Diabete e Udito

2014
ANZIANI
e
UDITO
ANZIANI
Sentire meglio per vivere meglio
DIABETE
e UDITO
eUDITO
Sentire meglio
per vivere meglio
CONSENSUS
premessa al testo
Metodologia
Questa pubblicazione è frutto di un’analisi condotta utilizzando risorse bibliografiche
internazionali, una serie di studi clinici e di laboratorio che hanno valutato il potenziale
impatto negativo del diabete sulla percezione uditiva e le implicazioni sull’applicazione
degli apparecchi acustici.
Gruppo di lavoro
Questo Consensus Paper è il risultato di una revisione della letteratura scientifica
disponibile sull’argomento, a cura di:
Francesco Giorgino, Ordinario di Endocrinologia e Malattie del Metabolismo,
Università degli Studi “Aldo Moro”, Bari; Elizabeth P. Helzner, PhD - Assistant Professor
of Epidemiology, School of Public Health, Brooklyn, NY, Stati Uniti; Wouter Vinck, MD,
PhD - Endocrinologist - Wilrijk, Belgio; Andrzej Zarowski, MD - ENT- Wilrijk, Belgio;
Tom Cammaert, MD - ENT - Gent, Belgio; Florence Lucieer, MD - Nijmegen, Paesi Bassi;
Jaap Meeuwis, MD - ENT - Rotterdam, Paesi Bassi; Cor Stengs, MD - ENT - Rijnstate, Paesi
Bassi; Mark Laureyns, Centro Ricerche e Studi Amplifon (CRS) - Milano, Italia; Nicola
Quaranta, U.O.C. Otorinolaringoiatria Universitaria, Azienda Ospedaliera Universitaria
Policlinico di Bari.
INDICE
Prefazione3
01Scenario sociale ed epidemiologico 7
02 Correlazione tra diabete e perdita uditiva 13
03 Cocleopatia diabetica 19
04 Implicazioni sull’applicazione degli apparecchi acustici 25
05 Prospettive di diagnosi e terapia 31
06 Conclusioni33
1
SOMMARIO
La prevalenza del diabete di tipo 2 aumenta costantemente di anno in
anno, principalmente a causa della sempre maggior diffusione dell’obesità.
Secondo una stima di IDF Diabetes Atlas, il diabete avrà un incremento del
55% a livello globale entro il 2035.
Sebbene numerose metanalisi abbiano chiaramente dimostrato che il
diabete raddoppia le probabilità di sviluppare una perdita dell’udito, si tende
ancora a non riconoscere nel calo uditivo una sua complicanza.
Accanto alla retinopatia (patologia che colpisce gli occhi) e alla neuropatia
diabetica (complicanza che interessa il sistema nervoso), dovrebbe
essere considerata seriamente anche la cocleopatia diabetica (che
riguarda l’orecchio interno). I test audiometrici, pertanto, dovrebbero
sistematicamente entrare a far parte degli screening cui vengono sottoposti
i pazienti diabetici.
Questo Consensus Paper riassume i risultati delle ricerche più recenti e
sottolinea quanto sia importante che il diabete sia incluso nell’anamnesi in
ogni fase di cura dell’udito.
2
Prefazione
3
Prefazione
Francesco Giorgino, Ordinario di Endocrinologia e Malattie del Metabolismo, Università degli Studi Aldo
“AldoMoro,
Moro”,Bari.
Bari.
Oltre 53 milioni di persone in Europa soffrono di diabete.
Solo in Italia negli ultimi anni si è passati dal 2% al 6%
di malati di diabete di tipo 2 e nei prossimi 20 anni si
potrebbe arrivare al 10%, configurando il quadro di una
vera e propria epidemia. Esistono due tipi di diabete: il
diabete di tipo 1 e il diabete di tipo 2. Il primo è causato
dalla rapida distruzione delle cellule che producono
l’insulina, le cellule beta del pancreas, per un meccanismo
di aggressione da parte del sistema immunitario; l’insulina
(un ormone che regola la concentrazione di glucosio
nel sangue) non viene più prodotta e pertanto queste
persone hanno necessità di essere curate con iniezioni di
tale ormone per tutta la vita. Vi è poi il diabete di tipo 2,
10-20 volte più frequente del tipo 1, nel quale l’insulina
viene ancora prodotta, ma in quantità insufficiente a
tenere sotto controllo il tasso di glucosio nel sangue,
cioè la glicemia: l’efficacia dell’insulina è infatti ridotta a
causa di una condizione definita “insulino-resistenza”. In
tema di terapia, oltre all’intervento sullo stile di vita (dieta
e attività fisica), la malattia diabetica può contare oggi
su un’ampia gamma di farmaci: a quelli più tradizionali,
che agiscono migliorando il funzionamento dell’insulina
(metformina e glitazoni), stimolandone la produzione
(sulfaniluree e glinidi) o riducendo l’assorbimento di
glucosio da parte dell’intestino (acarbosio), si affiancano
farmaci nuovi che sfruttano il meccanismo di azione di
ormoni gastrointestinali detti “incretine”. Questi ultimi
stimolano la produzione di insulina solo quando occorre,
cioè quando la glicemia è elevata, evitando di produrre
un aumento eccessivo o inopportuno di insulina che può
4
01
L’impatto del diabete sulla qualità della vita di chi
ne è affetto è notevole: basti pensare alle eventuali
complicanze della malattia (danni spesso irreversibili
agli occhi, ai reni, al sistema nervoso, al cuore e ai
vasi arteriosi, aumento del rischio di infarto e ictus) e
alla necessità di effettuare esami del sangue, controlli
medici e una terapia cronica, a volte con frequenti
iniezioni di insulina. Il diabete peggiora la salute dei
vasi, di quelli sia di calibro maggiore (macroangiopatia)
sia più piccolo (microangiopatia), e accelera i processi
di invecchiamento cellulare. L’aspettativa di vita può
essere ridotta di alcuni anni, soprattutto se il diabete
si è sviluppato precocemente e se ha comportato
l’insorgenza di complicanze. Tuttavia, se curato bene
5
5
03
02
Emergono dati sempre più consistenti sulle varie e
nuove patologie associate al diabete, tra cui il rischio di
sviluppare deficit dell’udito: il diabete, in particolare il
tipo 2, raddoppia il rischio di sordità, complicanza spesso
sottodiagnosticata nel contesto di questa patologia. La
sordità si associa poi ad altre situazioni che tendono a
peggiorare la qualità di vita della persona con diabete,
come il rischio di deficit cognitivo, la depressione, le
cadute, la ridotta partecipazione alla vita sociale e la
conseguente compromissione della qualità di vita. Una
maggiore attenzione alla complicanza uditiva, attraverso
la ricerca di alterazioni dell’udito nella popolazione
diabetica o, viceversa, di individuazione delle alterazioni
della glicemia nelle persone con deficit uditivi, potrebbe
portare alla diagnosi precoce di deficit dell’udito e
all’attuazione di strategie correttive, in grado di tradursi
in un miglioramento della qualità di vita di queste
persone.
04
e tempestivamente ottenendo livelli di glicemia il più
possibile vicini alla norma, si possono contenere i danni.
05
causare ipoglicemie; inoltre, a differenza dei farmaci
tradizionali, non comportano aumento di peso, anzi, in
alcuni casi ne favoriscono la perdita. Vi è poi un’ampia
gamma di insuline ad azione lenta o rapida, che possono
essere considerate anche nel diabete di tipo 2, oltre che
in quello di tipo 1.
6
01
02
03
04
05
01
Scenario sociale ed
epidemiologico
7
Scenario sociale ed epidemiologico
Elizabeth P. Helzner, PhD, Assistant Professor of Epidemiology, School of Public Health, Brooklyn, NY, Stati Uniti.
