a lungo termine per i cicli di
terapia prolungati o frequenti, in ospedale o a domicilio. Prima
di utilizzare accessi endovenosi totalmente impiantabili, o in caso di
problemi ricorrenti con i cateteri venosi, occorre prendere in considerazione lo screening per la trombofilia.
Gli antibiotici comunemente utilizzati per via endovenosa sono
elencati nella Tabella 395.8. In generale, il trattamento dell’infezione
da Pseudomonas richiede una terapia con due farmaci. Può essere
necessario un terzo agente per una copertura ottimale contro S.
aureus o altri microrganismi. Gli aminoglicosidi hanno un’emivita
relativamente breve in molti pazienti con fibrosi cistica. La dose
parenterale iniziale, indicata nella Tabella 395.8, viene somministrata
generalmente ogni 8 ore. Dopo aver determinato i livelli ematici, occorre aggiustare la dose giornaliera totale. Sono auspicabili livelli di
picco di 10-15 mg/L, mentre i livelli di mantenimento devono essere
mantenuti <2 mg/L per ridurre al minimo il rischio di ototossicità
e nefrotossicità. La somministrazione di aminoglicosidi una o due
volte al giorno può essere più vantaggiosa rispetto a quella ogni 8
ore. Qualunque variazione nella terapia andrà introdotta tenendo
conto dei risultati dell’esame colturale e del mancato miglioramento.
Se il paziente non migliora, si devono escludere complicanze come
l’insufficienza cardiaca, l’iper-reattività delle vie aeree o l’infezione da
virus, da Aspergillus fumigatus (Cap. 229), da micobatteri non tubercolari (Cap. 209) o da altri microrganismi insoliti. B. cepacia è il più
frequente di una serie crescente di bacilli Gram-negativi che possono
essere particolarmente refrattari alla terapia antimicrobica.
Broncodilatatori
Molti bambini con FC sviluppano un’ostruzione reversibile delle vie aeree, talvolta associata ad asma franco o ad aspergillosi
broncopolmonare acuta. L’ostruzione reversibile è definita come
un miglioramento ≥15% della velocità di flusso, dopo inalazione
di un broncodilatatore. In realtà, in molti pazienti affetti da FC la
velocità di flusso può migliorare anche solo del 5-10%. Tuttavia,
molti pazienti riportano un beneficio soggettivo inalando agonisti
-adrenergici. Il sodio dicromoglicato e l’ipratropio cloridrato sono
agenti alternativi, anche se non esistono evidenze a supporto.
trattamento prolungato della malattia polmonare classica da FC
con uno schema a giorni alterni sembrò inizialmente migliorare
la funzione polmonare e ridurre la frequenza di ospedalizzazione.
Tuttavia, uno studio multicentrico in doppio cieco della durata di 4
anni, che ha testato questo schema nei pazienti con malattia da lieve
a moderata, ha riscontrato solo un’efficacia modesta, a fronte di
effetti collaterali proibitivi, tra cui ritardo della crescita, cataratta,
alterata tolleranza al glucosio alla dose di 2 mg/kg e ritardo della
crescita a 1 mg/kg. I corticosteroidi inalatori sembrano promettenti in linea teorica, ma vi sono pochi dati che ne documentino
l’efficacia e la sicurezza; sembra che l’interruzione dell’inalazione
di corticosteroidi nei pazienti con FC non abbia avuto effetti su
funzionalità polmonare, uso di antibiotici e uso di broncodilatatori.
L’ibuprofene, somministrato cronicamente (dose modulata per
raggiungere concentrazioni sieriche di picco di 50-100 g/mL) per
4 anni, si associa a un rallentamento della progressione della malattia, in particolare nei pazienti più giovani con una forma lieve di
malattia polmonare. Sono stati riscontrati gli effetti collaterali tipici
dei farmaci antinfiammatori non steroidei (si veda Tab. 395.7), per
cui questa terapia non ha ottenuto un’ampia accettazione, sebbene
l’ibuprofene sia l’unico farmaco antinfiammatorio con efficacia
documentata in questa popolazione di pazienti.
Endoscopia e lavaggio
Il trattamento delle vie aeree ostruite comprende talvolta l’aspirazione o il lavaggio tracheobronchiale, specialmente se sono presenti
atelettasie o impattamento di muco. Il lavaggio broncopolmonare
può essere effettuato con l’instillazione di soluzione salina o di un
agente mucolitico tramite un broncoscopio a fibre ottiche. È inoltre
possibile instillare antibiotici (in genere gentamicina o tobramicina) direttamente al momento del lavaggio, raggiungendo in via
temporanea una concentrazione endobronchiale molto maggiore
di quella ottenibile con la terapia endovenosa. Non vi sono prove
che l’endoscopia o le procedure di lavaggio ripetute apportino un
beneficio prolungato.
Altre terapie
Gli espettoranti come gli ioduri e la guaifenesina non sono di alcuna utilità per rimuovere le secrezioni dall’apparato respiratorio.
L’allenamento dei muscoli inspiratori può potenziare il consumo
massimo di ossigeno durante l’esercizio, così come il FEV1.
TERAPIE EMERGENTI Sono in corso di sviluppo alcune potenziali
nuove terapie, comprese terapie mutazione-specifiche che sembrano
promettenti in studi clinici. Per le mutazioni di classe 1 (mutazioni
non senso o a un codone di stop prematuro) che determinano un
arresto prematuro dell’mRNA che porta alla non produzione di
proteina, si è visto che PTC124 sopprime il codone di arresto, consentendo la trascrizione (“read-through”) e la parziale correzione
del difetto nel 30% circa dei soggetti con FC. Ulteriori studi sono
in corso per valutare in maniera più approfondita l’efficacia di
PTC124. Sono state identificate numerose molecole che consentono
un’adeguata elaborazione delle mutazioni di classe 2; sono previsti
studi clinici per valutarne alcune. Sono stati fatti molti progressi
su un gruppo di piccole molecole dette “fattori potenzianti”, compreso VX-770, che attivano i mutanti di CFTR (G551D-CFTR)
che si muovono nella membrana plasmatica ma non sono in grado
di effettuare un’adeguata attivazione. Terapie quali denufosol
e lancovutide mirano a bypassare il difetto primario di CFTR
regolando canali ionici alternativi e normalizzando le proprietà
di trasporto ionico dei tessuti colpiti, correggendo in tal modo le
anomalie mucociliari osservabili nelle vie respiratorie del paziente
affetto da FC.
