Terapia antibiotica pediatrica per l’oculista
Marco Martini
Dir UOC Pediatria
Ospedale S Donato
Arezzo
Lo spettro della Pediatria
• 1) breve excursus sul trattamento antibiotico delle più comuni
malattie infettive delle vie aeree
• 2) trattamento di alcune comuni infezioni oculari in pediatria
Terapia delle infezioni respiratorie del bambino
• Le infezioni respiratorie costituiscono la più frequente
patologia infettiva in età pediatrica ( massima incidenza
nell’età 1-4 anni )
• Le infezioni respiratorie sono spesso di origine virale, hanno
per lo più un decorso autolimitantesi e non richiedono
terapia antibiotica.
• Gli antibiotici sono fra i farmaci più frequentemente
prescritti nel corso dell’età evolutiva spesso
inappropriatamente
Profilo dei sintomi di un episodio di raffreddore da
rinovirus ( > 100 sierotipi )
Antibiotico terapia delle infezioni respiratorie del
bambino
il trattamento delle forme batteriche più comuni si avvale di
pochi principi attivi di costo relativamente contenuto.
Batteri più comuni nelle infezioni respiratorie del bambino:
Cocchi Gram-positivi (in primis Streptococcus pneumoniae e
Streptococchi emolitici di gruppo A),
Bacilli Gram-negativi (Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae)
Batteri atipici ( Mycoplasma pneumoniae )
Considerazione sulle resistenze batteriche
La prevalenza delle resistenze batteriche dei singoli patogeni
responsabili di infezioni respiratorie condiziona fortemente la
scelta tra amoxicillina e amoxicillina+ a. clavulanico ,
cefalosporine di III generazione e macrolidi
L’acido clavulanico è un β-lattamico prodotto dalla fermentazione di Streptomyces clavuligerus con
scarsa attività antibatterica, in grado però di legare ed inattivare le β-lattamasi (enzimi prodotti da
alcuni batteri che distruggendo l’anello β-lattamico dell’antibiotico lo rendono inefficace). L’acido
clavulanico previene pertanto l’inattivazione dell’amoxicillina da parte di germi produttori di βlattamasi e ne ristabilisce l’originario spettro d’azione. Il ricorso all’a. clavulanico è quindi necessario
per combattere germi produttori di β-lattamasi. Le cefalosporine di III generazione hanno analogo
razionale d’impiego, in quanto non vengono inattivate dalle β-lattamasi
Considerazione sulle resistenze batteriche
Streptocco beta emolitico gr A ha elevata sensibilità ad
amoxicillina ; nel 20-30% è resistente ai macrolidi
Nei bambini italiani Streptococcus pneumoniae mostra una ridotta
sensibilità alle penicilline in almeno il 15% dei casi ed ai macrolidi
nel 40% dei casi.
L’uso dei macrolidi in mono-terapia è quindi sconsigliato in pazienti
con infezione pneumococcica accertata; mentre è giustificato
qualora si voglia combattere un’infezione da Mycoplasma
pneumoniae
Considerazione sulle resistenze batteriche
la ridotta sensibilità dello pneumococco alle penicilline è prevalentemente
sostenuta da alterazioni delle Penicillin-Binding Proteins (PBP). Ciò
determina una resistenza intermedia, che può essere superata da un
incremento della dose: ne deriva il suggerimento di utilizzare dosi di
amoxicillina di 75-90 mg/Kg/die (invece dei tradizionali 50 mg/Kg/die) per
combattere infezioni da pneumococco.
Più raramente la ridotta suscettibilità dello pneumococco alle penicilline è sostenuta
dalla produzione di β-lattamasi: in tale evenienza, la scelta terapeutica ricadrà su
amoxicillina + acido clavulanico o su una cefalosporina di III generazione
Esistono infine pneumococchi totalmente resistenti ai β-lattamici; in Italia la loro
percentuale è per fortuna ancora bassa (circa 2%) e quindi il ricorso a farmaci mirati,
quali i glicopeptidi, per trattare una polmonite comunitaria non è al momento
giustificato, se non in casi selezionati.