Il diabete (diabete mellito) è una malattia cronica, che
insorge quando il pancreas non produce una quantità
sufficiente d’insulina (un ormone che regola il livello degli
zuccheri nel sangue), o quando l’organismo non riesce a
utilizzare efficacemente l’insulina prodotta. La popolazione
diabetica è esposta a un rischio complessivo di morte
almeno doppio rispetto ai coetanei non diabetici [1].
la popolazione diabetica mondiale ammontava a 382
milioni. Stimando un incremento del 55%, entro il 2035 i
diabetici potrebbero essere 592 milioni (Grafico 2).
Prevalenza del diabete negli Stati Uniti
8%
7%
La prevalenza del diabete è in continuo aumento. In base ai
dati della National Health Interview Survey [2], negli Stati
Uniti la prevalenza del diabete diagnosticato è aumentata
da 1,6 milioni di persone nel 1958 (0,58% della popolazione
totale), a 21,1 milioni di persone nel 2010 (6,95%) (Grafico
1). Secondo una stima di Wild et al [3], nel 2030 le persone
con un diabete diagnosticato ammonteranno a 30,3 milioni,
l’8,3% della popolazione statunitense.
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
1958
La medesima tendenza si osserva anche a livello globale.
Nel 2013, secondo una ricerca di IDF Diabetes Atlas [4],
1970
1980
1990
2000
2010
Grafico 1: Prevalenza del diabete diagnosticato negli Stati Uniti: 1958 - 2010
(“National Health Interview Survey” - CDC, United States) [2].
8
01
Dettagli a pagina 11 (grafico 4)
La prevalenza del diabete aumenta con l’invecchiamento.
Questo aspetto è stato ben evidenziato in uno studio di
Narayan et al [7] che, oltre ad analizzare la prevalenza del
diabete in relazione all’età, ha elaborato una previsione
per il prossimo ventennio. Come si può vedere nel Grafico
5, entro il 2030 il maggior incremento della prevalenza del
diabete riguarderà le fasce d’età più avanzata.
Prevalenza del diabete rispetto
alle fasce d’età - 2010
2035
12%
30%
10%
8%
25%
6%
20%
4%
15%
2%
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11,60%
10%
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Persone con diabete diagnosticato
nel 2013 e nel 2035
2013
0%
2,91%
20-44
45-64
65-74
> 75
Prevalenza del diabete rispetto
alle fasce d’età - 2030
30%
2035
25,96%
27,69%
25%
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20%
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20-44
45-64
65-74
> 75
Grafico 5: Prevalenza del diabete diagnosticato rispetto alle fasce d’età nel
2010 (riquadro in alto) e prevista per il 2030 (riquadro in basso) (“Impact of
Recent Increase in Incidence on Future Diabetes Burden”, Narayan et al) [7].
Grafico 2: Prevalenza globale del diabete diagnosticato nel 2013 e nel 2035
(IDF Diabetes Atlas - 2013) [4].
Questi i dati riguardanti la prevalenza complessiva del
diabete. Vanno considerate, però, le diverse varianti
con cui la malattia si manifesta, così descritte
La prevalenza del diabete varia notevolmente nei diversi
continenti: i tassi più bassi si riscontrano in Africa, mentre
le percentuali più elevate si osservano nell’America
Settentrinale, nel Medio Oriente e in Nord Africa.
9
04
03
02
Prevalenza del diabete diagnosticato
nel 2013 e nel 2035
2013
Negli Stati Uniti la prevalenza del diabete diagnosticato
varia dal 5,9% nel Vermont, all’11,3% nel Mississippi [6].
05
Un andamento analogo è emerso anche nei Paesi europei.
Dati dell’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo
Economico (OCSE) attestano in Europa una prevalenza
complessiva media del diabete pari al 6,4%, con una
notevole variabilità tra le diverse nazioni. I valori oscillano,
infatti, dalle percentuali più basse d’Islanda (3,3%) e Svezia
(4,4%), ai tassi più elevati di Cipro (9,5%) e Portogallo
(9,8%). Dettagli a pagina 11 (grafico 3)
Nel 2013, secondo una ricerca di
IDF Diabetes Atlas [4], la popolazione
diabetica mondiale ammontava a
382 milioni. Stimando un incremento
del 55% entro il 2035, i diabetici
potrebbero essere 592 milioni.
La prevalenza del diabete aumenta
con l’invecchiamento. Secondo le stime
di uno studio condotto da Narayan
et al [7], tra gli over 75 si avrà infatti
un incremento della prevalenza di
questa malattia di 8,76% in vent’anni,
contro l’1,09% della fascia d’età
20-44 anni e il 4,3% della
fascia d’età 45-64.
in 27 Paesi tra il 1960 e il 1996. L’analisi ha evidenziato un
incremento generalizzato dell’incidenza, pari al 3% annuo;
per 24 delle 37 popolazioni valutate l’aumento è risultato
significativo. A conclusioni analoghe è giunta una survey
della letteratura di Patterson et al [12], che ha riscontrato un
aumento del 3,4% annuo, per il primo periodo considerato
(1989-1999) e del 3,3% per il secondo (1999-2008).
sinteticamente nel Diabetes Fact Sheet dell’OMS [1]:
• il diabete di tipo 1 è una variante relativamente più rara della
malattia, caratterizzata da una carente produzione d’insulina.
Senza la somministrazione quotidiana di quest’ormone, il
diabete di tipo 1 conduce rapidamente alla morte;
• il diabete di tipo 2 è una conseguenza della resistenza
all’insulina. Nel mondo circa il 90% dei diabetici è affetto
dal tipo 2. Un eccessivo peso corporeo e l’inattività fisica
sono tra le principali cause di questa variante della malattia;
• il diabete gestazionale insorge in non più del 5% delle
gravidanze e si manifesta tipicamente attorno alla
ventiquattresima settimana di gestazione. L’azione
dell’insulina risulta bloccata molto probabilmente dagli
ormoni prodotti dalla placenta. Questo tipo di diabete
di solito si risolve dopo il parto; tuttavia, le donne che
hanno accusato un diabete gestazionale sono esposte a
un rischio almeno sette volte più elevato di sviluppare
un diabete di tipo 2, rispetto a quelle che hanno avuto
gravidanze con un decorso normale [8].
Diabete di tipo 2
Uno dei fattori che incide maggiormente sul rapido
incremento del diabete di tipo 2 è l’obesità. Mokdad et al [13]
hanno dimostrato che il rischio di sviluppare un diabete di
tipo 2 è 7,4 volte più elevato per gli adulti con un indice di
massa corporea (IMC) superiore a 40, rispetto agli adulti con
un IMC normale (compreso tra 18,5 e 24,9).
Negli Stati Uniti, i Centri per la Prevenzione e il Controllo delle
Malattie monitorano regolarmente i tassi di obesità e diabete
in ogni Stato. Questi dati documentano come entrambe
le condizioni abbiano ormai raggiunto le dimensioni di
un’epidemia dilagante: nella maggior parte degli Stati in cui
si osserva un’elevata prevalenza di obesità, risulta elevata
anche la prevalenza del diabete.
Diabete di tipo 1
Frese e Sandholzer [9] hanno recentemente descritto la
prevalenza del diabete di tipo 1 in Europa, evidenziando
ampie differenze regionali (Health at a Glance: Europe 2012
- OCSE). Fattori genetici possono probabilmente spiegare la
maggior parte di tali differenze [10]. Dettagli a pagina 11 (grafico 6)
L’incidenza di questa variante della malattia diabetica è in
costante aumento, come ha confermato una review condotta
da Onkamo et al [11] che ha analizzato 37 studi, condotti
I programmi sanitari europei, delle Nazioni Unite e dell’OMS
attribuiscono un’altissima priorità alla gestione della malattia
cronica (Controllo delle malattie non trasmissibili, NCD –
Non communicable Disease Control). Le quattro patologie
croniche più diffuse (malattie cardiovascolari, cancro,
Prevalenza dell’obesità e del diabete diagnosticato, corretta
per l’età, negli adulti statunitensi (età ≥ 18 anni)
Obesità (IMC ≥30 kg/m2)
Nessun dato
<14,0%
14,0%–17,9%
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1994
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Diabete
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1994
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CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System disponibile su http://www.cdc.gov/diabetes/statistics
10
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Grafico 3: Prevalenza del diabete diagnosticato in diversi Paesi europei (“Diabetes prevalence and incidence”, in “Health at a Glance: Europe 2012” - OCSE) [5].