Antinfiammatori
TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE POLMONARI
Atelettasia
I corticosteroidi sono utili nel trattamento dell’aspergillosi broncopolmonare allergica e della malattia da iperreattività delle vie aeree
severa, di riscontro occasionale nei bambini con fibrosi cistica. Il
L’atelettasia lobare, relativamente poco frequente, può essere asintomatica e venire notata solo in seguito all’esecuzione di una radiografia del torace di routine. La terapia endovenosa aggressiva con
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Capitolo 395 Fibrosi cistica ■ 1567
antibiotici e l’intensificazione della fisioterapia respiratoria diretta
al lobo colpito possono essere efficaci. Se nel giro di 5-7 giorni non
si riscontra alcun miglioramento, può essere indicato l’esame broncoscopico delle vie aeree. Se l’atelettasia non si risolve, è indicata la
terapia domiciliare intensiva continuativa, poiché la guarigione può
richiedere settimane o addirittura mesi. Un’atelettasia persistente
può essere asintomatica. La lobectomia va presa in considerazione
solo se non si ottiene l’espansione e il paziente peggiora a causa di
febbre, anoressia e tosse incoercibile (Cap. 402).
Emottisi
Il sanguinamento endobronchiale in genere indica un’erosione della parete delle vie aeree, secondaria all’infezione. Con
l’aumento del numero dei pazienti più grandi, l’emottisi è diventata una complicanza relativamente frequente. L’escreato
screziato di sangue è particolarmente comune. Un’emottisi di
scarsa entità (<20 mL) non dovrebbe scatenare il panico, ma
di solito indica la necessità di intensifi care la terapia antimicrobica e la fisioterapia respiratoria. Quando però persiste o si
aggrava, è indicato il ricovero ospedaliero. L’emottisi massiva,
corrispondente a una perdita totale di sangue ≥250 mL in un
periodo di 24 ore, è rara nella prima decade di vita e insorge in
<1% degli adolescenti, ma richiede uno stretto monitoraggio e
la possibilità di reintegrare rapidamente le perdite ematiche. La
fisioterapia respiratoria viene spesso sospesa per 12-24 ore dopo
l’ultimo episodio di sanguinamento attivo, per poi essere reintrodotta gradualmente. Se il tempo di protrombina è alterato,
i pazienti dovrebbero ricevere vitamina K. Durante le emottisi
acute occorre rassicurare il bambino e i genitori che il sanguinamento si arresterà. La trasfusione di sangue non è indicata,
a meno che non vi sia ipotensione o che l’ematocrito non sia significativamente ridotto. La ticarcillina, i salicilati e i farmaci antinfiammatori non steroidei interferiscono con la funzione piastrinica
e possono aggravare l’emottisi. È raro che la broncoscopia riveli la sede dell’emorragia. La lobectomia andrebbe evitata, se
possibile, al fine di preservare la funzione polmonare. L’embolizzazione dell’arteria bronchiale può essere utile per controllare
un’emottisi persistente e significativa.
di anticorpi IgG verso A. fumigatus, o la presenza di eosinofili in
un campione di espettorato fresco, sono tutti elementi che supportano la diagnosi. I livelli sierici di IgE in genere sono elevati.
Il trattamento mira al controllo della reazione infiammatoria con
corticosteroidi orali e alla prevenzione delle bronchiectasie centrali. Nei casi refrattari può essere necessaria la somministrazione
di farmaci antimicotici per via orale.
Infezione da micobatteri non tubercolari (Cap. 209)
Le vie aeree danneggiate e con ridotta clearance possono essere
colonizzate da Mycobacterium avium complex, ma anche da Mycobacterium abscessus e da Mycobacterium kansasii. Distinguere la
colonizzazione endobronchiale (frequente) da un’infezione invasiva
(rara) è difficile. La febbre persistente e la presenza di nuovi infiltrati o di lesioni cistiche, insieme al riscontro di microrganismi
acido-resistenti allo striscio dell’escreato, suggeriscono un’infezione. Il trattamento è prolungato e richiede agenti antimicrobici
multipli. I sintomi possono migliorare, ma i micobatteri non tubercolari (NonTuberculous Mycobacteria, NTM) di solito non
vengono eliminati dai polmoni.
Complicanze ossee e articolari
L’osteoartropatia ipertrofica causa un sollevamento del periostio
a livello della porzione distale delle ossa lunghe, con dolore osseo,
edema sovrastante e versamenti articolari. Il paracetamolo o l’ibuprofene possono dare qualche sollievo. Il controllo dell’infezione
polmonare in genere riduce i sintomi. Occasionalmente può insorgere un’artropatia intermittente non correlata ad altri disturbi
reumatologici, che non ha una patogenesi riconosciuta e risponde
di solito agli antinfiammatori non steroidei. Il mal di schiena o le
fratture costali da tosse vigorosa possono richiedere la terapia del
dolore per consentire un’adeguata clearance delle vie aeree. Queste
e altre fratture possono essere dovute a una riduzione della mineralizzazione ossea, a sua volta imputabile a ridotto assorbimento di
vitamina D, terapia corticosteroidea, ridotta tolleranza agli esercizi
con i pesi e, forse, altri fattori. Nella FC può esservi un fenotipo
osseo non correlato alle terapie e allo stato nutrizionale, che può
essere dovuto alla disfunzione di CFTR.
Pneumotorace
Disturbi respiratori nel sonno
Lo pneumotorace (Cap. 405) è riscontrabile in <1% dei bambini
e degli adolescenti con fibrosi cistica, ma è di più frequente riscontro nei pazienti più grandi e può essere pericoloso per la vita.
