Scheda Medica Personale
Nome_________________________________
Cognome______________________________
Nato/a ____________________________________ Il ___________________________
Residente a _____________________________________________________________
Via/Piazza _________________________________ CAP ____________ Prov. ______
Tel. _________________________________ E-mail ____________________________
Regione ______________________ Gruppo _________________________________
Cod. pers. AGESCI ________________ N° Tesserino Sanitario _________________
Codice Fiscale __________________________________________________________
ASL di appartenenza _____________________________________________________
Gruppo Sanguigno e fattore Rh ____________________________________________
É mestruata?
É vaccinato/a per:
Difterite
Epatite A
Epatite B
Antipertossica
Antipolio
Antitetanica (data ultimo richiamo) __________________
Antivaiolo
Altro ____________________________________________
Soffre di malattie metaboliche?
Se si, descrivere: _________________________________________________________
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Soffre di malattie cardiache?
Se si, descrivere: ________________________________________________________
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Soffre di disturbi all’apparato respiratorio?
Se si, descrivere: ________________________________________________________
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Soffre di disturbi all’apparato digerente?
Se si, decrivere: _________________________________________________________
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Soffre di malattie croniche di altro tipo?
Se si, descrivere: ________________________________________________________
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Quali farmaci assume abitualmente in caso di riacutizzazione delle patologie di
cui sopra?
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Soffre di allergie?
Se si, descrivere: ________________________________________________________
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A farmaci, quali? (Elencare le molecole) ____________________________________
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A pollini, quali? __________________________________________________________
Reperibilità dei familiari: Mamma
Nome: _______________________________
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Tel. _______________________________ Cell. _________________________________
Ad alimenti, quali? _______________________________________________________
Reperibilità dei familiari: Papà
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Tel. _______________________________ Cell. _________________________________
Altro? (Descrivere) _______________________________________________________
Reperibilità dei familiari:
________________________________________________________________________
Tel. _______________________________ Cell. _________________________________
Nome: _______________________________
Nome: _______________________________
Deve praticare particolari diete alimentari?
Se si, descrivere: ________________________________________________________
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Le notizie sopra riportate saranno messe a disposizione del personale sanitario al
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fine di garantire una più efficacie assistenza in caso di necessità. La scheda sarà
Dovrà assumere farmaci?
custodita esclusivamente dai Capi Unità.
Se si, descrivere (descrivere la terapia con nome del farmaco e posologia):
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Ai sensi e per gli effetti del D.lgs 196/03, acconsento al trattamento dei dati sensi-
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bili di cui sopra, alla luce delle notizie sopra riportate in relazione al loro utilizzo.
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Altre eventuali notizie che si ritiene possano essere utili ai fini dell’assistenza
Data _______________________
sanitaria: ________________________________________________________________
Firma __________________________________
Firma __________________________________
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Medico curante: _________________________________________________________
Studio: _________________________________________________________________
Recapiti telefonici: _______________________________________________________
1) Tesserino Sanitario.
2) In caso di malattie croniche, allegare copia del tesserino di esenzione della compartecipazione alla
spesa sanitaria.
3) Per le terapie già instaurate, dovranno essere consegnati ai Capi i farmaci necessari in un contenitore
rigido contrassegnato da nome e cognome del/la ragazzo/a, con allegata la prescrizione medica e la
posologia del farmaco.