Considerazione sulle resistenze batteriche
Sia Haemophilus influenzae che Moraxella catarrhalis sono
spesso resistenti all’amoxicillina in quanto produttori di βlattamasi (rispettivamente 30% e 80% dei casi).
Motivo per cui, in caso di otite media acuta o rinosinusite
batterica (ove entrambi i germi sono spesso in causa), viene più
spesso suggerito di ricorrere alla combinazione penicillina
semisintetica + inibitore delle β-lattamasi o a una cefalosporina
di III generazione, per avere una maggiore garanzia di copertura.
Faringotonsillite acuta
il 15–30% è imputabile allo Streptococco β-emolitico di gruppo A, che rappresenta di
fatto l’unico vero bersaglio della terapia antibiotica, finalizzata a prevenire le
complicanze sistemiche a distanza, come la
malattia reumatica, oltre che a curare l’infezione dell’orofaringe
Le linee guida italiane consigliano di eseguire
un test rapido prima di prescrivere la terapia
*
* Amoxicillina 50 mg/kg/die in 2 somm.
Faringotonsillite acuta
Otite media acuta
L’otite media acuta è sostenuta in oltre l’80% dei casi dall’infernal trio: Streptococcus
pneumoniae (40%), Haemophylus influenzae (30%) e Moraxella catarrhalis (15%).
Negli ultimi anni, l’estesa introduzione del vaccino antipneumococcico 13-valente ha
portato ad una significativa riduzione delle forme imputabili ai ceppi vaccinali; sono
però aumentate le forme da Haemophilus sp.
La durata raccomandata della terapia è di 10 giorni per i casi a rischio di complicanze
(bambini < 2anni di età o con otorrea); può essere ridotta a 5 giorni in quelli con più
di 2 anni, ove non sussista un particolare rischio di esito sfavorevole
Oma : see and wait
Oma :trattamento
Rinosinusite
La rinosinusite batterica acuta riconosce un’etiologia simile a
quella delle otiti medie: i patogeni più frequentemente isolati
sono infatti Streptococcus pneumoniae (30%), Haemophilus
influenzae (20%) e Moraxellacatarrhalis (20%); sono rare (4%) le
forme sostenute da Streptococcus pyogenes.
Polmoniti comunitarie
Il trattamento antibiotico di prima scelta delle polmoniti comunitarie
non complicate varia in relazione all’età ed alle condizioni cliniche del
paziente.
Poiché la maggioranza delle polmoniti è di natura virale, specialmente in
età prescolare, l’indicazione è di non ricorrere immediatamente alla
terapia antibiotica nei bambini che sono stati regolarmente vaccinati
verso lo pneumococco, con segni e sintomi lievi-moderati, che possano
essere strettamente monitorati e nei quali le caratteristiche cliniche ed
epidemiologiche (eventualmente laboratoristiche e radiologiche)
facciano sospettare una forma virale.
Polmoniti comunitarie
nelle forme batteriche i germi più frequenti sono
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e
Mycoplasma pneumoniae: il primo è prevalente nella fascia 3
mesi–5 anni,mentre successivamente, specie tra 10 e 15 anni,
prevalgono le infezioni da Mycoplasma pneumoniae.