L’episodio, pur potendo essere asintomatico, è spesso accompagnato da dolore al torace e alle spalle, dispnea o emottisi. Una
piccola raccolta d’aria che non aumenta può essere tenuta sotto stretta osservazione. La terapia iniziale consiste spesso nel
posizionamento di un tubo di drenaggio toracico, con o senza
pleurodesi. La somministrazione di antibiotici per via endovenosa inizia al momento del ricovero. Se la perdita di aria persiste
occorre prendere in considerazione la toracotomia a cielo aperto
o la toracoscopia videoassistita (Video-Assisted ThoracoScopy,
VATS) con plicazione delle bolle, decorticazione pleurica apicale
e abrasione pleurica basale. L’intervento chirurgico è di solito
ben tollerato anche nei casi di malattia polmonare avanzata. Il
tubo di drenaggio toracotomico va rimosso appena possibile,
di solito in seconda o terza giornata postoperatoria, dopodiché è possibile mobilizzare il paziente e riprendere di nuovo il
drenaggio posturale completo. Il pregresso pneumotorace, con
o senza pleurodesi, non è una controindicazione al successivo
trapianto polmonare.
Gli individui affetti da fibrosi cistica, in particolare quelli con malattia polmonare avanzata e durante le esacerbazioni respiratorie,
possono andare incontro a diversi risvegli notturni, accorciamento
della fase di sonno REM, ipossiemia notturna, ipercapnia e alterazioni neurocomportamentali associate. L’ipossiemia notturna può
accelerare l’esordio dell’ipertensione polmonare e dello scompenso
cardiaco destro. L’efficacia di interventi specifici per questa complicanza della FC non è stata valutata sistematicamente. Occorre
considerare il pronto trattamento dei sintomi respiratori e, in casi
selezionati, la somministrazione notturna di ossigeno o il supporto
con pressione positiva a due livelli delle vie aeree (Bilevel Positive
Airway Pressure, BiPAP).
Aspergillosi allergica
Questa complicanza insorge nel 5-10% dei pazienti con FC,
presentandosi con sibili, aumento della tosse, dispnea e marcata
iperinflazione (Capp. 229 e 391). In alcuni pazienti, la radiografia
toracica mostra nuovi infiltrati focali. La presenza di escreato color
ruggine, il riscontro dell’Aspergillus nell’escreato, la dimostrazione
nel siero di precipitine e di immunoglobuline E (IgE) specifiche e
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Insufficienza respiratoria acuta
L’insufficienza respiratoria acuta (Cap. 65), peraltro rara nei pazienti con malattia polmonare da lieve a moderata, di solito è
imputabile a un’infezione virale severa o a un’altra malattia infettiva. Poiché i pazienti con questa complicanza possono ritornare
al loro stato precedente, è indicata una terapia aggressiva. Oltre
all’aerosol, al drenaggio posturale e al trattamento antibiotico
endovena, è necessario somministrare ossigeno per aumentare
la PaO2. Una PCO2 in aumento può richiedere un’assistenza ventilatoria. L’aspirazione endotracheale o broncoscopica, talvolta
necessaria per liberare le vie aeree dalle secrezioni ispessite, può
essere ripetuta quotidianamente. Lo scompenso cardiaco destro
deve essere trattato energicamente. La guarigione è spesso lenta.
Una volta che il paziente è ritornato alle sue condizioni di base,
occorre continuare la terapia antibiotica endovenosa intensiva e
il drenaggio posturale per 1-2 settimane.
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1568 ■ Parte XIX Apparato respiratorio
Insufficienza respiratoria cronica
I pazienti affetti da FC sviluppano insufficienza respiratoria cronica
in seguito al deterioramento prolungato della funzione polmonare. Sebbene questo fenomeno possa verificarsi a ogni età, è
più frequente nei pazienti adulti. Poiché una PaO2 costantemente
<50 mmHg predispone allo sviluppo di scompenso cardiaco destro, i pazienti di solito traggono beneficio dalla somministrazione
di ossigeno a basso flusso finché la PO2 è ≥55 mmHg. L’aumento
dell’ipercapnia può impedire l’utilizzo di una FIO2 ottimale. La
maggior parte dei pazienti va incontro a un certo miglioramento
con una terapia antibiotica aggressiva e la fisioterapia respiratoria,
e può quindi essere dimessa dall’ospedale. A domicilio, è necessaria
la terapia con ossigeno a basso flusso, in particolare durante il
sonno. Un supporto ventilatorio non invasivo, oltre a favorire lo
scambio gassoso, può migliorare la qualità di vita e può essere
particolarmente utile nei pazienti in attesa di trapianto polmonare.
Questi soggetti, che presentano abitualmente cuore polmonare,
dovrebbero seguire una dieta a ridotto apporto di sale e assumere
diuretici. Si deve prestare attenzione a evitare l’alcalosi metabolica
che inibisce la ventilazione, dovuta alla deplezione cloremica della
fibrosi cistica e, in molti casi, alla ritenzione di bicarbonati indotta
dai diuretici. Il dolore cronico (cefalea, dolore toracico, addominale, agli arti) è frequente negli stadi terminali e risponde a un uso
giudizioso degli analgesici, tra cui gli oppiacei. La dispnea migliora
con il fentanil nebulizzato.
Il trapianto polmonare è una possibilità per i pazienti con malattia
polmonare terminale (Cap. 437), ma è oggetto di acceso dibattito. I
criteri per le indicazioni, tuttora oggetto di indagine, comprendono
idealmente stime della sopravvivenza con e senza trapianto, basate
sulla funzione polmonare e sui dati di tolleranza allo sforzo. A causa
della bronchiolite obliterante (Cap. 386.1) e di altre complicanze,
i polmoni trapiantati non possono funzionare per tutta la vita del
ricevente e sono sempre più frequenti i trapianti ripetuti. Poiché la
domanda di donatori di polmone supera l’offerta, il numero dei
candidati al trapianto e, di conseguenza, la durata dell’attesa sono
in continuo aumento. Il protocollo con i criteri per l’assegnazione
degli organi dei donatori ai riceventi è stato rivisto tenendo conto
della gravità della malattia polmonare dei pazienti in lista d’attesa.