Prevalenza del diabete negli Stati Uniti
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Grafico 4: Prevalenza del diabete diagnosticato in diversi stati degli USA (“Diabetes Report Card 2012”, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion) [6].
Prevalenza del diabete di tipo 1 rispetto alla prevalenza complessiva del diabete
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Diabete tipo 1
Diabete Totale
9,8
9,2
8,1
03
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Prevalenza del diabete in Europa
10%
04
essere in parte prevenuto migliorando l’alimentazione,
aumentando l’attività fisica e riducendo l’assunzione di
alcol. Attuare queste misure non solo ridurrà l’incidenza del
diabete, ma contribuirà ad abbassare anche i tassi delle altre
malattie croniche [19].
05
malattie respiratorie e diabete) sono responsabili dell’86% dei
decessi [14-17]. Per i pazienti con un diabete di tipo 2 il tasso di
mortalità è quasi doppio rispetto ai non diabetici [18].
Di conseguenza, la prevenzione del diabete di tipo 2 è una
priorità di salute pubblica. Questo tipo di diabete può
Grafico 6: Prevalenza del diabete di tipo 1 rispetto alla prevalenza complessiva del diabete in Europa. Da notare le ampie differenze regionali per il
diabete di tipo 1 (variabili dallo 0,02% in Turchia allo 0,43% in Finlandia) (“The Epidemiology of Type 1 Diabetes Mellitus”, Frese and Sandholzer) [9].
11
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18. Mulnier, H.E., Seaman, H.E., et al. Mortality in people with Type 2 diabetes in the UK. Diabet Med. 2006; 23 (5):
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impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001; 344 (18): 1343-1350
12
12
02
Correlazione
tra diabete e
perdita uditiva
13
Correlazione tra diabete e perdita uditiva
Revisione a cura di Elizabeth P. Helzner, PhD, Assistant Professor of Epidemiology, School of Public Health, Brooklyn,
NY, Stati Uniti.
problematiche legate ai fattori di rischio della malattia.
Solo negli ultimi anni la ricerca ha analizzato più
sistematicamente la possibile relazione tra malattia
diabetica e danno uditivo. Un esempio in tal senso è
una metanalisi di studi pubblicati su quest’argomento,
condotta da Horikawa et al [1] nel 2013. Da una selezione
iniziale di 3.169 citazioni, gli autori hanno individuato 355
studi potenzialmente rilevanti per includerne 13 nella
metanalisi, per un totale di 20.194 partecipanti e 7.377 casi
(Grafico 1). Dall’analisi è emerso come i pazienti diabetici
abbiano una probabilità 2,15 volte più elevata di subire un
calo uditivo rispetto ai non diabetici, indipendentemente
dall’età. Per i soggetti con meno di 60 anni il rischio di
un danno uditivo è risultato più elevato (Odds Ratio:
2,61) rispetto ai pazienti più anziani (Odds Ratio: 1,51),
La prima pubblicazione nota sulla relazione tra diabete e
ipoacusia (Jordao, 1857) descrive un caso clinico con un
danno uditivo associato a un incipiente coma diabetico.
Prima di questo lavoro, la ricerca si era concentrata sulle
complicanze potenzialmente letali della malattia.
Negli anni ‘90, sono stati realizzati numerosi studi sulla
relazione tra diabete e perdita uditiva, ma con risultati
inconcludenti.
Diabete e perdita uditiva
In anni più recenti, dato il consistente incremento della
prevalenza del diabete, numerosi studi longitudinali
su ampia scala hanno affrontato, in particolare, le
14
01
Prevalenza della perdita dell'udito in soggetti
"Diabetici tipo 2 <> Non diabetici" in 6 studi
Non Diabetici
Diabetici
Dalton et al (1998)
Prevalenza della perdita dell'udito in soggetti
"Diabetici <> Non Diabetici" in 13 studi
Non Diabetici
Sakuta et al (2007)
Mitchell et al (2009)
Diabetici
Aladag et al (2009)
Minami et al (1977)
Bamanie and Al-Noury (2011)
Marumo et al (1984)
Mozaffari et al (2010)
Dalton et al (1998*)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Prevalenza della perdita dell'udito in %
Huang (2004)
Helzner et al (2005)
Grafico 2: Prevalenza della perdita uditiva (%) per ogni sottogruppo, in 6
dei 18 studi inclusi nella metanalisi di Akinpelu et al [15]. Da notare come la
prevalenza del calo uditivo sia più elevata per il sottogruppo dei diabetici in
tutti gli studi, eccetto uno [9].
Sakuta et al (2006)
Mitchell et al (2009)
Aladag et al (2009)
Il danno uditivo associato al diabete di tipo 2 non risparmia
i soggetti più giovani, come ha riscontrato uno studio di
Panchu [16], condotto su individui di età compresa tra 35
e 55 anni. La perdita uditiva è risultata significativamente
superiore per i diabetici, rispetto ai controlli (Grafico 3).
de Sousa et al (2009)
Cheng et al (NHANES - 2009)
Cheng et al (NHANESI - 2009)
Uchida et al (2010)
Mozaffari et al (2010)
Secondo una metanalisi elaborata
da Akinpelu et al [15], i pazienti con
diabete di tipo 2 hanno una probabilità
1,91 volte più elevata di accusare un
calo uditivo, anche di lieve entità,
rispetto ai soggetti sani.
Bamanie et al (2011)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Prevalenza della perdita dell'udito in ogni sottogruppo %
(Dalton* è stato corretto dall'editore)
Grafico 1: Prevalenza della perdita uditiva (%), per ogni sottogruppo (barre
grigie: non diabetici / barre blu: diabetici) nei 13 studi inclusi nella metanalisi
di Horikawa et al [1]. Da notare come la prevalenza del calo uditivo sia
più elevata nel sottogruppo dei diabetici in tutti gli studi, eccetto uno [9]
- i risultati di Dalton et al [4]* sono stati corretti dall’editore.
Diabete di tipo 2 e perdita uditiva
Un’altra metanalisi molto recente, di Akinpelu et al [15], ha
approfondito, nello specifico, l’associazione tra il diabete
di tipo 2 e la perdita uditiva. Inizialmente sono state
15
03
02
Come emerso dalla metanalisi di
Horikawa et al [1] del 2013, i pazienti
diabetici hanno una probabilità
2,15 volte più elevata di subire
un calo uditivo rispetto alle
persone non diabetiche,
indipendentemente dall’età.
04
selezionate 2.666 pubblicazioni, all’interno delle quali si
sono individuati 67 studi di particolare interesse: 18 di
questi sono stati effettivamente inclusi nella metanalisi.
Per i pazienti con diabete di tipo 2, l’analisi ha evidenziato
una probabilità 1,91 volte più elevata di accusare un calo
uditivo, anche di lieve entità, rispetto ai controlli sani. La
ridotta capacità uditiva dei diabetici è stata confermata a
tutte le frequenze, ma in particolare a 6.000 e 8.000 Hz.
Nei diabetici, inoltre, si è rilevato un ritardo significativo
delle risposte uditive del tronco encefalico (Grafico 2).
05
probabilmente perché con l’avanzare dell’età aumenta la
prevalenza della perdita uditiva indotta dal rumore, che
potrebbe mascherare l’associazione con il diabete.
Perdita uditiva media per ogni gruppo
e deviazione standard (barre di errore) in dB
Effetto del diabete mellito sulla soglia uditiva
(Panchu, P. 2008)
Controlli
0
Prevalenza della perdita uditiva
50%
Diabetici
40%
-20
-40
30%
-60
20%
-80
10%
-100
-120
0%
250
500
1000
2000
4000
DM Tipo 1
8000
DM Tipo 2
Controlli
Frequenza in Hz
Grafico 3: Effetto del diabete di tipo 2 sulla soglia uditiva in decibel (dB) grafico basato sullo studio di Panchu [16] - Soglie uditive in dBHL (decibel
Hearing Level) (barre di errore = 1 deviazione standard) - Linea blu: 41
soggetti diabetici (età: 35-55 anni) - Linea grigia: 41 controlli con udito
normale, abbinati per età e sesso.