Nella maggior parte dei casi è raccomandato l’uso di
amoxicillina ad alte dosi ( 80-90 mg/kg/die) +/- macrolide per
os . Amox x10gg , Claritromicina per 2 settimane
L’armamentario del pediatra
• Amoxicillina
sospensione 5% ( 10 ml = 500 mg )
cpr 500 , 1000 mg solubili e masticabili
dosaggio : 50 mg/kg/die in 2 dosi per 10 gg nella tonsillite
75-90 mg /kg/die in 3 dosi nelle polmoniti , otiti , sinusiti
L’armamentario del pediatra
• Amoxicillina- clavulanico
sospensione 35- 70-140 ml ( 80 mg/ml di amoxicillina )
10 ml = cpr = 800 mg di amoxicill + 125mg clavul
cpr e bs da 800 mg di amoxicillina + 125mg clavu
dosaggio : 50 mg- 80 mg/kg/die in 2 o 3 dosi
otiti , polmoniti, sinusiti
L’armamentario del pediatra
• Cefalosporine :
2° gener. Cefaclor sospens 5%( 10 ml= 500mg)
cps 500 mg , cpr RM 750 mg
dosaggio : 40-50 mg/kg/die in 2 o 3 dosi
3° gener.
Cefixime sospensione 100mg/5ml,cpr 400 mg dispersibili
dosaggio 8 mg/kg/die in 1-2 somm
Cefpodoxime proxetil sospens 40mg/5ml , cpr 100 mg
dosaggio 10 mg/kg/die in 2 somm
L’armamentario del pediatra
• macrolidi:
Claritromicina
Sospensione 125mg/5m oppure 250 mg/5ml
Cpr 250 mg , cpr 500 mg
Dosaggio in pediatria : 15mg/kg/die in 2 somm
Indicazioni infezione da mycoplasma pn. ( 14 gg)
Fluorchinolonici in pediatria
• Il loro uso per via orale è tutt’ora sconsigliato sotto i 12 anni per casi
anedottici di danno delle cartilagini metafisarie di accrescimento.
• La A.A.P. lo ammette nei seguenti casi: infezioni urinarie da Pseudomonas
aeruginosa o altri batteri multiresistenti;
osteomileite acuta/cronica da Pseudomonas a., colonizzazione da Ps.a. in fibrosi cistica, otiti e
gastroenteriti da germ multiresistenti.
• A causa della crescente emergenza di patogeni resistenti ai chinolonici,
l’utilizzo di queste molecole in pediatria dovrebbe essere limitato a casi di
documentata infezione da germi sensibili ai chinolonici quando non vi siano
altre opzioni terapeutiche tenendo in considerazione i possibili effetti
collaterali (tendinopatia, artralgia, allungamento del QT all’ECG)
Infezioni oculari del bambino
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Blefarite (margine palpebrale)
Orzaiolo (ghiandola ciliari))
Calazio ( ghiandola sebacee della palpeb)
Dacriocistite ( sacco lacrimale)
Canalicolite ( canalicolo lacrimale)
Congiuntivite (congiuntiva)
Cheratite ( cornea )
Endoftalmite, uveite,retinite ( parti interne occhio)
Cellulite presettale/cellulite orbitaria ( cavità orbitarie)
blefarite
• infezione del follicolo ciliare da partedi S. aureus
o S. epidermidis
• A volte può essere secondaria alla presenza di un acaro
(Demodex folliculorum), seguita da una reazione allergica e da
un’infezione secondaria da parte di batteri che invadono il follicolo
pilifero
• Terapia:
- lavaggio con shampoo al solfuro di selenio,
- antibiotici appropriati TOPICI
- farmaci steroidei per ridurre l’infiammazione
Orzaiolo/calazio
• L’orzaiolo si verifica quando c’è una infiammazione acuta di
una ghiandola
• di Zeiss, sebacea
• di Moll o di Meibomio, sudoripare
• Il calazio prende origine dall’orzaiolo infiammato se non c’è
drenaggio del canale ghiandolare.
• L’infezione è in genere dovuta a
Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa
Proteus spp.
Terapia: cortisonici/ antibiotici locali
(drenaggio chirurgico)
Anatomia delle vie lacrimali
Ostruzione congenita del dotto lacrimale
Tecnica del massaggio del dotto nasolacr.