In una trattazione sul trapianto di polmone nei bambini affetti da
FC tra il 1992 e il 2002, la colonizzazione pretrapianto da parte
di B. cepacia, il diabete e l’età più avanzata riducevano il tasso di
sopravvivenza post-trapianto. Lo studio suggerisce che il trapianto è
spesso associato a numerose complicanze e potrebbe non prolungare
la vita né migliorarne la qualità in maniera significativa.
Scompenso cardiaco
Alcuni pazienti vanno incontro a scompenso cardiaco destro
reversibile (Cap. 436) in conseguenza di un evento acuto come
un’infezione virale o uno pneumotorace. Gli individui con malattia
polmonare avanzata, di vecchia data, specialmente quelli con
ipossiemia (PaO2 <50 mmHg), spesso sviluppano uno scompenso
cardiaco destro cronico. I meccanismi patogenetici comprendono
vasocostrizione arteriosa polmonare ipossica e perdita del letto polmonare vascolare. Le alterazioni della parete delle arterie
polmonari contribuiscono all’aumento delle resistenze vascolari
nel tempo. Spesso si riscontrano evidenze di una concomitante disfunzione ventricolare sinistra. Aiutano a confermare la diagnosi la
presenza di cianosi, l’aggravamento della dispnea, l’ingrossamento
del fegato con margine dolente, la presenza di edemi malleolari, di
distensione delle vene giugulari, un aumento ponderale inusuale,
l’aumento delle dimensioni cardiache alla radiografia toracica, o
l’evidenza di ipertrofia del cuore destro all’elettrocardiogramma
o all’ecocardiogramma. La diuresi indotta dalla furosemide (1 mg/kg
endovena) conferma il sospetto di ritenzione idrica. Spesso sono richieste dosi ripetute a intervalli di 24-48 ore per ridurre l’accumulo
di liquidi e i sintomi di accompagnamento. L’uso concomitante di
spironolattone può proteggere dalla deplezione di potassio e promuovere la diuresi a lungo termine. L’alcalosi ipocloremica è una
complicanza connessa all’uso cronico di diuretici dell’ansa. La
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digitale non è efficace nello scompenso cardiaco destro puro, ma
può essere utile in caso di disfunzione sinistra associata. La PO2
arteriosa deve essere mantenuta, se possibile, a livelli >50 mmHg.
La terapia polmonare intensiva, comprendente la somministrazione
di antibiotici per via endovenosa, rappresenta una priorità assoluta.
Inizialmente l’apporto di sodio deve essere limitato. È necessario
evitare il sovraccarico di volume, così come la somministrazione di
antibiotici a elevato contenuto di sodio. Non è stato dimostrato un
chiaro beneficio a lungo termine derivante dall’uso di vasodilatatori
polmonari. La prognosi per lo scompenso cardiaco è scadente,
ma un certo numero di pazienti sopravvive per ≥5 anni dopo la
comparsa di scompenso cardiaco. Il trapianto cuore-polmone può
essere un’opzione (si veda sopra).
TERAPIA NUTRIZIONALE Fino al 90% dei pazienti con FC ha una
perdita della funzione pancreatica esocrina, oltre a una digestione
e a un assorbimento di grassi e proteine inadeguati. Si rendono
quindi necessari aggiustamenti dietetici, enzimi pancreatici sostitutivi e integrazioni vitaminiche. In generale, i bambini con FC
richiedono un apporto calorico quotidiano maggiore del normale
per crescere. L’obiettivo è stato fissato a 130 kcal/kg di peso corporeo. Occorre somministrare quotidianamente un’integrazione
di vitamine liposolubili.
Dieta
Nel passato, molti lattanti presentavano carenze nutrizionali al
momento della diagnosi, ma questa situazione sta cambiando per
via dello screening neonatale. A volte i lattanti che si presentavano
con respiro sibilante venivano alimentati con formule a base di
proteine della soia ancora prima di una loro valutazione, ma non
assimilavano bene queste proteine e spesso sviluppavano ipoproteinemia con anasarca. Sebbene in passato generalmente si consigliasse una dieta a basso contenuto di lipidi e a elevato apporto
proteico e calorico per i bambini più grandi, questo determinava
carenze degli acidi grassi essenziali e scarsa crescita. Con l’avvento
di prodotti migliori a base di enzimi pancreatici, sono di solito
tollerati, e preferiti, quantitativi di lipidi più elevati.
La maggior parte degli individui affetti da FC ha un fabbisogno
calorico maggiore del normale a causa dell’aumentato lavoro respiratorio e forse anche dell’aumentata attività metabolica correlata al
difetto di base. Quando sopravviene l’anoressia dell’infezione cronica,
si verifica un calo ponderale. Incoraggiare il paziente a mangiare cibi
molto calorici è importante, ma generalmente non basta per ottenere
un aumento ponderale se l’infezione polmonare non è controllata.
La stabilizzazione o l’aumento del peso richiedono talvolta la nutrizione notturna con sondino nasogastrico, enterostomia percutanea o iperalimentazione endovenosa a breve termine. Non di rado
l’interazione genitori-bambino al momento del pasto contribuisce a
peggiorare il problema, e in tal caso un intervento comportamentale
può migliorare l’introito calorico. I benefici a lungo termine di questi
interventi comprendono il miglioramento della qualità di vita e un
maggiore benessere psicologico. Inoltre, vi è una buona correlazione
tra un miglioramento del BMI e il mantenimento del FEV1.
La terapia con ormone della crescita umano ricombinante (somministrato tre volte alla settimana), ha migliorato i parametri nutrizionali, sortendo anche un effetto positivo sul bilancio azotato e
accelerando l’aumento di peso e altezza.