Grafico 4: Prevalenza della perdita uditiva in pazienti diabetici e nei controlli.
Da notare come la prevalenza dell’ipoacusia sia più elevata in entrambi i
sottogruppi diabetici e come non vi sia differenza tra diabete di tipo 1 e di tipo
2 (Mozaffari et al) [13].
Diabete di tipo 1 e perdita uditiva
Un innalzamento della soglia uditiva nel diabete di tipo
1 è stato riscontrato anche da Malucelli et al [18], nel
2012. Lo studio, condotto su 30 soggetti con diabete di
tipo 1 (13 femmine, 17 maschi) e su 30 controlli sani, ha
rilevato per i diabetici soglie uditive significativamente
più elevate a 250, 500, 10.000, 11.200, 12.500, 14.000 e
16.000 Hz, per entrambe le orecchie.
Attualmente non sono disponibili revisioni sistematiche
o metanalisi riguardanti la relazione tra il diabete di tipo
1 e la perdita uditiva; sono stati realizzati, invece, diversi
studi caso-controllo.
Il confronto tra 40 soggetti con diabete di tipo 1 e 20
controlli sani, condotto da Pessin et al [17], ha evidenziato
soglie audiometriche significativamente più elevate
nei diabetici a tutte le frequenze (250, 500, 1.000,
2.000, 4.000 e 8.000 Hz). La perdita uditiva è risultata
particolarmente frequente nei pazienti che presentavano
elevate concentrazioni plasmatiche di glucosio. Nei
soggetti del gruppo diabetico con un audiogramma
normale, inoltre, si è registrato un ritardo nelle risposte
uditive del tronco encefalico.
Uno studio analogo è stato realizzato da Fukuda et al [19]
su 30 bambini (età media: 10 anni) affetti da diabete di
tipo 1, confrontati con controlli non diabetici, abbinati
per età. Nei bambini diabetici le soglie audiometriche
sono risultate significativamente più elevate a 250,
500, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 e 8.000 Hz. Non sono
emerse, però, differenze significative nell’audiometria
vocale, in quella ad alta frequenza e nelle emissioni
otoacustiche (attività delle cellule ciliate esterne
nell’orecchio interno).
Un’ulteriore conferma dell’associazione tra diabete
e compromissione dell’udito è rappresentata da uno
studio del 2010 di Mozaffari et al [13]. Un campione di 80
soggetti non anziani diabetici (9 di tipo 1 e 71 di tipo 2)
è stato confrontato con un gruppo di controllo di uguali
dimensioni. Per i diabetici le probabilità di un danno
uditivo sono risultate 3,5 volte più elevate rispetto ai
controlli. Tra le due forme di diabete non è emersa, però,
alcuna differenza in termini di prevalenza dell’ipoacusia
(Grafico 4).
Conclusioni
Conclusioni
Nel 2010, il Fact Sheet on Diabetes dell’Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS) [20] ha così definito le
conseguenze del diabete sulla salute:
“L’elevato livello di zucchero nel sangue è un effetto
comune in un diabete non controllato e, nel tempo, può
danneggiare il cuore, i vasi sanguigni, gli occhi, i reni e i
16
01
In un articolo del 2009, Bainbridge [21] ha riassunto i
risultati ottenuti dalla ricerca sulla relazione tra diabete e
perdita uditiva. Nelle conclusioni della sua pubblicazione,
l’autore afferma che l’elevata prevalenza del danno
uditivo nei diabetici rende necessario l’utilizzo routinario
dei test audiometrici in questi pazienti.
Negli studi peer-reviewed e nelle metanalisi sono emerse
convincenti evidenze a supporto della relazione tra
funzione uditiva e diabete mellito, in particolare per il
tipo 2. Sono necessari ulteriori studi per chiarire il
contributo al danno uditivo del diabete di tipo 1.
Ciononostante, alla luce dei dati attualmente disponibili,
non è più possibile non riconoscere nella perdita uditiva
una complicanza della malattia diabetica. La valutazione
e la gestione dell’ipoacusia associata al diabete
dovrebbero diventare una componente standard della
cura di questa patologia.
Lo stato del North Carolina (USA) nel 2011 ha iniziato ad
attuare questa raccomandazione. Dowd [22] ne ha parlato
in un suo articolo:
“Data l’elevata prevalenza del diabete in North Carolina,
gli effetti negativi del calo uditivo e la relazione tra diabete
e perdita dell’udito, il North Carolina Diabetes Prevention
17
04
03
02
Alla luce dei dati a disposizione la
perdita uditiva dovrebbe essere
considerata una complicanza in caso
di diabete. La valutazione e la gestione
dei problemi di udito associati al
diabete dovrebbero quindi diventare
una componente standard della cura
di questa patologia.
05
and Control Branch ha inserito lo screening uditivo nel
proprio piano strategico 2011 per gli educatori del diabete
in North Carolina. April Reese, leader del Branch, ha lavorato
per inserire nel curriculum degli educatori del diabete la
valutazione dei problemi uditivi nei pazienti diabetici. Il
nuovo piano richiede di migliorare lo screening e la gestione
del diabete, incoraggiando gli operatori sanitari a seguire le
Linee Guida dell’American Diabetes Association, e a includere
la salute orale e gli screening uditivi nelle valutazioni basali
dei soggetti diabetici. Il piano del North Carolina richiede una
maggiore consapevolezza riguardo alle comorbidità meno
comuni associate al diabete, tra cui la perdita uditiva e le
apnee del sonno.”
nervi. Le complicanze prodotte dal diabete sulla salute
includono:
• la retinopatia diabetica, causa rilevante di cecità, che si
manifesta come conseguenza di un danno a lungo termine
sui piccoli vasi sanguigni della retina. Dopo quindici anni
di diabete, il 10% circa dei pazienti sviluppa un grave
deficit visivo;
• la neuropatia diabetica, un danno a livello dei nervi, che
colpisce fino al 50% dei pazienti diabetici. Formicolio,
dolore, intorpidimento, debolezza dei piedi e delle mani
sono i sintomi più comuni;
• la neuropatia, associata al ridotto flusso sanguigno,
aumenta la probabilità che si formino ulcere dei piedi che
possono aggravarsi al punto da condurre all’amputazione
dell’arto;
• il diabete è una delle cause principali d’insufficienza
renale, che provoca la morte nel 10-20% dei pazienti
diabetici;
• il diabete aumenta il rischio di malattie cardiache e ictus;
il 50% dei pazienti diabetici muore per una patologia
cardiovascolare (principalmente una cardiopatia o un
ictus).
Da notare, invece, come l’impatto del diabete sulla
funzione uditiva non sia affatto menzionato.
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18
18
03 diabetica
Cocleopatia
19
Cocleopatia diabetica
Florence Lucieer, MD - Nijmegen, Paesi Bassi. Revisione a cura di: Wouter Vinck, MD, PhD - Endocrinologist Wilrijk, Belgio; Jaap Meeuwis, MD, ENT - Rotterdam, Paesi Bassi; Andrzej Zarowski, MD, ENT - Wilrijk, Belgio;
Tom Cammaert, MD, ENT - Gent, Belgio.
Organo del Corti
Parete
Pareteossea
ossea
della
dellacoclea
coclea
Organo del Corti
Scala
Scalavestibolare
vestibolare
Dotto
Dottococleare
cocleare
Membrana
Membranatectoria
tectoria
Membrana
Membranabasilare
basilare
Scala
Scalatimpanica
timpanica
Rami
Gangliospirale
spirale
Ganglio
Ramicocleari
cocleari
del
del nervo
VIII
nervo VIII
Figura 1: Struttura della coclea.
