Il dolore da cancro

Cura del dolore
Il dolore da cancro
Nonostante i progressi dell’oncologia ed i moderni metodi di cura dei tumori, spesso nella sua evoluzione il cancro
s’accompagna a dolori severi. Tali dolori sono presenti nel 20-50% dei pazienti con cancro in fase iniziale (alla diagnosi)
ed in più del 70% di quelli in fase avanzata e terminale.
  Si può calcolare che in Italia il dolore affligga da 30.000 a 70.000 pazienti per anno all’epoca della diagnosi del tumore
e 100.000 pazienti per anno nella fase avanzata/terminale.
  Per fortuna, questi dolori possono essere controllati. A questo scopo si dispone oggi di vari metodi di cura che devono
essere scelti in base ai meccanismi che producono il dolore: tale scelta, quindi, è compito dell’algologo.
  Il dolore da cancro può essere dovuto a tutti i meccanismi in grado di produrre dolore: tali meccanismi, inoltre,
possono essere variamente combinati nelle diverse situazioni cliniche, conducendo a quadri clinici complessi. Questo ci
fa capire che la comune dizione “dolore da cancro― non basta a descrivere la clinica e che tale dolore costituisce una
formidabile sfida diagnostica e terapeutica ed un problema di difficile soluzione per il medico non specialista in algologia.
  Per comprendere la complessità dei possibili quadri clinici, si tenga presente che il dolore da cancro può essere
dovuto a:
- l’invasione tumorale della pelle, dei muscoli, delle ossa e delle articolazoni. La crescita del tumore in queste sedi può
comportarne la compressione o l’infiltrazione con sostituzione del tessuto normale con quello patologico, assieme ad una
reazione infiammatoria che produce, oltre il dolore, anche la febbre e l’astenia, frequenti in questi pazienti;
- l’invasione tumorale dei visceri. Oltre la reazione infiammatoria, nel caso dei visceri cavi è possibile che vi sia la
compressione di un canale che trasporta un liquido organico, per esempio le vie biliari o l’uretere (per cui il liquido
ristagna sopra l’ostruzione, distendendo il canale). L’eccessiva distensione delle vie biliari o dell’uretere provoca la
contrazione della muscolatura delle loro pareti, responsabile delle “coliche―. Nel caso dei visceri pieni (come il fegato),
l’invasione tumorale può comportare l’aumento di volume del viscere con dolore da distensione della capsula di
rivestimento;
- l’invasione tumorale dei nervi. La crescita di un tumore in prossimità dei nervi può produrre un dolore da infiammazione
del nervo o da distruzione del nervo. Quest’ultimo dolore, che definiamo neuropatico, è uno dei più difficili da curare.
  Riconosciuto il meccanismo che produce il dolore, si deve decidere la terapia. La decisione va presa in base:
- al meccanismo che produce il dolore,
- alla distribuzione del dolore
- alla fase di malattia, all’aspettativa di vita del paziente, al suo atteggiamento psicologico, alle sue preferenze
terapeutiche, alle sue abitudini di vita e di lavoro ed alla sue reali aspettative.
IMPORTANTEÂ PER I PAZIENTI E I LORO FAMILIARIÂ
Per quel che concerne la fase di malattia e l'aspettativa di vita, i pazienti ed i familiari che li assistono e li supportano
nelle decisioni terapeutiche devono avere ben chiare due diverse possibili situazioni che sono quella del paziente
terminale e quella del paziente con lunga aspettativa di vita. Distinguere queste due diverse situazioni è fondamentale
perchè sono molto diversi gli obiettivi da perseguire e le decisioni terapeutiche da prende nell'una o nell'altra.