Sostituzione di enzimi pancreatici
Gli estratti di pancreas animale somministrati con il cibo riducono,
ma non correggono completamente, le perdite fecali di grassi e azoto. Il dosaggio degli enzimi e il prodotto devono essere individualizzati per ogni paziente. Le microsfere enterorivestite contenenti
enzimi, sensibili al pH, sono le più prescritte. Sono disponibili
diversi dosaggi, fino a 20.000 UI di lipasi/capsula. La somministrazione di dosi troppo elevate è stata correlata a stenosi del colon
tali da richiedere l’intervento chirurgico. Di conseguenza, la sostituzione enzimatica in genere non dovrebbe superare le 2.500 unità
di lipasi/kg/pasto nella maggior parte dei casi. In genere i lattanti
necessitano di 2.000-4.000 unità di lipasi a pasto, che vengono
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Capitolo 395 Fibrosi cistica ■ 1569
somministrate più agevolmente se miscelate con polpa di mela.
Anche le merende vanno considerate. La dose degli enzimi richiesti
di solito aumenta con l’età, ma alcuni adolescenti e giovani adulti
in seguito possono avere una riduzione del loro fabbisogno.
Integrazione di vitamine e minerali
Dal momento che l’insufficienza pancreatica provoca malassorbimento delle vitamine liposolubili (A, D, E, K), si consiglia l’integrazione vitaminica. Per i pazienti con fibrosi cistica sono disponibili
in commercio numerosi preparati contenenti tutte e quattro queste
vitamine, che dovrebbero essere assunte quotidianamente. Possono
essere necessarie dosi sostitutive quando si riscontrano bassi livelli
sierici o quando il paziente è sintomatico. Sono stati riportati casi
di lattanti con deficit di zinco e un rash simile all’acrodermatite
enteropatica. Inoltre, si deve prestare attenzione allo stato marziale;
in uno studio, almeno il 30% dei bambini con fibrosi cistica aveva
basse concentrazioni di ferritina.
TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE INTESTINALI
Ileo da meconio
Se si sospetta un ileo da meconio (Cap. 96.1) si posiziona un sondino nasogastrico per l’aspirazione e si idrata il neonato. In molti
casi, un clisma contenente diatrizoato, con reflusso di mezzo di
contrasto nell’ileo, non solo conferma la diagnosi, ma talvolta
determina il transito di un tappo di meconio e la canalizzazione
del tratto ostruito. L’utilizzo di questa soluzione ipertonica richiede
un’attenta correzione delle perdite idriche a livello intestinale. I
bambini nei quali questa procedura fallisce necessitano di intervento chirurgico. I bambini trattati con successo hanno generalmente
una prognosi simile a quella dei pazienti più grandi con mutazioni
severe della fibrosi cistica. I lattanti con ileo da meconio devono
essere trattati come se avessero la FC, in attesa che sia possibile
effettuare un test diagnostico adeguato.
Sindrome da ostruzione intestinale distale (equivalente dell’ileo
da meconio) e altre cause di sintomi addominali
Nonostante un’adeguata terapia sostitutiva con enzimi pancreatici,
il 2-5% dei pazienti accumula materiale fecale nella porzione terminale dell’ileo e nel cieco, potendo quindi sviluppare un’ostruzione
parziale o completa. Per i sintomi intermittenti, occorre continuare
la terapia con enzimi pancreatici sostitutivi o persino aumentarne
il dosaggio, associandola alla somministrazione di emollienti fecali
(polietilenglicole o docusato di sodio). Si consiglia inoltre un’elevata
assunzione di liquidi. La mancata risoluzione dei sintomi indica
la necessità di un lavaggio intestinale con volumi elevati, con la
somministrazione di una soluzione salina bilanciata contenente
polietilenglicole, assunta per bocca o tramite sondino nasogastrico.
Quando l’ostruzione è completa, può essere terapeutico un clisma
di diatrizoato accompagnato da elevati volumi di liquidi endovena.
Nella diagnosi differenziale devono essere presi in considerazione
anche l’intussuscezione (Cap. 325.3) e il volvolo (Cap. 321.4).
L’intussuscezione, di solito ileocolica, insorge a qualsiasi età, spesso
dopo 1-2 giorni di stipsi; in molti casi può essere diagnosticata e
ridotta con un clisma di diatrizoato. Se però l’intussuscezione non è
riducibile o è presente un volvolo, si rende necessaria la laparotomia.
Episodi ripetuti di intussuscezione possono rappresentare un’indicazione alla resezione cecale. L’appendicite cronica, con o senza
ascesso periappendicolare, può presentarsi con dolore addominale
ricorrente o persistente, facendo sorgere il dubbio sulla necessità di
una laparotomia. La mancanza di tamponamento acido nel duodeno
sembra predisporre alcuni bambini alla duodenite e alla formazione
di ulcere. Altre indicazioni all’intervento chirurgico sono il carcinoma del colon o delle vie biliari e la colonpatia sclerosante.
Reflusso gastroesofageo (Cap. 315)
Poiché diversi fattori possono aumentare la pressione intra-addominale, tra cui la tosse e l’ostruzione delle vie aeree, il reflusso
gastroesofageo patologico non è raro e può esacerbare la malattia
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polmonare secondaria al broncospasmo riflesso e all’aspirazione
ripetuta. Deve essere considerato il trattamento dietetico, posturale
e farmacologico. Gli agonisti colinergici sono controindicati poiché scatenano la secrezione di muco e una progressiva difficoltà
respiratoria. La riduzione della secrezione acido-gastrica, con l’uso
di inibitori della pompa protonica che sono gli agenti più efficaci,
può essere di aiuto. La fundoplicatio è una procedura effettuata
come extrema ratio.
Prolasso rettale (Cap. 336.5)
Il prolasso rettale, peraltro non comune, insorge più spesso nei
lattanti e meno frequentemente nei bambini più grandi con FC. Di
solito è correlato alla steatorrea, alla malnutrizione e alla tosse recidivante. Il retto prolassato può essere ridotto manualmente esercitando
una pressione delicata e continua, con il paziente in posizione fetale.