Sondaggio del dotto nasolacrimale
dacriocistocele
dacriocistite
Terapia :
Antibiotici locali+
Antibiotici orali :
Amoxicillina clavulanico 50-80
mg/kg /die in 3 sommnistrazioni
per 1 settimana
Sorvegliare evoluzione clinica: in
caso di febbre ed età inferiore a 3
mesi considerare ricovero per
terapia antibiotica ev
Congiuntiviti nel bambino
• processo infiammatorio a carico della
congiuntiva
• Può estendersi per contiguità a palpebra,
cornea e sclera.
• Può avere un andamento acuto, subacuto o
cronico.
• I sintomi sono:
iperemia congiuntivale (“pink eye”)
formazione di un essudato infiammatorio
ricco di fibrina.
Congiuntiviti nel bambino
• I microrganismi arrivano attraverso fonti
esogene: mani, lenti a contatto, colliri.
microrganismi responsabili in ordine di
frequenza :
1. batteri
2. virus
3. miceti
4. protozoi
• Le forme batteriche presentano
abbondante essudato purulento.
Congiuntiviti nel bambino
Congiuntiviti virali
adenovirus
- tipi 3, 7, 11: febbre faringo-congiuntivale
- tipi 8, 19, 37: cheratocongiuntivite
herpesvirus
coxsackie virus
Congiuntiviti batteriche
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Haemophilus aegyptius
Moraxella lacunata
Chlamydia trachomatis
Congiuntiviti neonatali
• Profilassi universale della congiuntivite gonococcica
con aureomicina crema oft / eritromicina crema oftalmica
• Pertanto è praticamente scomparsa la congiuntivite
gonococcica .
• Di solito compare nei primi 2-3 giorni di vita
• Tp : ceftriaxone singola dose 50mG/kg
• Im o ev + tp antib topica
Congiuntivite da inclusi ( da clamydia tracomatis)
Incubazione 5-12 giorni
Non prevenuta da profilassi neonatale
universale per congiuntivite gonococcica
Trattamento .
Non efficace tp locale
Eritromicina* 50 mg/kg /die in 4 dose per 2
settimane
*Rischio di stenosi ipertr piloro
Congiuntivite erpetica
• HSV 2: responsabile di oftalmia neonatorum
• HSV 1: causa congiuntivite erpetica follicolare, che si
manifesta nei bambini, sia come infezione primaria che come
riattivazione. La forma primaria è unilaterale, ed è
accompagnata da linfoadenopatia regionale; possibili le
erosioni della congiuntiva e della cornea.
Congiuntivite erpetica
• . La congiuntivite erpetica può esordire dopo 3-12 giorni di
incubazione in forma follicolare acuta monolaterale, con
essudato sieroso che si accompagna a linfadenopatia
preauricolare. La sintomatologia dura 2-3 settimane ed è
caratterizzata da chemosi congiuntivale ed
• edema palpebrale. Nei bambini può rappresentare l’unica
manifestazione oculare di un’infezione erpetica primaria.
Cheratiti
• Sintomi:
–
–
–
–
–
･FOTOFOBIA
･SENSAZIONE DI CORPO ESTRANEO
･DOLORE
･BLEFAROSPASMO
･RIDUZIONE DEL VISUS
• Segni
–
–
–
–
–
･INIEZIONE PERICHERATICA
･ LACRIMAZIONE E/O SECREZIONE
･CONGIUNTIVITE PERIBULBARE
･INFILTRATI STROMALI
･LESIONI EPITELIALI
Iniezione pericheratica
Cheratite erpetica
• Nei due terzi dei casi di congiuntivite erpetica, dopo circa due
settimane, si ha un interessamento anche della cornea, con
fotofobia,sensazione di corpo estraneo, dolore e riduzione
dell’acuità visiva.
• L’interessamento corneale può manifestarsi con una modesta e
diffusa cheratite punteggiata epiteliale o sotto forma di
cheratite dendritica fino alla comparsa di una cheratite
disciforme. Nella maggior parte dei casi le lesioni guariscono
senza esiti.