La situazione del paziente terminale
Il paziente terminale è quello che prevedibilmente vivrà soltanto qualche settimana o pochi mesi e, di solito, oltre il
dolore ha anche una serie di disturbi generali quali l'inappetenza e la nausea, una tipsi ostinata (non di rado dovuta ai
farmaci), la tosse, il malessere generale, un più o meno rilevante stato depressivo, la facile stancabilità , a volte la
difficoltà a concentrarsi, la sonnolenza e molti altri. Questo paziente dev'essere seguito dai medici che si occupano di
cure palliative e richiede un'assistenza generale più o meno intensiva ed una complessa terapia farmacologica che quasi
sempre include l'uso della morfina (o similari) a dosaggi progressivamente crescenti e spesso il ricorso ad una più o
meno profonda sedazione.Â
La situazione del paziente con lunga aspettativa di vita
Molto diversa dalla tragica situazione del paziente terminale è quella del paziente che, sebbene affetto da cancro, ha
un'aspettativa di vita di qualche anno o per lo meno di molti mesi e che ha il dolore come unico o principale disturbo.
Si tratta, in questo caso, di un paziente che ha una vita di relazione pressochè normale, che guida l'automobile, che, se
è in età lavorativa, continua ad esercitare le sue abituali attività , che ha normali capacità intellettive e decisionali e che è
limitato soltanto dalla presenza del dolore. Si tenga presente che questo dolore può anche essere molto severo e
invalidante (si pensi al dolore delle plessopatie lombosacrali o cervicobrachiali), che ostacoli il sonno ed impedisca il
riposo e che sia tale da far sì che il paziente non riesca a concentrasi su null'altro che non sia il dolore stesso.
Per questo dolore, il medico non specializzato in algologia non potrà fare altro che prescrivere la morfina (o i suoi
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analoghi, come cerotti e similari) in dosi elevate e progressivamente crescenti ottenendo, da un lato, un controllo del
dolore solo parziale e dall'altro più o meno importanti effetti collaterali, specie una stitichezza ostinata, la nausea e il
vomito con riduzione dell'assunzione del cibo e conseguente dimagrimento, un certo grado di sedazione e sonnolenza
con riduzione delle capacità intellettive e della concentrazione mentale. Non si scordi neppure che il paziente che assume
morfina (o i suoi analoghi) non dovrebbe guidare l'automobile e neppure adoperare attrezzi potenzialmente pericolosi
come seghe elettriche, falciatrici, tagliaerba e simili.
Per questo paziente non è sufficiente l'assistenza del medico che si occupa delle cure palliative ed è necessaria la
consulenza dell'algologo per valutare la possibilità di applicare le tecniche antalgiche specialistiche in grado di controllare
il dolore possibilmente senza il ricorso alla morfina (e ai suoi analoghi).
 Principali espressioni del dolore da cancro
Quella che segue, lungi dal pretendere di essere una trattazione completa o specialistica delle espressioni cliniche del
dolore da cancro, vuole semplicemente essere una facile guida per il paziente ed i suoi familiari sulle situazioni più
frequenti del dolore da cancro, dividendole per le sedi dove può essere presente il dolore. Â
 Dolore alla faccia
  Il paziente ha dolore nella guancia, nella bocca o nella lingua con carattere bruciante o simile ad un taglio che si
aggrava ad ogni movimento della bocca (anche solo parlando) e rende difficile (talvolta impossibile) l'alimentazione
perchè ogni minimo movimento masticatorio l'aggravano in maniera importante. L'alimentazione è ostacolata anche
perchè il semplice contatto del cibo con la mucosa della bocca o della lingua aggravano momentaneamente il
dolore. Questo dolore è dovuto all'invasione neoplastica della bocca, della lingua e della guancia e configura la
"sindrome da invasione neoplastica della cute e delle mucose" che s'incontra nei tumori del faringe, del laringe, del cavo
orale e della lingua.
 Dolore al braccio
Prima situazione: il paziente ha un dolore alla scapola ed al braccio dello stesso lato che dapprima assomiglia a una
periartrite e poi a una cervicobrachialgia. Questo dolore è dovuto all'invasione neoplastica dei nervi cervicali inferiori
diretti al braccio in prossimità della loro emergenza dalla colonna vertebrale (radici nervose) o lungo il loro decorso. Il
dolore è presente anche a riposo e si aggrava col movimento del braccio o anche semplicemente con lo stare in piedi.
