Scheda medica personale
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Scheda Medica Personale Nome_________________________________ Cognome______________________________ Nato/a ____________________________________ Il ___________________________ Residente a _____________________________________________________________ Via/Piazza _________________________________ CAP ____________ Prov. ______ Tel. _________________________________ E-mail ____________________________ Regione ______________________ Gruppo _________________________________ Cod. pers. AGESCI ________________ N° Tesserino Sanitario _________________ Codice Fiscale __________________________________________________________ ASL di appartenenza _____________________________________________________ Gruppo Sanguigno e fattore Rh ____________________________________________ É mestruata? É vaccinato/a per: Difterite Epatite A Epatite B Antipertossica Antipolio Antitetanica (data ultimo richiamo) __________________ Antivaiolo Altro ____________________________________________ Soffre di malattie metaboliche? Se si, descrivere: _________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Soffre di malattie cardiache? Se si, descrivere: ________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Soffre di disturbi all’apparato respiratorio? Se si, descrivere: ________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Soffre di disturbi all’apparato digerente? Se si, decrivere: _________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Soffre di malattie croniche di altro tipo? Se si, descrivere: ________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Quali farmaci assume abitualmente in caso di riacutizzazione delle patologie di cui sopra? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Soffre di allergie? Se si, descrivere: ________________________________________________________ ________________________________________________________________________ A farmaci, quali? (Elencare le molecole) ____________________________________ ________________________________________________________________________ A pollini, quali? __________________________________________________________ Reperibilità dei familiari: Mamma Nome: _______________________________ ________________________________________________________________________ Tel. _______________________________ Cell. _________________________________ Ad alimenti, quali? _______________________________________________________ Reperibilità dei familiari: Papà ________________________________________________________________________ Tel. _______________________________ Cell. _________________________________ Altro? (Descrivere) _______________________________________________________ Reperibilità dei familiari: ________________________________________________________________________ Tel. _______________________________ Cell. _________________________________ Nome: _______________________________ Nome: _______________________________ Deve praticare particolari diete alimentari? Se si, descrivere: ________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Le notizie sopra riportate saranno messe a disposizione del personale sanitario al ________________________________________________________________________ fine di garantire una più efficacie assistenza in caso di necessità. La scheda sarà Dovrà assumere farmaci? custodita esclusivamente dai Capi Unità. Se si, descrivere (descrivere la terapia con nome del farmaco e posologia): ________________________________________________________________________ Ai sensi e per gli effetti del D.lgs 196/03, acconsento al trattamento dei dati sensi- ________________________________________________________________________ bili di cui sopra, alla luce delle notizie sopra riportate in relazione al loro utilizzo. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Altre eventuali notizie che si ritiene possano essere utili ai fini dell’assistenza Data _______________________ sanitaria: ________________________________________________________________ Firma __________________________________ Firma __________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Medico curante: _________________________________________________________ Studio: _________________________________________________________________ Recapiti telefonici: _______________________________________________________ 1) Tesserino Sanitario. 2) In caso di malattie croniche, allegare copia del tesserino di esenzione della compartecipazione alla spesa sanitaria. 3) Per le terapie già instaurate, dovranno essere consegnati ai Capi i farmaci necessari in un contenitore rigido contrassegnato da nome e cognome del/la ragazzo/a, con allegata la prescrizione medica e la posologia del farmaco.