Può essere utile la sedazione. Per prevenire la ricorrenza immediata,
si possono mantenere i glutei ravvicinati con un cerotto. Un miglioramento si ottiene grazie a un’adeguata terapia sostitutiva con
enzimi pancreatici, alla riduzione dei lipidi e delle scorie nella dieta,
all’uso di emollienti fecali e al controllo dell’infezione polmonare.
Occasionalmente, un paziente può continuare ad avere prolasso
rettale che richiede la scleroterapia o l’intervento chirurgico.
Malattia epatobiliare
Il trattamento con acido ursodesossicolico permette di ottenere un
miglioramento in caso di alterazioni della funzione epatica associate
alla cirrosi biliare. Non è stato documentato chiaramente se gli
acidi biliari siano in grado di prevenire la progressione della cirrosi.
L’ipertensione portale con varici esofagee, ipersplenismo o ascite
insorgono in ≤8% dei bambini affetti da FC (Cap. 359). Il trattamento in acuto del sanguinamento da varici esofagee comprende
l’aspirazione nasogastrica e il lavaggio con soluzione salina. La scleroterapia è raccomandata dopo un’emorragia iniziale. In passato,
un sanguinamento significativo è stato trattato anche con successo
con shunting portosistemico. L’anastomosi splenorenale è stata la
procedura più efficace. Un ipersplenismo marcato può richiedere la
splenectomia. La colelitiasi impone una consulenza chirurgica. Per
il trattamento dell’ascite si rimanda al Capitolo 362.
L’ittero ostruttivo nei neonati con fibrosi cistica non richiede
una terapia specifica. L’epatomegalia con steatosi impone una
particolare attenzione alla nutrizione e può rispondere a integrazioni di carnitina. Nonostante si tratti di un’evenienza rara, la
cirrosi biliare può evolvere fino all’insufficienza epatocellulare, che
dovrebbe essere trattata come nei pazienti che non soffrono di FC
(Capp. 356 e 359). L’insufficienza epatica terminale è un’indicazione al trapianto epatico nei bambini con fibrosi cistica, soprattutto
se la funzione polmonare è buona (Cap. 360).
Pancreatite
La pancreatite può essere precipitata da pasti grassi, ingestione di
alcolici o terapia con tetracicline. I livelli di amilasi sieriche e di lipasi possono rimanere elevati per lunghi periodi. Per il trattamento
di questo disturbo si rimanda al Capitolo 343.
Iperglicemia
L’esordio di iperglicemia avviene perlopiù dopo la prima decade di
vita. Circa il 20% dei giovani adulti è trattato per l’iperglicemia,
sebbene l’incidenza del diabete correlato alla fibrosi cistica (CFRelated Diabetes, CFRD) possa essere più elevata. La prevalenza è
maggiore nelle femmine e negli omozigoti per la ΔF508. La chetoacidosi è di raro riscontro. La patogenesi comprende sia un’alterata
secrezione di insulina sia resistenza insulinica. Lo screening di
routine consiste in un test annuale orale di tolleranza al glucosio a
2 ore modificato, dopo gli 8-10 anni di età. La ridotta tolleranza al
glucosio senza glicosuria generalmente non viene trattata; i livelli di
emoglobina glicata devono essere monitorati almeno una volta all’anno. Se la glicosuria è persistente e si manifestano sintomi, occorre instaurare la terapia insulinica. Anche gli ipoglicemizzanti orali,
associati o meno a farmaci che riducano la resistenza all’insulina,
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1570 ■ Parte XIX Apparato respiratorio
possono essere efficaci. L’insufficienza pancreatica esocrina e il
malassorbimento rendono difficile un controllo dietetico stretto
dell’iperglicemia. La terapia corticosteroidea deve essere evitata.
Lo sviluppo di iperglicemia significativa favorisce l’acquisizione
di P. aeruginosa e B. cepacia nelle vie aeree e può influire negativamente sulla funzione polmonare. Pertanto, un attento controllo
glicemico è un obiettivo fondamentale. Possono insorgere le complicanze vascolari a lungo termine del diabete, un motivo in più per
tenere sotto controllo i livelli glicemici nel sangue.
ALTRE TERAPIE
Polipi nasali
I polipi (Cap. 370) insorgono nel 15-20% dei pazienti con fibrosi
cistica e hanno una maggiore prevalenza nella seconda decade di
vita. I corticosteroidi locali e i decongestionanti nasali talvolta
forniscono qualche beneficio. In caso di completa ostruzione delle
vie aeree nasali, rinorrea costante o allargamento della radice nasale, è indicata la rimozione chirurgica; i polipi possono recidivare
rapidamente o dopo un intervallo di mesi o anni libero da sintomi
e smettono inspiegabilmente di svilupparsi in molti adulti.
Rinosinusite
L’opacizzazione dei seni paranasali non è un’indicazione all’intervento. I sintomi acuti e cronici correlati ai seni paranasali sono
trattati inizialmente con antimicrobici, con o senza aspirazione dei
seni mascellari per l’esame colturale. La chirurgia endoscopica funzionale dei seni ha fornito qualche beneficio in casi aneddotici.
Deplezione di sali
Nei pazienti con FC le perdite di sali con il sudore possono essere
elevate, specialmente nei climi caldi e aridi. Occorre permettere
ai bambini di consumare sale secondo le loro necessità e fare attenzione che i lattanti non indossino indumenti troppo pesanti.
L’integrazione salina viene spesso prescritta ai neonati identificati
dallo screening neonatale e ai bambini che vivono nei climi caldi.
L’alcalosi ipocloremica deve essere sospettata in qualsiasi lattante
con sintomi di gastroenterite e, al bisogno, occorre instaurare
tempestivamente la terapia con liquidi ed elettroliti.