In questo caso si configura la "radicolo-plessopatia brachiale" che s'incontra nei tumori del polmone (carcinoma
broncogeno) e soprattutto nel tumore dell'apice polmonare (tumore di Pancoast).
Seconda situazione: il paziente ha un dolore alla spalla che inizialmente assomiglia ad una periartrite. Questo dolore è
dovuto all'invasione neoplastica dell'articolazione della spalla. I sintomi sono abitualmente presenti anche a riposo e si
aggravano in maniera importante ad ogni minimo movimento attivo e passivo del braccio (che il paziente mantiene
assolutamente fermo, appoggiato al tronco e in qualche modo sostenuto e fermato dalla mano del lato sano...). In questo
caso si configura la "sindrome da invasione neoplastica dell'articolazione della spalla".
 Dolore al torace
  Il paziente ha dolore lungo una striscia alta qualche centimetro che segue una metà del torace. Questo dolore è
dovuto all'invasione neoplastica di un nervo toracico in prossimità della sua emergenza dalla colonna vertebrale (radice
nervosa)Â o lungo il suo decorso (nervo intercostale). I sintomi sono abitualmente presenti anche a riposo e si aggravano
con la compressione su qualche punto lungo il decorso del nervo o con i movimenti respiratori. In questo caso si
configura la "radicolopatia toracica" che s'incontra più spesso nei tumori del polmone (carcinoma broncogeno).
  Il paziente ha dolore in un'estesa porzione del torace su un lato solo (a destra o a sinistra) o su entrambi. Questo
dolore è dovuto all'invasione neoplastica della pleura, dei muscoli e delle coste nella parete toracica e configura la
"sindrome costopleurica" che s'incontra nei tumori del polmone (carcinoma broncogeno) e della pleura (mesotelioma). I
sintomi sono abitualmente presenti anche a riposo ma si aggravano con la compressione del torace (il paziente non può
stare coricato su quel lato), con i movimenti respiratori (il paziente ha un momentaneo aggravamento del dolore ad ogni
inspirazione) e spesso con qualsiasi movimento.
 Dolore all'addome
  Il paziente ha dolore nella parte superiore dell'addome (appena sotto il costato) su un solo lato (a destra o a sinistra) o
su entrambi. Questo dolore è dovuto all'invasione neoplastica dei visceri dell'addome superiore e configura la "sindrome
dell'addome alto" (che s'incontra nei tumori dello stomaco e soprattutto del pancreas). I sintomi sono pressocvhè
costanti e di solito si aggravano quando il paziente è in piedi o coricato e migliorano leggermente quando è seduto
(spesso egli è costretto a dormire seduto...).
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   Il paziente ha dolore in un'estesa porzione dell'addome su un solo lato (a destra o a sinistra) o su entrambi. Questo
dolore è dovuto all'invasione neoplastica del peritoneo e dei muscoli nella parete dell'addome e configura la "sindrome
dell'addome congelato" (che s'incontra nei tumori dello stomaco, del fegato e delle vie biliari) e la "sindrome della pelvi
congelata" (che s'incontra nei tumori del colon, del retto, della vescica, dell'utero e dell'ovaio). I sintomi sono
abitualmente presenti anche a riposo ma si aggravano con la compressione dell'addome.
 Dolore alla schiena
  Il paziente ha un dolore più o meno esteso lungo qualche tratto della colonna vertebrale che assomiglia a quello
dovuto ad una frattura vertebrale. Questo dolore è dovuto all'invasione neoplastica delle vertebre. I sintomi sono
abitualmente presenti anche a riposo e si aggravano con la pressione sulla sede ammalata e ad ogni minimo movimento
del tronco. In questo caso si configura la "sindrome da invasione neoplastica della colonna vertebrale".
 Dolore all'ano ed al perineo
  Il paziente ha dolore all'ano, alla vulva, al perineo ed alle natiche. Questo dolore è dovuto all'invasione neoplastica del
piano perineale e configura la "sindrome del dolore ano-perineale" (che s'incontra nei tumori del retto, dell'ano, della
vescica, della vulva e della vagina). I sintomi sono abitualmente presenti anche a riposo ma si aggravano con la
compressione del perineo (il paziente non può stare seduto...).
