Dissezione laterale Si inizia la creazione del lembo inferiore disso

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CAPITOLO 12
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Riparazione con protesi preperitoneale per via transperitoneale videolaparoscopica (TAPP)
▲ FIGURA 12.5 Sopra: Foglietto posteriore della fascia tra-
sversalis. Sotto: foglietto posteriore della fascia transversalis inciso e vasi epigastrici.
■ Dissezione laterale
Si inizia la creazione del lembo inferiore dissociando il peritoneo dal grasso preperitoneale laterale fino a visualizzare i vasi gonadici. La pinza
nella mano sinistra traziona il peritoneo parietale
e la mano destra esegue dei movimenti delicati con le forbici chiuse spostando i vasi gonadici
lateralmente. Occorre stare molto adesi al peritoneo perché le trazioni della mano sinistra sul peritoneo parietale favoriscono uno scollamento più
laterale dove sono situate le strutture nervose.
Secondo punto di riferimento: vasi gonadici.
■ Dissezione mediale
La sezione dello strato posteriore della fascia trasversalis è importante per poter visualizzare bene
i vasi epigastrici e, medialmente a questi, per entrare bene nello spazio di Retzius e quindi non
rischiare di “perdersi” nel grasso preperitoneale
soprattutto se il paziente è obeso.
Rimanendo adesi al muscolo retto dell’addome, con manovre delicate, si dissocia il
grasso preperitoneale poi pre-vescicale dalla
parete anteriore e dall’osso pubico visualizzando così la porzione mediale del legamento di
Cooper o la parte laterale della sinfisi pubica
che costituiscono il terzo punto di riferimento.
Tali manovre sono eseguite mediante la pinza
impugnata nella mano sinistra che traziona il
peritoneo della fossetta media verso il basso,
mentre la mano destra abbassa il grasso preperitoneale. Spesso il muscolo retto dell’addome viene quasi scoperto perché, subito cranialmente all’osso pubico, la fascia posteriore
di questo muscolo è molto esile così come la
fascia transversalis.
Questo spazio occupato da tessuto adiposoconnettivale situato tra la fascia transversalis
della guaina posteriore del retto, l’osso pubico
anteriormente e la vescica prende il nome di spazio di Retzius, che si estende dall’ombelico fino al
legamento pubo-vescicale del pavimento pelvico;
i suoi limiti sono: legamenti ombelicali, vasi epigastrici inferiori, vescica, osso pubico, legamento
pubo-vescicale, muscolo retto dell’addome (2).
Lo spazio di Retzius, latelarmente ai vasi epigastrici, si continua con lo spazio di Bogros che
classicamente è delimitato fascia iliaca, peritoneo parietale, fascia transversalis (1); nella dissezione laterale ai vasi epigastrici non conviene
entrare in questo spazio ma stare adesi al peritoneo.
■ Dissezione del sacco erniario
Ernia diretta: trazionando con la mano sinistra
il grasso preperitoneale medialmente e inferiormente si visualizza la fascia transversalis (strato
anteriore) biancastra che si dissocia agevolmente utilizzando la pinza a punta con coagulazione
monopolare mediante movimenti del basso verso
l’alto (un po’ meno nelle ernie dirette di vecchia
data o nelle recidive) del grasso con conseguente
riduzione dell’ernia. Nelle grosse ernie dirette la
transversalis può essere adesa anche ai vasi epigastrici nella loro porzione prossima ai vasi iliaci.