Crescita e maturazione
Il ritardo della crescita deve essere affrontato energicamente stimolando la nutrizione, trattando la malattia polmonare in modo
più aggressivo e, in casi selezionati, con una valutazione endocrinologica e talvolta con la somministrazione di ormone della
crescita. Il rapporto rischio-beneficio degli steroidi anabolizzanti
non depone a favore del loro utilizzo nei bambini affetti da fibrosi
cistica con crescita stentata. È piuttosto frequente un ritardo della
maturazione sessuale, spesso associato a bassa statura. Sebbene
molti pazienti presentino infezioni polmonari severe o uno stato
nutrizionale scadente, la pubertà ritardata colpisce anche quelli che
per il resto hanno una malattia lieve, fenomeno che non è stato ancora completamente spiegato. Gli adolescenti con FC dovrebbero
ricevere un counseling specifico negli anni dello sviluppo, in merito
alla loro maturazione sessuale e al loro potenziale riproduttivo.
che andrebbe ripetuta. I pazienti con malattia severa necessitano
del monitoraggio dell’emogasanalisi e possono richiedere un’assistenza ventilatoria nell’immediato periodo postoperatorio.
Dopo un intervento chirurgico maggiore, bisogna incoraggiare la
tosse e riprendere i trattamenti di clearance delle vie aeree il prima
possibile, in genere nell’arco di 24 ore. Un’adeguata analgesia è
importante se si deve instaurare rapidamente una terapia efficace. Per
i pazienti con coinvolgimento polmonare significativo, gli antibiotici
endovena vengono somministrati per 7-14 giorni dopo l’intervento.
La deambulazione precoce e la respirazione profonda intermittente
sono importanti, come può essere utile anche la spirometria incentivante. Dopo toracotomia a cielo aperto per il trattamento dello
pneumotorace, o dopo lobectomia, il tubo di drenaggio toracico
rappresenta il maggiore ostacolo singolo a una terapia polmonare
efficace e quindi dovrebbe essere rimosso il prima possibile per consentire la ripresa di una terapia di drenaggio posturale completa.
PROGNOSI
La fibrosi cistica resta tuttora una malattia con effetti negativi sulla
durata della vita, sebbene negli ultimi 30-40 anni la sopravvivenza
sia migliorata in misura notevole. Occasionalmente i lattanti con
malattia polmonare grave soccombono, ma la maggior parte dei
bambini sopravvive a questo periodo difficile e arriva all’adolescenza
o all’età adulta in condizioni di salute relativamente buone. La lenta
progressione della malattia polmonare, tuttavia, finisce sempre per
avere esiti disabilitanti. I dati sulla durata di vita indicano attualmente
una sopravvivenza cumulativa media che supera i 35 anni. La sopravvivenza maschile pare migliore di quella femminile, per ragioni non
facilmente comprensibili. I bambini di famiglie svantaggiate dal punto
di vista socioeconomico hanno, in media, una prognosi peggiore.
I bambini con fibrosi cistica di solito hanno una buona frequenza scolastica e non dovrebbero essere limitati nelle loro attività.
Un’elevata percentuale arriva a frequentare l’università e a laurearsi. La maggior parte degli adulti trova un impiego soddisfacente
e un numero sempre maggiore si sposa. Il passaggio delle cure dai
centri pediatrici agli ospedali per adulti, all’età di 21 anni, è un
obiettivo importante e richiede un approccio attento e di sostegno,
che oltre al pediatra coinvolga gli specialisti in medicina interna.
Con l’aumento dell’aspettativa di vita dei pazienti con FC, sono
emerse nuove considerazioni di ordine psicosociale, tra cui problemi riguardanti un senso di dipendenza-indipendenza, la cura di
sé, i rapporti interpersonali, la sessualità, la riproduzione, l’abuso
di sostanze, i progetti professionali e di studio, i costi delle cure
mediche e altri oneri finanziari, oltre alle ansie relative alla salute e
alla prognosi della malattia. È preferibile affrontare molti di questi
aspetti con un certo anticipo, prima ancora che si manifestino turbe
psicologiche. Con un appropriato sostegno medico e psicologico,
i bambini e gli adolescenti affetti da fibrosi cistica in genere riescono a convivere con la loro patologia. Il raggiungimento di una
condizione di indipendenza e produttività nell’età adulta rappresenta un obiettivo realistico per molti pazienti.
BIBLIOGRAFIA
Per la bibliografia completa, consultare il sito internet www.expertconsult.com.
Interventi chirurgici
Nei bambini con FC, le procedure chirurgiche minori, comprese
le cure dentarie, devono essere effettuate se possibile in anestesia
locale. I pazienti con uno stato polmonare buono o eccellente possono tollerare l’anestesia generale senza misure polmonari intensive
prima dell’intervento. Per quelli con infezione polmonare moderata
o severa di solito si consiglia un ciclo di 1-2 settimane di terapia antibiotica intensiva e un aumento della terapia di clearance delle vie
aeree, prima dell’intervento. Qualora questo non fosse possibile, è
indicato iniziare la terapia antibiotica endovenosa non appena ci si
rende conto della necessità di effettuare un intervento di chirurgia
maggiore. La durata totale dell’anestesia dovrebbe essere la più
breve possibile. Dopo l’induzione, è utile l’aspirazione tracheale,
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Capitolo 396
Discinesia ciliare primitiva
(sindrome delle ciglia immobili)
Thomas Ferkol
La discinesia ciliare primitiva (Primary Ciliary Dyskinesia, PCD)
è un disturbo ereditario caratterizzato dalla compromissione della
funzione ciliare e responsabile di varie manifestazioni cliniche,
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Capitolo 400 Emosiderosi polmonare ■ 1571
quali patologia senopolmonare cronica, versamenti persistenti
dell’orecchio medio, difetti di lateralità e infertilità. Sebbene la
PCD sia considerata una pneumopatia rara, si stima che la sua
prevalenza nei bambini con infezioni respiratorie ripetute sia pari
al 5%. I difetti ultrastrutturali delle ciglia sono legati alla presentazione clinica della PCD.
Per il testo completo del capitolo, consultare il sito internet
www.expertconsult.com.