Introduzione
Introduzione
Anatomia
Anatomia
All’inizio del 2011, in Olanda risultavano affette da diabete
mellito 801.000 persone, pari al 4,8% della popolazione
olandese: il 5-10% aveva un diabete di tipo 1, e il 90-95%
di tipo 2 [1].
La coclea è una cavità spiraliforme che ha sede nel labirinto
osseo dell’orecchio interno. Nell’uomo la spirale compie due
giri e tre quarti attorno a un pilastro centrale osseo, il modiolo.
La cavità cocleare si divide in tre camere: la scala vestibolare,
la scala media (dotto cocleare) e la scala timpanica.
Il diabete genera complicanze a livello dei grandi vasi
sanguigni (danno macrovascolare: cardiopatia ischemica,
complicanze
aterosclerotiche
cerebrovascolari
e
periferiche), dei piccoli vasi (danno microvascolare, causa
d’insufficienza renale e cecità) e dei nervi nel sistema
nervoso periferico (neuropatia), responsabili del dolore
cronico e delle ulcere ai piedi [2-4].
Tra la scala vestibolare e la media si trova la membrana
di Reissner o vestibolare, mentre la membrana basilare
separa la scala media da quella timpanica. Il principale
organo dell’udito, l’organo del Corti, si trova sopra la
membrana basilare, all’interno del dotto cocleare ed è la
sede delle cellule ciliate interne ed esterne. Le cellule del
ganglio spirale sono connesse alle fibre del nervo cocleare
[6, 7] (Figura 1).
Diversi studi hanno evidenziato un’associazione tra la
perdita dell’udito e il diabete [2, 4, 5]: tuttavia, l’ipoacusia
rappresenta ancora una complicanza poco nota di questa
malattia.
Apporto sanguigno
Apporto
sanguigno
Dall’arteria cerebellare inferiore anteriore [6, 8], il sangue
affluisce alla coclea attraverso l’arteria modiolare spirale e
il ramo cocleare dell’arteria cocleo-vestibolare [5, 8, 9]. La
stria vascolare e la membrana basilare sono irrorate da una
fitta rete capillare [6, 7, 9].
In questo capitolo viene descritta l’istopatologia della
cocleopatia diabetica.
20
01
Rapporto delle pareti vasali nell'arteria
modiolare spirale (ossa temporali)
14%
Rapporto delle pareti vasali in %
Diabete di tipo 1
I soggetti con diabete di tipo 1 evidenziano un ispessimento
della parete dei vasi che irrorano la membrana basilare e
la stria vascolare, in tutti i giri della coclea [10]. La stria
vascolare, inoltre, appare atrofizzata [10] con una riduzione
delle cellule ciliate esterne [10, 11]. Si è riscontrata anche
una perdita del legamento spirale [10].
Diabete di tipo 2
8%
6%
4%
2%
0%
Controllo
1
DM
Controllo
DM
Tipo 2
2
Tipo 2
(Insulina) (Orale)
Grafico 2: Rapporto delle pareti vasali (media) nell’arteria modiolare spirale,
nelle ossa temporali, combinando i dati del lato sinistro e destro (Kariya et
al) [5].
Confronto tra diabete mellito di tipo 1 e di tipo 2
Rispetto ai controlli, i soggetti diabetici presentano un
ispessimento delle pareti dei vasi cocleari, più marcato
nei pazienti di tipo 2. In particolare, le pareti dei vasi sono
risultate maggiormente ispessite nei soggetti di tipo 2 in
terapia insulinica rispetto ai diabetici di tipo 1 [5] (Grafico
2). Quest’ultima differenza potrebbe essere motivata
dal fatto che i diabetici di tipo 2 trattati con l’insulina
presentano una malattia in stadio avanzato [5].
Spessore medio della parete dei vasi
della stria vascolare
Spessore della parete dei vasi della stria vascolare in µm
10%
DM
Tipo 1
Alcuni studi hanno considerato separatamente i pazienti
con diabete di tipo 2 in trattamento con l’insulina, da
quelli che assumevano agenti ipoglicemizzanti orali,
per confrontare entrambi con un gruppo di controllo di
soggetti non diabetici. Nel gruppo in terapia insulinica, le
pareti vasali della membrana basilare e della stria vascolare
sono risultate più spesse (6,97 µm), rispetto a quelle dei
controlli (3,77 µm), in tutti i giri cocleari [5, 12] (Grafico 1).
Controlli
12%
Diabetici (Insulina)
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
Alterazioni
Alterazioniaudiologiche
audiologiche
1,0
Diversi studi hanno riscontrato una perdita uditiva
neurosensoriale nei pazienti diabetici [2, 12, 13-16].
0,5
0,0
Basale
Medio
Apicale
Giri cocleari
La perdita uditiva neurosensoriale
nel diabete di tipo 1 e di tipo 2
è stata confermata da diversi
studi [2, 12, 13-16].
Grafico 1: Spessore medio della parete dei vasi della stria vascolare (VSV) in
ogni giro della coclea (Fukushima et al) [12].
Anche nel gruppo in trattamento con gli ipoglicemizzanti,
le pareti vasali della stria vascolare sono apparse
significativamente più spesse rispetto ai controlli, in
particolare nel giro basale della coclea (5,08 µm) [5, 12].
21
03
02
Il diabete ha effetti sulla coclea con
la comparsa di alterazioni istologiche
soprattutto a livello vascolare registrate
sia in pazienti con diabete di tipo 1
che in soggetti con diabete di tipo 2.
04
Nei soggetti in terapia insulinica si è osservata anche
un’atrofia della stria vascolare nei giri basale inferiore,
medio inferiore, medio superiore e apicale della coclea.
Nel gruppo trattato con i farmaci ipoglicemizzanti,
invece, l’atrofia della stria vascolare è stata localizzata
principalmente nel giro medio inferiore (nessuna
variazione nel giro apicale) [12]. È emersa anche una
perdita significativa di cellule ciliate esterne, specialmente
a livello dei giri basali [12], mentre non si sono registrati
cambiamenti a livello delle cellule ciliate interne [12].
La coclea di soggetti con diabete di tipo 1 e 2 presenta
numerose alterazioni istologiche, soprattutto nel sistema
vascolare.
05
Alterazioniistologiche
istologiche
Alterazioni
Esposizione al rumore
Oltre al danno uditivo, il rumore provoca anche
modificazioni istologiche: nei topi con diabete indotto il
flusso sanguigno cocleare è risultato significativamente
diminuito, rispetto al gruppo di controllo, nei primi due
giorni di esposizione al rumore [8].
Nei soggetti diabetici l’esposizione al rumore si è rivelata
correlata alla perdita uditiva. In ratti e topi con diabete indotto
con streptozotocina, si è registrato un ritardo nel recupero,
oltre a un significativo aumento della perdita permanente
dell’udito [4, 8], dopo che gli animali erano stati esposti a
un forte rumore. Le variazioni più rilevanti si sono verificate
a 4 e 8 kHz [8] (Grafico 3). La medesima correlazione è
stata confermata anche in pazienti diabetici che vivono o
lavorano in ambienti rumorosi [8, 15, 17, 18]. I soggetti affetti
da diabete sembrano essere maggiormente suscettibili alla
perdita uditiva indotta dal rumore, probabilmente per una
compromessa capacità di recupero [4, 8].
Le cause
cause
La causa effettiva della cocleopatia diabetica non è stata
ancora individuata, ma sono state formulate diverse
ipotesi per spiegare l’ipoacusia neurosensoriale.
Alcuni autori hanno suggerito che i disturbi vascolari,
come l’ispessimento delle pareti dei vasi e il ridotto flusso
sanguigno a livello della coclea, possano rappresentare
la causa principale del danno uditivo [5, 12]. Altri hanno
sostenuto che le modificazioni vascolari non possano
spiegare esaurientemente quest’alterazione. Tra le possibili
cause del danno funzionale delle cellule ciliate esterne e
della conseguente ipoacusia neurosensoriale sono stati
inclusi anche i radicali liberi dell’ossigeno [5].