Diagnosi precoce e tp precoce delle infezioni
erpetiche oculari
• Le infezioni erpetiche sia da HSV sia da HZV rivestono notevole
importanza sia per lo specialista oftalmologo sia per il medico
di famiglia per la molteplicità dei quadri clinici e, soprattutto,
per la loro gravità.
• La diagnosi precoce è fondamentale, come l’inizio
della terapia e la prevenzione.
• L’herpes oculare colpisce tutti i distretti, ma la manifestazione
più tipica è la cheratite.
Terapia della cheratocongiuntivite erpetica
Tp erpes oculare pediatrico
• Topica : applicazione di crema oft 5 volte al giorno
• Orale : ACYCLOVIR sospensione 8% ( contiene 80 mg /ml)
20mg/Kg/dose ogni 6 ore per 7-10 gg ...
Terapia antibiotica topica pediatrica
• SOLO L’ 1% DELL’ANTIBIOTICO DATO PER VIA SISTEMICA ARRIVA A LIVELLO OCULARE
• Le infezioni della superficie oculare permettono l’istillazionedegli antibiotici
direttamente a livello del sito di infezione
• Minori effetti collaterali di quella sistemica
• Concentrazioni del farmaco nel sito di infezione di gran lunga
superiori a quelle ottenibili con somministrazione sistemica
• L’efficacia degli antibiotici in collirio non puo’ essere stimata dagli
antibiogrammi in vitro che ne sottovalutano gli effetti
• I parametri di Sensibilità e Resistenza individuati per l’uso
sistemico non sono applicabili all’uso topico del medesimo
antibiotico
Tetracicline
Vale Janet; Ophtal Physiol Opt 1998
Cloramfenicolo
Vale Janet; Ophtal Physiol Opt 1998
Aminoglicosidi
Vale Janet; Ophtal Physiol Opt 1998
Aminoglicosidi
• • Attivi principalmente contro Batteri aerobici GRAM-NEGATIVI
come Pseudomonas e Enterobacter ed in alcune specie di
Micobatteri.
• Relativa inefficienza contro i Batteri anaerobi
• • È possibile trattare anche infezioni di batteri GRAM-POSITIVI (tra
cui gli stafilococchi) ma in questo caso vengono utilizzati in
associazione con altri antibiotici inibitori della parete cellulare per il
loro effetto sinergico
• • NO CLAMIDIA
• • Penetra meno dei fluorochinolonici in CA essendo idrofilo
WWW.FARMACOLOGIAOCULARE.COM
Fluorchinolonici
Fluorchinolonici : meccanismo di azione
Schedletzky et al.: The effect of moxifloxacin on its target topoisomerases from Escherichia coli and
Staphylococcus aureus - Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1999;43B:31-37
Fluorchinolonici: spettro di azione
Sicurezza dei chinolonici oftalmici nel b.
VALUTATA LA SICUREZZA D’USO DI MOXIFLOXACINA 0.5% COLL. IN PAZIENTI PEDIATRICI E NON
PEDIATRICI AFFETTI DA CONGIUNTIVITE BATTERICA
• L’evento avverso più frequente riscontrato all’interno della
popolazione pediatrica è stato il discomfort oculare, riscontrato
nell’1.8% dei pazienti trattati.
• La valutazione del profilo di sicurezza a livello oculare e
sistemico non ha evidenziato alcun problema di sicurezza in
tutte le fasce d’età.