Capitolo 397
Pneumopatie interstiziali
Young-Jee Kim e Michelle S. Howenstine
Le pneumopatie interstiziali (Interstitial Lung Diseases, ILD) pediatriche sono un gruppo di patologie poco comuni, eterogenee,
familiari o sporadiche, che causano alterazione dell’interstizio
alveolare e talvolta coinvolgono patologie delle vie respiratorie. La conoscenza delle ILD in età pediatrica è limitata, a causa
della loro rarità, della variabilità dello spettro patologico e della
mancanza di studi clinici controllati che abbiano approfondito il
processo patologico e le misure terapeutiche. La fisiopatologia è
ritenuta più complessa di quella della malattia nell’adulto, poiché
la lesione insorge durante il processo di crescita e differenziazione
polmonare. Nelle ILD, l’insulto iniziale causa un danno all’epitelio
alveolare e all’endotelio capillare. La riparazione anomala del
tessuto danneggiato può essere più importante dell’infiammazione, nelle fasi iniziali dello sviluppo di ILD cronica. Alcuni casi
familiari, soprattutto disturbi del surfattante, coinvolgono un
gene specifico.
Per il testo completo del capitolo, consultare il sito internet
www.expertconsult.com.
Capitolo 398
Proteinosi alveolare polmonare
Aaron Hamvas, Lawrence M. Nogee e F. Sessions Cole
La proteinosi alveolare polmonare (PAP) è una causa rara di
pneumopatia interstiziale, caratterizzata dall’accumulo intralveolare di lipoproteine del surfattante polmonare. All’esame
istopatologico, gli spazi aerei distali appaiono occupati da un
materiale granulare, eosinofilo, positivo alla colorazione con
l’acido periodico di Schiff e diastasi-resistente. Nei bambini,
ne sono state descritte due forme, clinicamente distinte: una
forma fulminante, spesso fatale, che si presenta poco dopo la
nascita (PAP congenita) e un tipo gradualmente progressivo, che
si presenta nei lattanti e nei bambini più grandi, simile alla PAP
osservata negli adulti. La PAP negli individui più grandi è spesso
classificata come primitiva o secondaria a numerose condizioni
riconosciute, sebbene questa terminologia si stia evolvendo poiché
sono in corso di identificazione cause specifiche per la PAP. Nella
forma congenita, la proteinosi alveolare è una caratteristica istologica che si ritrova con iperplasia delle cellule alveolari di tipo
II, ispessimento interstiziale e infiammazione, nonché accumulo
dei macrofagi alveolari in quelli che ora vengono classificati
come disturbi del metabolismo o di disfunzione del surfattante
(Cap. 399).
Per il testo completo del capitolo, consultare il sito internet
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Capitolo 399
Disturbi ereditari del metabolismo
del surfattante
Aaron Hamvas, Lawrence M. Nogee e F. Sessions Cole
Il surfattante polmonare è una miscela di fosfolipidi e proteine sintetizzate, impacchettate e secrete dagli pneumociti di tipo II che ricoprono
gli spazi aerei distali. Questa miscela forma un unico strato a livello
dell’interfaccia aria-liquido, che abbassa la tensione di superficie al
termine dell’espirazione, durante il ciclo respiratorio, impedendo così
l’atelettasia e lo squilibrio del rapporto ventilazione-perfusione. Sono
state descritte quattro proteine associate al surfattante: le proteine A e
D (SP-A, SP-D) partecipano alla difesa dell’ospite nel polmone, mentre
le proteine B e C (SP-B, SP-C) contribuiscono all’attività di riduzione
della tensione di superficie del surfattante polmonare. Il componente
proteico legante l’ATP (adenosina trifosfato) A3, ABCA3, è un trasportatore localizzato sulla membrana limitante dei corpi lamellari,
gli organuli di accumulo del surfattante nelle cellule alveolari di
tipo II e ha un ruolo fondamentale nel metabolismo tensioattivo dei
fosfolipidi. Due geni per la SP-A [SFTPA1, SFTPA2] e un gene per
SP-D [SFTPD] sono localizzati sul cromosoma umano 10, mentre
singoli geni codificano per SP-B [SFTPB] e SP-C [SFTPC] e ABCA3
[ABCA3], localizzati sui cromosomi umani 2, 8 e 16, rispettivamente.
I topi geneticamente modificati, carenti di SP-A o SPD, sono soggetti a
infezioni virali e batteriche, e le linee con deficit di SP-D accumulano
lipidi e macrofagi schiumosi nei polmoni, sviluppando enfisema con
il passare del tempo. Sebbene deficit ereditari di SP-D non siano stati
identificati nell’uomo, le mutazioni nei geni codificanti per SP-A2
possono provocare fibrosi polmonare e cancro polmonare, anche se
la malattia non si manifesta fino all’età adulta in questi casi. Disturbi
ereditari di SP-B, SP-C e ABCA3 sono stati identificati nell’uomo (si
veda Tab. 399.1 sul sito internet www.expertconsult.com).
Per il testo completo del capitolo, consultare il sito internet
www.expertconsult.com.
Capitolo 400
Emosiderosi polmonare
Mary A. Nevin
La diagnosi di emosiderosi polmonare si riferisce a una cronica e
diffusa emorragia alveolare (Diffuse Alveolar Hemorrhage, DAH),
piuttosto che in un’emorragia polmonare focale o autolimitante.
L’emosiderosi polmonare è generalmente caratterizzata dalla triade di
anemia sideropenica, emottisi e infiltrati alveolari multipli alla radiografia del torace. Per la diagnosi è necessario un elevato livello di sospetto clinico, poiché una o tutte queste caratteristiche possono essere
assenti in un dato momento del decorso della malattia. L’emosiderosi
polmonare può esistere in forma isolata, ma più comunemente insorge
in associazione a una condizione sottostante. Non sempre si trova
un’eziologia precisa per l’emorragia. Una diagnosi di emosiderosi
polmonare idiopatica (Idiopathic Pulmonary Hemosiderosis, IPH )
viene posta quando l’emorragia alveolare è isolata e una valutazione
accurata per la ricerca della malattia sottostante risulta negativa.
EZIOLOGIA
La maggior parte dei casi di DAH si associa a una malattia di base
immunologica, reumatologica o vasculitica, ma possono essere
presenti altre diagnosi, in caso di emorragia polmonare ricorrente
o cronica (Tab. 400.1).
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