I soggetti affetti da diabete sembrano
essere maggiormente suscettibili alla
perdita uditiva indotta dal rumore,
probabilmente per una capacità di
recupero compromessa [4, 8].
Recupero da una lesione causata dal rumore
(Topi - Dati ABR - 4 kHz)
Variazione soglia ABR (dB)
30
Controlli
Un parallelo
parallelocon
conla
laretinopatia
retinopatiadiabetica
diabetica
Ispessimenti della membrana basilare e alterazioni
del flusso sanguigno sono stati descritti anche nella
retinopatia diabetica [19-21]. In questa complicanza
l’ispessimento della parete vasale si associa a una
difettosa autoregolazione capillare, a una compromessa
comunicazione tra cellule endoteliali e periciti, e
a un’inadeguata interazione cellulare [19, 21, 22].
L’insieme di queste modificazioni vascolari produce un
danno importante alla barriera emato-retinica, con un
conseguente cattivo funzionamento della retina [23].
DM
25
20
15
10
5
0
-5
Basale Giorno Giorno Giorno Giorno
1
3
5
7
Giorno
14
Nei pazienti diabetici con una malattia in fase iniziale si
osserva una riduzione del flusso sanguigno nella retina [19,
21]. Negli stadi più avanzati della malattia, invece, si ha
una dilatazione dei vasi e un aumento del flusso sanguigno
retinico [19].
Recupero da una lesione causata dal rumore
(Topi - Dati ABR - 8 kHz)
Variazione soglia ABR (dB)
30
Controlli
DM
25
20
Conclusioni
Conclusioni
15
Dati epidemiologici hanno confermato la concomitanza
dell’ipoacusia neurosensoriale nel diabete di tipo 1
e 2. Le alterazioni istologiche osservate potrebbero
rappresentare una condizione intermedia tra l’evoluzione
della malattia e la comparsa della perdita uditiva. Nuovi
studi permetteranno di escludere che fattori confondenti
abbiano un ruolo nella riduzione dell’udito, consentendo
di comprendere meglio i meccanismi responsabili delle
modificazioni istologiche osservate.
10
5
0
-5
Basale Giorno Giorno Giorno Giorno
1
3
5
7
Giorno
14
Grafico 3: Il recupero da una lesione causata da rumore è risultato
significativamente compromesso nei topi diabetici, rispetto ai controlli, a 4
e 8 kHz. ABR = risposta uditiva del tronco encefalico (Auditory Brainstem
Response) (Fujita et al) [8].
22
01
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24
04
Implicazioni
sulla
riabilitazione
uditiva
25
Implicazioni sulla riabilitazione uditiva
Mark Laureyns, Centro Ricerche e Studi Amplifon (CRS), Milano, Italia.
Chiocciole eeproblemi
cutanei
Chiocciole
problemi
cutanei
Le pubblicazioni dedicate ai protocolli per l’applicazione
degli apparecchi acustici, contenenti considerazioni
specifiche per i soggetti diabetici, sono molto limitate.
Chartrand ha riassunto alcuni aspetti che condizionano la
riabilitazione acustica in questi pazienti [1]:
• una maggiore ipersensibilità ai materiali di costruzione
della chiocciola, per il deterioramento del tessuto nel
canale uditivo;
• malformazioni del condotto uditivo;
• un’incidenza superiore alla norma della percezione di
intensità sonora (aumento di loudness);
• la presenza di problemi vestibolari (capogiri, vertigini);
• una maggiore incidenza di disturbi dell’elaborazione
uditiva a livello centrale.
Nel diabete la prevalenza dei disturbi cutanei è
particolarmente elevata. Secondo una review di nove studi,
oscilla tra il 95,4 e il 64% (Grafico 1): purtroppo, solo uno
dei trial analizzati ha previsto un gruppo di controllo. Nello
studio di Pavlović [2], condotto su 212 giovani pazienti (età:
2 - 22 anni) con diabete di tipo 1 e su 142 controlli sani, si è
rilevato almeno un disturbo cutaneo nel 68% dei diabetici,
una percentuale significativamente superiore al 26,5%
osservato nel gruppo di controllo. Quando si deve applicare
un apparecchio acustico a un soggetto diabetico è dunque
particolarmente importante valutare con attenzione la
presenza d’infezioni o di altre manifestazioni cutanee.
Occorre tener conto del materiale della chiocciola, oltre che
della pressione e del contatto con la pelle che si esercitano
con il posizionamento dell’ausilio. In questi casi, chiocciole
in materiale ipoallergenico, cupole aperte in silicone,
apparecchi retroauricolari più sottili possono rappresentare
le soluzioni più adeguate.
Nel suo articolo, l’autore suggerisce di includere
sistematicamente il diabete tra le informazioni sanitarie da
richiedere a ogni potenziale utilizzatore di un apparecchio
acustico per facilitare il buon esito dell’esperienza
riabilitativa. Per quanto queste considerazioni siano corrette
e in gran parte basate sull’esperienza personale dell’autore,
nell’articolo non viene citato nessuno studio a supporto di
queste affermazioni.
Nell’orecchio, in particolare a livello dell’elice o della conca
del padiglione auricolare, può insorgere un granuloma
anulare disseminato, una patologia cutanea che si presenta
26
Diabetici
Verma G.C. et al (2013)
Sasmaz S. et al (2013)
Mahbobeh et al (2010)
04
-20
-40
-60
-80
-100
-120
Galdeano F. (2010)
250
500
1000
2000
4000
8000
Frequenze in Hz
Mashkoor A. (2009)
Khurshid A. (2009)
Effetto del diabete mellito sulla soglia uditiva
dell'orecchio peggiore (Sugimoto, S et al 2013)
Pavlovi’c M, (2007) (Tipo 1 - giovani)
Mahmood et al (2005)
Perdita uditiva media per ogni gruppo
e deviazione standard (barre di errore) in Db
Farshchian et al (2010)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
% di manifestazioni cutanee
Grafico 1: Studi sulla prevalenza delle manifestazioni cutanee in soggetti
diabetici. Un solo studio [2] ha previsto un gruppo di controllo.
Aumento anomalo della percezione di
intensità sonora e impostazione della
compressione negli apparecchi acustici
Controlli
0
Diabetici
-20
-40
-60
-80
-100
-120
250
500
1000
2000
4000
8000
Frequenze in Hz
Numerosi studi hanno confrontato gli audiogrammi
(perdita dell’udito a diverse frequenze) di soggetti diabetici
e sani. Panchu [11] ha valutato 41 pazienti con diabete di
tipo 2 (età: 35-55 anni), confrontandoli con un gruppo di
controllo d’individui non diabetici, abbinati per età e sesso.
Uno studio di Sugimoto et al [12] ha esaminato, invece, 43
soggetti (età media ± deviazione standard: 58 ± 15 anni),
la metà dei quali presentava una neuropatia diabetica. In
uno studio di Cayönü et al [13] (Grafico 2), un gruppo di 83
diabetici di tipo 2 (età: 65-89 anni) è stato confrontato con
80 individui sani. I grafici illustrano come il diabete determini
un innalzamento delle soglie uditive alle alte frequenze.
Le morfologie audiometriche dei soggetti diabetici non si
differenziano da quelle registrate in soggetti sani, in cui la
riduzione dell’udito è correlata all’età: per questo non è
sufficiente considerare solo la forma dell’audiogramma
per sospettare che la compromissione dell’udito sia
conseguenza del diabete. Il suggerimento di Chartrand, di
chiedere sistematicamente al paziente se soffre di diabete,
dovrebbe quindi essere seguito.
Perdita uditiva media per ogni gruppo
e deviazione standard (barre di errore) in Db
Effetto del diabete mellito sulla soglia uditiva
dell'orecchio destro (Cayönü , M et al 2014)
Controlli
0
Diabetici
-20
-40
-60
-80
-100
-120
250
500
1000
2000
4000
8000
Frequenze in Hz
Grafico 2: Audiogrammi medi (perdita uditiva in dBHL, decibel Hearing
Level) e deviazioni standard (DS, barre di errore) in tre studi. In alto: il gruppo
d’individui più giovani (35 - 55 anni). In centro: un gruppo leggermente più
anziano (età media: 58 anni - DS: 15 anni). In basso: il campione di età più
avanzata (65 - 89 anni) (Panchu [11], Sugimoto et al [12], Cayönü et al [13]).