Silver LH et al.: Safety of ophthalmic moxifloxacin in the treatment of newborns, infants and toddlers,children, and
adolescents with bacterial conjunctivitis - IOVS 2003;44:E-Abstract 804
Acido fusidico
•ACIDO FUSIDICO (Fucithalmic 1% Sooft: Multidose – gocce viscose)
Una/due gocce due/tre volte al dì in età Pediatrica
MECCANISMO DI AZIONE
• Inibizione della sintesi delle proteine batteriche
SPETTRO DI AZIONE
• Cocchi Gram positivi: Staphylococcus aureus e
Staphylococcus epidermidis, anche meticillino-resistenti
• Bacilli Gram positivi: Corinebacterium, Propionibacterium
acnes
• Anaerobi Gram positivi e Gram negativi: Bacteroides,
Clostridi, compresi Clostridium difficile, peptococchi e
peptostreptococchi anaerobi
• Clamidie e Micoplasmi
Dacriocistite neonatale e del lattante
L’acido Fusidico è ben tollerato
per lunghi periodi perchè non si
usa per terapie sistemiche,
quindi non vi è pericolo di creare
resistenze.
La viscosità del prodotto
aumenta la persistenza e la
capacità di penetrazione e riduce
il numero delle somministrazioni
Vassallo et Al : Trattamento delle
dacriocistiti congenite - S.I.O.P. 2010
Macrolidi . Meccanismo di azione
Azitromicina
Una goccia due volte al dì per tre giorni in età
pediatrica
Durata dell’effetto terapeutico: 10 giorni
SOTTO L’ANNO DI ETA’ OFF LABEL
AEROBI GRAM +
Staphylococcus meti-S, Staphylococcus meti-R, Streptococcus B,
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Bacillus
cereus, Corynebacterium diphtheriae, Entérocoques, Rhodococcus
equi
AEROBI GRAM –
Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Branhamella
catarrhalis, Campylobacter, Legionella, Moraxella
ANAEROBI
Actinomyces, Bacteroides, Eubacterium, Mobiluncus,
Peptostreptococcus, Porphyromonas, Prevotella, Propionibacterium
acnes
ALTRI GERMI
Borrelia burgdorferi, Chlamydia, Coxiella, Leptospires, Mycoplasma
pneumoniae, Mycoplasma trachomatis, Treponema pallidum
Azitromicina coll. nel bambino
AZITROMICINA: esperienza clinica di efficacia e
sicurezza nel trattamento della congiuntivite
batterica in bambini a partire da meno di 1 anno di età
POSOLOGIA SEMPLIFICATA
Migliore osservanza della terapia per i bambini
SPETTRO D’AZIONE AMPIO ED ADATTO AI GERMI PIU’ FREQUENTI
Gram+, Gram-, germi intracellulari
TRATTAMENTO BREVE
Migliore compliance alla terapia
Minore rischio di resistenze
MONODOSE
Nessun conservante
Gigliotti F et al. Efficacy of topical antibiotic therapy in acute
conjunctivitis in children. J Pediatr. 2004; 104: 623-626
Considerazioni sintetiche sui colliri antibiotici nel
bambino
• CLORAMFENICOLO buono spettro di azione
• TETRACICLINA potenzialmente tossico, controindicato nei primi anni
• ACIDO FUSIDICO OTTIMO spettro di azione
• AMINOGLICOSIDI ampio spettro di azione – NO Clamidia
elevata resistenza su MRSA e MSSA
• FLUOROCHINOLONICI ampio spettro di azione
induce resistenze (per via sistemica) , poco attivo su MRSA
• MACROLIDE ampio spettro di azione
ottima diffusione tissutale - trattamento breve e facile da rispettare
possibile resistenza acquisita su MRSA e MSSA e Streptococco
Pneumoniae
Batteri isolati nelle congiuntiviti purulente neonatali
• Haemophilus influenzae
• Neisseria gonorrhoeae
(associare terapia sistemica)
• Chlamydia trachomatis
(associare terapia sistemica)
Gigliotti F et al: Etiology of acute conjunctivitis in children. J Pediatr 2001; 98: 531-536 terapia sistemica
Batteri più frequentemente isolati nelle congiuntiviti
del bambino
FORME PURULENTE
• Haemophilus influenzae (20-30%)
• Streptococcus Pneumoniae (20-30%)
• Staphylococcus aureus (20-30%)
FORME PSEUDOMEMBRANOSE
• Strept. Pneumoniae (30-40%)
• Staphylococcus aureus (30-40%)
Gigliotti F et al: Etiology of acute conjunctivitis in children. J Pediatr 2001; 98: 531-536 terapia sistemica
Collirio monodose o multidose
• Per impedire la contaminazione della soluzione, si
deve porre attenzione a non toccare le palpebre, le aree
circostanti o altre superfici con la punta del contagocce
del flacone …. difficile nei bambini!