  Il paziente ha dolore all'ano, alla vulva, al perineo con carattere bruciante o simile ad un taglio che si aggrava ad ogni
contatto e rende estremamente penoso non solo l'accudire alla pulizia personale ma anche lo stare seduti e talvolta
persino la defecazione perchè queste operazioni l'aggravano in maniera importante. Questo dolore è dovuto
all'invasione neoplastica dell'ano, della vulva e del perineo e configura la "sindrome da invasione neoplastica della cute
e delle mucose" che s'incontra più spesso nelle fasi avanzate dei tumori dell'ano, del retto e della vulva.
 Dolore alla gamba
  Il paziente ha un dolore alla natica, alla coscia e talvolta alla gamba ed al piede su un lato solo (il destro o il sinistro) o
su entrambi simile ad una sciatica. Questo dolore è dovuto all'invasione neoplastica dei nervi lombosacrali diretti alla
gamba in prossimità della loro emergenza dalla colonna vertebrale (radici nervose) o lungo il loro decorso. I sintomi sono
abitualmente presenti anche a riposo e si aggravano col movimento della gamba (camminando) o col peso sulla gamba
(stando in piedi). In questo caso si configura la "radicolo-plessopatia lombosacrale" che s'incontra più spesso nei tumori
dell'addome (colon, retto) ma anche in quelli di sedi distanti che hanno prodotto localizzazioni secondarie nell'addome o
nella pelvi (spesso i tumori del polmone).
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  Il paziente ha dolore nella parte superiore della coscia ed all'inguine che inizialmente assomiglia a quello dell'artrosi
dell'anca. Questo dolore è dovuto all'invasione neoplastica dell'articolazione dell'anca. I sintomi sono abitualmente
presenti anche a riposo e si aggravano in maniera importante ad ogni minimo movimento attivo e passivo della gamba (il
paziente non può camminare e neppure stare in piedi senza avvertire un importante aggravamento del dolore...). In
questo caso si configura la "sindrome da invasione neoplastica dell'articolazione dell'anca".
  Il paziente ha un dolore diffuso su tutto il ginocchio che inizialmente assomiglia a quello dell'artrosi del ginocchio.
Questo dolore è dovuto all'invasione neoplastica dell'articolazione del ginocchio. I sintomi sono abitualmente presenti
anche a riposo e si aggravano in maniera importante ad ogni minimo movimento attivo e passivo della gamba (il paziente
non può camminare e neppure stare in piedi senza avvertire un importante aggravamento del dolore...). In questo caso
si configura la "sindrome da invasione neoplastica dell'articolazione del ginocchio".
  Il paziente ha un dolore in corrispondenza della piega dell'inguine con carattere bruciante o simile ad un taglio che si
aggrava ad ogni movimento della gamba o toccamento (anche solo uno sfioramento) della piega dell'inguine, rendendo
estremamente penoso l'accudire alla pulizia personale ed anche lo stare seduti. Questo dolore è dovuto all'invasione
neoplastica della cute dell'inguine e configura la "sindrome da invasione neoplastica della cute e delle mucose".
 Metodi per curare il dolore da cancro
   Le principali metodiche per controllare il dolore da cancro consistono in:
- trattamenti farmacologici (preferibilmente per via orale) con gli analgesici (anti-infiammatori e morfinici) se il dolore
dipende dall'invasione tumorale della pelle, dei muscoli, delle ossa, delle articolazoni e dei visceri o con i farmaci per il
dolore neuropatico se il dolore dipende dall'invasione tumorale dei nervi.
- trattamenti farmacologici per via spinale
- tecniche neurolesive Neurolisi del plesso celiaco e dei nervi splancnici Cordotomia Cervicale Percutanea
Termorizotomia trigeminale a radiofrequenzaTrattamenti farmacologici per via orale con analgesiciTrattamenti con i
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