Poiché nel diabete la soglia uditiva è più elevata alle
alte frequenze, è naturale che questi pazienti presentino
un’anomala percezione dell’aumento di intensità del
suono. Per questo è necessario impostare con particolare
attenzione la compressione degli apparecchi acustici.
I pazienti diabetici possono presentare
una percezione superiore alla norma
dell’intensità sonora (loudness)
a causa di una soglia uditiva
più elevata alle alte frequenze.
27
02
01
Controlli
Diabetici
05
Perdita uditiva media per ogni gruppo e
deviazione standard (barre di errore) in Db
Manifestazioni cutanee nel diabete
Controlli
0
03
Effetto del diabete mellito sulla soglia uditiva
(Panchu, P. 2008)
con delle placche ad anello di colore rosso o rosso-bruno
con margini in rilievo. Di solito la patologia si risolve
spontaneamente, senza la necessità di alcun trattamento.
Questo disturbo, però, può rappresentare un problema
aggiuntivo durante l’utilizzo di un apparecchio acustico.
Problemi vestibolari
Limitato recupero dopo esposizione
al rumore
Come evidenziato da Kalyani et al [16], i pazienti diabetici
sono esposti a un rischio più elevato di cadute, vertigini,
problemi di equilibrio.
Come già descritto nel capitolo 3, il recupero dopo
un’esposizione al rumore è molto limitato negli animali
da esperimento con diabete indotto [14, 15] (Grafico
3). È importante, perciò, impostare l’uscita massima
dell’apparecchio acustico a un livello tale da evitare un
ulteriore danno cocleare. Se la diminuzione dell’udito è
troppo lieve per essere corretta con un apparecchio acustico,
il paziente dovrebbe rivolgersi ad un audioprotesista
per adottare una protezione personalizzata da utilizzare
durante l’esposizione a rumori particolarmente intensi,
nel corso di attività lavorative, nel tempo libero, etc.
Elevata incidenza dei disturbi di elaborazione uditiva
centrale
Negli studi che hanno valutato i potenziali evocati auditivi
(PEA) del tronco encefalico, confrontando soggetti diabetici
con controlli sani, si è osservato un ritardo del picco III e una
latenza del IV anche nei pazienti diabetici con un udito normale
[17-20]. Questi dati indicano che la neuropatia diabetica incide
sull’udito e che i disturbi di elaborazione uditiva centrale sono
più probabili di quanto ritenuto finora. Altri studi non sono
riusciti a evidenziare alcuna differenza significativa [21].
Diversi studi evidenziano un limitato
recupero dopo esposizione al rumore
in presenza di diabete.
Il tempo di reazione a uno stimolo motorio e a uno sonoro, in
soggetti sani e con diabete di tipo 2, è stato oggetto di uno studio
di Richerson et al [22]. Lo stimolo motorio era rappresentato
dal movimento di una piattaforma su cui si posizionavano i
partecipanti, mentre il suono di un campanello, percepito
attraverso delle cuffie, costituiva lo stimolo sonoro in risposta
al quale i pazienti dovevano premere un pulsante. I soggetti
diabetici hanno totalizzato punteggi significativamente
inferiori, rispetto ai sani, nella reazione al movimento della
piattaforma, ma al contrario, non è emersa alcuna differenza
nella risposta allo stimolo sonoro.
Variazione delle soglie DPOAE (dB)
Recupero da una lesione causata dal rumore
(Ratti - Dati DPOAE - 4,4 kHz) (Wu et al 2009)
5
Controlli
DM
0
-5
-10
-15
Attualmente la ricerca si sta concentrando sui disturbi uditivi
centrali, come conseguenza della neuropatia diabetica, ma
un’eventuale conferma di questa ipotesi è ancora lontana.
-20
-25
-30
-35
-40 Basale 1 ora Giorno Giorno Giorno Giorno
1
2
4
7
Giorno
14
Conclusioni
• In presenza di patologie del padiglione auricolare, quali
le infezioni cutanee o il granuloma anulare disseminato,
è consigliabile utilizzare un tubetto
tubicino sottile e una cupola
in silicone per gli apparecchi open fitting, purché questi
siano appropriati per la perdita uditiva in soggetti
diabetici. Se la condizione del paziente non consente
l’utilizzo di questi apparecchi, è essenziale scegliere una
chiocciola in materiale ipoallergenico.
• Nei pazienti diabetici si osservano soglie uditive più
elevate alle alte frequenze, che determinano uno stretto
Recupero da una lesione causata dal rumore
(Ratti -Dati DPOAE - 8,8 kHz) (Wu et al 2009)
Variazione delle soglie DPOAE (dB)
5
Controlli
DM
0
-5
-10
-15
-20
-25
-30
-35
-40 Basale 1 ora Giorno Giorno Giorno Giorno
1
2
4
7
Per evitare un ulteriore danno
cocleare nel soggetto diabetico,
è importante prestare attenzione
all’impostazione del volume
dell’apparecchio acustico.
Giorno
14
Grafico 3: Il recupero da una lesione causata dal rumore è significativamente
compromesso nei ratti diabetici, rispetto ai controlli, a 4,4 e 8,8 kHz. DPOAE
= prodotti di distorsione otoacustici (Wu et al) [15].
28
01
Numerose indicazioni suggeriscono
che la cocleopatia diabetica
richieda interventi specifici di tutela
dell’udito: per questo il diabete
dovrebbe essere inserito di routine
nell’anamnesi audiologica.
I soggetti diabetici soffrono
frequentemente di disturbi vestibolari.
Poiché la perdita uditiva rappresenta
un fattore di rischio per le cadute, è
fondamentale migliorare l’udibilità.
Bibliografia
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29
03
02
Gli apparecchi acustici sono dispositivi con un ottimo
rapporto costo-beneficio, considerando il loro contributo al
miglioramento della qualità della vita [23-25]. Chi li utilizza
aumenta la propria interazione sociale, avverte un maggior
senso di sicurezza, migliora la propria salute mentale e la
fiducia in sé stesso [24, 26, 27]. L’impiego di questi dispositivi
va, dunque, incoraggiato, ma in presenza di una patologia
diabetica è necessaria una strategia specifica di intervento.
04
• La morfologia delle curve audiometriche non aiuta a
identificare la cocleopatia diabetica. Numerose indicazioni
suggeriscono, però, che questa condizione richiede interventi
specifici di tutela dell’udito: per questo il diabete dovrebbe
essere inserito di routine nell’anamnesi audiologica.
• Sono necessari ulteriori studi per valutare i disturbi
dell’elaborazione uditiva centrale e per accertare
le conseguenze della cocleopatia diabetica e le sue
implicazioni sui trattamenti dei problemi uditivi.
05
range dinamico
dopo
lo
range
dinamicoeeuna
unaridotta
ridottacapacità
capacitàdi direcupero,
recupero,
dopo
spostamento
delladella
sogliasoglia
uditivauditiva
indotto indotto
dal rumore.
questi
lo
spostamento
dalPer
rumore.
motivi
è necessario
l’impostazione
della compressione
Per
questi
motivi è che
necessario
che l’impostazione
della
e dell’uscita massima
negli apparecchi
regolata
compressione
e dell’uscita
massimaacustici
negli sia
apparecchi
con particolare
attenzione.
I pazienti diabetici
non Iipoacusici
acustici
sia regolata
con particolare
attenzione.
pazienti
dovrebberonon
rivolgersi
ad un audioprotesista
per dotarsiaddi un
diabetici
ipoacusici
dovrebbero rivolgersi
sistema personalizzato
di protezione
audioprotesista
per dotarsi
di undell’udito.
sistema personalizzato
I soggetti
diabetici
soffrono frequentemente di disturbi
protezione
dell’udito.