• Le preparazioni oftalmiche senza conservanti sono
fortemente raccomandate per i pazienti in età
pediatrica, specialmente nei neonati
Al fine di impedire che le gocce vengano
assorbite attraverso la mucosa nasale, in
particolare nei neonati, i dotti nasolacrimali
devono essere tenuti chiusi con le dita per 1-2
minuti dopo la somministrazione delle gocce
Infezioni periorbitarie nel bambino
• Cellulite presettale (secondarie a infezioni focali, sinusite,
traumi, disseminazione batterica per via ematica)
• Blefarite (associata a rosacea o dermatite seborroica)
• Dacrioadenite (frequentemente stafilococcica)
• Dacriocistite (secondaria a stenosi congenita o acquisita)
• Canaliculite (infezione cronica)
Infezione orbitaria in età pediatrica
Cellulite orbitaria o cell presettale
Cellulite orbitaria e presettale
Sono 2 condizioni
completamente diverse
Il setto orbitale
il setto orbitario è una
membrana che origina dal
periostio orbitario e si
inserisce al tarso
palpebrale: una infezione
davanti ad esso causa una
cellulite periorbitaria o
presettale; ma può
diffondere posteriormente
e causare una infezione
orbitaria
Classificazione di Chandler
I° Cellulite presettale
II° Cellulite orbitaria (infezione dei tessuti molli
dell’orbita senza formazione di ascesso)
III° Ascesso subperiosteo (tra parete orbitaria
e periostio)
IV° Ascesso orbitario (dentro l’orbita)
s. apice orbitario
V° Trombosi del seno cavernoso
Ascesso subperiosteo etmoidale
Cellulite presettale:cause
• traumi, ferite, morsi, punture di insetto
• sinusite, infez. vie respiratorie superiori
• calazio
• blefarite
• dacriocistite
Cellulite presettale : segni e sintomi
• EDEMA PALPEBRALE:
caldo, teso, soffice
• NON SONO PRESENTI:
proptosi, chemosi
congiuntivale, deficit MOE,
riduzione del visus
• BUONE CONDIZIONI GENERALI:
no febbre,
no leucocitosi
Terapia della cellulite presettale
• < 5 aa e forme più severe: ricovero e antibiotici ev
(cefalosporine, o oxacillina se si sospetta S. aureus)
• > 5 aa: antibiotici per os o im a domicilio (amoxicillina+ac.
clavulanico o cefalosporine im) e stretto controllo
• Antibiotici topici
• Trattamento della sinusite o altre malattie associate
• Drenaggio chirurgico degli ascessi palpebrali
Antibiotici iniettivi
Ceftriaxone ( fiale 500mg / 1000mg )
50-75mg/kg/die in 1-2 somm nelle infezioni lievi moderate
80-100 mg /kg/die in1-2 somm nelle infezioni gravi
Cefotaxime ( fiale da 500 mg /1000 mg )
75-100 mg /kg/die in 3-4 somm nelle infezioni liev moderate
150-300 mg/kg/die in 3-4 somm nelle infezioni gravi
Ampicillina-Sulbactam ( fiale 1000mg amp+500 mg sulbactam)
150 mg /gk/die ev in 2-4 somm
Ceftazidime ( fiale 500 mg /1000 mg ) ( inf da pseudomonas a.)
75-200 mg/kg/die in 3 somministrazioni
Oxacillina ( Penstapho fiale 1000 mg )
100-200 mg /kg/die in 4 somm ev
Antibiotici orali
• Amoxicillina- Clavulanico :
flacone 140 ml o 70 ml ( 80mg/ml amox. e 13,5 mg clavul )
bustine 400 mg di amoxicillina e 57mg di clavulanico
bustine 800 mg di amoxicillina e 125 mg di clav = 1 cpr
dose orale 50-80 mg/kg/die ( amox) meglio in 3 somm.
• Amoxicillina
flacone 100ml sol 5% ( 50mg/ml ) 10 ml =500mg
cpr solubli 500 mg
cpr da 1 gr
dose orale 50-80 mg/kg/die in 3 somm
Cellulite orbitaria : segni e sintomi
• Edema palpebrale
“freddo”, pastoso
• Le palpebre possono
essere paralizzate per
coinvolgimento del III° nc
• Iperemia e chemosi
congiuntivale, proptosi,
deficit visivo
• Febbre e leucocitosi
Cellulite orbitaria
• • Inoculazione diretta
(traumi, ferite, corpi estranei)
• • Diffusione da strutture
adiacenti (seni paranasali,
spazio presettale, faringe,
orecchio, cute, naso, sacco
lacrimale, denti)
• • Via ematogena
Cellulite orbitaria : agenti etiologici
• Sinusite :
Streptococcus pneumoniae
Haemophlius influenzae
Moraxella catarralis
• Traumi:
– Staphilococcus Aureus
– Anaerobi
• Immunocompromessi
– Mucor
– Aspergillus
Procedimento diagnostico
• TAC orbitaria e dei seni paranasali
• MdC per escludere lesioni intracraniche
• RM per seno cavernoso
• Esame Emocromocitometrico
• Emocoltura
• Coltura delle secrezioni
• Fibroscopia
• (rachicentesi)
Terapia della cellulite orbitaria
• Terapia antibiotica ev in
regime di ricovero
• Decongestionanti nasali
• Drenaggio chirurgico dei
seni e degli ascessi
• Antibiotico terapia endovena per 1-2 settimane
- Ceftriaxone (100 mg/kg/die in 2 dosi)
– cefotaxima (100 mg/kg/die in 3 dosi)
– amoxicillina-acido clavulanico (100 mg/kg/die in 3
dosi)
– ampicillina-sulbactam (100 mg/kg/die in 3 dosi)
+ se si sospetta inf da Staph Aureus ( oxacillina o se MRSA Vancomicina 40 60 mg /kg /die in 3-4 dosi )
• Poi
– Antibiotico terapia orale per 2-3 settimane
– Antibiotico terapia topica di supporto alla terapia sistemica
Complicanze cellulite orbitaria
• Trombosi seno cavernoso
• Estensione intracranica e coinvolgimento SNC (ascesso
cerebrale, meningite)
• Coinvolgimento nervo ottico
(da compressione, in sindrome apice orbitario
con paralisi MOE e Occlusione Arteria Centrale Retinica)
Riepilogando...
Diagnosi differenziale cellulite presettale/ cellulite orbitaria
Riepilogando...
Diagnosi differenziale cellulite presettale/ cellulite orbitaria
Considerazioni sulle infezioni peri/orbitarie del
bambino
• Le infezioni peri/orbitarie sono una emergenza medica
• Considerata la contiguità dell’orbita palpebre ed apparato
lacrimale, con naso e seni paranasali, con massiccio facciale e
relativo circolo venoso la più corretta ed efficace gestione dei
processi infiammatori orbitari in età evolutiva è
multidisciplinare e prevede la collaborazione di oftalmologo,
otorinolaringoiatra, pediatra, neuro-radiologo, ch.maxillofacciale, neuro-chirurgo