• di
Poiché la soffrono
perdita uditiva
rappresenta diundisturbi
fattore
• Ivestibolari.
soggetti diabetici
frequentemente
di rischio per
le cadute,
è pertanto
migliorare
vestibolari.
Poiché
la perdita
uditivafondamentale
rappresenta un
fattore
l’udibilità.
di
rischio per le cadute, è fondamentale migliorare l’udibilità.
Numerosi studi
hanno
confermato
la presenza
PEA ritardati
• Numerosi
studi
hanno
confermato
la dipresenza
di
nei pazienti
diabetici,
suggerendo
che la neuropatia
diabetica
PEA
ritardati
nei pazienti
diabetici,
suggerendo
che
possaneuropatia
svolgere undiabetica
ruolo importante
nella cocleopatia.
Di
la
possa svolgere
un ruolo
conseguenza,nella
i disturbi
di elaborazione
uditiva i disturbi
centrale
importante
cocleopatia.
Di conseguenza,
potrebbero
essere più
frequenti
di quanto
ritenuto essere
finora.
di
elaborazione
uditiva
centrale
potrebbero
Attualmente
mancano
robusteritenuto
evidenzefinora.
che supportino
questa
più
frequenti
di quanto
Attualmente
ipotesi. robuste evidenze che supportino questa ipotesi.
mancano
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01
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03
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05
05
Prospettive di
diagnosi
e terapia
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Prospettivedi
didiagnosi
diagnosie eterapia
terapia
Prospettive
Nicola Quaranta, U.O.C. Otorinolaringoiatria Universitaria, Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico di Bari.
Un soggetto affetto da diabete ha una probabilità di
sviluppare una perdita uditiva 2,15 volte più alta rispetto a
un soggetto non diabetico [1]. Studi epidemiologici su larga
scala, come il National Health and Nutrition Examination
Survey 1999-2004 (NHANES), hanno dimostrato che il
65% dei soggetti affetti da diabete presentano un deficit
uditivo per le frequenze acute e, nel 26% dei casi, vi è anche
un interessamento delle frequenze medio-gravi [2]. Sebbene
numerosi studi, raccolti in una metanalisi, confermino la
stretta correlazione tra diabete e perdita uditiva [3], questa
non è ancora considerata dalla comunità scientifica come
una complicanza del diabete stesso [4]. La conoscenza
della stretta relazione tra diabete e ipoacusia è di notevole
importanza da numerosi punti di vista.
Gli studi epidemiologici ci permettono innanzitutto di
valutare su grandi numeri la presenza di fattori di rischio per
l’insorgenza di danno uditivo in soggetti diabetici. Bainbridge
et al [2] hanno identificato fattori di rischio diversi per
l’insorgenza di deficit per le frequenze medio-gravi e per
quelle acute. In particolare, la presenza di una perdita uditiva
per le frequenze medio-gravi si associava con rischio (oddsratio) pari a 2,20 a un basso livello di colesterolo HDL (<40
mg/dL) e pari a 3,55 a scarse condizioni generali di salute.
Soggetti con malattia coronarica e segni clinici di neuropatia
periferica presentavano un rischio di deficit uditivo per
le frequenze acute rispettivamente di 4,39 e 4,42. Sia i
meccanismi vascolari, sia quelli neurologici possono dunque
comportare un peggioramento della perdita uditiva: prevenire
l’insorgenza delle complicanze correlate al diabete potrebbe
quindi ridurre il rischio di sviluppare un danno uditivo.
34
32
01
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evidence from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999 to 2004. Ann Intern Med. 2008 Jul 1;
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diabetes detected by distortion product otoacoustic emissions. Int J Audiol. 2014 Jun; 53 (6): 402-8
35
33
03
02
Bibliografia
04
In conclusione, vi è la necessità di una maggiore consapevolezza
della correlazione tra diabete e danno uditivo, sia in ambito
endocrinologico-diabetologico sia in ambito audiologico. La
conoscenza di tale relazione e dei fattori di rischio permetterà
a coloro che hanno un contatto frequente con il paziente
diabetico di diagnosticare precocemente l’insorgenza di un
eventuale deficit uditivo, anche attivando programmi di
screening e prevenzione. La migliore conoscenza dei meccanismi
patogenetici e delle caratteristiche audiologiche della perdita
uditiva permetterà, invece, di sviluppare strategie terapeutiche
riabilitative adeguate a questa particolare popolazione.
05
Per quanto riguarda la correlazione tra entità del deficit
uditivo e controllo glicemico la letteratura non fornisce,
invece un’interpretazione univoca: mentre nello studio
NHANES [2] non è emersa nessuna correlazione tra livelli di
emoglobina glicata e perdita uditiva, studi numericamente
più ridotti dimostrano come la soglia uditiva in soggetti
affetti da diabete di tipo 1 correli significativamente con il
controllo della glicemia [5]. La conoscenza dei meccanismi
patogenetici alla base è di fondamentale importanza per la
prevenzione della perdita uditiva.
06
Conclusioni
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03
Conclusioni
Conclusioni
ridotta interazione
peggiore
qualità
delladella
vita:
interazionesociale
socialee ae una
a una
peggiore
qualità
per
è consigliabile
intervenire
precocemente
vita: questo
per questo
è consigliabile
intervenire
precocementesulla
sul
correzione
del danno uditivo.
danno uditivo.
Studi peer-reviewed e metanalisi hanno fornito evidenze
convincenti a supporto della relazione tra funzione uditiva e
diabete mellito, il tipo 2 in particolare. Risultati di studi recenti
suggeriscono che il danno uditivo non è prerogativa dei
diabetici anziani o di mezza età, ma colpisce anche i soggetti
più giovani, in misura maggiore di quanto si osserva nei non
diabetici. La malattia diabetica raddoppia le probabilità di
perdita uditiva, ma, come confermano le metanalisi, il danno
uditivo rimane una complicanza scarsamente riconosciuta di
questa patologia.
La cocleopatia
merita
una seria
come
cocleopatiadiabetica
diabetica
merita
una considerazione
seria considerazione
tema
di ricerca
per per
comprendere
con
come tema
di ricerca
comprendere
conmaggior
maggior chiarezza
chiarezza
l’esatta patofisiologia delle modificazioni
modificazioni istologiche
istologiche
osservate e stabilire le cause alla base della perdita uditiva
correlata. In tutti i pazienti diabetici si dovrebbe mantenere
una soglia bassa ai test audiometrici. Ai diabetici con una
normale capacità uditiva si dovrebbe consigliare un sistema
personalizzato di protezione dell’udito.
Diverse pubblicazioni descrivono una correlazione tra
esposizione al rumore e perdita uditiva nei diabetici. Questi
pazienti sembrano essere maggiormente suscettibili
all’ipoacusia causata dal rumore, probabilmente per una
compromessa capacità di recupero da questo tipo di lesione.
Per questo si dovrebbero sollecitare i soggetti diabetici a
sottoporsi periodicamente a visite di controllo per individuare
tempestivamente anche una minima riduzione della funzione
uditiva. Parallelamente, i medici di base dovrebbero prestare
attenzione al possibile danno uditivo dei pazienti diabetici
e i test audiometrici andrebbero eseguiti sistematicamente
come parte dei controlli di routine per questa patologia.
La perdita uditiva è correlata al declino cognitivo, alla
depressione, a una maggiore probabilità di caduta, a una
Date le potenziali conseguenze negative di un calo uditivo
non trattato sulla qualità della vita, è necessario che l’udito
diventi un abituale argomento di discussione tra il paziente
diabetico e ilil suo
suomedico.
medico.Per
Perun
unefficace
efficaceintervento
interventodidicura
curaè
importante
cheche
gli specialisti
siano asiano
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delineare
un piano
specifico
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per
malattia,
da delineare
un piano
specifico
d’intervento
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apparecchi
acustici,
e per fornire
per l’applicazione
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acustici,
e per consigli
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dispositivi
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Gli apparecchi
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qualità
della vita:
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della
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incoraggiato.
incoraggiato.
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